Liečba bronchiálnej astmy u detí

Liečba bronchiálnej astmy je:

• Vykonávanie eliminujúcich činností zameraných na zníženie alebo odstránenie účinkov príčinných alergénov.
• Farmakoterapie.
• Alergén-špecifická imunoterapia.
• Školenie pacientov a ich rodín.

Indikácie pre hospitalizáciu pri bronchiálnej astme

• Závažná exacerbácia:
  • ťažkosti s dýchaním v pokoji, nutkanie, odmietanie kojenia u detí, nepokoj, ospalosť alebo zmätenosť vedomia, bradykardia alebo dýchavičnosť (viac ako 30 za minútu);
  • hlasité dýchavičnosť alebo ich absencia;
  • srdcová frekvencia (srdcová frekvencia) viac ako 120 za minútu (u detí vyšších ako 160 za minútu);
  • PSV je menej ako 60% správnej alebo najlepšej individuálnej hodnoty, dokonca aj po počiatočnej liečbe;
  • vyčerpanie dieťaťa.
• Absencia zjavnej reakcie na bronchodilatátor, ktorá je rýchla a uchováva sa aspoň 3 hodiny.
• Nedostatok zlepšenia po začiatku liečby glukokortikosteroidmi počas 2-6 hodín.
• Ďalšie zhoršenie stavu.
• Život ohrozujúce exacerbácie bronchiálnej astmy v anamnéze alebo hospitalizácii v jednotke intenzívnej starostlivosti, intubácia pri exacerbácii bronchiálnej astmy.
• Sociálne nešťastie.

Farmakoterapia pri bronchiálnej astme

Existujú dve veľké skupiny liekov používaných na liečbu astmy u detí:

• prostriedky základnej (podpornej, protizápalovej) liečby;
• symptomatická.

Prípravky základnej liečby bronchiálnej astmy zahŕňajú:

• Prípravky s protizápalovým a / alebo profylaktickým účinkom (glukokortikosteroidy, antileukotriénové lieky, chromóny, anti-IgE-napropaty);
• dlhodobo pôsobiace bronchodilatátory (beta2-adrenomimetiká s dlhodobým účinkom, prípravky s teofylínom s pomalým uvoľňovaním).

Najvyššia klinická a patogénna účinnosť je v súčasnosti preukázaná pri použití IGKS. Všetky prípravky základnej protizápalovej liečby sa užívajú denne a dlho. Tento princíp použitia protizápalových liekov (základný) vám umožňuje dosiahnuť kontrolu choroby a udržať ju na správnej úrovni. Je potrebné poznamenať, že RF založiť liečbu astmy u detí za použitia kombinované prípravky, ktoré obsahujú IGCC (salmeterol + flutikazón (Seretide) a budezonid + formoterol (Symbicort)) sa 12 hodín od seba. Zaznamenáva sa iba stabilný dávkovací režim. Iné schémy u detí nie sú povolené.

Prostriedky na zmiernenie príznakov bronchiálnej astmy:

• inhalačné krátkodobo pôsobiace beta2-adrenomimetiká (najúčinnejšie bronchodilatanciá);
• anticholinergné liečivá;
• prípravky s teofylínom s okamžitým uvoľňovaním;
• perorálne krátkodobo pôsobiace beta2-adrenomimetiká.

Tieto lieky sa nazývajú aj "prvá pomoc"; ich použitie je nevyhnutné na odstránenie bronchiálnej obštrukcie a sprievodných akútnych symptómov (sipot, hrudník, kašeľ). Tento spôsob užívania drog (tj iba vtedy, keď je potrebné eliminovať objavujúce sa príznaky astmy) sa nazýva režim "na požiadanie".

Prípravky na liečbu bronchiálnej astmy sa podávajú rôznymi spôsobmi: ústami, parenterálne a inhaláciou. Druhé je výhodnejšie. Pri výbere zariadenia na inhaláciu sa berie do úvahy účinnosť dodávky lieku, cena / účinnosť, jednoduchosť použitia a vek pacienta. Deti používajú tri typy zariadení na vdýchnutie: nebulizátory, odmerané aerosólové inhalátory a práškové inhalátory.

Prostriedky na dodávanie bronchiálnej astmy (vekové priority)

Prostriedky	Odporúčaná veková skupina	Komentáre
Dávkovací aerosolový inhalátor (DAD)	> 5Crohnova	Je ťažké koordinovať moment inšpirácie a tlaku na balónový ventil, najmä pre deti. Asi 80% dávky ustúpi v orofaryngu, je potrebné vypláchnuť ústa po každej inhalácii
DAI. Aktivované inšpiráciou	> 5 rokov	Použitie tohto dávkovacieho zariadenia je indikované u pacientov, ktorí nie sú schopní koordinovať inšpiráciu a tlak na ventil konvenčného DAI. Nemožno použiť s inými existujúcimi rozperami ako optimalizátor pre tento typ inhalátora
Práškový inhalátor	> 5Crohnova	Správnou technikou použitia môže byť účinnosť inhalácie vyššia ako pri použití DAI. Po každej aplikácii je potrebné opláchnuť ústnu dutinu, aby sa znížila systémová absorpcia
Dištančné	> 4 roky <4 roky pri aplikácii Maska tváre	Použitie dištančné vložky redukuje usadzovanie liečiva v hltane, umožňuje použitie MDI s vyššou účinnosťou v prípade, že maska (súčasťou sleyserom) môže byť použitý u detí mladších ako 4 roky
Rozprašovača	<2 roky Pacienti v akomkoľvek veku, ktorí nemôžu používať distančnú alebo distančnú masku	Optimálne dodávacie vozidlo pre použitie v špecializovaných oddeleniach a jednotkách intenzívnej starostlivosti, ako aj v núdzovej starostlivosti, pretože od pacienta a lekára je vyžadované najmenej úsilia

