Malígny neuroleptický syndróm: núdzová starostlivosť, prevencia

Ľudia, ktorí sú liečení neuroleptickými, antikonvulzívnymi alebo antidepresívnymi látkami, majú vysoké riziko vzniku nebezpečného stavu, ako je neuroleptický syndróm. Tento syndróm sa môže vyskytnúť počas liečebného cyklu - napríklad po zvýšenom dávkovaní lieku alebo pri ostrom ukončení liečby - po určitej dobe.

Výskyt neuroleptického syndrómu je ťažké predpovedať. Jeho liečba vyžaduje naliehavú lekársku intervenciu, lebo smrteľný výsledok syndrómu nie je nezvyčajný.

[1], [2]

Epidemiológia

Prvá zmienka o neuroleptickom syndróme bola datovaná do 60. Rokov minulého storočia. Dnes doktori rozpoznali tento syndróm ako jeden z najnepriaznivejších možných následkov užívania antipsychotík. Letálna úmrtnosť pacientov so syndrómom môže byť podľa rôznych údajov 3 až 38% a v posledných rokoch sa tento percentuálny podiel výrazne znížil.

Výskyt neuroleptického syndrómu podľa zahraničných periodických lekárskych publikácií predstavuje až 3,23% z celkového počtu pacientov podstupujúcich neuroleptickú liečbu. V posledných rokoch sa incidencia syndrómu výrazne znížila.

Najčastejšie sa neuroleptický syndróm diagnostikuje u pacientov stredného veku. Muži majú väčšiu pravdepodobnosť vzniku syndrómu, približne 50%.

[3], [4], [5], [6], [7], [8],

Príčiny neuroleptický syndróm

Najčastejšie sa poznamenať, neuroleptický syndróm vývoj pri príjme nadmerných dávok neuroleptík silný účinok (napr., Ftorfenazin), najmä liečiv s predĺženým (trvalé) nehnuteľnosti.

Avšak nie vždy sa to stane: neuroleptický syndróm sa môže vyvinúť s použitím akéhokoľvek neuroleptického lieku, avšak o niečo menej často.

Tento syndróm sa dá zistiť po prudkom zvýšení dávkovania, pričom súčasne užívajú dve alebo tri antipsychotiká s kombináciou neuroleptik s liekom na báze lítia.

Vrodené prípady vývoja neuroleptického syndrómu neboli stanovené, preto sa táto teória neberie do úvahy.

Syndróm sa často vyskytuje u pacientov s predtým diagnostikovanými poruchami psychózy: so schizofréniou, postihnutím, neurózami, s mentálnym nedostatočným rozvojom atď.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Rizikové faktory

Ak chcete urýchliť nástup neuroleptického syndrómu, môžete:

• organické poškodenie mozgu;
• dehydratácia tela;
• anorexia, vážne vyčerpanie tela;
• dlhé obdobia hladovania alebo podvýživy;
• malokrovie;
• po pôrode.

Dokonca aj zanedbateľné na prvý pohľad mozgové poranenie, ktoré bolo prijaté pred niekoľkými rokmi, môže ovplyvniť citlivosť na neuroleptickú liečbu. Z tohto dôvodu je riziko skupiny patria pacienti s perinatálnej poranenia, poranenia hlavy, infekčné ochorenie mozgu, degeneratívne poškodenie mozgu, rovnako ako tí, ktorí zneužívajú alkohol.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Patogenézy

Patogenetické znaky neuroleptického syndrómu neboli úplne pochopené. Mnohí odborníci naznačujú, že syndróm vzniká z blokády dopaminergných štruktúr v hypotalame a bazálnych gangliách a nie v dôsledku intoxikácie neuroleptikami.

Niektorí vedci vysvetľujú, že zvýšenie teploty - hlavný príznak tohto syndrómu - sa prejavuje vznikajúcou rigiditou svalov a intramuskulárnym hypermetabolizmom, ktorý spôsobuje zvýšenú tvorbu tepla.

V súčasnosti existuje spoločný názor vedcov, že vo vývoji neuroleptického syndrómu hrá dôležitú úlohu imunitné poruchy s ďalším autoimunitným zlyhaním v centrálnom nervovom systéme a viscerálnych orgánoch. Homeostatické poruchy sa stávajú hlavnými príčinami ťažkých porúch obehu a vedomia, ktoré môžu viesť k smrti pacienta.

Okrem toho experti zistili, že patogenetický mechanizmus syndrómu je spojený s hyperaktivitou sympatorenálnych a sérotonínových receptorov.

[22], [23], [24]

Príznaky neuroleptický syndróm

Neuroleptický syndróm sa vyznačuje nasledujúcimi symptómami, ktoré sa označujú ako "tetrad" (štyri príznaky):

• zvýšenie teploty (viac ako 37 ° C);
• celková svalová slabosť;
• rozmazané videnie (možný vývoj kómy);
• poruchy činnosti autonómneho nervového systému (nadmerné potenie, palpitácie a arytmia, skoky krvného tlaku, blednutie kože, zvýšené slinenie, respiračné a močové poruchy).

Viac ako štvrtina pacientov vykazuje kontrakciu dystonického svalu a každý druhý pacient má tras prst a / alebo končatiny. Okrem toho môžu byť pozorované príznaky, ako je hypokinéza, nystagmus, poruchy reči, otupenosť, tonický kŕč žalúdočných svalov, poruchy prehĺtania, opistotonus.

