Komplikácie pneumónie

Závažnosť priebehu ochorenia a taktika riadenia pacientov s pneumóniou sú z veľkej časti determinované prítomnosťou pľúcnych a extrapulmonárnych komplikácií. Najvýznamnejšie z nich sú:

1. Pľúcne komplikácie:
   1. akútne respiračné zlyhanie;
   2. parappekónna exudatívna pleuriséria a / alebo pleurálny empyém;
   3. absces pľúc;
   4. syndróm akútnej respiračnej tiesne.
2. Extrapulmonárne komplikácie:
   1. infekčne toxický šok;
   2. sepsa.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Akútne respiračné zlyhanie

Akútne respiračné zlyhanie je nepochybne jedným z hlavných indikátorov závažnosti priebehu zápalu pľúc a môže sa vyvinúť v priebehu niekoľkých hodín alebo dní od nástupu ochorenia. Akútne respiračné zlyhanie sa vyvíja u 60-85% pacientov so závažnou pneumóniou a viac ako polovica z nich potrebuje umelú ventiláciu.

Závažný priebeh pneumónie je sprevádzaný vývojom prevažne hypoxemickej (parenchymálnej) formy respiračného zlyhania v dôsledku niekoľkých patogénnych mechanizmov:

• masívna alveolárna infiltrácia;
• zníženie celkového funkčného povrchu alveolárno-kapilárnej membrány;
• porušenie šírenia plynov;
• závažné porušenie vzťahov medzi vetraním a perfúziou.

Druhý mechanizmus je zrejme rozhodujúce pre výskyt pacientov pneumónie arteriálna hypoxémia, pretože zachovanie prietoku krvi v zle vetraných alebo nevetraných alveol rýchlo obnoví zmiešaný venózna krv do tepnového stromu systémovej cirkulácie a výskytom alveolárnej bypass. Veľký význam pri vykonávaní tohto mechanizmu je nedostatočná hypoxémia vazokonstrikcia (reflex Eyleha Lilestrandta) v zle vetraných priestoroch v pľúcach, čo zhoršuje pomer ventilácie a prekrvenie.

Ďalší mechanizmus vzniku respiračného zlyhania je pozorovaný v masívnej zápalovej lézii jedného pľúc. V týchto prípadoch existuje výrazný rozdiel v objemoch dýchacích ciest, ktoré produkujú zdravé a postihnuté pľúca. Z dôvodu retrográdna udrel (tj. Viac tuhosti) pľúc v priebehu inhalácie dostanú podstatne menšia časť dychového objemu, pretože dýchacích ciest na prekonanie odporu v príslušnom pľúcach vyžaduje podstatne viac plniaci tlak. To vedie k ešte väčšiemu porušeniu vzťahov medzi ventiláciou a perfúziou a zhoršeniu arteriálnej hypoxémie.

Opísaný mechanizmus je dôvodom toho, že niektorí pacienti s jednostranným rozšíreným poškodením pľúc, komplikovaným respiračným zlyhaním, často zaujmú nútenú pozíciu na zdravú stranu. Táto pozícia mierne vyrovnáva dýchacie objemy zdravých a postihnutých pľúc a navyše podporuje určitú redistribúciu prietoku krvi smerom k zdravým pľúcam. V dôsledku porušenia pomeru ventilácie a perfúzie dochádza k znižovaniu a o niečo zlepšeniu okysličovania krvi.

Treba dodať, že v závažným respiračným zlyhaním pri porušovaní oxygenácie pripojí celkové zníženie pľúcnej ventilácie, napríklad v dôsledku výrazného únavy dýchacích svalov, okrem hypoxémia v arteriálnym tlakom oxidu uhličitého stúpa, vyvíja hyperkapniou. V týchto prípadoch ide o zmiešanú formu akútneho respiračného zlyhania.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Infekčne toxický šok

Infekčne toxický šok je syndróm akútnej vaskulárnej insuficiencie, ktorý sa vyvíja v dôsledku toxického účinku infekčného agens na cievny systém. Masívny účinok bakteriálnych toxínov priamo na cievnu stenu vedie k výraznej dilatácii žilových ciev a ukladaniu veľkých objemov krvi hlavne do vaskulárneho lôžka brušných orgánov. V dôsledku toho dochádza k znižovaniu prietoku krvi do pravého srdca, bcc, objemu šoku (VO), srdcového výdaja a perfúzie periférnych orgánov a tkanív.

