Strabizmus: chirurgický zákrok

Účelom operácie so strabizmom na extraokulárnych svaloch je dosiahnutie správnej polohy očí a, ak je to možné, obnovenie binokulárneho videnia. Prvým štádiom liečby detského strabizmu je však korekcia všetkých významných abnormalít lomu a / alebo amblyopie.

Akonáhle sa dosiahnu maximálne možné vizuálne funkcie na dvoch okaach, musí byť akákoľvek zvyšková odchýlka chirurgicky eliminovaná. Existujú tri základné operácie s strabizmom: oslabenie, zníženie trakčnej sily, posilnenie, zvýšenie trakčnej sily, zmena smeru svalu.

[1], [2], [3], [4], [5]

Strabizmus: operácie, ktoré oslabujú účinok svalov

Existujú tri typy operácií, ktoré oslabujú účinok svalov: recesia, myektómia, zadné stehy fixácie.

Odstúpenie

Toto oslabenie svalu pohybom miesta pripevnenia k chrbtu smerom k začiatku svalu. Recesia môže byť vykonaná na akomkoľvek svale, okrem hornej šikmej.

Priama svalová recesia

• po vystavení svalov sa na vonkajšiu štvrtinu šírky šľachy umiestnia dve absorbovateľné stehy;
• šľachačka je odrezaná od skléry, veľkosť recesie je meraná a vyznačená na sklere kompasom;
• Pňa je šitá na bieliach, ktoré sa nachádzajú za pôvodným miestom pripájania.

Recesia spodného šikmého svalu

• Expozícia brucha svalu sa dosiahne prostredníctvom dolnej časovej oblúkovej rezy;
• Jedna alebo dve absorbovateľné stehy sa aplikujú na sval v blízkosti miesta pripojenia;
• sval sa odreže a pazúrik sa pripevní k bielke 2 mm od časového okraja (body pripojenia spodného svalu rektusu).

Strabizmus: operácia myektómie

Postup zahŕňa rezanie svalu v mieste pripojenia bez ďalšieho pripojenia. Táto technika sa najčastejšie používa na zníženie hyperfunkcie dolného šikmého svalu. Na priamych svaloch sa tento zásah veľmi zriedka vykonáva s veľkou svalovou kontrakciou.

Strabizmus: fungovanie zadných upevňovacích stehov

Princípom tohto zásahu (operácia Faden) je zníženie sily svalov v smere ich pôsobenia bez zmeny miesta pripájania. Fadenova operácia môže byť použitá v DDA a tiež oslabiť vodorovné priame svaly. Pri korekcii DVD je to zvyčajne predovšetkým recesia horného svalu rektusu. Brucho svalu sa potom pripevní k bielíne s neabsorbovateľným vláknom vzdialeným 12 mm od miesta pripojenia.

Strabizmus: operácie posilňovania svalov

• Resekcia svalu zvyšuje jeho účinnú trakciu. Tento postup je vhodný len pre svaly v rektuse a zahŕňa nasledujúce intervencie:
  • a) po vystavení svalov sa cez sval prechádzajú dve absorbovateľné stehy na značených miestach na zadnú stranu miesta pripojenia;
  • b) časť svalu je vyrezaná dopredu zo stehov a pätka je prišitá na pôvodné miesto pripojenia;
• Tvorba záhybov svalov alebo šliach sa zvyčajne používa na zvýšenie pôsobenia horného šikmého svalu s vrodenou parézou IV páru kraniálnych nervov.
• Pohyb (pripevnenie svalu bližšie k končatine) môže poskytnúť zvýšenie účinku po predchádzajúcej recesii svalov rektusu.

Liečba paralytického strabizmu

Paralýza vonkajšieho rektálneho svalu

Chirurgický zákrok v prípade paralýzy páru lebečných nervov VI by sa mal uskutočniť iba vtedy, ak nedôjde k spontánnemu zlepšeniu, ktoré možno posúdiť najskôr o 6 mesiacov neskôr. Existujú 2 hlavné zásahy, ktoré zlepšujú únos:

Prevádzka Hummelsheim

• recesia vnútorného svalu rektusu;
• bočné steny horných a spodných svalov sú odrezané a lemované na hornú a dolnú hranicu steny laterálneho rektusu.

Keďže všetky tieto tri svaly sú pri tomto zákroku oddelené od očného poľa, hrozí riziko pooperačnej ischémie predného segmentu. S cieľom vyhnúť sa tejto komplikácii môže byť recesia vnútorného svalu rektusu nahradená chemodenúciou s toxínom CI. Botulinum.

Operácia Jensen zlepšuje únos a je kombinovaná s recesiou alebo injekciou toxínu CI. Botulínu do vonkajšieho svalu rektusu.