Protizápalové (základné) lieky na liečbu bronchiálnej astmy

[1], [2], [3], [4], [5],

Inhalačné glukokortikoidy a kombinované látky, ktoré ich obsahujú

V súčasnosti sú inhalačné glukokortikosteroidy najefektívnejšími liekmi na kontrolu bronchiálnej astmy, preto sa odporúčajú na liečbu pretrvávajúcej astmy akéhokoľvek závažnosti. V školskom veku detí podporujúcich ICS terapiu môže riadiť symptómy astmy, znižuje frekvenciu exacerbácií a hospitalizácií, zvýšenie kvality života, zlepšenie vonkajšieho dýchacie funkcie, znižuje bronchiálnu hyperreaktivitu a znižujú bronchokonstrikcii počas cvičenia. IGKS u detí predškolského veku. Ktorí trpia bronchiálnou astmou, vedie k klinicky významnému zlepšeniu stavu. Vrátane skóre denného a nočného kašľa, sipotov a sipotov, fyzickej aktivity, použitia núdzových liekov a využitia zdrojov zdravotníckeho systému. Beklometazón sa používa u detí. Flutikazón. Budezonid. Používanie týchto liekov v nízkych dávkach je bezpečné: pri určovaní vyšších dávok je potrebné si uvedomiť možnosť vzniku vedľajších účinkov. Rozlišujte medzi nízkymi, strednými a vysokými dávkami liekov používaných na základnú liečbu.

Vypočítané ekvivalentné denné dávky inhalačných glukokortikoidov

Liečivo

Nízke denné dávky, μg

Priemerné denné dávky, μg

Vysoké denné dávky, μg

Dávky pre deti do 12 rokov

Beklometazóndipropionát 1 '	100-200	> 200-400	> 400
Budesonid '	100-200	> 200-400	> 400
Flutikazón	100-200	> 200-500	> 500

Dávky pre deti od 12 rokov

Beklometazóndipropionát	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
Budezonid	200-400	> 400-800	> 800-1600
Flutikazón	100-250	> 250-500	> 500-1000

IGCC súčasťou kombinovaných liekov pri liečbe astmy [salmeterolu + flutikazónu (Seretide) a formoterol + budezonidu (Symbicort)]. Veľké množstvo klinických štúdií preukázali, že kombinácia dlhodobo pôsobiacich beta2-agonistov a inhalačné kortikosteroidy v nízkej dávke bol účinnejší než zvýšenie dávky druhej. Kombinovaná liečba salmeterolu a flutikazón (v jedinom inhalátora), prispieva k lepšej kontrole astmy ako dlhý beta2-agonistov a IKS v samostatných inhalátory. Na pozadí dlhodobej liečby salmeterolu a flutikazón takmer každý druhý pacient môže dosiahnuť úplnej kontroly astmy (podľa štúdie, ktorá zahŕňala pacientov vo veku 12 rokov a starší). Existuje významné zlepšenie účinnosti liečby: PSV, FEV1, frekvencia exacerbácií, kvalita života. V prípade, že použitie nízkych dávok IGKS u detí neumožňuje dosiahnuť kontrolu nad bronchiálnou astmou. Odporučil prechod na použitie kombinovanej drogy, čo môže byť dobrou alternatívou k zvýšeniu dávky IGKS. Toto sa ukázalo v novej perspektívnej, multicentrickej, dvojito zaslepenej, randomizovanej štúdii v paralelných skupinách po 12 týždňoch. Ktorá porovnávala účinnosť kombinácie salmeterolu a flutikazón 50/100 ug dávka 2 krát denne, 2-krát vyššiu dávku flutikazón propionátu (200 mg 2 x denne pre deti 4-11 rokov 303 perzistentné príznakov astmy aj napriek predchádzajúcej liečbe nízke dávky IGKS). Bolo zistené, že pravidelné užívanie kombinácie flutikazón / salmeterolu (Seretide) zabraňuje príznaky a dosahuje kontrola astmy je rovnako účinný ako dvojité dávky inhalačných kortikosteroidov. Liečba Seretide je sprevádzaná výraznejšie zlepšenie funkcie pľúc a znižuje potrebu liekov na zmiernenie príznakov astmy s dobrou znášanlivosťou: v skupine raste Seretide ráno PSV 46% vyšší a počet detí s absolútnym nedostatkom potrebe "záchrannej terapie" je o 53% viac ako v skupine flutikazón propionátu. Pomocou kombinácie formoterol / budesonid v zložení inhalátora umožňuje lepšiu kontrolu symptómov astmy v porovnaní s jedným budezonidom u pacientov, ktorí už predtým neposkytol príznaky kontrolné IGCC.

