Liečba poškodenia obličiek s Wegenerovou granulomatózou

Prirodzený priebeh v neprítomnosti terapie má vaskulitídu spojenú s ANCA nepriaznivú prognózu: pred zavedením imunosupresívnych liekov do klinickej praxe zomrelo v prvom roku ochorenia 80% pacientov s Wegenerovou granulomatózou. Na začiatku sedemdesiatych rokov minulého storočia, pred rozšíreným používaním cytotoxických liekov, bola päťročná miera prežitia 38%. Ak používate imunosupresívnu liečbu Wegenerova granulomatóza prognózu tohto ochorenia sa zmenilo: použitia agresívnych liečebných režimov možno dosiahnuť efekt 90% pacientov, z ktorých 70% malo kompletný remisii s obnovou funkcie obličiek alebo jeho stabilizácia, zmiznutie hematúria a extrarenálnou príznakov choroby.

Pretože prognóza závisí od začiatku liečby Wegenerovej granulomatózy, hlavným princípom liečby je jej skorý nástup, a to aj v prípade, že neexistujú údaje o morfologických a sérologických štúdiách.

Liečba vaskulitíd spojených s ANCA s poškodením obličiek má tri fázy: indukciu remisie, udržiavaciu terapiu a liečbu exacerbácií. Najlepšie výsledky sa dosiahli s cyklofosfamidom v kombinácii s glukokortikoidmi.

