Chronická bronchitída: liečba

Chronická bronchitída - chronický zápal priedušiek, sprevádza kašeľ s hlienu po dobu minimálne 3 mesiace ročne po dobu 2 rokov alebo dlhšie, kým nie sú k dispozícii žiadne choroby bronchopulmonálnej systému a horných dýchacích ciest, ktoré by mohli spôsobiť tieto príznaky.

Liečba chronickej bronchitídy je z veľkej časti determinovaná klinickou formou ochorenia, zvláštnosťou jeho priebehu.

[1], [2], [3], [4]

Terapeutický program pre chronickú bronchitídu

1. Odstránenie etiologických faktorov chronickej bronchitídy.
2. Ústavná liečba a odpočinok v posteli pre určité indikácie.
3. Liečebná výživa.
4. Antibakteriálna liečba v období exacerbácie purulentnej chronickej bronchitídy vrátane metód endobronchiálnej aplikácie liekov.
5. Zlepšená drenážna funkcia priedušiek: expektoranty, bronchodilatátory, polohová drenáž, masáž hrudníka, fytoterapia, liečba heparínom, kalcitrínová liečba.
6. Desintoxikačná liečba v období exacerbácie hnisavého bronchitídy.
7. Korekcia respiračného zlyhania: predĺžená kyslíková terapia s nízkym prietokom, hyperbarická oxygenácia, extrakorálna membránová oxygenácia krvi, inhalácia zvlhčeného kyslíka.
8. Liečba pľúcnej hypertenzie u pacientov s chronickou obštrukčnou bronchitídou.
9. Imunomodulačná terapia a zlepšenie funkcie systému lokálnej bronchopulmonálnej ochrany.
10. Zvýšte nešpecifickú odolnosť tela.
11. Fyzioterapia, cvičebná terapia, dýchacie cvičenia, masáž.
12. Liečba sanatória.

Odstránenie etiologických faktorov

Odstránenie etiologických faktorov chronickej bronchitídy z veľkej časti spomaľuje progresiu ochorenia, zabraňuje exacerbácii choroby a vzniku komplikácií.

Po prvé, je potrebné dať fajčenie kategoricky. Veľký význam má odstránenie pracovných rizík (rôzne typy prachu, pary kyselín, alkálie atď.), Starostlivá sanácia ohniská chronickej infekcie (v orgánoch ENT atď.). Je veľmi dôležité vytvoriť optimálny mikroklímu na pracovisku a doma.

V prípade výraznej závislosti nástupu choroby a jej následných exacerbácií pri nepriaznivých poveternostných podmienkach sa odporúča presunúť do regiónu s priaznivým suchým a teplým podnebím.

Pacienti s rozvojom lokálnej bronchiektázy často vykazujú chirurgickú liečbu. Odstránenie zamerania purulentnej infekcie znižuje frekvenciu exacerbácií chronickej bronchitídy.

[5], [6], [7]

Liečba chronickej bronchitídy a odpočinku v lôžku

Ústavná liečba a odpočinok v posteli sa zobrazujú iba niektorým skupinám pacientov, ak sú splnené tieto podmienky:

• výrazná exacerbácia chronickej bronchitídy so zvýšeným respiračným zlyhaním napriek aktívnej ambulantnej liečbe;
• rozvoj akútneho respiračného zlyhania;
• akútna pneumónia alebo spontánny pneumotorax;
• manifestácia alebo posilnenie poruchy pravej komory;
• potreba niektorých diagnostických a terapeutických manipulácií (najmä bronchoskopie);
• nutnosť chirurgického zásahu;
• výrazná intoxikácia a výrazné zhoršenie celkového stavu pacientov s purulentnou bronchitídou.

Zostávajúci pacient s chronickou bronchitídou sa podrobí ambulantnej liečbe.

Liečba chronickej bronchitídy

Pacientom s chronickou bronchitídou sa odporúča vyvážená strava s dostatkom vitamínov. Odporúča sa zahrnúť do stravy surovú zeleninu a ovocie, šťavy, kvasnicové nápoje.

Pri chronickej bronchitíde s oddelením veľkých množstiev spúta dochádza k strate proteínov av dekompenzovanom pľúcnom srdci dochádza k zvýšenému úbytku albumínu z vaskulárneho lôžka do lumen čreva. U týchto pacientov je indikovaná diéta obohatená o bielkoviny, ako aj intravenózne kvapkanie albumínu a prípravkov aminokyselín (polyamín, neframín, alvezín).

V prípade dekompenzovaného pľúcneho srdca je diéta č. 10 predpísaná s obmedzením energetickej hodnoty, soli a kvapaliny a zvýšená (obsah draslíka.

Pri silnej hyperkapnií môže zaťaženie uhľohydrátom spôsobiť akútnu respiračnú acidózu v dôsledku zvýšenej tvorby oxidu uhličitého a zníženej citlivosti dýchacieho centra. V tomto prípade sa navrhuje používať hypokalorickú diétu 600 kcal s obmedzením obsahu uhľohydrátov (30 g sacharidov, 35 g bielkovín, 35 g tukov) po dobu 2 až 8 týždňov. Pozitívne výsledky boli pozorované u pacientov s nadmernou a normálnou telesnou hmotnosťou. V budúcnosti sa predpíše kŕmna dávka 800 kcal denne. Diétna liečba chronickej hyperkapnie je dosť účinná.