Tak, ako výsledok vystavenia pôvodcov pneumónie v cievach vyvíja hypovolemického šoku, vyznačujúci sa tým pokles BCC, srdcový výdaj, centrálny venózny tlak (tlak v pravej predsieni) a plniaceho tlaku v ľavej komore.

V závažných prípadoch toxické účinky infekčného agens, pokračuje, hypoxia orgány a tkanivá, zložené hypoxémia a respiračné nedostatočnosť vedie k vzniku smrteľných porúch cirkulácie, metabolická acidóza, diseminovanej výskytu intravaskulárnej koagulácie a dramatické porušenie permeability ciev a funkcie periférnych orgánov.

Klinický obraz infekčne toxického šoku závisí od stupňa poruchy cirkulácie. Príznaky infekčne toxického šoku sa často vyskytujú v štádiu vyriešenia ťažkej lobálnej pneumónie, najmä v prípade kritického výskytu predtým zvýšenej telesnej teploty. Pacient má náhle prudkú slabosť, závrat, hluk v ušiach, stmavnutie očí, nevoľnosť, nutkanie na zvracanie. Zvyšuje dýchavičnosť, búšenie srdca, je tu bohatý lepkavý studený pot.

Vyšetrenie venuje pozornosť prudkej bledosti pokožky a viditeľných slizníc, akrocyanóze, koža sa stáva vlhkou a studenou. V štúdii kardiovaskulárneho systému sa odhalili veľmi charakteristické príznaky šoku:

• tachykardiu až do 120 úderov. V minútach a viac;
• impulzný impulz;
• pokles systolického krvného tlaku na 90 mm Hg. Art. A nižšie;
• významné zníženie krvného tlaku v pulzoch (až 15-20 mm Hg), čo je často spojené s prudkým poklesom srdcového výkonu;
• výrazná hluchota srdcových zvukov.

V závažných prípadoch je možné vyvinúť komorbidný stav a dokonca aj kómu. Studená, vlhká, bledá pokožka nadobúda podivný zemitý šedý odtieň, čo naznačuje výrazné porušenie periférnej cirkulácie.

Teplota tela klesne pod 36 ° C. Dýchanie sa zvyšuje, počet dychových pohybov sa zvyšuje na 30-35 za 1 minútu. Pulz je vláknitý, častý, niekedy arytmický. Zvuky srdca sú veľmi hluché. Systolický krvný tlak nie je vyšší ako 60-50 mm Hg. Art. Alebo nie je určená vôbec.

Zníženie funkcie obličiek sa prejavuje oligúriou a v závažnejších prípadoch anúriou, sprevádzané postupným zvyšovaním koncentrácie močoviny a kreatinínu v krvi, porušenie stavu acidobázickej (metabolickej acidózy).

Sepsa

V súčasnosti je sepsa definovaná ako všeobecná zápalová reakcia tela na infekciu sprostredkovanú endogénnymi mediátormi a realizovaná v orgánoch a systémoch vzdialených od miesta primárneho poškodenia. Hlavným dôsledkom tejto generalizovanej zápalovej reakcie je zlyhanie viacerých orgánov.

V súlade s rozhodnutiami zmierovacej konferencie American College of Physicians of Chest and Society of Critical Care Medicine (1991) rozlišuje päť štádií jedného infekčného a zápalového procesu tela:

• bakterémia;
• sepsa;
• ťažká sepsa;
• septický šok;
• zlyhanie viacerých orgánov.

