Roztrúsená skleróza: príznaky

Hlavné príznaky roztrúsenej sklerózy závisia od polohy lézie

Vizuálne cesty

Zápal a demyelinizácia optických nervov a chiasmy sa často pozorujú pri roztrúsenej skleróze. U približne 20% pacientov sú prvým prejavom ochorenia príznaky optickej neuritídy a v 70% prípadov sa vyskytujú v jednom alebo inom štádiu ochorenia roztrúsenej sklerózy. Významný počet pacientov s optickou neuritídou následne vyvinul roztrúsenú sklerózu. V prospektívnej štúdii sa zistilo, že 74% žien a 34% mužov vyvinulo klinický obraz roztrúsenej sklerózy v priebehu nasledujúcich 15 rokov po prvej epizóde optickej neuritídy. V iných štúdiách bol podiel pacientov, ktorí neskôr rozvinuli sklerózu multiplex, 20-30%, ale v kratšom časovom období. V týchto štúdiách bolo riziko vzniku roztrúsenej sklerózy po neuritíde optického nervu u žien tiež vyššie ako u mužov.

Neuritída zrakového nervu sa často prejavuje prudkým poklesom videnia, ktorý sa rozvíja niekoľko dní (až do 1 týždňa). Často sa vyskytujú nepatrné nepríjemné pocity alebo bolesť v pohyboch postihnutého oka alebo v periorbitálnej oblasti, ktorá predchádza alebo sprevádza poškodenie zraku. Zapojenie len jedného nervu je častejšie zaznamenané, ale súčasné alebo následné porážanie dvoch nervov je možné. Zraková strata je zvyčajne charakterizovaná znížením ostrosti videnia, porušením vnímania farieb, niekedy v kombinácii s obmedzením zorného poľa alebo rozšírením centrálneho skotómu. Pri akútnej optickej neuritíde môže priamu oftalmoskopiu zistiť pľuzgiere alebo edém nervového disku v postihnutom oku v závislosti od blízkosti postihnutého segmentu k hlave nervu. Ostatné zmeny sa môžu zistiť s rozšíreným nepriamym oftalmoskopickým vyšetrením. Patria medzi ne: blednutie okolo periférnych retinálnych venúl (perivenovenózne spojky), lokálne presakovanie tekutín na fluorescenčné angiogramy, prítomnosť buniek v sklovci. Tieto zmeny sa vyskytujú napriek tomu, že myelinované vlákna chýbajú v sietnici - to naznačuje, že zmena vaskulárnej permeability môže nastať skôr pri roztrúsenej skleróze ako komplikácii demyelinizácie.

Skúmanie zrakových evokovaných potenciálov - vysoko citlivá metóda diagnózu zápal zrakového nervu v akútnom štádiu, čo tiež umožňuje overiť prevedené skoršie epizódy za následok úplné vrátenie zraku a nemajú zanechať nervu atrofie. Hodnota vizuálnych evokovaných potenciálov v diagnostike sklerózy multiplex je identifikovať subklinické vizuálne dráh, ktoré umožňuje, aby sa ubezpečil o povahe multifokálnych lézií centrálneho nervového systému, čo je obzvlášť dôležité pri diferenciálnej diagnostike chrbticových ochorenia miechy, a tiež v prípadoch možné alebo pravdepodobné roztrúsenej sklerózy.

Užitočným príznakom roztrúsenej sklerózy spojenej s subklinickou léziou optického nervu je fenomén Uttoff . Hoci sa prejavuje rôznymi spôsobmi, najčastejšie sa spája s demyelinizačnou léziou zrakových dráh. Uttoffov jav je charakterizovaný zrakovým postihnutím jedného alebo oboch očí v dôsledku zvýšenia teploty, napríklad s horúčkou, fyzickou námahou, teplým počasím atď. Môže sa prejaviť aj v iných situáciách, napríklad pod vplyvom jasného svetla, emočného stresu alebo únavy. Ak dôjde k vylúčeniu provokujúceho faktora, zrak sa vráti do normálu.

