Brachyterapia (rádioterapia) rakoviny prostaty

Brachyterapia (interstatická rádioterapia) je high-tech metóda, ktorá sa objavila na križovatke rádioterapie a minimálne invazívnej urológie. Technika brachyterapie bola opísaná v roku 1983, umožnilo rozvoj predoperačného trojrozmerného plánovania umiestnenia zdroja a pooperačnej dozimetrie. Brachyterapia je založená na zavedení mikrokapsúl obsahujúcich izotop ¹²⁵ 1 do tkaniva prostaty .

Mikrokapsuly - uzavretý zdroj nízkoaktívneho žiarenia so špecifikovanými radiačnými charakteristikami. Moderné uzavreté systémy na intersticiálnu rádioterapiu pre mikrokapsuly s titánovým karcinómom prostaty o rozmeroch 4,5 x 0,8 mm s hrúbkou steny 0,05 mm. Vo vnútri kapsuly je izotop ¹²⁵ 1, absorbovaný na striebornej alebo grafitovej matrici a ich konce sú hermeticky utesnené laserovým lúčom. Mikrokapsuly sa používajú vo forme takzvaných voľných zŕn alebo. Ktorá je sľubnejšia, sú upevnené na polymérovom absorbovateľnom vlákne.

[1], [2]

Brachyterapia (rádioterapia) rakoviny prostaty: indikácie

• Histologicky potvrdený adenokarcinóm prostaty.
• Klinický stupeň T1-2s. Absencia klinických príznakov šírenia nádoru a nízke riziko poškodenia semenných vezikúl alebo regionálnych lymfatických uzlín podľa MPT, KT.
• Predpokladaná dĺžka života po implantácii je viac ako 10 rokov (pacienti do 75 rokov).

[3], [4], [5]

Brachyterapia (rádioterapia) rakoviny prostaty: kontraindikácie

• Kostné metastázy podľa údajov o osteoscintigrafii z ⁹⁹ Tc.
• Objem prostaty 60 cm ³ (podľa TRUS).
• Viac ako tretina objemu prostaty je uzavretá bedrovým oblúkom.
• Koncentrácia PSA je viac ako 30 ng / ml.
• IVO (Qmax <12 ml / s s objemom vyprázdňovania 100 ml) a prítomnosť reziduálneho moču, a tiež ak existujú alebo môžu byť indikácie na chirurgickú liečbu.
• Akútna prostatitída a iné infekčné a zápalové ochorenia urogenitálneho systému.
• Hemoragická diatéza.

[6], [7], [8]

Preskúmanie pacientov

• Vyšetrovanie pacienta na vykonanie anamnézy:
  • anamnéza ochorenia, diagnostické opatrenia
  • predchádzajúce liečenie adenómu a / alebo rakoviny prostaty;
  • históriu a stav liečby;
  • drogová intolerancia;
• Rektálne vyšetrenie prstom;
• Laboratórne metódy výskumu
  • klinický krvný test:
  • PSA;
  • biochemický krvný test;
  • koagulácie:
  • všeobecná analýza moču:
  • bakteriologická analýza moču s definíciou stupňa bakteriúrie a antibiotikogramu.
• ECG
• Radiografia hrudníka.
• MRI panvových orgánov.
• Kostná scan.
• Ultrazvuk obličiek, prostaty, brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru.

Dôležitým bodom, ktorý do značnej miery určuje výsledky brachyterapie, je správny výber pacientov. Technológia výberu je založená na hodnotení klinických a laboratórnych indikátorov, digitálnom rektálnom vyšetrení, na presnom stanovení objemu prostaty. Vykonanie transrealýzy metódy multifokálnej prostatickej biopsie, ktorá umožňuje správne stanoviť diagnózu, určiť stupeň diferenciácie nádoru a jeho prevalenciu v orgáne. Je mimoriadne nevyhnutné vykonať MRI panvových orgánov na určenie štádia malígneho procesu a tiež, čo je mimoriadne dôležité pri vykonávaní operácie, - identifikovať vzťah medzi prostatou a bedrovým oblúkom. Štúdia je najviac informatívna pri použití rektálnej cievky. Plánovanie brachyterapie