Každá z týchto fáz sa vyznačuje jedinečným klinickým obrazom a výsledkom ochorenia. Napríklad úmrtnosť pri sepse dosahuje v priemere 40-35%, s ťažkou sepsou 18 až 52% a septickým šokom - 46 až 82%.

Treba mať na pamäti, že najčastejšie príčiny sepsy sú:

• pľúcne infekcie vrátane pneumónie (asi 45% všetkých prípadov sepsy);
• brušné infekcie (približne 20%);
• infekcia močových pohlavných orgánov (asi 15%).

Nižšie sú klinické a laboratórne markery piatich štádií generalizovaného infekčného zápalového procesu.

Bacteremia je charakterizovaná prítomnosťou baktérií v krvi, zistená špeciálnymi laboratórnymi metódami.

Sepsa je systémová zápalová reakcia tela na infekciu. To sa prejavuje nasledujúcimi nespecifickými znakmi:

• telesná teplota vyššia ako 38 ° C alebo nižšia ako 36 ° C;
• Srdcová frekvencia je viac ako 90 úderov. V 1 min;
• CHDD viac ako 24 za 1 min alebo PaCO2 je menej ako 32 mm Hg. Art. (Hypokapniou);
• leukocytózu viac ako 12 x ¹⁰⁹ / l alebo leukocyty menej ako 4 x ¹⁰⁹ / l alebo posun doľava viac ako 10%

Treba zdôrazniť, že podľa moderných myšlienok nie je bakteriémia povinným znakom sepsy; to je len jeden z počiatočných štádií systémovej zápalovej reakcie tela. V skutočnej klinickej situácii sa bakteriálna kultúra v krvi deteguje iba u 30% pacientov so sepsou (!).

Ťažká sepsa je sepsa súvisiace s orgánovej dysfunkcie, zníženie krvného zásobovania alebo arteriálnej hypotenzia (systolický krvný tlak 120 mm Hg. V. Alebo zníženie systolického krvného tlaku nad 40 mm. Hg. V. S ohľadom na počiatočné úroveň.

Septický šok je charakterizovaný hypotenzia trvajúce cez adekvátnu liečbu a prítomnosť výrazného hypoxia a perfúzie poruchami periférnych orgánov a tkanív, a výskyt metabolickej acidózy, oligúria / anúria.

Tieto kritériá sepsa nie sú špecifické, tak diagnóza tejto komplikácie, aspoň tak dlho, kým nie sú k dispozícii žiadne známky tkaniva hypoperfúzie a / alebo trvalé arteriálna hypotenzia, je veľmi ťažké. Vo väčšine prípadov nepomôže ani vyhodnotenie výsledkov krvných kultúr za sterilitu, pretože u 1/2 alebo 2/3 pacientov so sepsou sú vo všeobecnosti negatívne.

Klinická a laboratórna diagnostika neskorej fáze sepsy (ťažké sepsa a septický šok), je spoľahlivejšie, pretože v tejto fáze progresie septických podmienok na nešpecifické príznaky zápalu syndrómu pripojiť dostatočne vyhranené príznaky pretrvávajúce arteriálna hypotenzia, hypoperfúzie tkanív a dysfunkcii orgánov.

Pripomeňme si, že v prípade ťažkej sepsy a septického šoku dochádza k výraznému zhoršeniu klinického obrazu choroby. U pacientov sa vyskytujú známky Iptoxikácie, akútneho respiračného zlyhania a arteriálnej hypotenzie. Posilňuje slabosť, dýchavičnosť, búšenie srdca, studený pot. Bledá alebo zemitá farba kože, acrokyanóza naznačujú výrazné porušenie periférnej cirkulácie. Existuje tachykardia s viac ako 120 ud. V min, impulzný impulz. Výrazne znížený systolický krvný tlak (pod 90-60 mm Hg). Vzniká oligúria a anúria. Vedomie je zakryté (sopor, kóma).

