Liečba traumy

Liečba zahŕňa rannú toaletu, lokálnu anestéziu, vyšetrenie, chirurgickú liečbu a šitie. Tkanivá by sa mali ošetrovať čo najšetrnejšie.

Toaletní rany

Rana i okolitá koža sa umyjú. Podkožné tkanivá rany sú pomerne delikátne, nemali by sa liečiť dráždivými látkami (napríklad koncentrovanými roztokmi jódu, chlórhexidínom, peroxidom vodíka) alebo ich zhrubnúť.

Odstránenie vlasov od okrajov rany pre jej hygienu nezáleží, ale v hlave (hlavu), vďaka čomu sa rana stane dostupnejšou na spracovanie. Ak je to potrebné, narežte vlasy namiesto toho, aby ste sa oholili; Čepel spôsobuje pokožku mikrotraumou, ktorá sa môže stať vstupnou bránou pre penetráciu mikroorganizmov z povrchu kože, čo zvyšuje riziko infekcie. Pred umytím rany sa odrežú vlasy, aby sa z nich zmylo zranené vlasy. Oboje nie sú nikdy oholené, pretože hrany vlasov a kože sú nevyhnutné pre optimálne prispôsobenie okrajov rany.

Umytie rany nie je veľmi bolestivé, ale obvykle na začiatku lokálnej anestézie, s výnimkou prípadov silne kontaminovanej rany. V tejto situácii, pred anestéziou, opláchnite ranu prúdom tečúcej vody mydlom. Voda z kohútika je čistá, neobsahuje patogénne mikroorganizmy typické pre rany av tejto aplikácii sotva zvyšuje riziko infekcie. Potom sa rana premyje prúdom kvapaliny pod tlakom a niekedy sa otrie mäkkou špongiou; Kefy a hrubé materiály by sa mali vyhnúť. Prúd dostatočný na opláchnutie sa môže vytvoriť použitím 20 alebo 35 ml striekačky s ihlou 20 G alebo pripevneným katétrom. Sterilný 0,9% roztok chloridu sodného je dosť účinný; použitie špeciálnych čistiacich prostriedkov je drahé, ich dodatočné výhody sú pochybné. V prípade, že pravdepodobnosť mikrobiálnej kontaminácie je vysoká (napr., Uhryznutie, staré rany, "organický odpad" v rane), v 0,9% roztoku chloridu sodného môže byť pridaný do roztoku povidónu-jód pomere roztok 1:10. Táto koncentrácia je účinná a nedráždi tkanivo. Požadovaná hlasitosť sa mení. Zavlažovanie pokračuje, kým sa neodstránia viditeľné nečistoty, ktoré sa zvyčajne vyžadujú od 100 do 300 ml (väčšie rany vyžadujú väčší objem).

Liečba kože okolo rany roztokom povidonu a jódu pred šitím znižuje kontamináciu kože, ale nie je možné dostať roztok do rany.

Lokálna anestézia

Zvyčajne sa používa lokálna injekčná anestézia, avšak v niektorých prípadoch je možné efektívne používať povrchovú anestéziu.

Štandardné injekčné anestetiká zahŕňajú 0,5,1 a 2% lidokaínu a 0,25 a 0,5% roztok bupivakaínu, obidva anestetiká zo skupiny amidov; do skupiny éterov patrí prokaín, tetracain a benzokaín. Najčastejšie používaný lidokaín. Účinok bupivakainu sa vyvíja pomalšie (niekoľko minút v porovnaní s takmer okamžitým účinkom lidokaínu), ale trvanie účinku je oveľa dlhšie (2-4 hodiny oproti 30-60 minúte u lidokaínu). Trvanie účinku oboch liekov sa zvyšuje s prídavkom epinefrínu v koncentrácii 1: 100 000 ako vazokonstriktor. Pretože vazokonstriktory môžu oslabiť ochranu rany, používajú sa hlavne v dobre cirkulujúcich zónach (napríklad tváre, pokožky hlavy); Aby sa zabránilo ischémii tkanív, nemali by sa používať na dolných končatinách a iných distálnych častiach tela (napríklad nos, uši, prsty, penis).