Príznaky akútnej, chronickej alebo subklinické zápalom zrakového nervu môže byť fenomén Marcus Gunn - rozšírenie oboch žiakov pri pohybe zdroja svetla zo zdravého oka na postihnutú Dostupnosť jav svedčiace o jednostranných lézií zornicového reakcií aferentné oblúka, priame i priateľských. Je lepšie ju odhaliť v tmavej miestnosti prenosom svetelného zdroja z jedného oka do druhého. Keď je vystavená zdroju svetla na nepoškodeného očné zrenice zúženie dochádza ako na strane stimulácie (v dôsledku priamej reakcie) a kontralaterálnej (v dôsledku priateľskej reakcie). Keď prezentácie do svetelného zdroja do postihnutého oka zrenice nahradené ich rozšírenie v dôsledku deštrukcie aferentné spojenie oblúka priame i priateľský reakcie. Ako sa mení vizuálne evokované potenciály, Marcus Gunn jav môže byť pevne udržiavaná po neuritída epizóde zrakového nervu aj v úplné obnovenie zraku, alebo môžu byť zistené pri subklinickej poškodenie zrakového nervu.

Zápal zrakového nervu môže mať nielen idiopatická v prírode alebo môžu byť spojené s demyelinizačné ochorenia - môže byť príčinou infekcie (syfilis, lymská choroba, tuberkulóza, zápal prínosových dutín, rôzne vírusové infekcie, z ktorých niektoré sú spojené s AIDS) alebo iných systémových zápalových ochoreniach (sarkoidóza , Behcetova choroba, systémový lupus erythematosus). Ťažká bilaterálne strata zraku v dôsledku súčasnej alebo následné poškodenia optického nervu dochádza pri hereditárna optická neuropatia Leber - mitochondriálnej ochorenie, postihuje najmä ľudí. Zaujímavé je, že mitochondriálnej DNA mutácie charakteristické ochorenie Leber, nájdený v malej skupine pacientov s typickými klinickými prejavmi roztrúsenej sklerózy a ťažkou stratou zraku, ale nie je predisponuje k vzniku roztrúsenej sklerózy.

Po počiatočnej epizóde optickej neuritídy je prognóza oživenia vo všeobecnosti priaznivá. Obnova sa obvykle vyskytuje v priebehu 4-6 týždňov. V pomerne miernych prípadoch sa u 70% pacientov zaznamenalo úplné zotavenie zraku po dobu 6 mesiacov. Tento výsledok zjavne nie je ovplyvnený liečbou kortikotropínom alebo glukokortikoidmi. Pravdepodobnosť obnovenia videnia s miernym alebo závažným poškodením liečby kortikosteroidmi má však významný účinok. Účinnosť tejto metódy liečby môže závisieť od jej aktuálnosti - skoršia liečba je účinnejšia ako oneskorená.

Miecha

Poranenie miechy sa často pozoruje pri roztrúsenej skleróze a môže mať formu akútneho alebo pomaly progresívneho ochorenia. Porážka miechy môže vysvetliť príznaky ako znížená citlivosť, parestézia, paralýza, najmä ak sú bilaterálne. Roztržitá chôdza, močenie a funkcia čriev, sexuálna dysfunkcia, bolesť môže byť tiež spojená s poranením miechy. Boli hlásené prípady dystónie a myoklonu s poranením miechy, ale často sa vyskytujú s léziami kmeňa.

Dysfunkcia miechy sa môže vyvíjať prudko (ako pri priečnej myelitíde), subakútna alebo postupná. Cervikálna oblasť je postihnutá v 2/3 prípadov, hrudná miecha je menej pravdepodobné, že utrpí. Porucha citlivosti v dôsledku neúplnej priečnej myelitídy sa vyskytuje u takmer polovice pacientov ako prvý symptóm ochorenia. Poruchy citlivosti sa zvyčajne začínajú s distálnou končatinou a potom sa rozširujú v proximálnom smere. Zvyšujú sa na niekoľko dní alebo 1-2 týždne a klesajú približne v rovnakom čase v opačnom poradí, než sa objavili. Pocity brnenia a necitlivosti sa šíria z distálnych úsekov dolných končatín hore na kmeň alebo zahŕňajú ruku a nohu na tej istej strane tela. Porucha citlivosti je zriedka dokončená a zvyčajne sa prejavuje miernymi objektívnymi zmenami počas vyšetrenia. Parestézia sa pozoruje takmer vo všetkých prípadoch. Niektorí pacienti majú sťažnosti na mimovoľné močenie alebo ťažké začatie močenia, hlboké reflexy môžu byť živé, normálne alebo menej zriedkavé. Symptóm Babinsky môže byť prítomný alebo chýba. Strata povrchových brušných reflexov (nie je spojená so slabosťou brušnej steny, napríklad kvôli brušnej chirurgii) tiež naznačuje poškodenie miechy.