Antibiotiká na chronickú bronchitídu

Antibakteriálna liečba sa vykonáva v období exacerbácie purulentnej chronickej bronchitídy v priebehu 7-10 dní (niekedy so zreteľnou a dlhotrvajúcou exacerbáciou počas 14 dní). Okrem toho je antibiotická terapia predpísaná vo vývoji akútnej pneumónie na pozadí chronickej bronchitídy.

Pri výbere antibakteriálneho činidla sa zohľadňuje účinnosť predchádzajúcej liečby. Kritériá účinnosti antibiotickej liečby v období exacerbácie:

• pozitívna klinická dynamika;
• slizovitý charakter spúta;

Zníženie a zmiznutie ukazovateľov aktívneho infekčno-zápalového procesu (normalizácia ESR, krvný vzorec leukocytov, biochemické ukazovatele zápalu).

Pri chronickej bronchitídy, môžu byť tieto skupiny použiť antibakteriálne činidlá: antibiotiká, sulfónamidy, nitrofurány, Trichopolum (metronidazol), antiseptiká (dioxidine), prchavé.

Antibiotiká sa môžu podávať vo forme aerosólov, perorálne, parenterálne, endotracheálne a endobronchiálne. Posledné dva spôsoby použitia antibakteriálnych liečiv sú najúčinnejšie, pretože umožňujú, aby antibakteriálna látka prenikla priamo do zápalového zaostrenia.

Antibiotiká sú priradené vzhľadom na citlivosť na ne spúta flóry (hlien je potrebné skúmať spôsob Mulder alebo preskúmať flóru a citlivosť na antibiotiká spúta získaných počas bronchoskopia). Aby sa pred získaním výsledkov bakteriologickej štúdie predpisovala antibiotická liečba, je užitočná mikroskopia spúta s Gramovým farbením. Zvyčajne exacerbácia infekčného zápalového procesu v prieduškách nie je spôsobená jedným infekčným činidlom, ale spojením mikróbov, ktoré sú často rezistentné na väčšinu liekov. Často medzi patogénmi je gramnegatívna flóra, mykoplazmatická infekcia.

Správna voľba antibiotika pre chronickú bronchitídu je daná nasledujúcimi faktormi:

• mikrobiálne spektrum infekcie;
• citlivosť infekčného agens na infekciu;
• distribúcia a prenikanie antibiotika do sputa, bronchiálnej sliznice, prieduškových žliaz, parenchýmu pľúc;
• cytokinetiká, t.j. Schopnosť lieku hromadiť sa vnútri bunky (je to dôležité pre liečbu infekcií spôsobených "intracelulárnymi infekčnými činidlami" - chlamydia, legionella).

Yu B. Belousov a kol. (1996) poskytujú nasledujúce údaje o etiológii akútnej a exacerbácie chronickej bronchitídy:

• Haemophilus influenzae 50%
• Streptococcus pneumoniae 14%
• Pseudomonas aeruginosas 14%
• Moraxella (Neiseria alebo Branhamella) katarrhalis 17%
• Staphylococcus aureus 2%
• Ostatné 3%

Podľa Yu Novikov (1995) hlavnými patogénmi pre exacerbáciu chronickej bronchitídy sú:

• Streptococcus pneumoniae 30,7%
• Haemophilus influenzae 21%
• Str. Hemolitjcus 11%
• Staphylococcus aureus 13,4%
• Pseudomonas aeruginosae 5%
• Mycoplazma 4,9%
• Nezistil sa patogén 14%

Často sa pri chronickej bronchitíde zistila zmiešaná infekcia: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

Podľa 3. V. Bulatovej (1980) špecifická hmotnosť zmiešaných infekcií pri exacerbácii chronickej bronchitídy je nasledovná:

• mikróby a mykoplazma - v 31% prípadov;
• mikróby a vírusy - v 21% prípadov;
• mikróby, vírusy imikoplazmy - v 11% prípadov.

Infekčné agens, produkujú toxíny (napríklad H. Influenzae - peptidoglykánu, lipooligosaccharides, Str pneumoniae - pneumolysin;. R. Aeruginosae - pyocyanin, ramnolipidy), že poškodenie riasinkami epitelu, ciliárne pomaly kmitov a dokonca spôsobiť smrť bronchiálnej epitelu.

Pri predpisovaní antibakteriálnej liečby po určení typu patogénu sa berú do úvahy nasledovné okolnosti.

H. Influenzae je rezistentná voči beta-laktámovým antibiotikám (penicilínom a ampicilínom), ktorá je spôsobená produkciou enzýmu TEM-1, ktorý tieto antibiotiká ničí. Neúčinné proti H. Influenzae a erytromycínu.

Nedávno došlo k výraznému rozšíreniu Str. Pneumoniae, rezistentné na penicilín a mnoho ďalších beta-laktámových antibiotík, makrolidov, tetracyklínu.