Vplyv IGCC na rast

Nekontrolovaná alebo ťažká bronchiálna astma spomaľuje rast detí a znižuje celkový rast v dospelosti. Žiadna z dlhodobo kontrolovaných štúdií nepreukázala štatisticky alebo klinicky významný vplyv na rast liečby ICSS v dávke 100-200 μg / deň. Spomalenie lineárneho rastu je možné pri dlhodobom podávaní akéhokoľvek IGCC vo vysokej dávke. Avšak deti s bronchiálnou astmou, ktoré dostávajú IGKS, dosahujú normálny rast, aj keď niekedy neskôr ako iné deti.

Účinok na kostné tkanivo

Žiadna štúdia nepreukázala štatisticky významné zvýšenie rizika fraktúr kostí u detí, ktoré dostávali IGCC.

[6], [7], [8], [9], [10]

Vplyv na systém hypotalamus-hypofýza-nadledvina

Liečba IGKS v dávke <200 mcg / deň (pokiaľ ide o budesonid) nie je sprevádzané žiadnou významnou depresiou hypotalamu-hypofýza-nadledvového systému. Pri vyšších dávkach sú klinicky významné zmeny zvyčajne nezvyčajné.

Kandidóza úst

Klinicky hlásená drozd sa zriedkavo zaznamenáva, pravdepodobne je spojená so súbežnou liečbou antibiotikami, vysokými dávkami inhalačných glukokortikoidov a vysokým výskytom inhalácie. Použitie rozpier a ústnej vody znižuje výskyt kandidózy.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Ďalšie vedľajšie účinky

Na pozadí pravidelnej základnej protizápalovej liečby nedošlo k zvýšeniu rizika katarakty a tuberkulózy.

Antagonisty receptorov leukotriénu

Antileukotriénové lieky poskytujú čiastočnú ochranu proti bronchospazmu spôsobenému fyzickou námahou počas niekoľkých hodín po prijatí. Pridanie antileukotriény liečbu drogovej závislosti v prípade nedostatočnej účinnosti nízkych dávok inhalačných kortikosteroidov poskytuje mierne klinické zlepšenie, vrátane štatisticky významné zníženie frekvencie exacerbácií. Klinická účinnosť liečby antileukotriény liekov bolo preukázané u detí vo veku nad 5 rokov so všetkými závažnosťou astmy, ale obvykle tieto produkty sú nižšie ako v nízkych dávkach inhalačných kortikosteroidov. Antileukotriény lieky (zafirlukast, montelukast), môžu byť použité pre zlepšenie liečby u detí s astmou srednetyazholoy v tých prípadoch, keď je choroba nedostatočne regulované použitie nízke dávky inhalačné kortikosteroidy. Pri použití antagonistov receptora leukotriénu ako monoterapia u pacientov s ťažkým a srednetyazholoy astmy poznamenať, mierne zlepšenie funkcie pľúc (v deti od 6 rokov a viac) a kontrolou astmy (u detí 2 rokov a starších). Zafirlukast má miernu účinnosť vo vzťahu k funkcii vonkajšieho dýchania u detí vo veku 12 rokov a starších so stredne závažnou a závažnou bronchiálnou astmou.

Kromóny

Chromóny majú slabý protizápalový účinok a majú nižšiu účinnosť aj pri nízkych dávkach IGKS. Kromoglyklická kyselina je menej účinná ako IGKS pre klinické príznaky, vonkajšie respiračné funkcie, fyzickú námahu pri bronchiálnom astme, hyperreaktivitu dýchacích ciest. Dlhodobá liečba kyselinou kromoglykónovou pri bronchiálnej astme u detí sa významne nelíši od placeba. Nedocromed, predpísaný pred cvičením, môže znížiť závažnosť a trvanie bronchokonstrikcie spôsobenej týmto ochorením. Nedocromil, ako aj kyselina kromoglykcová, sú menej účinné ako IGKS. Kromóny sú kontraindikované pri zhoršovaní bronchiálnej astmy, keď je potrebná intenzívna liečba bronchodilatanciami rýchleho účinku. Úloha kromónov pri základnej liečbe bronchiálnej astmy u detí je obmedzená, najmä v predškolskom veku, kvôli nedostatku dôkazov o ich účinnosti. Metaanalýza uskutočnená v roku 2000 neumožnila jednoznačný záver o účinnosti kyseliny kromoglykovej ako prostriedku základnej liečby bronchiálnej astmy u detí. Prípravky tejto skupiny nepoužívajú na začatie liečby strednej a ťažkej astmy. Použitie chromónov ako základnej liečby je možné u pacientov s úplnou kontrolou symptómov bronchiálnej astmy. Cromóny by sa nemali kombinovať s dlhodobo pôsobiacimi beta2-adrenomimetikami, pretože použitie týchto liekov bez IGSC zvyšuje riziko úmrtia na astmu.

[18], [19], [20], [21],

Prípravky proti IgE

Protilátky proti IgE sú zásadne novou skupinou liekov, ktoré sa v súčasnosti používajú na zlepšenie kontroly nad ťažkou perzistujúcou atopickou bronchiálnou astmou. Omalizumab, najviac študovaný, prvý a jediný odporúčaný liek v tejto skupine, je povolený na liečbu nekontrolovanej bronchiálnej astmy u dospelých a detí starších ako 12 rokov v rôznych krajinách sveta. Vysoké náklady na liečbu omalizumabom a nevyhnutnosť mesačných návštev u lekára pre injekčné podávanie oprávnená u pacientov, ktorí vyžadujú opakované hospitalizáciu, pohotovostnú lekársku starostlivosť, ktoré sa použijú vysoké dávky inhalačných a / alebo systémových glukokortikoidov.