Nedávno sa niektoré nové laboratórne indikátory použili na diagnostiku sepsy. Medzi nimi je definícia cytotoxických koncentrácií, ktoré zohrávajú vedúcu úlohu pri patogenéze generalizovanej zápalovej reakcie organizmu na infekčné (alebo neinfekčné) poškodenie. Zistilo sa významné zvýšenie koncentrácie cytokínov IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, ako aj nádorového nekrotického faktora TNFa (TNF). Napriek tomu by sa mala zvážiť univerzálna úloha cytokínov v patogenéze iných patologických procesov a možnosť zvýšenia ich koncentrácie v srdcovom zlyhaní, pankreatitíde po masívnych operáciách atď.

Ďalším diagnostickým testom na potvrdenie diagnózy sepsy je stanovenie obsahu jednej z proteínov akútnej fázy, procalcitonínu. Ukázalo sa, že obsah tohto proteínu nad 5 mg / ml je citlivejším a špecifickým markerom sepsy ako hladina cytokínov, C-reaktívnych proteínov a niektorých klinických indikátorov.

Na dynamické posúdenie stavu perfúzie tkaniva a účinnosti liečby pacientov so sepsou sa odporúča:

• koncentrácia laktátu v krvi (zvyčajne menej ako 2 meq / l);
• stanovenie PCO2 žalúdočnej sliznice pomocou žalúdočnej tonometrie (normálne menej ako 45 mm Hg);
• stanovenie saturácie zmiešanej venóznej krvi (v norme 70-80%);
• stanovenie dodávania kyslíka (zvyčajne viac ako 600 ml / min / m ² ).

A napokon, pre individuálnu adekvátnu liečbu septického šoku sa v mnohých prípadoch uskutočnilo určenie dynamiky mnohých hemodipamických indikátorov vrátane použitia katetrizácie pravého srdca pomocou katetru Swan-Ganz.

Zlyhanie viacerých orgánov

Syndróm zlyhania viacerých orgánov je konečnou fázou generalizovanej zápalovej reakcie organizmu (sepsa). Syndróm je charakterizovaný závažnou dysfunkciou dvoch alebo viacerých orgánových systémov u pacienta s akútnou infekčnou chorobou (vrátane pneumónie), keď homeostáza už nemôže byť udržovaná bez vonkajších zásahov. Zlyhanie viacerých orgánov je najčastejšou priamou príčinou úmrtia pacientov hospitalizovaných na JIS.

Progresívne dysfunkcia rôznych orgánových systémov v dôsledku najmä generalizované zvýšenie vaskulárnej permeability a endoteliálny poškodenie v dôsledku expozície pas orgány príliš vysoký obsah cytokínov, leukotriénov, O2 aktívne metabolity produktov arachidonovej kyseliny. Najčastejšie sa vyskytuje dysfunkcia centrálneho nervového systému, pečene, obličiek, syndrómu DIC a syndrómu akútnej respiračnej tiesne. V tomto prípade porážka jedného orgánového systému na pozadí sepsy zvyšuje riziko vzniku smrteľného výsledku v priemere o 15-20%.

Posúdenie závažnosti pneumónie

Je potrebné objektívne posúdenie závažnosti pneumónie generovať optimálnu starostlivosť o pacientov, v prvom rade, aby rozhodla o vhodnosti hospitalizácie pacientov s pneumóniou v nemocnici alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS). Závažnosť pneumónie je určený mnohými faktormi: biologické vlastnosti pôvodcu, možné mechanizmy ich prenikanie do dýchacieho rezoch pľúc, výskyt zápalu v pľúcach, prítomnosť komplikácií, závažné sprievodných ochorení, vek pacientov, ich sociálneho štatútu, atď

V súčasnej dobe je najrozšírenejšie medzi kliniky získal plietol Pneumónia PORT (pacient pneumónia výstupov výskumného tímu - Port), vyvinutý M. Jemný a spolupracovníkmi v roku 1997. Rozsah M. Fine vám umožní rýchlo stratifikácii pacientov s pneumóniou závažnosti a prognózy ochorenia. Stupnica berie do úvahy vek a pohlavie pacienta, prítomnosť sprievodných ochorení, laboratórne a dáta, ktoré odráža závažnosť zápalového procesu v pľúcach a prítomnosť najvýznamnejších komplikácií.