• horné, vonkajšie a dolné svaly sú rozdelené pozdĺž dĺžky;
• s pomocou neabsorbovateľných filamentov je vonkajšia polovica horného predného svalu upevnená na hornú polovicu vonkajšej priamej čiary a spodnú polovicu vonkajšej priamky k vonkajšej polovici spodnej priamej línie.

Paralýza nadradeného šikmého svalu

Chirurgická intervencia je indikovaná v nútenej polohe hlavy a diplopie, ktorá nie je eliminovaná hranolmi.

1. Vrodená hypertrofia s veľkým uhlom v primárnej polohe. V tomto prípade sa uskutočňuje záhyb horného šikmého svalu.
2. nadobudnutý
   • malá hypertropia je korigovaná ipsilaterálnou zmenšou dolného šikmeho svalu;
   • získané hypertropie so stredným a veľkým uhlom sa eliminujú ipsilaterálnou zmenšou dolnej šikmej svaloviny v kombinácii s ipsilaterálnym uvoľnením horného rektu a / alebo kontralaterálnym oslabením horného rektálneho svalu. Malo by sa vziať do úvahy, že oslabenie dolných šikmých a horných svalov rovnakého oka môže viesť k hyper-elúcii;
   • Hypertrofické vylučovanie sa eliminuje operáciou Harada-Ito, zahŕňajúcou štiepenie a anterolaterálnu transpozíciu vonkajšej časti šľachy s hornou šikmou časťou.

Strabizmus: nastaviteľné stehy

Svedectvo

V niektorých prípadoch sú najlepšie výsledky chirurgickej liečby poskytované technikou kontrolovaných stehov. Osobitné indikácie sú potreba správnej polohy očí a prípadov, kde je ťažké predvídať výsledky tradičných zásahov. Napríklad získané zvislé odchýlky s endokrinnou myopatiou alebo účinky prerazenej zlomeniny dna obežnej dráhy. Iné relatívne indikácie sú paralýza šiesteho páru lebečných nervov, exotrofia dospelých a opakované operácie pri zjazvení okolitých tkanív, keď výsledok operácie môže byť nepredvídateľný. Hlavnou kontraindikáciou je mladý vek pacienta alebo neschopnosť pooperačne regulovať stehy.

Prvé fázy

1. Expozícia svalov, stehy sa aplikujú, šlach je odrezaný od skléry (ako v recesii svalov rektusu).
2. Obidva konce závitu sú držané tesne vedľa seba v mieste upevnenia.
3. Druhý šev je zviazaný a tesne utiahnutý okolo svalového švu pred ním, aby ho chránil pred pahýľou.
4. Jeden z koncov švu sa odreže a obidva konce sú zviazané a tvoria slučku.
5. Spojivka zostáva otvorená.

Pooperačná regulácia

1. Posúďte polohu očí.
2. Ak je pozícia očí uspokojivá, zväzok svalov je zviazaný a dlhé konce vlákna sú skrátené.
3. Ak je potrebná veľká recesia, uzol sa vytiahne dopredu pozdĺž svalového švu, čím sa dodatočne uvoľní recesívny sval a tlačia sa späť.
4. Ak je potrebná menšia recesia, svalová steha sa predlžuje dopredu a uzol sa vytiahne a smer oproti svalovému pni.
5. Spojka je šitá.

Podobná metóda sa používa aj pri resekcii svalovej steny.

Strabizmus: chemodenakcia s toxínom CI. Botulinum

Dočasná paralýza extraokulárneho svalu môže byť vytvorená popri transpozícii opísanej skôr alebo izolovane. Hlavné indikácie chemodenakcie:

• Určiť funkciu vonkajšieho rektálneho svalu v prípade paralýzy páru lebečných nervov VI, u ktorých kontrakcia vnútorného svalu svalu interferuje s únosom. Malá dávka toxínu CI. Botulín sa injektuje do brucha antagonistu v hyperfunkcii (vnútorný rektus sval) pod elektromyografickou kontrolou. Dočasná paralýza svalu spôsobí, že sa uvoľní a pôsobenie horizontálnych svalov oka je vyvážené, čo vám umožní vyhodnotiť funkciu vonkajšieho rektálneho svalu.
• Určiť riziko pooperačnej diplopie a posúdiť potenciál binokulárneho videnia. Napríklad u dospelého pacienta s rozdielnym strabizmom na ľavej strane a vysokou zrakovou ostrosťou v obidvoch očích sa injekcia toxínu CI. Botulín vo vonkajšom rektusovom svale ľavého oka povedie buď k narovnaniu polohy očí, alebo ku konvergencii.

Avšak umiestnenie korekčného hranolu pred vychýleným okom je často jednoduchšia a presnejšia metóda na posúdenie rizika pooperačnej diplopie. Ak niektorý zo spôsobov naznačuje možnosť diplopie, pacient o tom môže byť informovaný. Takáto diplopia však spontánne zmizne.