M. Catarrhal je normálna saprofytická flóra, ale často môže spôsobiť exacerbáciu chronickej bronchitídy. Zvláštnosťou moraxely je vysoká schopnosť adhézie k orofaryngálnym bunkám a to platí najmä pre ľudí starších ako 65 rokov s chronickou obštrukčnou bronchitídou. Najčastejšie je morocel je príčinou exacerbácie chronickej bronchitídy v oblastiach s vysokým znečistením ovzdušia (centrá metalurgického a uhoľného priemyslu). Približne 80% kmeňov moraxely produkuje beta-laktamázy. Kombinované prípravky ampicilínu a amoxicilínu s kyselinou klavulanovou a sulbaktamom nie sú vždy účinné proti kmeňom moraxella produkujúcim beta-laktamázu. Táto .vozbuditel citlivé septrimu, Bactrim, Biseptolum a vysoko citlivé na 4-fluorochinolóny, erytromycín (15%, ale kmene Moraxella nie sú citlivé na neho).

Pri zmiešanej infekcii (Moraxella + Haemophilus influenzae) produkujúce betalaktamázy nemusí byť účinná ampicilín, amoxicilín, cefalosporíny (ceftriaxon, cefuroxim, cefaklor).

Pri výbere antibiotika u pacientov s exacerbáciou chronickej bronchitídy možno použiť odporúčania P. Wilsona (1992). Navrhuje nasledujúce skupiny pacientov a teda skupinu antibiotík.

• Skupina 1 - Zdravá tvár s postviróznou bronchitídou. U týchto pacientov sa zvyčajne pozoruje viskózny purulentný spút, antibiotiká prenikajú slabo do sliznice priedušiek. Táto skupina pacientov by mala byť odporúčaná v množstve nápojov, expektorantov, zbierok rastlín, ktoré majú baktericídne vlastnosti. Avšak pri absencii účinku sa používajú antibiotiká amoxicilín, ampicilín, erytromycín a ďalšie makrolidy, tetracyklíny (doxycyklín).
• Skupina 2 - Pacienti s chronickou bronchitídou, fajčiari. Patria sem rovnaké odporúčania ako pre jednotlivcov v skupine 1.
• Skupina 3 - Pacienti s chronickou bronchitídou so sprievodnými ťažkými somatickými ochoreniami as vysokou pravdepodobnosťou prítomnosti rezistentných foriem patogénov (morocelulárna, hemofilná tyč). Táto skupina odporúčané beta laktamazostabilnye cefalosporíny (cefaklor, cefixímu), fluorochinolóny (ciprofloxacín, ofloxacín, atď.), Amoxicilín s kyselinou klavulánovou.
• Skupina 4 - Pacienti s chronickou bronchitídou s bronchiektázou alebo chronickým zápalom pľúc, ktorý vylučuje hnisavý spút. Použite rovnaké lieky, ktoré boli odporúčané pre pacientov 3. Skupiny, ako aj ampicilín v kombinácii so sulbaktamom. Okrem toho sa odporúča aktívna drenážna terapia, fyzikálna liečba. Pri bronchiektázii je najčastejším patogénom nachádzajúcim sa v prieduškách Haemophylus influenzae.

U mnohých pacientov s chronickou bronchitídou je exacerbácia ochorenia spôsobená chlamýdiami, legionelou, mykoplazmami.

V týchto prípadoch sú makrolidy vysoko účinné av menšom rozsahu doxycyklín. Osobitná pozornosť by sa mala venovať vysoko účinným makrolidom ozitromycínom (sumamed) a roxitromycínom (rulid), rovamycín (spiramycín). Tieto prípravky po požití dobre prenikajú do bronchiálnej systému je trvale uložená v tkanive v dostatočnej koncentrácii, aby sa hromadí v polymorfonukleárnych neutrofiloch a alveolárnych makrofágov. Fagocyty dodávajú tieto lieky na miesto infekčno-zápalového procesu. Roxitromycín (rulid) podáva v dávke 150 mg dvakrát denne, azitromycín (sumamed) - 250 mg 1 krát za deň, Rovamycinum (spiramycín) - 3 mil ME 3krát denne ústami. Dĺžka trvania liečby je 5 až 7 dní.

Pri predpisovaní antibiotík by sa mala zvážiť individuálna znášanlivosť liekov, najmä pre penicilín (nemá sa používať s výrazným bronchospastickým syndrómom).

Antibiotiká v aerosóloch sa v súčasnosti používajú zriedkavo (aerosólové antibiotikum môže spôsobiť bronchospazmus, navyše účinok tejto metódy nie je veľký). Najčastejšie sa antibiotiká podávajú orálne a parenterálne.

Pri identifikácii grampozitívne kok flóry najúčinnejší priradenie polosyntetických penicilínov, s výhodou v kombinácii (ampioks 0,5 g 4 krát denne intramuskulárne alebo orálne), alebo cefalosporíny (kefzol, cefalexín, klaforan 1 g 2 krát denne intramuskulárne), gram-negatívnymi kok flóry - aminoglykozidy (gentamicín na 0,08 g 2 krát denne intramuskulárne alebo amikacín, 0,2 g 2-krát denne, vnútrosvalovo), karbenicilín (1 g intramuskulárne 4 krát za deň) alebo najnovšej generácie cefalosporínov (Fortum 1 g 3 krát denne intramuskulárne).

