Spinálny subdurálny a epidurálny absces

Spinálny subdurálny a epidurálny absces je nahromadenie hnisu v subdurálnom alebo epidurálnom priestore, ktorý spôsobuje mechanickú kompresiu miechy.

Spinocelulárne a epidurálne abscesy sa zvyčajne vyskytujú v hrudnej a bedrovej oblasti. Zvyčajne je možné určiť zameranie infekcie. Môže to byť na diaľku (napríklad endokarditída, furuncle, zubný absces) alebo v blízkosti (napríklad osteomyelitída chrbtice, tlakové vredy, retroperitoneálny absces). Môže sa vyskytnúť spontánne, šíri sa hematogénne, je často dôsledkom infekcie močového traktu, ktorý sa šíri do epidurálneho priestoru prepletenim Butson. Najčastejšie dochádza k epidurálnemu abscesu po inštrumentálnych úkonoch na miechu vrátane chirurgických operácií a epidurálnych neurálnych blokád. Z literatúry vyplýva, že zavedenie steroidov do epidurálneho priestoru vedie k imunosupresii a zvýšeniu výskytu epidurálnych abscesov. Napriek teoretickej pravdepodobnosti štatistika (vzhľadom na to, že tisíce epidurálnych injekcií sa vykonávajú denne v USA) nechávajú toto stanovisko v pochybnostiach. V približne 1/3 prípadov nie je dôvod preukázateľný. Najbežnejší spinálny subdurálny a epidurálny absces spôsobuje Staphylococcus aureus, následne E. Coli a zmiešaná anaeróbna flóra. Zriedkavo príčinou môže byť tuberkulózny absces hrudnej oblasti (Pottova choroba). Môže sa vyskytnúť v akejkoľvek časti chrbtice a lebky.

Symptómy začínajú miestne alebo koreňovej bolesti, bolesti chrbta, bolesti sa zápalom, ktorá sa postupne dal výraznejšie horúčky zvyčajne prítomné môžu vyvinúť stlačenie miechy, korene cauda equina, čo obrna dolných končatín (syndróm cauda equina). Neurologické deficity môžu prebiehať niekoľko hodín a dní. Teplota podčiarknutia a celkové symptómy, vrátane nevoľnosti a nedostatku chuti do jedla, vedú k ťažkej sepse s vysokou horúčkou, stuhnutím a zimnica. V tomto bode má pacient motor, senzorický deficit, príznaky močového mechúra a čreva v dôsledku kompresie nervov. S šírenie abscesu dochádza obehové poruchy miechové lézie, ktorá vedie k ischémii a ak sa nelieči - k infarktu a nezvratné neurologického deficitu.

Diagnóza klinicky potvrdená bolesti chrbta, rastúce v polohe na chrbte, parézy nohy, dysfunkcia konečníka a močového mechúra, a to najmä v kombinácii s horúčkou a infekciou. Je diagnostikovaná pomocou MRI. Je nevyhnutné študovať bakteriálnu kultúru z krvi a zápalových ložísk. Lumbálna punkcia je kontraindikovaná, pretože môže spôsobiť absces so zvýšeným stlačením miechy. Rutinná rádiografia je indikovaná, ale odhalí osteomyelitídu len u 1/3 pacientov.

Všetci pacienti s podozrením na epidurálny absces by mali absolvovať laboratórne testy vrátane všeobecného krvného testu, ESR, biochemickej analýzy krvi. Taktiež u všetkých pacientov s pre-epidurálnym abscesom sa má krv a močová kultúra okamžite začať antibiotickou terapiou až do ukončenia vyšetrenia. Je potrebné farbiť Gram a získať kultúru, ale neodkladajte liečbu antibiotikami, kým sa tieto výsledky nedosiahnu.