[22], [23], [24], [25]

Dlho pôsobiace metylxantíny

Teofylín je významne účinnejší ako placebo pri kontrole príznakov bronchiálnej astmy a zlepšenia funkcie pľúc dokonca aj pri dávkach, ktoré sú nižšie ako obvykle odporúčané terapeutické rozmedzie. Avšak, použitie teofilínu pri liečení bronchiálnej astmy u detí je problematická vzhľadom na možnosť ťažkej rýchlo sa rozvíjajúce (srdcová arytmia a smrť) a odložená (poruchy správania, porúch učenia, a iní.) Nežiaduce účinky. Z tohto hľadiska je použitie teofylínov možné len pri prísnej farmakodynamickej kontrole. (Vo väčšine klinických smerníc, ktoré existujú na liečbu bronchiálnej astmy, v rôznych štátoch USA nie sú teofylíny všeobecne povolené na použitie u detí.)

Dlhodobo pôsobiace beta ₂ -adrenomimetiki

Klasifikácia beta ₂ -adrenomimetikov:

• krátko pôsobiace, rýchlo pôsobiace (salbutamol);
• dlhodobo pôsobiaci:
• vysokorýchlostné (formoterol);
• s pomalším nástupom účinku (salmeterol).

Salbutamol je "zlatým štandardom" na zmiernenie symptómov astmy v režime "na požiadanie".

Inhalačné beta2-adrenomimetiká dlhodobo pôsobiace

Prípravky tejto skupiny sú účinné na udržanie kontroly bronchiálnej astmy. Trvalo sa používajú len v kombinácii s IGKS a predpisujú sa, keď štandardné počiatočné dávky použitých IGCC neumožňujú dosiahnuť kontrolu choroby. Účinok týchto liekov pretrváva 12 hodín Formoterol vo forme inhalácií má svoj terapeutický účinok (relaxácia hladkých svalov priedušiek) po 3 minútach, maximálny účinok nastáva 30-60 minút po inhalácii. Salmeterol začína pôsobiť relatívne pomaly, významný účinok sa zaznamenáva 10-20 minút po inhalácii jednej dávky 50 mcg a po 30 minútach sa objaví účinok porovnateľný s účinkom salbutamolu. Vzhľadom na pomalý nástup účinku nemal byť salmeterol predpísaný na zmiernenie akútnych symptómov bronchiálnej astmy. Vzhľadom na to, že pôsobenie formoterolu sa vyvíja rýchlejšie ako salmeterol, umožňuje nám to používať formoterol nielen na prevenciu, ale aj na zmiernenie symptómov. Avšak podľa odporúčaní GIN A (2006) sa beta2-adrenomimetiká s dlhodobým účinkom používajú iba u pacientov, ktorí už dostávajú pravidelnú udržiavaciu liečbu IHKS.

Deti tolerujú inhalačné beta2-adrenomimetiká s dlhodobým účinkom aj pri dlhodobom užívaní a ich vedľajšie účinky sú porovnateľné s krátkodobými beta2-adrenomimetikami (pokiaľ sú aplikované na požiadanie). Prípravy tejto skupiny sú predpísané iba v spojení so základnou liečbou IHKS, pretože monoterapia s beta2-adrenomimetikami s dlhodobým účinkom bez IGKS zvyšuje pravdepodobnosť úmrtia pacientov! Vzhľadom na protichodné údaje o účinku na exacerbácie bronchiálnej astmy nie sú tieto lieky voľnými liekmi pre pacientov, ktorí vyžadujú vymenovanie dvoch spôsobov udržiavacej liečby a ďalšie.

Perorálne beta2-adrenomimetiká s dlhodobým účinkom

Medzi liečivá tejto skupiny patria dlhodobo pôsobiace dávkové formy salbutamolu. Tieto lieky môžu pomôcť pri kontrole nočných príznakov bronchiálnej astmy. Môžu sa použiť navyše k IGSC, ak tieto neposkytujú adekvátnu kontrolu nad nočnými symptómami v štandardných dávkach. Medzi možné vedľajšie účinky patrí kardiovaskulárna stimulácia, úzkosť a trasenie. V pediatrickej klinickej praxi sa tieto lieky zriedka používajú.

Anticholinergné lieky

Inhalačné anticholinergiká sa neodporúčajú na dlhodobé užívanie (základná liečba) u detí s bronchiálnou astmou.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Systémové glukokortikoidy

Napriek skutočnosti, že systémové kortikosteroidy sú účinné proti astme, je potrebné vziať do úvahy, že nežiaduce účinky počas dlhodobej liečby, ako je napríklad inhibícia hypotalamus-hypofýza-nadobličky systému, zvýšenie telesnej hmotnosti, steroidné diabetes, šedý zákal, vysoký krvný tlak, spomalenie rastu, imunosupresie, osteoporózy, duševné poruchy. Vzhľadom na riziko vedľajších účinkov s dlhodobým užívaním orálnych kortikosteroidov používaných u detí s astmou len v prípade ťažkých exacerbácií, ako proti vírusovým infekciám a v jej neprítomnosti.

Alergén-špecifická imunoterapia

Alergén-špecifická imunoterapia znižuje závažnosť symptómov a potrebu liekov, znižuje alergén-špecifickú a nešpecifickú bronchiálnu hyperaktivitu. Je vedená alergikom.