V niektorých prípadoch, môže byť efektívna širokospektrálny antibiotické makrolidy (erytromycín 0,5 g 4 krát denne perorálne, oleandomycín 0,5 g 4-krát denne, perorálne alebo vnútrosvalovo eritsiklin - kombinácia erytromycínu a tetracyklínu - v kapsuliach z 0,25 g 2 kapsule 4 krát denne perorálne), tetracyklíny, zvlášť predĺžený účinok (alebo rondomitsin -methacyklinu 0,3 g 2 x denne dovnútra alebo doxycyklínu vibramitsin v kapsuliach z 0,1 g 2 krát za deň orálne).

Tak, v súlade s modernými myšlienkami, prípravky 1 riadok liečba exacerbácie chronickej bronchitídy, sú ampicilín (amoxicilín), vrátane v kombinácii s inhibítormi beta-laktamázy (Augmentin klavulanovej kyseliny, Amoksiklav alebo sulbaktamom unasin, sulatsillin), perorálne cefalosporíny II alebo III generácie , fluórchinolónové prípravky. Pre podozrenie na role mykoplazmy, chlamýdie, Legionella v exacerbácia chronickej bronchitídy, je vhodné použiť makrolidy (azitromycín, najmä - sumamed, roxitromycín - rulid) alebo tetracyklíny (doxycyklín a kol.). Je tiež možné, že kombinované použitie makrolidov a tetracyklíny.

[8], [9], [10], [11]

Sulfanilamidové prípravky na chronickú bronchitídu

Sulfonamidové lieky sa široko používajú pri exacerbácii chronickej bronchitídy. Majú chemoterapeutickú aktivitu s grampozitívnou a negatívnou flórou. Obvykle sa predpisujú lieky s predĺženým účinkom.

Biseptol v tabletách s hmotnosťou 0,48 g. Priraďte 2 tablety dvakrát denne.

Sulfaton v tabletách s hmotnosťou 0,35 g. Prvý deň sú 2 tablety predpísané ráno a večer, v nasledujúcich dňoch 1 tableta ráno a večer.

Sulfamonometoksín v tabletách s hmotnosťou 0,5 g. V prvý deň určete 1 g ráno a večer, v nasledujúcich dňoch 0,5 g ráno a večer.

Sulfadimetoxín sa podáva rovnakým spôsobom ako sulfamonometoxín.

Nedávno bol stanovený negatívny účinok sulfonamidov na funkciu ciliovaného epitelu.

Nitrofuránové prípravky

Nitrofuránové prípravky majú široké spektrum účinku. Predpísané je predovšetkým furazolidón podľa 0,15 g 4 krát denne po jedle. Metronidazol (trichopolum), širokospektrálny prípravok, možno tiež použiť v tabletách 0,25 g štyrikrát denne.

Antiseptikami

Medzi antiseptikmi širokého spektra účinku by sa mala venovať najväčšia pozornosť dioxygénu a furacilínu.

Dioxydín (0,5% roztok pre 10 a 20 ml na intravenózne podanie, 1% roztok v 10 ml ampuliek na kavitárne a endobronchiálne podanie) je prípravkom s širokým antibakteriálnym účinkom. Pomaly intravenózne vstrekne 10 ml 0,5% roztoku v 10-20 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Dioxydín sa tiež široko používa vo forme aerosólových inhalácií - 10 ml 1% roztoku na inhaláciu.

[12], [13]

Phytoncidné prípravky

Phytoncidy zahŕňajú chlorofyllipt, prípravok vyrobený z listov eukalyptu, ktorý má výrazný antistafylokokový účinok. Používa sa v 1% roztoku alkoholu na 25 kvapiek 3 krát denne. Je možné podávať intravenózne pomaly 2 ml 0,25% roztoku v 38 ml sterilného izotonického roztoku chloridu sodného.

Phytoncidy zahŕňajú aj cesnak (pri inhaláciách) alebo na požitie.

Endobronchiálna sanitácia

Endobronchiálna sanácia sa uskutočňuje pomocou endotracheálnych infúzií a fibrobronchoskopie. Endotracheálne infúzie s laryngeálnou striekačkou alebo gumovým katétrom sú najjednoduchšou metódou endobronchiálnej sanitácie. Počet injekcií je určený účinnosťou postupu, množstvom spúta a závažnosťou jeho hnisania. Zvyčajne sa najskôr naleje do trachey 30 až 50 ml izotonického roztoku chloridu sodného zahriateho na 37 ° C. Po vykašliavaní hlienu sa antiseptiká podávajú:

• roztok furatsilínu 1: 5000 - malé dávky 3-5 ml počas inšpirácie (celkom 50-150 ml);
• roztok 0,5% roztoku;
• šťava Kalanchoe v riedení 1: 2;
• v prítomnosti bronchoeukáz sa môže podať 3-5 ml roztoku antibiotika.