Dávka na liečbu väčšiny pevných novotvarov prekračuje prah citlivosti okolitých tkanív. V prípade liečby rakoviny prostaty metódou diaľkovej rádioterapie dávka žiarenia, ktorá zabezpečuje smrť nádoru, značne presahuje úroveň tolerancie zdravých tkanív. Eskalácia dávok do 75 Gy a viac umožňuje vo väčšine prípadov dosiahnuť lokálnu kontrolu. Štúdie od Zelefsky et al. (1998) ukázali priamu koreláciu medzi klinickými výsledkami a dávkou dávky. Radikálna rádioterapia zvyčajne znamená dávku najmenej 70 - 75 Gy a jej zvýšenie na 80 Gy a viac nevyhnutne vedie k vzniku komplikácií. Umiestnenie prostaty v strede malej panvy a blízkosť k dôležitým orgánom (močový mechúr, konečník, močová trubica) spôsobuje určité ťažkosti v priebehu diaľkovej liečby. Použitie intersticiálnej techniky rieši problém ďalšej eskalácie dávky. Hlavným cieľom brachyterapie je presné dodanie vysokej dávky energie žiarenia do cieľového orgánu. V tomto prípade je hlavnou podmienkou poskytnutie maximálnej dávky v cieľovom orgáne, pričom nedotknuté zdravé citlivé tkanivá zostávajú neporušené. Pri brachyterácii prostaty sa používa technika, ktorá poskytuje dávky cieľovému orgánu viac ako 100 Gy.

Napríklad, 145 Gy za použitia ¹²⁵ I, čo zodpovedá dávke 100 Gy, ktorá pri 2 frakcionačná zariadenia Gy s ⁶⁰ Co. V súčasnej dobe, Americká asociácia fyzikov v medicíne (AAPM TG-43) v monoterapii ¹²⁵ I odporúčanej dávke 144 Gy až 96% objemu prostaty, a ak je zosilňovač 100 Gy ožiarenia po vonkajšie rádioterapie v dávke 40-45 Gy. Zvyčajne je v tomto prípade sa s výhodou vykonáva v externej rádioterapie dávky 45 Gy v 25 frakcií (1,8 Gy / frakcie), a následne prevedením brachyterapia ¹²⁵ Aj v dávke 110 Gy. Niektorí autori tvrdia, uskutočniteľnosti kombinácia vonkajšie ožarovanie zväzkom a afterloading pre pacientov so stredným alebo vysokým rizikom extrakapsulárnu predĺženie. Táto skupina pacientov, vyznačujúci sa krokom prítomnosti> T2b, PSA> 10 ng / ml a morfologické stupeň Gleason skóre> 6.

[9], [10], [11], [12], [13]

Neoadjuvantná hormonálna liečba

Keď sa objem prostaty viac ako 60 cm ³ vetiev lonovej kosti telesa a krytu znemožňuje vykonávať implantácie rádioaktívnych kapslí do anterolaterálnej časti žľazy. Táto situácia môže byť identifikovaná v priebehu predoperačného plánovania, ktoré šteká pre určenie relatívnej polohy lonovou koąi a prostaty. Objem prostaty aspoň 45 cm ^3, je do istej miery záruku proti ich odstránenie. Použitie samotných alebo v kombinácii s anti-androgénmi uvoľňujúceho gonadotropín analógov hormónu je oprávnená u pacientov s veľkým objemom prostaty a dáva nádej na výrazné zníženie objemu prostaty, ktorý, podľa poradia, takže je možné vykonávať implantácia rádioaktívnych kapslí. Neoadjuvantná použitie antiandrogénne môžu tiež dúfať, že zlepšenie vzdialenej liečebné výsledky znížením objemu nádoru uzlíka. To je dôležité, pretože rovnaká dávka je účinnejšia s menším objemom rastu. Súčasne to nám umožňuje znížiť počet implantátov a znížiť náklady na intervenciu.

Brachyterapia

Technika brachyterapie pozostáva z dvoch etáp. Aby sa dosiahlo čo najpresnejšie a efektívnejšie rozdelenie dávky žiarenia v prostate pomocou počítačového plánovacieho systému, je potrebné získať presné informácie o forme a objeme žľazy. Toho sa dosahuje pomocou TRUS, počas ktorého sa získa séria priečnych ultrazvukových častí prostaty s nadradenou súradnicovou mriežkou. TRUSS sa uskutočňuje v pozícii pacienta pre litotómiu. Počas štúdie sa získa séria obrazov priečnych rezov prostaty v 5 mm krokoch. Upevnený uretrálny katéter vám umožňuje jasne lokalizovať močovú rúru a vyhnúť sa vniknutiu zŕn do jej lúmenu. Objem prostaty je vyšetrovaný urológom, lekárom a zdravotnou sestrou v röntgenovej operačnej miestnosti za podmienok čo najbližších implantácii. Výsledné obrázky slúžia ako základ pre vytvorenie 3D modelu v plánovacom systéme nainštalovanom v počítači. To je potrebné na určenie polohy zdrojov žiarenia. Predbežný výpočet dávok je potrebný na určenie približného počtu implantátov.