Pacienti môžu sa sťažovať na to, že pohyb hlavy sa objavujú ostrú bolesť alebo parestézie, siahajúce od krku dole na zadnej strane rúk alebo nôh. Toto je takzvaný Lermittov symptóm, čo naznačuje porážku krčnej miechy. Tento príznak je spôsobený podráždením miechy v dôsledku jeho malého natiahnutia, keď je hlava naklonená. Aj keď Lhermitte problému môže svedčiť v prospech roztrúsenej sklerózy, nie je Patognomická za to, a môžu sa vyskytovať v iných chorôb, vrátane poranenia miechy, nedostatok vitamínu B12, radiačnej myelopatia, herpes zosternoy infekcie, alebo kompresie miechy.

Iné prejavy roztrúsenej sklerózy sú akútne alebo postupne sa rozvíjajúce spastické monoparézy, paraparézy alebo hemiparézy, ktoré, rovnako ako poruchy citlivosti, sú zriedka úplné. Spravidla existuje kombinácia motorických porúch s citlivými, najmä poruchami pocitov vibrácií a kĺbov. Pyramídové znaky sú častejšie bilaterálne, aj keď parizia je obmedzená iba na jednu končatinu.

MRI je metóda výberu pre štúdium lézií miechy. Umožňuje diagnostikovať intramedulárne procesy, vaskulárne malformácie, vývojové anomálie, extramedulárnu kompresiu miechy. Ložiská demyelinizácia zvyčajne dobre zobrazuje na sagitálnej obrázky získané v režime T2 alebo hustota protónov, vymedzenej hyperintenzných regióny orientované paralelne dlinniku miechy. Podobná zóna môže zachytiť jeden alebo viac priľahlých segmentov miechy, ale niekedy sa v rôznych segmentoch objavuje niekoľko ohniskov. Na axiálnych obrázkoch je možné identifikovať ohniská v centrálnej zóne miechy, ktoré zahŕňajú sivú aj bielu hmotu alebo zadné, predné alebo bočné šnúry. Na priečnych častiach miechy majú ohniská často heterogénnu alebo mozaikovú štruktúru. V akútnej fáze môže byť porovnať s gadolínia lézií a vyvolať edém a miechy, to je dôvod, pre chybné diagnózy nádorov v prípadoch jednotlivých ložísk. Atrofia miechy, pravdepodobne v dôsledku degenerácie axónov v ložiskách demyelinizácie, koreluje s celkovou závažnosťou neurologickej poruchy. Rovnako ako u očnej neuritídy alebo mozgového syndrómu, riziko progresie do tvorby rozvinutého klinického obrazu roztrúsenej sklerózy po izolovanej miechy zvyšuje poškodenie miechy dramaticky v prítomnosti lézií bielej hmoty mozgu.

V prípadoch, keď nie je priečna myelitída úplná a preto nespôsobuje paraplégiu, pravdepodobnosť vzniku roztrúsenej sklerózy je vyššia ako pri úplnom priečnom poškodení miechy. Prítomnosť oligoklonálnych protilátok v mozgovomiechovom moku umožní rozlíšiť debut roztrúsenej sklerózy od postinfekčnej myelitídy. Vírusová myelitída je sprevádzaná vyššou cytózou a úrovňou proteínov v mozgovomiechovom moku ako demyelinizačná choroba. V prípadoch, keď roztrúsená skleróza selektívne zahŕňa miechu, je ochorenie oveľa pravdepodobnejšie, že bude mať progresívny, a nie reliéfny priebeh. Diagnóza roztrúsenej sklerózy je ťažké v prípadoch, keď vyšetrenie mozgu MRI nezaznamenáva zmeny alebo nevykazuje nešpecifické zmeny v bielej hmoty, čo pripomína povahu tých, ktoré sú často pozorované u starších ľudí.

Kmeň mozgu a cerebellum

V porovnaní s inými strediskami lokalizácie, demyelinizačných lézií v zadnej jamy štruktúr (mozgového kmeňa a mozoček), často spôsobiť vážne neurologické vada, ktorá často nezodpovedá ich vlastnej veľkosti alebo počtu. Porážka je táto lokalizácia je klasická trojica Charcot: nystagmus, trasenie zámer, spievanie reči. Podľa post mortem Ikuta a Zimmerman (1976), zmeny v zadnej fossa štruktúry nie sú detekované dostatočne často: v 16% prípadov boli chýba v strednom mozgu, v 13% prípadov - v mozočku, v 12% prípadov - v predĺženej mieche, v 7% prípadov - na moste. Pre porovnanie - v optických nervov, mozgové hemisféry a miecha sa žiadne zmeny v tomto poradí v 1, 3 a 1% prípadov. Hoci porážka mozgového kmeňa sa prejavuje rovnaké symptómy ako porážke ostatných častí mozgu (napr, gemiparezomi, paraparéza alebo zmyslové poruchy), ale môže byť viac charakteristické príznaky roztrúsenej sklerózy, spojené s porušením špecifických kmeňových funkcií - vrátane porušovania vhodný očných pohybov, spojenie, prehĺtanie, dýchanie. Lézie v podkôrnych oblastiach mozočku a mozočku trakte môže spôsobiť ataxia končatín a trupu, nystagmus, závraty, spievanie reči. Niektorí pacienti, ktorí majú silnú svalovú silu, sú hlboko postihnutí kvôli ťažkej ataxii kmeňa a končatín.