Fibrobronchoskopia pri lokálnej anestézii je tiež účinná. Na sanáciu prieduškového stromu sa aplikuje: roztok furatsilínu 1: 5000; 0,1% roztok furazínu; 1% roztok rivanolu; 1% roztok chlorofylliptu v zriedení 1: 1; dimexidu.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Liečba aerosólmi

Aerosólová terapia s fytoncidmi a antiseptikami sa môže vykonávať pomocou ultrazvukových inhalátorov. Vytvárajú homogénne aerosóly s optimálnou veľkosťou častíc, ktoré prenikajú do periférnych častí bronchiálneho stromu. Použitie liekov vo forme aerosólov zabezpečuje ich vysokú miestnu koncentráciu a rovnomerné rozdelenie lieku do bronchiálneho stromu. S aerosól môže byť inhalovaný furatsilin Antiseptiká Rivanol, hlorofillipt, cesnaku a cibule šťavy (zriedený 0,25% roztok novokaín v pomere 1:30), pričom infúzia jedľa kondenzátu brusnicový list dioxidine. Po aerosólovej terapii, posturálnej drenáži sa vykonáva vibračná masáž.

V posledných rokoch sa aerosolový prípravok bioparoksokobalt odporúča na liečbu chronickej bronchitídy). Obsahuje jednu aktívnu zložku fusanfungínu - prípravku hubového pôvodu, ktorý má antibakteriálny a protizápalový účinok. Fuzanfungin hlavne účinné proti gram-pozitívne koky (stafylokoky, streptokoky, pneumokokov) a intracelulárnu mikroorganizmy (Mycoplasma, Legionella). Okrem toho má antifungálnu aktivitu. Podľa White (1983) je protizápalový účinok fusanfungínu spojený s potlačovaním produkcie kyslíkových radikálov makrofágmi. Bioparox sa používa vo forme inhalácií odmeraných dávok - 4 dyhy každých 4 hodiny po dobu 8-10 dní.

[20], [21], [22], [23], [24],

Zlepšenie funkcie bronchiálneho odtoku

Obnova alebo zlepšenie drenážnej funkcie priedušiek má veľký význam, pretože prispieva k nástupu klinickej remisie. U pacientov s chronickou bronchitídou v prieduškách sa zvyšuje počet buniek tvoriacich hlien a spúta, mení sa charakter, stáva sa viskóznejším a hustším. Veľké množstvo spúta a zvýšenie jeho viskozity narúša funkciu odvodnenia priedušiek, vetranie a perfúziu, znižuje aktivitu lokálneho systému bronchopulmonálnej ochrany vrátane lokálnych imunologických procesov.

Na zlepšenie drenážnej funkcie priedušiek, expektorantov, posturálnych drenáží, bronchodilatátorov (s bronchospastickým syndrómom) a masáže.

Odpudivá, fytoterapia

Podľa definície BE Votchal sú expekcantami látky, ktoré menia vlastnosti hlienu a uľahčujú jeho odchod.

Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia expektorantov. Je vhodné klasifikovať ich podľa mechanizmu účinku (VG Kukes, 1991).

Klasifikácia expektorantov

1. Znamená, že rozpustné odcerpanie:
   • lieky pôsobiace reflexívne;
   • prípravky na resorpčné pôsobenie.
2. Mukolytické (alebo sekretolitové) lieky:
   • proteolytické prípravky;
   • deriváty aminokyselín s SH-skupinou;
   • mukoregulyatory.
3. Regulátory sekrécie slizníc.

Spút pozostáva z bronchiálnych sekrétov a slín. Normálne má bronchiálny hlien nasledujúce zloženie:

• voda s rozpustenými iónmi sodíka, chlóru, fosforu, vápnika (89-95%); obsah vody závisí od konzistencie spúta, kvapalina sputa je potrebná pre normálne fungovanie mukociliárnej dopravy;
• nerozpustné makromolekulové zlúčeniny (vysoko a nízkomolekulárne, neutrálne a kyslé glykoproteíny - mucíny), ktoré spôsobujú, že viskózny charakter sekrécie je 2-3%;
• komplexné plazmatické proteíny - albumíny, plazmatické glykoproteíny, imunoglobulíny tried A, G, E;
• antiproteolytické enzýmy - 1-antichymotrylsin, 1-a-antitrypsín;
• lipidy (0,3 - 0,5%) - fosfolipidy povrchovo aktívnych látok z alveol a bronchiolov, glyceridy, cholesterol, voľné mastné kyseliny.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Bronchodilatátory pre chronickú bronchitídu

Bronchodilatátory sa používajú na chronickú obštrukčnú bronchitídu.

Chronická obštrukčná bronchitída - chronický difúzna non-alergický zápal priedušiek, čo vedie k postupnému zhoršovaniu pľúcnu ventiláciu a výmenu plynov obštrukčné druhu a prejavil kašeľ, dýchavičnosť a hlien nie je spojená so zapojením ďalších orgánov a sústav (konsenzus o chronickej obštrukčnej bronchitída kongres Rusa Chest Physicians, 1995) , Pri progresii chronickej obštrukčnej bronchitída, rozdutie pľúc je vytvorená medzi dôvodmi pre to - vyčerpanie a prerušenie výroby inhibítorov proteázy.

Hlavné mechanizmy bronchiálnej obštrukcie:

• bronchospazmus;
• zápalový edém, infiltrácia steny bronchusu počas exacerbácie ochorenia;
• hypertrofia svalov priedušiek;
• hyperkríniu (zvýšenie množstva spúta) a diskriniu (zmena reologických vlastností spúta, stáva sa viskózna, hustá);
• zrútenie malých priedušiek pri výdychu v dôsledku znížených elastických vlastností pľúc;
• fibróza bronchiálnej steny, zničenie ich lúmenu.