• Indukcia remisie.
  • Pre indukciu remisie metylprednizolón pulzný terapia sa aplikuje v dávke 500-1000 mg intravenózne počas 3 dní a následne účely orálneho prednizolónu v dávke 1 mg / kg telesnej hmotnosti za deň po dobu aspoň 1 mesiaca. Potom sa dávka prednizolónu postupne znižuje na udržiavanie: po 6 mesiacoch liečby - 10 mg / deň.
  • Cyklofosfán je predpísaný vo forme pulznej terapie 800-1000 mg intravenózne jedenkrát mesačne mesačne perorálne v dávke 2-3 mg / kg telesnej hmotnosti na deň (150-200 mg / deň) počas 4 až 6 mesiacov.
  • V počiatočnej fáze liečby je odôvodnené tým, že drží jednorazový "pulz" -therapy metylprednizolón a cyklofosfamid. Dávky závisí od závažnosti pacienta, závažnosti obličková nedostatočnosť: metylprednizolónu sa podáva v dávke nie vyšší ako 500 mg intravenózne počas 3 dní, cyklofosfamid - 400-600 mg jedenkrát intravenózne u pacientov s ťažkou arteriálnej gpertenziey, elektrolytovej poruchy s GF menej než 30 ml / min, u pacientov, náchylných k rozvoju infekcie a cytopénie. Intervaly medzi schôdzkami sessions pulzný terapie v takýchto situáciách by sa mal znížiť na 2-3 týždňov.
• Podporná liečba Wegenerovej granulomatózy.
  • Ak sa po 6 mesiacoch liečby dosiahne remisia ochorenia, dávka cyklofosfamidu sa zníži na udržiavaciu dávku (100 mg / deň), ktorú pacient trvá najmenej 1 rok. Alternatívnou možnosťou udržiavacej liečby je nahradenie cyklofosfamidu azatioprinom v dávke 2 mg / kg telesnej hmotnosti za deň.
  • Optimálne trvanie liečby cytostatikami nie je určené. Vo väčšine prípadov môže byť liečba obmedzená na 12 mesiacov a ak sa dosiahne klinicko-laboratórna remisia, lieky sa musia prerušiť, po ktorých by mal pacient zostať pod dohľadom špecialistu. Avšak pri tomto liečebnom režime je trvanie remisie zvyčajne malé. Keď sa dosiahne remisia, odporúča sa liečba cytostatikami pokračovať ďalších 12 až 24 mesiacov, čo významne znižuje riziko exacerbácií. Obidva spôsoby podávania cyklofosfamidu (vo forme pulznej terapie a požívania) sú rovnako účinné pri potlačovaní aktivity vaskulitídy na začiatku liečby. Avšak frekvencia exacerbácií vyššie uvedených, a trvanie remisie je nižšia ako u pacientov liečených veľmi vysokými dávkami intravenóznych drog, a preto sa po niekoľkých sedeniach pulzný terapia je vhodné ísť na recepcii cyklofosfamidu vnútri.
  • Úloha plazmaferézy pri liečbe "nízkej imunitnej" vaskulitídy spojenej s ANCA nie je jasná. Predpokladá sa, že v Wegenerova granulomatóza plazmaferéza uvedené v prípade rýchleho rozvoja zlyhania obličiek (koncentrácia kreatinínu v krvi viac ako 500 pmol / l), a biopsia obličiek v prítomnosti potenciálne vratných zmien. Odporúča sa uskutočniť 7 až 10 sedení plazmaferézy s nahradením 4 l plazmy po dobu 2 týždňov. Chýbajúci pozitívny účinok v týchto podmienkach spôsobuje, že ďalšia aplikácia metódy je nepraktická.
• Liečba exacerbácií. Napriek úplnej liečbe na začiatku ochorenia sa u 40% pacientov objaví exacerbácie v priemere 18 mesiacov po ukončení liečby. Zvyčajne sú rovnaké lézie zaznamenané v rovnakom čase ako na začiatku ochorenia, ale je tiež možné zapojiť nové orgány. Exacerbácia glomerulonefritídy sa prejavuje mikrohematúriou a poruchou funkcie obličiek. To sa neodporúča, aby zvážila výkyvy proteinúriu spoľahlivé známky zhoršenia, ako je to možné s miernym rozvojom proteinúrie glomeruloskleróza. Liečba Wegenerovej granulomatózy a exacerbácií vyžaduje rovnaký terapeutický prístup, ktorý sa používa pri nástupe choroby. Ak chcete sledovať Wegener granulomatóza aktivitu a skorá liečba exacerbácií ponúkajú vykonávať výskum Anca titer v dynamike. Podľa rôznych autorov, ANCA jemnosť nárast poznamenal v priebehu zhoršenie choroby u 25-77% pacientov sa však ANCA Titre by nemali byť používané ako rozhodujúci faktor pre stanovenie indikácie k obnoveniu imunosupresívnu liečbu, alebo jeho zrušenie, pretože počet pacientov zhoršenie nie je sprevádzané zvýšením ANCA titra a pretrvávanie vysokých titrov sa pozorovalo u jedincov s jasnou klinickou remisťou.

Renálna náhradná liečba

Takmer 20% pacientov s Wegenerova granulomatóza je nutné hemodialýza v čase diagnózy. Polovica z nich hemodialýza - dočasné opatrenia, ktorá dokáže zastaviť po dobu 8-12 týždňov. Avšak, na začiatku tohto druhu liečby je takmer nemožné určiť, ktorá z imunosupresívnej liečbe pacientov s Wegenerova granulomatóza, vykonávané súbežne, povedie k obnove funkcie obličiek a zmiznutie nutnosti hemodialýzy. V budúcnosti, väčšina z týchto pacientov v období niekoľkých mesiacov až 3-4 roky rozvíjať terminálny chronické zlyhanie obličiek. Pacienti s Wegenerova granulomatóza, podstupujúci hemodialýzu v súvislosti s terminálny chronickým zlyhaním obličiek, zvyčajne majú extrarenálnou známky vaskulitídy aktivity a nevyžadujú údržbu a imunosupresívnej terapii, avšak v niektorých prípadoch došlo k akútnemu ochorenie, ktoré je indikáciou pre obnovenie aktívnu liečbu s glukokortikoidmi a cytostatiká, ktorých režim je upravený v závislosti na spôsobe dialýzy.

Transplantácia obličiek sa v súčasnosti vykonáva u malého počtu pacientov s Wegenerovou granulomatózou.