Hodnotenie skóre závažnosti pacientov s komunitnou pneumóniou (PORT) (podľa M. Fine a kol., 1997)

Vlastnosť	Body
Demografia
Vek človeka	Vek v rokoch
Vek ženy	(Vek v rokoch - 10 rokov)
Zostaňte v opatrovateľskom dome	+ 10
Súčasné ochorenia
Malígne nádory	+ 30
Choroby pečene	+ 20
Kongestívne srdcové zlyhanie	+ 10
Cerebrovaskulárne ochorenia	+ 10
Ochorenia obličiek	+ 10
Zhoršenie vedomia	+ 20
Impulz> 125 v minútach	+ 10
Respiračná frekvencia> 30 min	+ 20
Systolický krvný tlak <90 mm Hg. Art.	+ 20
Teplota tela <35 ° C alebo> 40 ° C	+ 15
Laboratórne a röntgenové údaje
Hematokrit <30%	+ 30
PH <7,35	+ 30
Močovina v sére> 10,7 mmol / l	+ 20
Sodík v sére <130 meq / l	+ 20
Glukóza v sére> 13,9 mmol / l	+ 10
Pa0 2 <60 mm Hg. Art. (alebo saturácia 0 2 <90%)	+ 10
pohrudnice výpotok	+ 10

Podľa mierky M. Fine všetky pacientky s pneumóniou môžu byť označené ako jeden a. 5 tried závažnosti pneumónie, ktoré sa líšia v počte pridelených balónov.

• Trieda I - menej ako 70 bodov (vek pacientov mladších ako 50 rokov, súbežné choroby a nepriaznivé klinické a laboratórne príznaky chýbajú);
• II. Trieda - viac ako 70 bodov;
• Trieda III - 71 - 90 bodov;
• Trieda IV - 91-130 bodov;
• Trieda V - viac ako 130 bodov.

Bola preukázaná úzka korelácia medzi triedou M. Fine a úmrtnosťou pacientov s komunitnou pneumóniou. To znamená, že úmrtnosť pacientov s I - III tried, od 0,1% do 2,8%, sa zvýši na 8,2% do triedy IV pacientov a výrazne zvýšená u pacientov so stupňom V, dosiahol 29,2%. Pacienti s miernym zápalom pľúc, patriaci do tried I a II, majú teda veľmi malé riziko smrti a môžu sa liečiť ambulantne. Pacienti so strednou závažnosti pneumónie (triedy III a IV) je zobrazený v špecializovanom nemocničnom liečenia pacientov zaradených do triedy V. Líšiť najzávažnejšie pneumónie vysoké riziko úmrtia a rozhodne vyžaduje hospitalizáciu ORIGINÁL

Úmrtnosť pacientov s komunitnou pneumóniou v závislosti od stupňa závažnosti ochorenia (podľa M. Fine a kol., 1997)

Trieda	Počet bodov	úmrtnosť%	Odporúčania pre liečbu na mieste
Ja	<70 Vek menej ako 50 rokov, žiadne ďalšie body	0,1	Ambulantný
II	<70	0.6	Ambulantný
III	71-90	2.8	V nemocnici
IV	91-130	8.2	V nemocnici
V	> 130	29.2	V nemocnici (JIS)

Celkovo PORT meradle uspokojivým spôsobom odráža závažnosť komunitné pneumóniou, ale v praxi to nie je vždy možné použiť na účely rýchleho stratifikácie pacientov, a to najmä v ambulantne, pretože jeho realizácia vyžaduje celý rad laboratórnych testov. Preto sa v praktickej práci používajú iné prístupnejšie odporúčania, ale závažnosť priebehu pneumónie.