Bronchodilatátory zlepšujú bronchiálnu priechodnosť tým, že eliminujú bronchospazmus. Navyše metylxantíny a beta2-agonisty stimulujú funkciu ciliovaného epitelu a zvyšujú pľuvanie.

Bronchodilatátory sú predpísané s ohľadom na denné rytmy priedušnice. Ako je použité sympatikomimetickej bronchodilatačných látok (beta-adrenoreceptorov stimulačnými), cholinolytic lieky, purínové deriváty (fosfodiesterázy) - metylxantínov.

Sympatomimetické lieky stimulujú beta-adrenoreceptory, čo vedie k zvýšeniu aktivity adenylcyklázy, akumulácii cAMP a následnému bronchodilatačnému účinku. Použitie efedrín (stimuluje beta adrenoretsepgory, ktorý poskytuje bronchodilatáciu a alfa-adrenergných receptorov, ktorý znižuje opuch bronchiálnej sliznice) 0,025 g 2-3 krát denne kombinovaný liek Teofedrin o 1/2 tablety 2-3 krát denne, bronholitin (kombinovaný liek, 125 g, ktoré obsahujú Glaucin 0,125 g, efedrín 0,1 g, olej z šalvie, a kyselinu citrónovú v množstve 0,125 gramu) a 1 polievková lyžica 4 krát za deň. Broncholitín spôsobuje bronchodilatačný, antitusikový a expektoračný účinok.

Efedrín, teofedrín, broncholitín je obzvlášť dôležité, aby sa určil skoro ráno, pretože v tomto čase je vrchol bronchiálnej obštrukcie.

Pri liečení týchto liekov sú možné vedľajšie účinky spojené so stimuláciou beta1 (tachykardie, extrasystolu) a alfa-adrenergných receptorov (arteriálna hypertenzia).

V tomto ohľade sa venuje najväčšia pozornosť selektívnemu beta2 adrenomulátoru (selektívne stimulujú beta2-adrenoreceptory a prakticky neovplyvňujú beta 1-adrenergné receptory). Zvyčajne používajú solubutamol, terbutalín, ventolin, berotek a tiež čiastočne beta2-selektívny stimulant astmopent. Tieto lieky sa používajú vo forme odmeraných aerosólov na 1-2 inhalácie 4 krát denne.

Pri dlhodobom používaní betaadrenergné stimulanty vyvinúť tachyfylaxiu - zníženie citlivosti priedušiek na ne a zníženie účinku, ktorý je v dôsledku zníženia počtu beta2-adrenergných receptorov na membránach hladkého svalstva priedušiek.

V posledných rokoch bol použitý beta2 adrenostimulyatorov dlhodobým účinkom (trvanie účinku približne 12 hodín) - salmeterol formaterol formu odmeraných aerosólov pre inhaláciu 2 1-2 krát denne, pre SPIROPENT 0,02 mg 2 x denne ústami. Tieto lieky sú menej pravdepodobné, že spôsobia tachyfylaxiu.

Purínové deriváty (metylxantíny) inhibujú fosfodiesterázu (to prispieva k akumulácii cAMP) a adenozínových bronchiálnych receptorov, čo spôsobuje bronchodilatáciu.

Pri ťažkej bronchiálnou obštrukciou predpísané eufllin 10 ml 2,4% roztoku v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného intravenózne veľmi pomaly intravenózne rozšíriť jej činnosť -10 ml 2,4% roztoku aminofylín v 300 ml izotonického roztoku chloridu sodného.

Pri chronickej bronchiálnou obštrukciou môžu byť použité pri príprave aminofylín tabliet 0,15 g 3-4 krát denne perorálne po jedle, alebo vo forme alkoholických roztokov, sú lepšie absorbované (aminofylín - 5 g etylalkohol 70% - 60 g, destilovaná voda - 300 ml, vezmite 1-2 lyžice 3-4 krát denne).

Obzvlášť zaujímavé sú prípravy rozšírených teofylínov, ktoré sú aktívne 12 hodín (dvakrát denne) alebo 24 hodín (užívaných jedenkrát denne). Teodur, teolong, teobilong a theotard sú predpísané 0,3 g dvakrát denne. Unifilín poskytuje rovnomernú hladinu teofylínu v krvi počas dňa a predpisuje sa 0,4 g jedenkrát denne.

Okrem bronchodilatačného účinku predĺžený účinok teofylínu s bronchiálnou obštrukciou spôsobuje aj tieto účinky:

• znížiť tlak v pľúcnej tepne;
• stimulovať mukociliárny klírens;
• zlepšenie kontrakčnej schopnosti membrány a iných dýchacích svalov;
• stimulovať uvoľňovanie glukokortikoidov nadobličkami;
• mať diuretický účinok.

Priemerná denná dávka teofylínu pre nefajčiarov je 800 mg, pre fajčiarov 1100 mg. Ak pacient predtým neprijal teofylínové prípravky, liečba by mala začať menšou dávkou, postupne (o 2-3 dni neskôr) ich zvyšovať.