[32], [33]

Núdzové prostriedky (prípravky "prvej pomoci")

Inhalačné beta2-adrenomimetiká rýchleho účinku (krátkodobo pôsobiace) sú najefektívnejšie z existujúcich bronchodilatátorov, slúžia ako lieky voľby na liečbu akútneho bronchospazmu. Do tejto skupiny liekov patrí salbutamol, fenoterol a terbutalín.

Anticholinergiká hrajú obmedzenú úlohu pri liečbe bronchiálnej astmy u detí. Metaanalýza ipratropium bromidu v kombinácii s beta 2 agonistov v exacerbácii bronchiálnej astmy je uvedené, že použitie anticholinergné liečivá sprevádzať štatisticky významný, aj keď mierne zlepšenie funkcie pľúc a znižuje riziko hospitalizácie.

Prípravky núdzovej pomoci pri bronchiálnej astme

Liečivo	dávkovať	Nežiaduce účinky	Komentáre
Beta 2 adrenomimetiki
Salbutamol (DAI)	1 dávka - 100 μg; 1-2 inhalácie až 4 krát denne	Tachykardia, triaška, bolesť hlavy, podráždenosť	Odporúčané len v režime "na požiadanie"
Salbutamol (nebulizér)	2,5 mg / 2,5 ml
Fenoterol (DAI)	1 dávka - 100 μg; 1-2 inhalácie až 4 krát denne
Fenoterol (roztok na rozprašovanie)	1 mg / ml
Anticholinergné lieky
Ipratropium bromid (DPI) od veku 4 rokov	1 dávka - 20 mikrogramov; 2-3 inhalácie až 4 krát denne	Mierna suchosť a nepríjemná chuť v ústach	Používa sa predovšetkým u detí mladších ako 2 roky
Ipratropium bromid (roztok na rozprašovanie) od narodenia	250 μg / ml
Kombinované prípravky
Fenoterol + ipratropia bromid (DAI)	2 inhalácie až 4 krát denne	Tachykardia, trasenie kostrových svalov, bolesť hlavy, podráždenosť, mierna suchosť a nepríjemná chuť v ústach	Charakterizované vedľajšími účinkami, ktoré sú indikované pre každú kombináciu liekov
Fenoterol + ipratropium bromid (roztok na rozprašovanie)	1-2 ml
Teofylín s krátkym účinkom
Aminofylín (eufylín) v ľubovoľnej dávkovej forme	150 mg; > 3 roky pri 12-24 mg / kg denne	Nevoľnosť, zvracanie, bolesť hlavy, tachykardia, poruchy srdcového rytmu	V súčasnosti nie je použitie aminofylínu na úľavu symptómov astmy u detí odôvodnené

Posúdenie úrovne kontroly bronchiálnej astmy

Posúdenie stavu každého pacienta zahŕňa určenie množstva súčasnej liečby, miery implementácie odporúčaní lekára a úrovne kontroly bronchiálnej astmy.

Kontrola bronchiálnej astmy je komplexná koncepcia zahŕňajúca podľa odporúčaní GINA súbor nasledujúcich ukazovateľov:

• minimálny počet alebo neprítomnosť (menej ako 2 epizódy za týždeň) denných symptómov bronchiálnej astmy;
• neprítomnosť obmedzení v každodennej činnosti a fyzickej námahe;
• absencia nočných príznakov a prebudení v dôsledku bronchiálnej astmy;
• minimálna potreba alebo nedostatok potreby (menej ako 2 epizódy týždenne) u krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií;
• normálna alebo takmer normálna funkcia pľúc;
• absencia exacerbácií bronchiálnej astmy.

Podľa GINA (2006) sú tri úrovne rozlíšené - kontrolované, čiastočne kontrolované a nekontrolované bronchiálne astmy.

V súčasnosti bolo vyvinutých niekoľko nástrojov integrovaného hodnotenia. Jeden z nich - test na kontrolu astmy u detí (Childhood Asthma Control Test) - overený dotazník, takže lekár a pacient (rodič), aby rýchlo vyhodnotiť závažnosť astmy a potrebe zvýšiť schopnosť s nimi nakladať.

Existujúce údaje z literatúry týkajúce sa liečby bronchiálnej astmy u detí vo veku 5 rokov a mladších neumožňujú poskytnúť podrobné odporúčania. IGKS - lieky s najpresvedčivejšími účinkami v tejto vekovej skupine; v druhom štádiu sa odporúčajú nízke dávky IHRS ako prostriedok počiatočnej udržiavacej liečby.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Liečba bronchiálnej astmy, zameraná na udržanie kontroly

Výber liekov závisí od súčasnej úrovne kontroly astmy a súčasnej liečby. Ak teda liečba neposkytuje kontrolu nad bronchiálnou astmou, je potrebné zvýšiť množstvo terapie (prejdite na vyšší stupeň) až do dosiahnutia kontroly. Ak trvá 3 mesiace alebo dlhšie, je možné znížiť objem udržiavacej liečby, aby sa dosiahol minimálny objem a najnižšie dávky liekov dostatočné na udržanie kontroly. V prípade čiastočného astmy by mal zvážiť možnosť zvýšenia objemu liečby s ohľadom na viac účinné prístupy k terapii (tj možnosť zvýšenia dávok alebo pridanie iných liekov), bezpečnosť, náklady a spokojnosť pacienta dosiahnutá riadiacej úrovne.