Maximálna dávka lidokaínu je od 3 do 5 mg / kg (1% roztok = 1 g / 100 ml = 10 mg / ml), bupivakain 2,5 mg / kg. Pridanie epinefrínu zvyšuje tolerovateľnú dávku lidokaínu na 7 mg / kg a bupivakain až na 3,5 mg / kg.

Vedľajšie účinky lokálnej anestézii patrí alergické reakcie vrátane vyrážky, anafylaxie a občas sympatikomimetickej účinok adrenalínu (napríklad búšenie srdca a tachykardia). Skutočné alergické reakcie sa vyskytujú zriedkavo, najmä na amidovej skupine anestetík; vo väčšine prípadov sú sťažnosti pacientov výsledkom strachu alebo vagálnych reakcií. Navyše alergické reakcie sa často vyskytujú na metylparabéne, konzervačné činidlo pridané do liekoviek obsahujúcich veľa dávok anestetika. Ak je liek, ktorý spôsobuje alergie, známy, môže byť nahradený liekom inej triedy (napríklad éter namiesto amidu). Ak alergén nie je známy, pripravte vzorku so subkutánnou injekciou 0,1 ml lidokaínu bez konzervačných látok (z liekovky / ampulky obsahujúcej jednu dávku); ak po 30 minútach nedôjde k žiadnej reakcii, môže byť liek použitý.

Povrchová anestézia nezahŕňa injekcie a je absolútne bezbolestná, čo je pre deti a strach dospelých najvhodnejšie. Zvyčajne sa používa jedna z dvoch zmesí. TAC pozostáva z 0,5% roztoku tetracainu, epinefrínu v riedení 1: 2000 a 11,8% roztoku kokaínu. LET pozostáva z 2-4% lidokaínu, epinefrínu v zriedení 1: 2000 a 0,5 až 2% roztoku tetracainu. Gáza alebo vinutých gule vo veľkosti boli impregnované s niekoľkými ml roztoku a umiestnené do rany po dobu 30 minút, čo je vo väčšine prípadov dostačujúce pre adekvátne anestézie. Niekedy je potrebná ďalšia injekcia anestetika. Vzhľadom na prítomnosť vazokonstriktoru sa tieto roztoky používajú hlavne na tvári a pokožke hlavy, pričom sa zabraňuje ich použitiu v oblasti ušných stehien, nosných krídel, distálnych končatín. Veľmi zriedkavo môžu byť úmrtia následkom absorpcie kokaínu cez sliznice a preto by sa nemali používať v blízkosti očí a pier. LET sa považuje za bezpečnejšiu.

Inšpekcia

Poranenie sa skúma do plnej hĺbky na účely detekcie cudzích telies, čo identifikuje možné poškodenie šliach. Cudzí materiál sa najlepšie prejaví charakteristickým odkvapením s pečiacou palpáciou rany s hrotom tupého konca svorky. Hlboké rany v blízkosti veľkých tepien by mali byť kontrolované chirurgom v operačnej miestnosti.

Chirurgická liečba rany

Pri chirurgickom ošetrení skalpelom a nožnicami sa odstránia mŕtve a zjavne nereálne tkanivá, rovnako ako kontaminácie pevne priľnavé k rane (napr. Mastnotu, farbu). Pri spracovávaní zranenia komplexného tvaru nemusíte ho prevádzať na lineárnu. Okraje macerovaných a roztrhnutých rán sa vyrezávajú, zvyčajne 1-2 mm. Podrezané okraje rany sa niekedy ošetrujú tak, aby sa stali kolmými.

Ushivanie

Potreba opraviť ranu závisí od jej polohy, od okamihu zranenia, od príčiny, od stupňa kontaminácie a od rizikových faktorov pacienta. Väčšina rán sa môže ihneď šiť (primárne šitie). Toto platí pre čisté rany v priebehu 6-8 hodín po traume (až 18-24 hodín na tvári a pokožke hlavy) bez príznakov infekcie.

