Lokálne pokročilý karcinóm prostaty: liečba

Mestnorasprostranonny karcinóm prostaty (T3), ktorý zasahuje za kapsule prostaty invazívne parzprostaticheskie tkanive, hrdla močového mechúra, semenných vačkov, ale bez lymfatických uzlín alebo vzdialenými metastázami.

Početné štúdie ukazujú, že výsledky liečby pacientov s lokálne pokročilým karcinómom prostaty sú nižšie ako výsledky v skupine pacientov s lokalizovaným rizikom. Napriek tomu nedokonalosť metód stagingu rakoviny prostaty v tomto štádiu diagnózy vedie k nadhodnoteniu klinického štádia ochorenia, častejšie - jeho podhodnoteniu.

Keď hovoríme o pacientoch s karcinómom prostaty v štádiu T3, treba pamätať na to, že predstavujú pomerne rôznorodú skupinu, odlišnú z hľadiska patologických kritérií, ktorá vážne ovplyvňuje voľbu liečby a priemernú dĺžku života. Doposiaľ nebol stanovený optimálny spôsob pre túto kategóriu pacientov.

[1], [2], [3], [4],

Lokálne pokročilý karcinóm prostaty: operácie

Podľa usmernenia Európskej urologickej asociácie je resekcia prostaty u pacientov s lokálne pokročilým karcinómom prostaty považovaná za možnú (PSA menej ako 20 ng ml, stupeň T3a: G sa rovná 8 alebo menej). Súčasne množstvo odborníkov ukázalo, že chirurgický zákrok (ako myo-terapia) je najúčinnejší v skupine pacientov so štádiom T3a s hladinou PSA nižšou ako 10 ng / ml. Takže u 60% pacientov po dobu 5 rokov nedošlo k žiadnej recidíve choroby a celkové prežívanie počas 6-8 mesiacov pozorovania bolo 97,6%.

Prevedenie resekcia prostaty u pacientov s PSA nižšia ako 20 ng / ml, a G sa rovná 8 a menej môžu mať prospech, ale pravdepodobnosť adjuvantnej terapie (hormonálna, žiarenie), je veľmi vysoká.

Chirurgická liečba pacientov s T3A stupeň zahŕňa odstránenie prostaty s rozšírenú lymfadenektómia, apikálnej starostlivé rozrábky úplné odstránenie semenných vačkov, resekciu neurovaskulárne zväzkov a hrdla močového mechúra.

Frekvencia pooperačných komplikácií pri resekcii prostaty u pacientov s rakovinou prostaty T3, ako je impotencia, inkontinencia moču, je vyššia ako pri operatívnej liečbe lokalizovaných foriem.

U pacientov s dobre, stredne a zle diferencovaným nádorom (pT3) je prežitie špecifické pre rakovinu po dobu 10 rokov 73, 67 a 29%. Postoj k neoadjuvantnej liečbe je nejednoznačný. Napriek tomu, že jeho použitie znižuje frekvenciu pozitívnych chirurgických okrajov o 50%, doba prežitia pacientov v tejto skupine sa významne nelíši od doby, keď sa uskutočnila iba chirurgická liečba. Vykonali sa štúdie o účinnosti kombinácie chemoterapeutických liekov ako neoadjuvantnej liečby a tiež jej trvanie na 9-12 mesiacov.

Použitie adjuvantnej (hormonálnej, chemoterapeutickej alebo rádioterapeutickej) terapie, najmä v skupine pacientov s vysokým rizikom (G sa rovná 8 alebo menej), štádium s T3a môže výrazne zlepšiť výsledky liečby. Podľa nedávnych štúdií 56 až 78% pacientov s karcinómom prostaty v štádiu T3a potrebuje adjuvantnú liečbu po resekcii prostaty; zatiaľ čo 5-ročné a 10-ročné karcinospecifické prežitie bolo 95-98 a 90-91%.