[31], [32], [33]

Holinolytické prostriedky

Používajú sa periférne M-cholínolytiká, blokujú receptory acetylcholínu a tým prispievajú k bronchodilatácii. Výhodné sú inhalačné formy anticholinergík.

Argumenty v prospech širšieho používania anticholinergík pri chronickej bronchitíde sú nasledujúce:

• anticholinergické lieky spôsobujú bronchodilatáciu rovnakým spôsobom ako stimulanty beta2-adrenergných receptorov a niekedy ešte výraznejšie;
• účinnosť cholinolytických látok neklesá ani po dlhšom používaní;
• s rastúcim vekom pacienta, ako aj vývoj emfyzému postupne znižuje množstvo beta2-adrenergných receptorov v prieduškách a tým sa znižuje účinnosť beta2-adrenoceptorov stimulanty a bronchiálna citlivosť anticholinergiká bronchodilatačný účinok pretrváva.

Použiteľné ipratropium bromid (ATROVENT) - vo forme odmerané aerosólové inhalácia 1-2 3 krát denne, oxitropium bromid (oksivent, vetranie) - dlhodobo pôsobiace anticholinergiká, podáva v dávke 1-2 dychov 2 krát denne (zvyčajne ráno a večer pred spaním) , pri absencii účinku - 3 krát denne. Lieky sú prakticky zbavené vedľajších účinkov. Ukazujú bronchodilatačné účinky počas 30 až 90 minút a nie sú určené na zastavenie útoku na udusenie.

Cholinolytiká môžu byť predpísané (v neprítomnosti bronchodilatačného účinku) v kombinácii s beta2-adrenostimulyatorami. ATROVENT kombinácii s beta 2 agonistov fenoterol (berotekom) je vyrobený vo forme dávkovaného aerosólu Berodual, ktorý sa používa pre 1-2 dávkach (1-2 dychov) 3-4 krát denne. Súčasné užívanie anticholinergík a beta2-agonistov zvyšuje účinnosť bronchodilatačnej liečby.

Pri chronickej obštrukčnej bronchitíde je potrebné individuálne zvoliť základnú liečbu bronchodilatačnými liekmi v súlade s nasledujúcimi zásadami:

• dosiahnutie maximálnej bronchodilatácie v priebehu celého dňa sa základná terapia vyberá s prihliadnutím na cirkadiánne rytmy bronchiálnej obštrukcie;
• Voľba základného terapia vedená ako subjektívne a objektívne kritériá bronchodilatačný účinnosť: nútený expiračná objem za 1 sekundu alebo maximálneho výdychu v l / min (merané pomocou individuálne vrchole prietokomerom);

Pri miernom obštrukcie dýchacích ciest môže zlepšiť bronchiálna priechodnosť teofedrina kombinovaného prípravku (ktorý štruktúra spolu s ďalšími zložkami zahŕňajú teofilínu, belladonna, efedrín) na 1/2, 1 tableta 3x denne alebo príjem práškov nasledujúceho zloženia: efedrín 0,025 g, 0,003 platifimin g, aminofylín 0,15 g, 0,04 g papaverínu (v 1 prášku 3-4 krát denne).

Nasledujúce taktiky sa odporúčajú na liečbu chronickej obštrukčnej bronchitídy.

Prvá línia lieky sú ipratrotuma bromid (ATROVENT), oxitropium bromid, alebo v neprítomnosti účinku liečby inhalačných pridaný anticholinergné beta2-adrenoceptorov stimulanty (fenoterol, salbutamol, atď.), Alebo kombinovaný liek sa používa Berodual. Následne sa žiadny účinok odporúča postupným pridávaním k predchádzajúce kroky dlhšej teofylín, potom inhalačné formy glyukokortikovdov (najúčinnejší a bezpečné ingakort (hemihydrát flunisolid), v neprítomnosti aplikovaného bekotid a konečne, neúčinnosť z predchádzajúcich fáz liečby - krátkodobé podávanie kortikosteroidov vnútri. OV Alexandrov a 3. Vorob'eva (1996), do úvahy účinné nasledujúca schéma: prednizolón priradené s postupným zvyšovaním dávky 10-15 mg počas 3 dní, potom 5 dní, sa aplikuje na dosiahnutá dávka ďalej postupne znižovať počas 3-5 dní. Pred priradenie fáza spojená s glukokortikoidmi výhodný prostriedok bronchodilatačný protizápalové lieky (Intal, tayled), ktoré znižujú opuch steny priedušky a bronchiálna obštrukciu.

Určenie glukokortikoidov je samozrejme nežiaduce, ale v prípadoch ťažkej bronchiálnej obštrukcie, pri absencii účinku vyššie uvedenej bronchodilatačnej terapie, môže byť potrebná ich aplikácia.

V týchto prípadoch je výhodné použiť lieky s krátkym účinkom, t.j. Prednizolón, urbazon, snaží sa používajú malé denné dávky (3-4 tablety denne) nie sú dlhodobé (7-10 dní), s prechodom v budúcnosti podporovať dávku, ktorá je účelné vymenovať ráno prerušovaného procesu (dvojnásobok udržiavacej dávky každý druhý deň). Časť udržiavacej dávky sa môže nahradiť inhaláciou becotidu, inhacorta.