Ďalšie rany je možné šiť po niekoľkých dňoch (primárny oneskorený šev). To sa týka rany, ktoré trvajú dlhšie ako 6-8 hodín, najmä s počiatočnými príznakmi zápalu, ako aj s ranami akéhokoľvek pojmu s výraznou kontamináciou, najmä so zvyškami organických látok. Možnosť aplikácie primárneho oneskoreného šitia sa zníži u pacientov, ktorí majú vysoké riziko narušenia procesu hojenia. Pri prijímaní vykonajte anestéziu, vyšetrenie, chirurgickú liečbu ako pri akýchkoľvek iných ranách (možno o niečo opatrnejšie), a potom ranu voľne tampón s mokrými utierkami. Bandáže sa menia aspoň raz denne a po 3-5 dňoch určujú možnosť ich šitia. Ak neexistuje žiadny dôkaz o infekcii, rana sa šití podľa štandardného postupu. Uzavretie s prednými stehmi na začiatku je neúčinné a neprijateľné z dôvodu takmer nevyhnutného lepenia okrajov rany.

Niektoré typy ran by sa nemali šiť. Medzi takéto rany patria kousky mačiek, akékoľvek uhryznutie rúk a nôh, prepichnuté a strelné rany.

Materiály a metódy

Tradične stehy boli použité na korekciu traumatických rán, ale teraz sa na niektoré rany používajú aj kovové spinky, lepiace pásky a kvapalné tkanivové lepidlá. Bez ohľadu na vybraný materiál zostáva liečba rany nezmenená. Zároveň je typickou chybou vyšetrenie rany počas liečby bez sanácie v súvislosti s plánovaným neinvazívnym uzáverom rany (lepiace pásky), ktoré nevyžaduje lokálnu anestéziu.

Staples sa ľahko a rýchlo prekrýva, koža je minimálny cudzí materiál, pravdepodobnosť infekcie je nižšia ako pri šití. Avšak sú vhodné hlavne na priame, rovnomerné rezy s kolmými okrajmi v oblastiach s miernym kožným napätím a nemajú veľké kozmetické schopnosti. Úspešné používanie sponiek zvyčajne vyžaduje účasť dvoch ľudí. Jedna kliepačka porovnáva a zvratuje okraje rany a druhý chirurg pracuje ako zošívačka. Bežnou chybou je nesprávne otáčanie okrajov rany.

Tkanivové lepidlá používané v USA obsahujú oktylkyanoakrylát. Zmrzne na chvíľu; odolný, netoxický a vodotesný. Má antibakteriálne vlastnosti. Lepidlo však nemôže byť injikované do rany. Infekčné komplikácie sú nepravdepodobné, vo väčšine prípadov je možné dosiahnuť dobrý kozmetický výsledok. Tkanivové lepidlo je dobré s jednoduchými štandardnými ranami; nie je vhodná pre rany s napätím. Pri ranách, ktoré si vyžadujú rehabilitáciu, subkutánne šitie alebo lokálnu anestéziu, sú prínosy znižovania bolesti a trvania zásahu minimalizované. Pokiaľ ide o sponky, potrebujete účasť dvoch ľudí: jeden porovná okraje rany, druhý lepidlo. Pre najtvrdšie spojenie rany sú potrebné 3-4 vrstvy lepidla. Lepidlo sa spontánne odmietne do týždňa. Náhodne aplikované nadbytočné lepidlo sa odstráni akoukoľvek masťou na báze vazelíny alebo v oblastiach, ktoré sú ďaleko od očí a otvorených rán, s acetónom.

Lepiace pásky sú zrejme najrýchlejší spôsob pripojenia okrajov rany s veľmi nízkou pravdepodobnosťou infekcie. Môžu byť použité v rovnakých klinických situáciách ako tkanivové lepidlo s rovnakými obmedzeniami. Ďalšia ťažkosť pri používaní lepiacich pások je spojená s aplikáciou v oblastiach s pohyblivou pokožkou (napríklad zadnou plochou ruky) kvôli sklonu okrajov rany. Lepiace pásky sú obzvlášť vhodné na rany na končatinách imobilizovaných omietkovým obväzom (tento zabraňuje odstráneniu konvenčného švu). Pred použitím pásky by sa mala koža vypustiť. Väčšina lekárov používa tinktúru kyseliny benzoovej na posilnenie lepiaceho efektu. Lepiace pásky môžu byť odstránené samotným pacientom.

Švy sú optimálne pre zložité rany nepravidelného tvaru, s defektom pokožky, s napätím okrajov a pri potrebe subkutánnych stehov.