Indikácie pre adjuvantnú liečbu:

• dlhý chirurgický okraj;
• detegované metastázy v lymfatických uzlinách;
• skupina s vysokým rizikom (G je 8 alebo menej);
• invázie nádoru do semenných vezikúl.

V súčasnosti existujú prevádzkovú dobu, v ktorej je resekcia prostaty v kombinácii s adjuvantnej terapie považovaná za alternatívnu neinvazívnej multimodálne liečby (kombinácia rádioterapie a hormonálnej terapiou) u pacientov s stupňa T3A.

Preto je resekcia prostaty účinnou metódou liečenia pacientov s lokálne pokročilým karcinómom prostaty. Najlepšími kandidátmi na resekciu prostaty sú pacienti, ktorí majú nadhodnotenú fázu lokálneho procesu, neexpandované extrakapsulárne rozšírenie, veľmi mierne diferencované nádory. PSA je menej ako 10 ng / ml.

U mladých pacientov nádor nízkeho stupňa alebo klíčenie do semenných váčok nemôže byť kontraindikáciou resekcie prostaty.

Lokálne pokročilý karcinóm prostaty: iné liečebné postupy

Rádioterapia je preferovaný spôsob liečenia pacientov s lokálne pokročilým karcinómom prostaty. Zároveň mnohí špecialisti navrhujú multimodálny prístup, t. J. Kombináciou žiarenia a hormonálnej liečby.

Na liečbu pacientov s rakovinou prostaty v štádiu T3a je preto potrebný vyvážený prístup. Lekár musí porovnať kritériá, ako je vek pacienta, údaje z prieskumu, indikácie pre výber konkrétnej metódy liečby pre prípadné komplikácie, a to až po tom, pričom sa zohľadnia priania samotného pacienta a jeho informovaný súhlas s začatím liečby.

Radiačná liečba rakoviny prostaty

Diaľková rádioterapia pre rakovinu prostaty zahŕňa použitie y-ožiarenia (zvyčajne fotónov) zameraného na prostatu a okolité tkanivá prostredníctvom viacerých ožarovacích polí. Aby sa minimalizovalo poškodenie močového mechúra a rekta v žiarení, vyvinula sa trojrozmerná konformná rádioterapia, v ktorej sú ožarovacie polia zamerané na prostatu. Nejúčinnejšou formou trojrozmernej konformnej rádioterapie je modulácia intenzity ožarovania. Radiačná terapia s moduláciou intenzity poskytuje lokalizáciu ožarovania v geometricky zložitých poliach. Moduláciu intenzity žiarenia môže byť lineárny urýchľovač vybavená modernou multileaf kolimátorom a špeciálneho programu: pohyb kolimátora klapiek distribuuje dávku ožarovania oblasti, vytvára konkávne izodóze krivky. Radiačná terapia s ťažkými časticami, ktoré sa vykonávajú vysoko energetickými protónmi alebo neutrónmi, sa tiež používa na liečbu rakoviny prostaty.

Indikácie pre rádioterapiu: lokalizovaný a lokálne pokročilý karcinóm prostaty. Paliatívna liečba sa používa na kostné metastázy, kompresiu miechy, metastázy v mozgu. Rádio-uklidová liečba Str sa používa na paliatívnu liečbu hormonálne refraktérnej rakoviny prostaty.

Kontraindikácie k radiačnej terapii: všeobecný závažný stav pacienta, kachexia rakoviny, ťažká cystitída a pyelonefritída, chronická retencia močenia, chronické zlyhanie obličiek. Relatívne kontraindikácie k radiačnej terapii: predchádzajúci TURP prostaty, výrazné obštrukčné príznaky, zápalové ochorenie čriev.

V prístupoch k radiačnej terapii majú autori významné rozdiely v technikách a metódach ožarovania, množstve vystavenia žiareniu a celkových ohniskových dávkach.