Odporúča sa vykonávať diferencovanú liečbu chronickej obštrukčnej bronchitídy v závislosti od stupňa narušenia funkcie vonkajšej dýchanie.

Existujú tri stupne závažnosti chronickej obštrukčnej bronchitídy v závislosti od objemu vynúteného výdychového objemu v prvej sekunde (FEV1):

• ľahké - FEV1 sa rovná alebo je menej ako 70%;
• Priemer - FEV1 v rozsahu 50-69%;
• ťažká - FEV1 menej ako 50%.

Pozícia drenáže

Polohové (posturálne) odvodnenie je použitie špecifickej polohy tela pre lepšie vylučovanie spúta. Pozičné odvodnenie sa vykonáva u pacientov s chronickou bronchitídou (najmä s hnisavými formami) s poklesom reflexu kašľa alebo príliš viskózneho spúta. Odporúča sa aj po endotracheálnych infúziách alebo zavedení expektorantov vo forme aerosólu.

To sa vykonáva 2x denne (ráno a večer, ale je možné aj častejšie) po predbežnom prijatí bronchodilatancií a expektoranciá (typicky infúzie Thermopsis, matka a nevlastnú matku, rozmarín, skorocelu), rovnako ako horúci lipový čaj. Po 20-30 minút, potom zase pacient bol v pozícii k maximalizácii vyprázdňovanie pľúca hlienu niektorých segmentoch pod vplyvom gravitácie a "odtekať" ku kašľu reflexogenic zón. V každej pozícii, pacient vykonáva prvých 4-5 pomaly zhlboka nadýchnuť, dýchanie nosom a vydychovať cez našpúlené pery; potom po pomalom hlbokom inšpirácii produkuje 3-4-krát plytký kašeľ 4-5 krát. Dobrý výsledok sa dosiahne, keď v kombinácii s ustanoveniami drenážne rôzne metódy na prsiach vibrácie odvodnených segmenty alebo kompresné ramien na masáž výdychovým vykonané dostatočne intenzívne.

Posturálna drenáž je kontraindikovaná pri hemoptýze, pneumotoraxe a výskyte v priebehu postupu s výrazným dyspnoe alebo bronchospazmom.

Masáž pre chronickú bronchitídu

Masáž je súčasťou komplexnej terapie chronickej bronchitídy. Podporuje vylučovanie spúta, má bronhorasslablivayuschim akciu. Používa sa klasická, segmentová, akupresúrna masáž. Druhý typ masáže môže spôsobiť významný bronchodilatačný účinok.

Gyeparinotyerapiya

Heparín bráni degranuláciu žírnych buniek, zvyšuje aktivitu alveolárnych makrofágov majú protizápalový, diuretiká a Antitoxická účinok znižuje pľúcnej hypertenzie podporuje výtok hlienu.

Hlavné indikácie pre heparín pri chronickej bronchitíde sú:

• prítomnosť reverzibilnej bronchiálnej obštrukcie;
• pľúcna hypertenzia;
• respiračná nedostatočnosť;
• aktívny zápalový proces v prieduškách;
• ICE-sivdrom;
• významné zvýšenie viskozity spúta.

Heparín je predpísaný na 5000 až 10 000 denných dávok 3-4 krát denne pod kožu brucha. Liečba je kontraindikovaná v prípadoch hemoragického syndrómu, hemoptýzy, peptického vredu.

Trvanie liečby heparínom je obvykle 3-4 týždne, po čom nasleduje postupné zrušenie znížením jednotlivej dávky.

Použitie kalcitonínu

V roku 1987 V. V. Namestniková navrhla liečbu chronickej bronchitídy s kolcitrinom (kalcitrínová injekčná lieková forma kalcitonínu). Má protizápalový účinok, inhibuje uvoľňovanie mediátorov zo žírnych buniek, zlepšuje priechodnosť priedušiek. Používa sa na obštrukčnú chronickú bronchitídu vo forme aerosólových inhalácií (1-2 jednotky v 1-2 ml vody na 1 inhaláciu). Priebeh liečby - 8-10 vdychovaní.

Detoxikačná liečba

S cieľom detoxikáciu obdobie hnisavých exacerbácie bronchitídy sa používa intravenóznou infúziou 400 ml gemodeza (kontraindikované u ťažkej senzibilizácie, bronchospastickou syndróm), izotonický roztok chloridu sodného, Ringerov roztok, 5% roztok glukózy. Ďalej sa odporúča, nadmerné pitie (brusnicový džús, vývar boky, lipa čaj, ovocné šťavy).

[34], [35], [36]

Korekcia respiračného zlyhania

Progresie chronickej obštrukčnej bronchitída, pľúcna emfyzém vedie k rozvoju chronické respiračné zlyhanie, čo je hlavnou príčinou zhoršovania kvality života pacienta a zdravotného postihnutia.

Chronické respiračné zlyhanie - je stav organizmu, v ktorom je výsledkom vonkajšieho poškodenia dýchanie systému, alebo nie je zaistené udržiavanie normálneho krvného plynu, alebo je primárne dosiahnuté zahrnutím kompenzačných mechanizmov systému externého dýchanie, kardiovaskulárny systém, krvný dopravného systému a metabolických procesov tkaniva.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44],