Oculomotorické poruchy

Hoci pri roztrúsenej skleróze nie sú žiadne patognomické ochorenia, niektoré z nich sú často pozorované pri tejto chorobe. Najcharakteristickejším znakom je narušenie priateľskej pohyblivosti očných svalov s laterálnymi vedeniami v dôsledku internukleárnej oftalmoplegie. Tento syndróm môže byť jednostranný alebo bilaterálny, úplný alebo neúplný. Vzniká v dôsledku lézií stredovej pozdĺžnej fasciculus (WFP) - ústrojenstvo, ktoré spája jadro tretieho hlavového nervu (ktorý riadi ovládanie ipsilaterálny oka) s jadrom šiesteho hlavového nervu na opačnej strane (ovládajúci zaťahovanie ipsilaterálny oka). Pri pohľade na kontralaterálnej strane nidus pacienta nemôže viesť oko na strane krbu, alebo pomaly privedie ju do strednej polohy, zatiaľ čo kontralaterálny oko je uvedený v plnom rozsahu, ale na úkor hypermetric sa môže zdať hrubý horizontálne nystagmus je MONOCULAR. Izolované okulomotorické poruchy sú zriedkavé a sú najčastejšie spojené s tretím alebo šiestym poškodením kraniálneho nervu.

Veľká pologuľa

Mnohé ohniská, vizualizované v subkortikálnej bielej hmote, sú lokalizované v "tichých" oblastiach mozgu, a preto sú asymptomatické. Napriek tomu ohniská vo veľkých hemisférách príležitostne spôsobujú, ako pri mozgovej príhode, hemiparézu, hemysteázu, kortikálnu slepotu alebo afáziu. Kognitívne poškodenie roztrúsenej sklerózy je spojené nielen s celkovou léziou, ale aj s lokálnym poškodením corpus callosum. Kognitívna porucha roztrúsenej sklerózy je zvyčajne charakterizovaná oslabením krátkodobej pamäte, porušením abstraktného a konceptuálneho myslenia, znížením rečovej aktivity a vizuálno-priestorovými poruchami. Extrapyramidové syndrómy sú zriedkavé, ale môžu byť spôsobené ohniskami nachádzajúcimi sa v subkortikálnej šedej hmote, napríklad bazálnou gangliou (kavátne jadro alebo subtalamické jadro).

Ďalšie príznaky roztrúsenej sklerózy

Neuralgia nervu trojklaného nervu sa môže objaviť na začiatku ochorenia alebo v priebehu jeho priebehu. Vo veľkých klinických sériách bolo zaznamenané u 2% pacientov. V niektorých prípadoch je zaznamenaná mierna paréza mimických svalov, ktorá pripomína neuropatie tvárového nervu. Zriedkavým príznakom, ktorý je možný pri roztrúsenej skleróze a niektorých ďalších ochoreniach, je mykóbia tváre. Je charakterizovaná vlnovitými fascikulačnými záchvatmi tvárových svalov. Zapojenie dýchacích centier trupu vedie k zlyhaniu dýchania, zvyčajne sa vyskytuje v neskoršom štádiu ochorenia, ale je tiež možné v akútnej fáze exacerbácie.

Kurz a prirodzený vývoj roztrúsenej sklerózy

Existuje niekoľko rôznych variantov kurzu, podľa ktorých je choroba klasifikovaná do samostatných foriem. Rôzne tvary tvorí akýsi klinické spektra, ktoré na jednej strane obsahuje opakujúce sa exacerbácií s úplnou alebo takmer kompletný remisie, a na druhej strane - neremittiruyuschim stabilný progresiu neurologických porúch. Tieto dve formy sú označené ako obežné (relapsing-remitting) a primárne progresívne. Posledný je potrebné odlíšiť od sekundárne progresívnej formy, ktorý sa vyskytuje u pacientov s relapsujúcou remitentnou Samozrejme, rovnako ako progresívny-recidivujúce forme, pre ktoré na začiatku sa vyznačuje stabilným progresie s občasnými exacerbáciami. Pojem "benígna skleróza multiplex" je vylúčený z novej klasifikácie.