Hlavné závažné vedľajšie účinky radiačnej terapie sú spojené s poškodením mikrocirkulácie močového mechúra, konečníka a jeho zvierača, močovej trubice. Približne jedna tretina pacientov má v priebehu rádioterapie príznaky akútnej proktitidy a cystitídy. 5-10% existuje pretrvávajúce symptómy (syndróm dráždivého čreva, pravidelné krvácanie z konečníka, príznaky podráždenia močového mechúra a periodické hrubý hematúria). Incidencia neskorých komplikácií po radiačnej terapii, podľa Európskej organizácie pre výskum a liečbu rakoviny: cystitída - 5,3%, hematúria - 4,7%, striktúry močovej trubice - 7,1%, inkontinencia moču - 5,3%, proktitída - 8,2%, chronická hnačka - 3,7%, obštrukcia tenkého čreva - 0,5%, lymfóza dolných končatín - 1,5%. Približne polovica pacientov má pocit impotencie. Ktoré sa obvykle rozvíjajú približne 1 rok po dokončení liečby. Je to spôsobené poškodením krvného zásobenia kavernóznych nervov a kavernóznych telies penisu

Lokalizovaný karcinóm prostaty: rádioterapia

U pacientov s nádormi Tl-2aN0M0, skóre Gleasonu 6 alebo menej a PSA menej ako 10 ng / ml (skupina s nízkym rizikom) sa odporúča ožarovanie v dávke 72 Gy. Bolo preukázané, že miera prežitia bez ochorenia je vyššia v dávke 72 Gy a viac, v porovnaní s dávkou nižšou ako 72 Gy.

Podľa viacerých štúdií s nádorom T2b alebo s hladinou PSA 10-20 ng / ml. Alebo skóre Gleason 7 (stredne riziková skupina), zvýšenie dávky na 76-81 Gy významne zlepšuje 5-ročné prežitie bez recidívy bez toho, aby spôsobovalo závažné komplikácie. Pri každodennej praxi používajte dávku 78 Gy.

S nádorom T2c alebo množstvom PSA je viac ako 20 ng / ml. Alebo Gleasonovho súčtu viac ako 7 (vysokoriziková skupina), zvyšovanie dávky ožiarenia zvyšuje mieru prežitia bez ochorenia, ale nezabráni recidíve mimo panvového dna. V jednej randomizovanej štúdii z Francúzska je indikovaná dávka 80 Gy oproti 70 Gy.

Pre konformný rádioterapia boli získané zvyšovanie dávky výborné výsledky, čo ukazuje na zvýšenie 5-ročné prežitie bez ochorenia od 43 do 62% sa zvyšuje radiačnú dávku 70 až 78 Gy u pacientov s karcinómom prostaty stredné alebo vysoké riziko. Ak je hĺbka primárneho nádoru klíčenie T1 alebo T2, Gleason súčet nie je väčšia ako 7, hladina PSA nepresahujúcu 10 ng / ml na prežitie bez ochorenia je 75%.

Neexistujú žiadne dokončené randomizované štúdie, ktoré by naznačovali, že pridanie antiandrogénovej liečby k rádioterapii má výhodu u vysokorizikových pacientov s lokalizovaným karcinómom prostaty. Avšak na základe štúdií lokálne pokročilého karcinómu prostaty je u vysokorizikových pacientov s lokalizovaným karcinómom prostaty podporovaná vymedzenie hormonálnej liečby v spojení s radiačnou terapiou.

Použitie antiandrogénov počas 6 mesiacov (2 mesiace pred začiatkom, 2 mesiace v čase a 2 mesiace po ožarovaní) zlepšuje výsledky liečby u pacientov so stredne rizikovým karcinómom prostaty. Liečba Lugovaya s lokálne pokročilým karcinómom prostaty Liečba antiandrogénom počas 3 rokov. Predpísané spolu s radiačnou terapiou. Zlepšuje prežitie u pacientov s lokálne pokročilým karcinómom prostaty. Kombinácia anti-androgénnej terapiou pred, v priebehu a po dobu pre rádioterapiu 28 mesiacov v porovnaní s 4 mesiacov hormonálna terapia pred a počas expozície má najlepšie onkologických rýchlosti vulkanizácie s výnimkou celkového prežitia. Výhoda celkového prežitia s dlhšou hormonálnou terapiou v kombinácii s rádioterapiou je preukázaná u pacientov s lokálne pokročilým karcinómom prostaty s Gleasonovým skóre 8-10.