Pretože švy môžu slúžiť ako brána k infekcii a predstavujú významné množstvo cudzorodého materiálu pod kožou, najčastejšie sa infikujú. Vo všeobecnosti sa rozlišujú monofilné a tkané, neabsorbovateľné a absorbovateľné stehy. Charakteristiky a aplikácie sa líšia; zvyčajne sa na subkutánne šitie používa resorbovateľný materiál a na spojenie okrajov kože sa použije neabsorbovateľný materiál. Predpokladá sa, že pletený materiál na šitie má o niečo vyššie riziko infekcie ako monofil, ale je mäkší, ľahšie sa viaže a pevnejšie drží uzol.

Následná liečba zranení

Podľa údajov je potrebné zabrániť tetanu. Účinnosť používania masti s antibiotikami nie je vždy zrejmé, ale pravdepodobne neprinášajú škodu a niektorí klinickí lekári ich považujú za užitočných; v žiadnom prípade by sa nemali používať spolu s lepidlom na tkaniny alebo lepiacimi páskami. Systémová antibiotiká nie je zobrazené, s výnimkou niektorých pohryznutie, rany s poškodením šliach, kostí, kĺbov prenikajú do dutiny a prípadne ústnej dutiny rany, a masívne kontaminované rany. Ak sú potrebné antibiotiká, predpisujú sa čo najskôr a prvá dávka sa má podávať parenterálne. Nadmerná pohyblivosť poškodenej oblasti zasahuje do hojenia. Keď sú rany ruky a prstov znehybnené, používajú sa obväzy z bavlnenej gázy. Pacienti s ranami dolných končatín (s výnimkou drobných poranení) vyžadujú niekoľko dní odpočinok na lôžku; môžete použiť barle.

Rana by mala byť čistá a suchá; po 48 hodinách sa bandáž odstráni a vyšetrí ranou. Malú a čistú ranu môže vyšetriť sám spoľahlivý pacient, ale ak pacient nemôže byť dôveryhodný a rana je ťažká, lekár by mal vykonať vyšetrenie.

Infekcia komplikuje priebeh 2-5% poranení; Prvým prejavom je často pretrvávajúca zhoršujúca sa bolesť, prvými príznakmi sú sčervenanie a opuch. Systematické podávanie antibiotík účinných proti kožnej mikroflóre začína; Zvyčajne sa cefalexín podáva v dávke 500 mg orálne 4-krát denne (antibiotiká penicilínovej línie 500 mg orálne 4-krát denne na perorálne infekcie). Infekcia, ktorá sa vyvinula po 5 až 7 dňoch, dáva dôvod premýšľať o cudzom tele vľavo.

Po 48 hodinách sa dobre hojenie rán môže byť starostlivo očistiť od zvyškov rany s vodou alebo polovica zriedeného peroxidu vodíka a ponechaný (s rán na tvári, môže byť vykonané skoro a často, že sú bez obväzu od začiatku).

Krátkodobá zvlhčovanie rany pod sprchou je bezpečné, ale treba predísť dlhotrvajúcemu namočeniu. Materiál na šitie, okrem tkanivového lepidla, sa odstraňuje v podmienkach, ktoré závisia od lokalizácie. Na tvári sa stehy odstránia na 3-5. Dni, aby sa zabránilo tvorbe viditeľných stôp od kĺbov a križovatiek; niektorí lekári uprednostňujú zníženie rany na tvári pásikmi omietky, ktoré sa zvyčajne uchovávajú niekoľko dní dlhšie. Očka a sponky na trupu a horných končatinách sa odstránia v dňoch 7. - 10. Deň. Šijacie stehy na extenzných plochách lakťového kĺbu, kolenného kĺbu a oblasti nižšie by mali zostať až 10-12 dní.

Odreniny - kožné lézie, ktoré nepreniknú do epidermy. Inšpekcia, sanácia a ošetrenie odierania sa vykonávajú rovnakým spôsobom ako pri ranách. Obruby ťažšie anestetizovať. Zvláštny problém však spôsobuje veľké množstvo nečistôt, malých oblázkov alebo fragmentov skla, čo je dosť často. Niekedy môže byť na liečbu potrebná regionálna anestézia alebo intravenózna sedácia. Po dôkladnej sanitácii môžete použiť masť s antibiotikom (napr. Bacitracínom) a nelepivým gázovým obväzom. Môžete použiť iné komerčne dostupné varianty obväzov, ktorých účelom je chrániť ranu pred vysušením (pretože spomaľuje opätovnú epitelizáciu) bez toho, aby sa na ňu prilepila.