Americká Thoracic Society teda vyvinula kritériá na izoláciu skupiny pacientov s ťažkou pneumóniou, čo si vyžaduje bezpodmienečnú hospitalizáciu pacientov na JIS. V tomto prípade sú veľké a malé príznaky závažnej pneumónie významné;

Medzi malé kritériá patrí:

• počet respiračných pohybov> 30 za minútu;
• závažný stupeň respiračného zlyhania (PaO2 / FiJ2 <250);
• dvojstranná alebo multilobárna pneumónia;
• systolický krvný tlak <90 mm Hg. Článok.
• diastolický krvný tlak <60 mm Hg. Art.

Hlavné kritériá zahŕňajú:

• potreba vetrania (pozri kapitolu 2);
• zvýšenie objemu infiltrácie v pľúcach o 50% alebo viac v priebehu 48 hodín od začiatku liečby;
• akútne zlyhanie obličiek (diuréza <80 ml počas 4 hodín alebo sérový kreatinín> 2 mg / dl v neprítomnosti anamnestických indikácií prítomnosti CRF);
• septický šok alebo potreba vazopresorov dlhšie ako 4 hodiny.

Kritériá pre závažný priebeh pediatrickej pneumónie, citované v práci CB Jakovlev (2002), si zaslúžia pozornosť. Podľa týchto kritérií na hodnotenie pneumónie ako závažného je potrebné mať v tabuľke aspoň jeden základný a doplnkový znak.

Kritériá pre závažný priebeh pneumónie získanej v komunite (podľa CB Yakovlev, 2002)

Hlavné kritériá	Ďalšie kritériá (ak je možné vykonať laboratórne testovanie) *
Akútne respiračné zlyhanie (rýchlosť dýchania> 30 minút a saturácia hemoglobínu s kyslíkom <90%)	Leukopénia
Arteriálna hypotenzia (systolický krvný tlak <90 mm Hg a / alebo diastolický krvný tlak <60 mm Hg)	Supervenosity
Bilaterálne alebo viacnásobné poškodenie pľúc	Hemoglobín <100 g / l
Akútne zlyhanie obličiek	Hematokrit <30%
Zhoršenie vedomia
Závažná sprievodná patológia (kongestívne zlyhanie srdca, cirhóza, dekompenzovaný diabetes mellitus, chronické zlyhanie obličiek)
Extrapulmonárne zameranie infekcie (meningitída, perikarditída atď.)

* na hodnotenie pneumónie ako závažného je potrebné mať aspoň jeden základný a doplnkový znak.

Z tabuľky vyplýva, že navrhované kritériá zohľadňujú odporúčania M. Fine a kol. A American Thoracic Society, ale priaznivo sa od nich líšia v jednoduchosti a praktickej orientácii stratifikácie pacientov s pneumóniou, čo sa dá úspešne uskutočniť aj na ambulantných a lôžkových oddeleniach nemocníc.

Je potrebné dodať, že asi 10% získanej komunity a asi 25% nozokomiálnej pneumónie možno pripísať závažnej pneumónii, ktorá si vyžaduje liečbu na JIS.

Najčastejšími patogénmi závažnej pneumónie sú:

• pneumokoková pneumónia (Sfrepfococcus pneumoniae);
• Legionella (Legionella spp.);
• Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Klebsiella (Klebsiella).

Pneumónia spôsobená týmito mikroorganizmami, najmä Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella a Staphylococcus, majú veľmi vysoké riziko úmrtia (31% na 61%). Hemophilus tyč, mykoplazma a chlamydia zriedkavo vedú k závažnej pneumónii.

Tieto údaje by sa mali brať do úvahy aj pri hodnotení rizika možného nepriaznivého výsledku pneumónie.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]