Hodnotenie výsledkov rádioterapie nie je ľahká úloha, pretože rakovinové bunky nezomrú hneď po ožiarení. Ich DNA dostane smrteľné škody a bunky nezomrú, kým sa nepokúšajú rozdeliť ďalšie. Úroveň PSA sa teda postupne znižuje v priebehu 2-3 rokov po dokončení radiačnej terapie. V súlade s tým sa úroveň PSA skúma každých 6 mesiacov. Nedosahuje najnižšiu hodnotu (nadir). U pacientov. Podstúpená rádioterapia, prostata úplne neklesá a zostávajúci epitel stále produkuje PSA. Zápal prostaty môže navyše spôsobiť dočasný nárast PSA, ktorý sa nazýva "skok" PSA.

Biochemický referenčný bod používaný na určenie úspešnosti liečby po diaľkovom rádioterapii je rozporuplný. Optimálne zníženie množstva PSA je menej ako 0,5 ng / ml, čo umožňuje predvídať priaznivý výsledok po ožiarení. Americká asociácia protinádorové činidlo rádiológii a biochemické recidívy po ožarovaní zvážiť PSA hodnotu väčšiu ako 2 ng / ml, za predpokladu, že hladina PSA vyššia, než je minimálna (nadir). Úroveň PSA po ožarovaní je možné predvídať povahu relapsu. U pacientov s lokálnou recidívou je zdvojnásobenie PSA 13 mesiacov. U pacientov so systémovým relapsom - 3 mesiace. Radiačná terapia po radikálnej prostatektómii V súčasnosti sa diskutuje o potrebe adjuvantnej rádioterapie alebo očakávanej liečby so záchrannou radiačnou terapiou v prípade recidívy po RP. Randomizované štúdie porovnávajúce adjuvantné žiarenie s predčasnou záchrannou rádioterapiou po operácii nie sú. Existujú len údaje potvrdzujúce výhodu prežitia pri adjuvantnej rádioterapii v porovnaní s pozorovaním u pacientov s pozitívnym chirurgickým okrajom, extracalkulárnou extenziou a inváziou semenných vezikúl. Záchranná diaľková rádioterapia sa vykonáva s relapsom až do dosiahnutia úrovne PSA 1 -1,5 ng / ml.

U pacientov s vysokým rizikom s lokalizovaným karcinómom prostaty je možná kombinácia brachyterapie s diaľkovou rádioterapiou. V tomto prípade sa najskôr vykoná brachyterapia.

V poslednej dobe, vonkajšie rádioterapie s ťažkými časticami (s vysokou energiou fotóny a neutróny) je umiestnený ako účinnejšie metódy konformný žiarenia, ale presvedčivé dôkazy o výhodách štandardného fotónového žiarenia nie je. Okrem toho bol zaznamenaný vyšší výskyt striktúry uretry po ťažkých časticiach.

V moderných štúdiách sa skúma možnosť použitia vyšších dávok ožarovania v metabolicky aktívnejších ohniskách podľa magnetickej rezonančnej spektroskopie.

Treba poznamenať, že hlavným bodom aplikácie rádioterapie rakoviny prostaty je lokalizovaný nádor. Príchod trojrozmerné konformný rádioterapie a na moduláciu intenzity žiarenia ako jeden zo svojich dokonalých foriem, možnosť zvýšiť dávku žiarenia znížiť komplikácie tradičné rádioterapii dostať rakovinu súťažiť s radikálnej chirurgickej liečby.