Poškodenie muskuloskeletálneho systému zahŕňa zlomeniny, dislokácie kĺbov, preťahovanie a poškodenie väzy, svalov a šliach. Škody môžu byť otvorené (v spojení s ranou pokožky) alebo zatvorené. Niektoré škody môžu viesť k rýchlej strate krvi, niekedy internej. Tuková embólia je život ohrozujúca, ale komplikáciou, ktorou je možné predísť zlomeninám dlhých tubulárnych kostí. Pri zlomeninách kostí je možné poškodenie nervov vrátane miechy.

Pri zraneniach končatín sú zriedkavé komplikácie, ktoré ohrozujú životaschopnosť končatiny alebo jej trvalú dysfunkciu. Najzávažnejšou hrozbou pre končatiny je poškodenie, ktoré narúša zásobovanie krvou, a to predovšetkým priamou traumou tepien a niekedy aj žilami. Uzavreté poranenia môže viesť k ischémii v dôsledku pretrhnutiu tepny, môže to byť na zadnej luxácii kolenného kĺbu, hip dislokácie a suprakondylických zlomeniny ramennej kosti posunutie. Pri niektorých poškodeniach je možný syndróm oddielu (zvýšený tlak tkaniva vo vnútri fasciálneho priestoru so zhoršeným prívodom krvi a perfúziou tkaniva). Prenikajúce rany môžu vážne poškodiť periférne nervy. Nerastné, uzavreté traumy môžu viesť k nevraprexii (poraneniu periférneho nervu) alebo k axonotómii (drvenie nervu), k vážnejšiemu poškodeniu. Dislokácie (úplné oddelenie kĺbových povrchov kostí tvoriacich spoj) môže byť sprevádzaná vaskulárnej a neurologických porúch, najmä obnovu anatomických vzťahov (premiestniť úlomky kostí alebo eliminuje dislokácie) má meškanie. Otvorené poškodenie môže viesť k infekcii. Uzavreté a nekomplikované zlomeniny, čiastočné zranenia väzov, vyvrtnutia a pretrhnutie šľachy majú oveľa menej pravdepodobne za následok vážne komplikácie.

Liečia hemoragický šok. Poškodené tepny, s výnimkou malých tepien v oblasti s dobrou cirkuláciou, sú chirurgicky obnovené. Závažné poškodenie nervov je tiež liečené chirurgicky; Primárna liečba neurapraxie a axonotémie zvyčajne pozostáva z pozorovania, podporných opatrení a niekedy aj z fyzioterapie.

Identifikácia najčastejšie zmeškaných škôd

Symptóm	Výsledok inšpekcie	Poškodenie
Bolesť v ramennom kĺbe	Obmedzenie pasívnej vonkajšej rotácie počas ohybu v lakte	Zadná dislokácia ramena
	Nedosiahnuteľnosť pri miernom odporu aktívneho elektródu v ramennom kĺbe na 90 ° a držanie ruky v tejto polohe	Roztrhnutie rotátorovej manžety ramena
	Bolestivosť pri palpácii v sternoklavikulárnom kĺbe	Poškodenie sternoklavikulárneho uzla
Bolesť alebo opuch v zápästí	Jemná na pohmat v priemete "anatomické tabatěrce" (obmedzené na styloid procese polomere, šliach extensor pollicis longus svalu, šľachy krátke extensor a únosca pollicis longus sval)	Zlomenina svalovej kosti
	Bolestivosť v jamke semilunárnej kosti (základ metakarpálnej III kosti) a bolesť s axiálnym zaťažením na tretí prst	Zlomenina semilunárnej kosti
Bolesť v bedrovom kĺbe	Dolné končatiny v polohe vonkajšej rotácie, bolesť s pasívnou rotáciou v kĺbe, obmedzenie aktívnej flexe v bedrovom kĺbe	Mediálna zlomenina stehennej kosti
Bolesť v kolennom kĺbe u detí alebo adolescentov	Bolesť s pasívnou rotáciou bedrového kĺbu s ohnutým kolenným kĺbom	Zranenia bedrového kĺbu (epifýza mladistvých, Legg-Calve-Perthesova choroba
Bolesť v kolennom kĺbe alebo opuch v kĺbe	Nedostatok aktívneho rozšírenia v kolennom kĺbe	Poškodenie kvadriceps femoris, patelárne zlomeniny