Charakter priebehu roztrúsenej sklerózy je ovplyvnený vekom nástupu ochorenia a povahou jeho počiatočných prejavov. Relatívny priebeh roztrúsenej sklerózy sa častejšie pozoruje u žien s nástupom ochorenia v skoršom veku s poruchou pocitu alebo optickou neuritídou. Progresívny priebeh roztrúsenej sklerózy sa častejšie pozoruje u mužov s neskorým nástupom ochorenia (v 5. Až 6. Dekáde života) s postupne sa rozvíjajúcou paralýzou.

Klinicko-patomorfologické varianty roztrúsenej sklerózy

Existuje niekoľko variantov roztrúsenej sklerózy, ktoré sa líšia v klinických a patologických zmenách. Difúzne skleróza Schilder mielinoklastichesky vyznačuje rozsiahlymi symetrických dvojstranné demyelinizácia zón v semiovalnom centre (bielej hmoty oblasti, nachádzajúcej sa nad postranných komôr), sprevádzané malé izolované ložísk alebo bez nich. Takéto prípady sú bežnejšie u detí. Klinicky je ochorenie prejavuje demencie a ďalších psychických porúch, prítomnosť exacerbácií a remisií, zvýšeného intrakraniálneho tlaku, napodobňujúci klinika mozgové nádory (pre pseudotumor). Histologicky identifikované jasne vymedzená pásmo demyelinizácia s fibrilárna gliózou, obrovských viacjadrových alebo opuchnuté astrocyt, perivaskulárnej infiltrácia a axonálne poškodenie.

Marburg ochorenia - akútne fulminantná forma roztrúsenej sklerózy, ktorý sa vyznačuje prítomnosťou masívne hemisferální krbu, ktoré zahŕňa mozgový kmeň, pleocytózou a oligoklonálních protilátok v mozgovomiechovom moku. V počiatočnom štádiu sa prejavuje edém, dochádza tiež k rozšíreniu deštrukcie myelínu ak prudkému zníženiu počtu axónov.

Koncentrická skleróza - jednofázový ďalšie prevedenie fulminantná priebeh roztrúsenej sklerózy, v ktorej je krb, ktorý pozostáva z koncentricky usporiadaných vrstiev demyelinizovaných a myelinovaných tkaniva.

Dva ďalšie možnosti demieliziruyuschego ochorenia - akútne roztrúsená encefalomyelitída (ADEM) a OPTICA (Devicova ochorenie) sa vyskytujú častejšie a podrobnejšie nižšie.

Experimentálna alergická encefalomyelitída. Zatiaľ čo iní cicavce nemajú chorobu, podobný roztrúsenej sklerózy človeku, môžu byť umelo vyvolaná demyelinizačné ochorenie - experimentálne alergické encefalitídy - EAE. Vytvorenie experimentálneho modelu je dôležité nielen pre pochopenie patogenézy imunitného procesu v rasseyannov sklerozt, ale tiež nájsť a vyhodnotiť účinnosť potenciálnych liečiv. Patologické zmeny so zmenami EAE sú podobné v PC a perivenóznej charakterizované zápalovú infiltrácií a demyelinizácia premenné. EAE je vyvolaná imunizáciou s prípravkami obsahujúcimi myelínové antigény, vrátane nespracovaného homogenátu mozgu a myelín proteín miechy alebo ich fragmentov s alebo bez pridania adjuvans, a toxínu čierneho kašľa. Ochorenie môže byť tiež pasívne prenesená medzi čiarami syngenních myšou T-lymfocyty citlivé na myelínové antigény. V tomto prípade je potrebné ďalšie podávanie protilátok proti myelínu, aby sa vyvinula výraznejšia demyelinizácia. V typickom prípade je EAE monofázická choroba s úplným alebo takmer úplným zotavením. Ale morčatá a mormozetok môžu spôsobiť opakovanú EAE. EAE skúmal aj na transgénnych myšiach s receptorom T buniek na špecifickú aminokyselinovú sekvenciu myelinového bázického proteínu. Aj keď EAE nie je absolútna analóg roztrúsená skleróza a ako model nie je dokonalé, čo vedie vo svojej štúdii dát povolených lepšie pochopiť biológii receptory T-buniek a MHC autoantigén a autoprotilátok, údajne zapojených do roztrúsenej sklerózy, regulácia imunitnej odpovede a genetiky demyelinizácia centrálnej nervovej sústavy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]