Štádium liečby zamerané na dosiahnutie kontroly bronchiálnej astmy (na základe usmernení GINA, 2006)

Väčšina liekov používaných pri bronchiálnej astme je charakterizovaná pomerne výhodným pomerom prínosu a rizika v porovnaní s prostriedkami na liečbu iných chronických ochorení. Každá fáza zahŕňa možnosti liečby, ktoré môžu slúžiť ako alternatívy pri výbere podpornej liečby bronchiálnej astmy, hoci nie sú rovnaké z hľadiska účinnosti. Objem liečby sa zvyšuje od štádia 2 do štádia 5; hoci v štádiu 5 závisí výber liečby aj od dostupnosti a bezpečnosti liekov. Väčšina pacientov s príznakmi pretrvávajúcou astmou skôr liečených udržiavacie by sa mal spustiť zo stupňa 2. V prípade, že klinické prejavy astmy pri počiatočnej skúšky sa veľmi výrazný a poukazujú na nedostatok kontroly liečenie zaháji kroku 3.

Korešpondencia štádií liečby s klinickými charakteristikami bronchiálnej astmy

Etapy liečby	Klinické charakteristiky pacientov
Krok 1	Krátkodobé (až niekoľko hodín) príznaky bronchiálnej astmy počas dňa (kašeľ, sipot, sipot, vyskytujúci sa <2 krát týždenne) alebo jeho zriedkavejšie nočné príznaky. V interiktálnom období nie sú žiadne prejavy astmy a nočné prebudenie, funkcia pľúc je v normálnych hraniciach. PSV <80% správnych hodnôt
Krok 2	Symptómy bronchiálnej astmy častejšie 1 krát za týždeň, ale menej často 1 až 8 dní. Exacerbácie môžu narušiť činnosť pacienta a nočný spánok. Nočné príznaky sú viac ako 2 krát za mesiac. Funkčné parametre vonkajšieho dýchania v medziach vekovej normy. V interiktálnom období nie sú žiadne príznaky bronchiálnej astmy a nočné prebudenie, tolerancia fyzickej aktivity sa neznižuje. PSV> 80% správnych hodnôt
Krok 3	Príznaky bronchiálnej astmy sú zaznamenané denne. Exacerbácie narúšajú fyzickú aktivitu dieťaťa a nočný spánok. Nočné príznaky sa vyskytujú viac ako raz za týždeň. V období interpunkcie sa zaznamenajú epizodické príznaky, pretrvávajú zmeny vo funkcii vonkajšieho dýchania. Tolerancia fyzickej aktivity sa môže znížiť. PSV 60-80% správnych hodnôt
Krok 4	Časté (niekoľkokrát týždenne alebo denne, niekoľkokrát denne) výskyt príznakov bronchiálnej astmy, časté nočné útočné udusenia. Časté exacerbácie ochorenia (1 každé 1-2 mesiace). Obmedzenie fyzickej aktivity a výrazné poškodenie funkcie vonkajšieho dýchania. V období remisie pretrvávajú klinické a funkčné prejavy bronchiálnej obštrukcie. PSV <60% požadovaných hodnôt
Krok 5	Denné denné a nočné príznaky niekoľkokrát za deň. Ťažké obmedzenie fyzickej aktivity. Výrazné porušenie funkcie pľúc. Časté exacerbácie (1 krát za mesiac a častejšie). V období remisie pretrvávajú výrazné klinické a funkčné prejavy bronchiálnej obštrukcie. PSV <60% požadovaných hodnôt

V každom štádiu liečby by pacienti mali používať lieky na rýchle zmiernenie príznakov bronchiálnej astmy (rýchle bronchodilatancia).

Avšak ich pravidelné užívanie je jedným zo znakov nekontrolovanej bronchiálnej astmy, čo poukazuje na potrebu zvýšiť množstvo udržiavacej liečby. To je dôvod, prečo je zníženie alebo neprítomnosť potreby núdzovej terapie dôležitým cieľom a kritériom účinnosti liečby.

Krok 1 - použitie liekov na zmiernenie príznakov podľa potreby je len pre pacientov, ktorí nedostali udržiavaciu liečbu. V prípade častého nástupu príznakov alebo príležitostného zhoršenia sa pacientom podáva pravidelná udržiavacia liečba (pozri krok 2 alebo vyššie) okrem liekov na zmiernenie príznakov podľa potreby.

Kroky 2-5 zahŕňajú kombináciu liečiva na zmiernenie symptómov (podľa potreby) s pravidelnou udržiavacou liečbou. Ako počiatočná podporná liečba bronchiálnej astmy u pacientov v akomkoľvek veku v štádiu 2 sa IGHS odporúča v nízkej dávke. Alternatívy sú inhalované anticholinergné lieky, krátkodobo pôsobiace perorálne beta2-adrenergiká alebo krátko pôsobiace teofylín. Avšak tieto lieky sa vyznačujú pomalším nástupom účinku a vyšším výskytom vedľajších účinkov.