Väčšina poškodenia, a to najmä s ťažkou nestability, okamžite imobilizovaných pneumatiky (imobilizácia nerigidnymi nevzťahuje a zariadení), aby sa zabránilo ďalšiemu poškodeniu mäkkých tkanív v nestabilných zlomeninách a zníženie bolesti. U pacientov s zlomeninami dlhých tubulárnych kostí môže dlaňovanie zabrániť embolizácii tukov. Liečte bolesť zvyčajne s opioidnými analgetikami. Konečné liečenie často zahŕňa zmenu polohy, zvyčajne vyžaduje anestéziu alebo sedáciu. Pokiaľ je to možné, vykonávajú uzavretú repozíciu (bez toho, aby odreže pokožku); inak sa vykoná otvorená repozícia (s odrezaním kože). Po uzavretej repozícii zlomenín sa zvyčajne aplikuje náplasť; s niektorými vykĺbeniami postačí len pneumatika alebo upevňovací obväz. Keď je otvorená repozícia, zvyčajne sa používajú rôzne kovové štruktúry (napríklad pletacie ihlice, skrutky, dosky, vonkajšie upevňovacie prostriedky).

Lokálna liečba

Pacienti s poškodením mäkkých tkanív, s poškodením muskuloskeletálneho systému alebo bez neho, sa najlepšie liečia pokojom, chladom, kompresiou a zvýšenou polohou. Mier zabraňuje ďalšiemu poškodeniu a môže urýchliť hojenie. Ľad v plastovom vrecku zabalený uterákom by sa mal pravidelne aplikovať v prvých 24-48 hodinách po poranení (čo najčastejšie počas 15-20 minút), čo znižuje opuch a bolesť. Kompresia pneumatikou alebo elastickým obväzom alebo tlakovým obväzom Jones (niekoľko elastických bandáží oddelených tkanivom) pomáhajú zmierniť opuch a bolesť. Stohovanie poškodenej končatiny nad úroveň srdca do 2 dní po traume umožňuje vďaka gravitácii pomôcť pri vypúšťaní edémovej tekutiny, čo tiež znižuje opuch. 48 hodín po poranení môže pravidelné používanie tepla (napríklad ohrievače) po dobu 15-20 minút znížiť bolesť a urýchliť hojenie.

Imobilizácia

Imobilizácia uľahčuje hojenie, zabraňuje ďalším traumám, s výnimkou veľmi rýchlo sa liečiacich lézií. Je potrebné imobilizovať kĺby proximálne a distálne k miestu zranenia.

Zvyčajne sa používa sadrový obväz. Niekedy sa v zriedkavých prípadoch môže stavať edém pod sádrom spôsobiť syndróm oddielu. Ak sa očakáva výrazný opuch, sádra sa rozreže po celej strednej a bočnej strane (lastúrnik). Pacienti s omietkou by mali byť pokyny pre odliatky písomne (napríklad, aby omietky suché, v žiadnom prípade nesmie byť kladené predmety pod sadrový obväz, vyhľadali lekársku pomoc v prípade, že nepríjemný zápach z pod obväzom alebo zvýšenie telesnej teploty, ktoré môžu slúžiť ako príznaky infekcie). Je potrebné dodržiavať hygienické predpisy. Bandáže vyrobené zo sadry musia byť suché.

Ak chcete odstrániť stabilné poškodenie, môžete použiť pneumatiky. Pneumatika umožňuje pacientovi pripevniť ľad, pohybovať sa viac, nie je spojená s rizikom rozvoja syndrómu komôr.

Imobilizácia s odpočívadlom, ktorá je niekedy potrebná na zlomeniny (napríklad niektoré zlomeniny panvy), môže spôsobiť problémy (napríklad hlboká žilová trombóza, UTI). Problémy môžu byť tiež spôsobené imobilizáciou jednotlivého kĺbu (napr. Kontraktúra, svalová atrofia). Včasná aktivácia je vždy užitočná, keď je to možné, v niektorých prípadoch už v prvých dňoch. Tento prístup minimalizuje pravdepodobnosť kontrakcií a svalovej atrofie a tým urýchľuje funkčné zotavenie.