Rýchly začiatok liečby je nevyhnutný na zabránenie takýchto následkov, ako sú nezvratné neurologické deficity alebo smrť. Liečba epidurálneho abscesu má dva ciele: liečbu infekcie antibiotikami a vyčerpanie abscesu na zníženie kompresie nervových štruktúr. Vzhľadom k tomu, väčšina prípadov epidurálna absces spôsobenej Staphylococcus aureus, antibiotiká, ako vankomycínu, pôsobiaci na Staph infekciu, by sa mala začať bezprostredne po odbere krvi a moču v kultúre. Antibiotická terapia môže byť korigovaná s prihliadnutím na výsledky kultúry a citlivosti. Ako už bolo uvedené, neodkladajte nástup antibiotickej liečby až do konečnej diagnózy, ak sa epidurálny absces liečí ako diferenciálna diagnostika.

Podávanie antibiotík je zriedka účinné, dokonca aj vtedy, keď bola diagnostikovaná na začiatku ochorenia; na účinné zotavenie vyžaduje odvodnenie abscesu. Odvodnenie epidurálneho abscesu sa zvyčajne vykonáva dekompresnou laminektómii a evakuáciou obsahu. Nedávno sa chirurgom-rádiológom podarilo vyprázdniť epidurálny absces perkutánne pomocou drenážnych katétrov pod kontrolou CT a MRI. Séria CT a MR sú v budúcnosti užitočné pri riešení tohto procesu. Skúška sa musí zopakovať okamžite pri prvom príznaku poškodenia neurologického stavu pacienta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Diferenciálna diagnostika

Diagnóza epidurálna absces by mal byť podozrivé a vylúčiť u všetkých pacientov s bolesťami chrbta a horúčky, a to najmä v prípade, že pacient mal chirurgický zákrok na chrbtici alebo epidurálnej blokáde pre chirurgické anestéziu či tlmenie bolesti. Iných patologických stavov, ktoré by mali byť považované za v diferenciálnej diagnostike zahŕňalo miechu (demyelinizačné ochorenie, syringomyelia) ochorenia a ďalšie procesy, ktoré môžu viesť k stlačeniu miechy a miest výstupných nervové korene (metastatický nádor, Paget a neurofibromatózy choroby). Všeobecným pravidlom je, že bez súčasnej infekcie žiadna z týchto ochorení nie je obyčajne sprevádzaná horúčkou, iba bolesťou chrbta.

Neschopnosť diagnostikovať a rýchlo a dôkladne liečiť epidurálny absces môže viesť k katastrofe pre lekára i pacienta.

Asymptomatický nástup neurologického deficitu spojeného s epidurálnym abscesom môže inšpirovať lekára s pocitom bezpečia, ktorý zase môže spôsobiť nezvratné poškodenie pacienta. Ak máte podozrenie na absces alebo inú príčinu kompresie miechy, mali by ste dodržiavať nasledujúci algoritmus:

• Okamžitý zber krvi a moču pre kultúru
• Okamžité začatie liečby vysokými dávkami antibiotík, ktorých spektrum účinku je pokryté Staphylococcus aureus
• Okamžité priradenie dostupných zobrazovacích techník (MRI, CT, myelografia), ktoré dokážu potvrdiť prítomnosť kompresie miechy (nádor, absces)
• Pri absencii jedného z vyššie uvedených opatrení musí byť pacient okamžite prepravovaný do vysoko špecializovaného centra
• Opakovanie štúdie a chirurgická konzultácia s akýmkoľvek zhoršením neurologického stavu pacienta

Oneskorenie v diagnostike prináša pacientovi a lekárovi veľké riziko nepriaznivého výsledku. Lekár by mal predpokladať, že u všetkých pacientov s bolesťou chrbta a horúčkou diagnostikuje epidurálny absces, kým nie je potvrdená ďalšia diagnóza a liečba zodpovedajúcim spôsobom. Nadmerná dôvera v jediný negatívny alebo sporný výsledok metódy vizualizácie je chyba. Série CT a MRI sú znázornené s akýmkoľvek zhoršením neurologického stavu pacienta.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]