V kroku 3 menovať kombinácie nízkou dávkou inhalačných glukokortikoidov s inhalačným beta2-agonistov v dlhodobo pôsobiacim forme fixnej kombinácie. Kvôli aditívnemu účinku kombinovanej liečby majú pacienti zvyčajne nízke dávky IGKS; zvýšením dávky inhalačných kortikosteroidov je nutné len u pacientov, u ktorých bola kontrola astmy nebol dosiahnutý po 3-4 mesiacoch liečby. Je ukázané, že beta2-agonistu formoterol dlho akcie, ktorý sa vyznačuje rýchlym nástupom účinku pri použití v monoterapii alebo vo fixnej kombinácii s budezonidom, menej účinné pre zmiernenie akútnych prejavov astmy než beta 2-agonisty s krátkodobým účinkom. Avšak monoterapia formoterolom na úľavu symptómov sa neodporúča a tento liek sa vždy používa iba s IGKS. U všetkých detí, najmä vo veku 5 rokov a mladších, sa kombinovaná liečba skúma v menšom rozsahu ako u dospelých. Avšak, nedávna štúdia ukázala, že pridanie beta 2-agonisty dlho akcia je účinnejší než zvýšenie dávky inhalačné kortikosteroidy. Druhou možnosťou je zvýšiť dávku IGKS na priemery. Pacientom všetkých vekových kategórií, prijímajúci stredná alebo inhalačná podávaní vysokých dávok kortikosteroidov dávkovaním aerosólu inhalátor odporúča použitie dištančné vložky pre zlepšenie podávanie liekov do dýchacích ciest, znižuje riziko vzniku orofaryngeálnej vedľajších účinkov a systémovej absorpcie lieku. Ďalšie alternatívne vyhotovenie pre liečbu stupňa 3 - kombinácia nízke dávky inhalačných glukokortikoidov s antileukotriény liečivo, ktoré miesto toho môže priradiť malú dávku teofylínu s predĺženým uvoľňovaním. Tieto možnosti liečby neboli vyšetrované u detí vo veku od 5 rokov.

Výber liekov v kroku 4 závisí od predchádzajúcich vymenovaní v krokoch 2 a 3. Poradie pridania dodatočných finančných prostriedkov by však malo byť založené na dôkazoch o ich porovnateľnej účinnosti získanej v klinických štúdiách. Ak je to možné, pacienti, ktorí v štádiu 3 nedosiahli kontrolu bronchiálnej astmy, by mali byť odkázaní na špecialistu na účely vylúčenia alternatívnych diagnóz a / alebo bronchiálnej astmy, ktoré sa ťažko liečia. Výhodným prístupom k liečbe v kroku 4 je použitie kombinácie glukokortikoidov v strednej alebo vysokej dávke s dlhodobo pôsobiacimi inhalačnými beta2-adrenomimetikami. Dlhodobé používanie IGSC vo vysokých dávkach sprevádza zvýšené riziko vedľajších účinkov.

Liečba štádia 5 je potrebná u pacientov, ktorí nedosahujú účinok pri použití vysokých dávok IGKS v kombinácii s dlhodobo pôsobiacimi beta2-adrenomimetikami a inými liekmi na udržiavaciu liečbu. Pridanie perorálneho glukokortikoidu k iným liekom na udržiavaciu liečbu môže zvýšiť účinok, ale je sprevádzané ťažkými nežiaducimi účinkami. Pacient by mal byť upozornený na riziko vedľajších účinkov; je tiež potrebné zvážiť možnosť všetkých ďalších alternatív liečby bronchiálnej astmy.

Ak sa dosiahne kontrola nad bronchiálnou astmou na pozadí základnej liečby kombináciou IGKS a beta2-adrenomimetika s dlhodobým účinkom a udržiava sa aspoň 3 mesiace, je možné postupné znižovanie jej objemu. Malo by sa začať znížením dávky IHCS o maximálne 50% počas 3 mesiacov s pokračujúcou liečbou beta2-adrenomimetikami s dlhodobým účinkom. Pri zachovaní úplnej kontroly na pozadí používania nízkych dávok IGKS a dlhodobo pôsobiacich beta2-agonistov 2 krát denne je potrebné zrušiť posledné a pokračovať v používaní IGKS. Dosiahnutie kontroly na kromonáhe si nevyžaduje zníženie ich dávky.

Ďalšie schéma zníženie objemu základnej liečby u pacientov, ktorým dlhodobo pôsobiacich beta2-agonistov a inhalačné kortikosteroidy zahŕňa prvý zrušenie v prvej fáze, zatiaľ čo pokračuje v monoterapii glukokortikoidov v dávke, ktorá bola vo fixnej kombinácii. Následne sa množstvo IGKS postupne znižuje o maximálne 50% v priebehu 3 mesiacov za predpokladu, že zostane plná kontrola bronchiálnej astmy.

Monoterapia s dlhodobo pôsobiacimi beta2-agonistami bez IGCC je neprijateľná. Pretože je možné zvýšiť riziko úmrtia pacientov s bronchiálnou astmou. Podporná liečba sa preruší, ak pretrváva úplná kontrola bronchiálnej astmy s minimálnou dávkou protizápalového lieku a žiadna relapsová príznaky počas 1 roka.

Pri znížení objemu protizápalového liečenia je potrebné brať do úvahy citlivé spektrum pacientov na alergény. Napríklad pred obdobím kvitnutia u pacientov s bronchiálnou astmou a peľovou senzibilizáciou je prísne zakázané znižovať dávky použitých základných liekov, naopak objem liečby v tomto období by sa mal zvýšiť.