Implantácia sa vykonáva za epidurálnej anestézie. Po vykonaní anestézie je pacient umiestnený v polohe na chrbte, ako aj pri vykonávaní štúdie objemu prostaty. Metol predpokladá implantáciu rádioaktívnych kapsúl (ihiel, zŕn) pod kontrolou TRUS. Ihly sú umiestnené tak, že 75% implantátov je umiestnených v periférnej zóne a 25% v centrálnej oblasti. Najprv nastavte centrálne ihly a vypočítajte, koľko ďalších ihiel a ako je potrebné ich nastaviť tak, aby bol celý objem prostaty ožiarený. Implantácia začína zrnami umiestnenými v predných častiach prostaty a pokračuje v smere konečníka. Na konci operácie sa vykonávajú rádiografické záznamy panvových orgánov na pooperačné ovládanie umiestnenia zŕn.

Pri vypúšťaní pacientov sú uvedené nasledujúce pokyny: je potrebný krátky priebeh alfa-adrenoblokátorov a antibiotík; je žiaduce zdržať sa sexuálnej aktivity počas 2 týždňov: je povinné uchovávať CT v priebehu 4-5 týždňov na vyhodnotenie výsledkov brachyterapie a ďalšieho plánovania liečby. Pooperačná dozimetria vám umožňuje porovnať skutočné umiestnenie zdrojov s predoperačným plánom. Na rozpoznanie implantátov je použitie CT najužitočnejšie. Obrázky sa vyvážajú do plánovacieho systému a vypočítajú sa objemy prostaty, ktoré dostali 90, 100 a 150% dávky (D90, D100, D150) - to sú ukazovatele kvality vykonanej implantácie. Údaje vám umožňujú analyzovať prítomnosť systematických chýb a poskytnúť im možnosť opraviť ich v budúcnosti.

[14], [15], [16]

Brachyterapia (rádioterapia) rakoviny prostaty: výsledky liečby

Po brachyterapii sa koncentrácie PSA niekoľko rokov menia. Kritériá používané na hodnotenie účinnosti operačnej a rádioterapie sa navzájom líšia. Európska databáza za rok 2005 zahŕňala 1 175 pacientov, ktorí podstúpili brachyterapiu v niekoľkých centrách. Získané výsledky sa môžu líšiť: žiadne biochemické recidívy po dobu 5 rokov pozorovania hlásené u 70-100% pacientov s rakovinou prostaty s počiatočnou PSA nižšia ako 10 ng / ml, na 45-89%, - s hodnotou PSA vyššou ako 10 ng / ml. Výsledky liečby pacientov s morfologickú štádiu Gleason skóre 7 alebo vyššie majú horšiu prognózu, obdobie pred vznik biochemické recidívy je asi 4 roky. Boli publikované výsledky 10 až 15-ročného sledovania pacientov s rakovinou prostaty, ktorí podstúpili brachyterapiu. Špecifické prežitie bolo po 10 rokoch 98%. Podľa Ragde a kol., Prežívanie bez príznakov ochorenia po liečbe 229 pacientov s rakovinou prostaty (intersticiálna T1a-3a, priemerná koncentrácia PSA 10,9 ng / ml, G2-10) počas doby pozorovania 18 až 144 mesiacov. Bolo 70%. 66% v skupine s monoterapiou a 79% v prípade brachyterapie v kombinácii s rádioterapiou so špecifickou mierou prežitia 98%. Kritériá na odstránenie rakoviny prostaty boli: PSA <0,5 ng / ml; metastázy (založené na výsledkoch metód výskumu žiarenia) a biopsie. Metóda brachyterapie pre účinnosť je porovnateľná s radikálnou operáciou.

Výsledky aplikácie brachyterapie

Autor štúdie	Počet pacientov	Biochemické relapsy	Podmienky pozorovania, roky
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Stupeň	490	21%	5
Sklad, kameň	258	25% (PSA <20	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15 ° /	10

[17], [18], [19]

Brachyterapia (rádioterapia) rakoviny prostaty: komplikácie

Najčastejšie komplikácie brachyterapie sú radiačné reakcie (radiačná prostatitída, uretritída, proktitída). Prostatitída a uretritída sa klinicky prejavujú vo forme dyzúrie rôznej závažnosti a trvania v priebehu jedného roka po brachyterapii v priemere v 80% prípadov. Inkontinencia moču sa pozoruje väčšinou u pacientov, ktorí podstúpili TURP s frekvenciou až do 4,7%. Z komplikácií pozorovaných uretrálnej striktúry pri pozorovaní 0-8%, akútnej retencii močenia na 22%, krvácania - až do 2%. Proktitis po brachyterapii je mierny a vyskytuje sa u 2-10% pacientov a erektilná dysfunkcia sa pozoruje u 16-48% pacientov.

[20], [21]