Zvýšenie objemu liečby v dôsledku straty kontroly nad bronchiálnou astmou

Strata objemu pri liečbe bronchiálnej astmy (zvýšenie frekvencie a závažnosti príznakov astmy, inhalačných beta 2-agonisty požiadavky na 1-2 dni, pokles píku toku alebo zhoršenie tolerancie cvičenia) musí byť zvýšená. Objem liečby bronchiálnej astmy je regulovaný 1 rok v súlade so spektrom senzibilizácie príčinnými alergénmi. U edému u pacientov s akútnymi astmatickými bronchiálnou obštrukciou zistených porúch s použitím kombinácie bronchodilatačný beta 2-agonisty, anticholinergiká, methylxanthiny) a glukokortikoidov drog. Uprednostňuje sa inhalačné dávkovacie formy, ktoré umožňujú rýchly účinok s minimálnym celkovým dopadom na telo dieťaťa.

Existujúce odporúčania pre zníženie dávok rôznych liečiv základné ošetrenie môžu mať dostatočne vysokú úroveň LE (s výhodou B), ale sú založené na údajoch zo štúdií, ktoré hodnotili iba klinických parametrov (symptómy, FEV1) bez definovania znížený objemový účinok liečby na zápalovej aktivity a štrukturálne zmeny astmy. Preto odporúčania na zníženie množstva terapie vyžadujú ďalší výskum zameraný na hodnotenie procesov, ktoré sú základom ochorenia, a nielen klinické prejavy.

Potreba dlhodobé udržanie kombinovanej liečbe astmy je potvrdená štúdiou hodnotiacich účinnosť rôznych farmakologických režimov. Počas prvého roka sme vykonali randomizovanej, dvojito zaslepenej štúdii a potom ďalšie 2 roky - otvorené, čo najbližšie k bežnej klinickej praxi. U pacientov liečených salmeterol + flutikazón (Seretide, 50/250 mg 2 x denne) počas 3 krát menej často bude potrebné zvýšiť objem zaobchádzanie než skupín pacientov užívajúcich režimy flutikazón propionát (250 mg 2 x denne) a salmeterol (50 mcg 2 krát denne). Použitie kombinovanej terapie významne znížila v porovnaní exacerbácie astmy, zlepšenie bronchiálnou obštrukciou a zníženie bronchiálnej hyperreaktivity, keď v porovnaní s pacientmi, ktorí dostávali každý z liekov samostatne. Po 3 rokoch, plná kontrola astmy sa dosiahla u 71% pacientov liečených Seretide a 46% liečených flutikazónpropionátu. Vo všetkých pozorovaniach bola stanovená dobrá znášanlivosť študovaných liekov. V tejto štúdii dospelých pacientov Prvý príklad ukazuje, že pre dosiahnutie kontroly astmy u väčšiny pacientov s dlhodobá liečba Seretide je to možné.

[42], [43], [44], [45], [46], [47],

Riadenie pacientov s cieľom dosiahnuť kontrolu bronchiálnej astmy

Účelom liečenia bronchiálnej astmy je dosiahnutie a udržanie kontroly nad klinickými prejavmi ochorenia. Pomocou lekárskej liečby vyvinutej lekárom v spolupráci s pacientom a jeho rodinnými príslušníkmi sa tento cieľ dá dosiahnuť u väčšiny pacientov. V závislosti od aktuálnej úrovne kontroly je každému pacientovi priradená liečba zodpovedajúca jednému z piatich "etáp liečby"; v procese sa neustále vyhodnocuje a koriguje na základe zmien v úrovni kontroly astmy.

Celý liečebný cyklus zahŕňa:

• hodnotenie úrovne kontroly bronchiálnej astmy;
• zamerané na jeho dosiahnutie;
• liečbu na udržanie kontroly.

Vzdelávanie pacientov

Vzdelávanie je základnou a dôležitou súčasťou integrovaného programu na liečbu detí s bronchiálnou astmou, čo znamená vytvorenie partnerstva medzi pacientom, jeho rodinou a zdravotníckym pracovníkom. Dobré vzájomné porozumenie je veľmi dôležité ako základ pre ďalšie vystavenie liečbe (súlad).

Úlohy vzdelávacích programov:

• informovanie o potrebe eliminácie;
• vzdelávanie v oblasti používania liekov;
• informovanie o základoch liečby;
• výcvik na sledovanie príznakov ochorenia, pyklofometria (u detí starších ako 5 rokov), udržiavanie denníka sebakontroly;
• zostavenie individuálneho akčného plánu na exacerbáciu.

Prognóza bronchiálnej astmy

U detí s opakujúcimi sa epizódami dýchavičnosti v pozadí akútnej vírusovej infekcie bez známok rodinnou anamnézou atopie a atopických ochorení, príznaky zvyčajne vymiznú v predškolskom veku, a astma už nebude vyskytovať, aj keď je možné, že zachovanie minimálnych zmien vo funkcii pľúc a bronchiálnej hyperreaktivity. Ak sa stretnete s piskotmi v ranom detstve (do 2 rokov), s žiadnymi ďalšími príznakmi familiárnej atopie pravdepodobnosť, že budú uložené a neskôr v živote, nie je vysoká. U malých detí s častými epizódami sipotov, bronchiálnej astmy v rodinnej anamnéze a prejavov atopie sa výrazne zvyšuje riziko vzniku bronchiálnej astmy vo veku 6 rokov. Pohlavie mužov je rizikovým faktorom nástupu bronchiálnej astmy v predpubertálnom období, ale je vysoká pravdepodobnosť, že bronchiálna astma zmizne po dosiahnutí dospelosti. Ženský sex je rizikovým faktorom pre pretrvávanie bronchiálnej astmy v dospelosti.