U menšieho počtu pacientov sa pozorovali myoklonické kŕče, hyperkinéza, epileptické záchvaty.

Prvé príznaky sa niekedy môžu objaviť vo forme dehydratácie - zníženie turgoru, suchá koža, suchosť ústnej sliznice.

Klinický obraz rastie a dosahuje jeho limit na 1-3 dni, avšak v niektorých prípadoch je proces intenzívnejší - niekoľko hodín.

Kvôli značnej slabosti svalov - vrátane dýchacích ciest - dochádza k dyspnoe. Vyjasnený kŕč kostnej svaloviny je schopný vyvolať rabdomyolýzu, ktorá prebieha so zvýšením obsahu kreatínfosfokinázy v krvnom riečisku. Ďalej sa pozoruje myoglobinúria, akútne renálne zlyhanie, metabolická acidóza a nedostatok kyslíka v tkanivách. Ako komplikácie môžu pôsobiť aspiračná pneumónia, infarkt, septikémia, tromboembolizmus, šok, pľúcny edém, nekróza čriev, paralýza.

Etapy

Neuroleptický syndróm pokračuje v štádiách, ktoré môžu byť u rôznych pacientov viac alebo menej výrazné:

1. Štádium neuroleptického parkinsonizmu sa vyznačuje trasením končatín, hlavy. Pohyby pacienta sú obmedzené, svalový tonus stúpa: svaly rovnomerne odolávajú vo všetkých fázach pasívneho pohybu.
2. Akútny dystonický stav je jednou z extrapyramídových komplikácií po užití antipsychotík. Štádium sa prejavuje nedobrovoľnými pohybmi v podobe kontraktilných kŕčov jednotlivých svalových skupín v celom kmeňovom kmeni.
3. Štádium akatízie je sprevádzané dočasným alebo neustálym vnútorným pocitom motorického napätia: pacient cíti potrebu neustále robiť akékoľvek pohyby alebo zmeniť polohu svojho tela.
4. Štádium oneskorenej dyskinézy je charakterizované hyperkineziou, niekedy zahŕňajúcej tvárové svaly. Existuje násilná mimovoľná motorická aktivita (častejšie u starších pacientov).
5. Fáza priameho neuroleptického syndrómu.

[25], [26], [27]

Formuláre

• Malígny neuroleptický syndróm.

Väčšina odborníkov zastáva názor, že malígny neuroleptický syndróm má hlavne centrálnu etiológiu. Z toho vyplýva, že väčšina porúch sa vyskytuje v subkortexte mozgu.

Avšak, významnú úlohu v procese hrania a antipsychotických účinkov na kostrové svalstvo, ktoré by mohli viesť k rozpadu myocytov (tzv rabdomyolýza), a blokovanie periférnych dopamínové receptory.

Neuroleptiká potenciujú blokádu centrálnych dopamínových receptorov, čo vedie k významným poruchám motorickej aktivity s takým dôležitým znakom, ako je svalová rigidita.

Zmena metabolizmu dopamínu je spúšťací mechanizmus pri porušení autonómneho nervového systému a srdcovej aktivity.

Súčasne sa porušujú takmer všetky metabolické procesy, mení sa priepustnosť membrány krv-mozog. Reakcia intoxikácie sa začína, začína edém mozgu. V dôsledku toho - vznik duševných porúch a zlyhaní na vedomej úrovni.

• Extrapyramídový neuroleptický syndróm.

Extrapyramídový neuroleptický syndróm je kombinácia neurologických symptómov, ktoré sa prejavujú predovšetkým poruchy motora v dôsledku použitia neuroleptík. Tento termín zahŕňa aj poruchy, ktoré vyvolali ošetrenie s inými liekmi, ktoré interferujú s procesmi dopaminergné aktivity: pre tieto lieky zahŕňajú antidepresíva, antiarytmiká, cholínomimetiká liečivá na báze lítia, antikonvulzíva a antiparkinsoník.

Syndróm môže byť sprevádzaná žiadnymi extrapyramídových motorických porúch:. Parkinsonovej choroby, tras končatín, dystónia, chorea, tiky, myoklonické zášklby, atď. Tieto príznaky spojenými s duševnými poruchami.

• Syndróm neuroleptickej nedostatočnosti.

Tento syndróm má mnoho ďalších názvov - najmä sa často nazýva neuroleptický defekt alebo neuroleptický syndróm nedostatku. Vývoj syndrómu sa často mýlia so schizofréniou, pretože podobné znaky:

• apatia;
• všeobecná retardácia;
• pomalá reprodukcia reči;
• slabosť;
• abulický syndróm;
• nedostatok motivujúcich a proaktívnych faktorov;
• izolácia, stiahnutie do seba;
• nepozornosti a poruchy pamäti;
• znížená emočnosť;
• lhostejnosť, absolútne pokoj.

Často je tento stav komplikovaný psychotickými reakciami v podobe depersonalizácie a derealizácie. Súčasne sa vyskytujú extrapyramidové poruchy, depresívne stavy (depresia, zlá nálada), podráždenosť, poruchy spánku, fóbie.

• Akútny neuroleptický syndróm.

V srdci neuroleptického syndrómu leží akútny nedostatok dopamínu - priebeh tohto stavu sa stále zvyšuje a rýchlo. Klinický obraz rastie a dosahuje jeho limit na 1-3 dni, avšak v niektorých prípadoch je proces intenzívnejší - niekoľko hodín.

Preto je potrebné poskytnúť pomoc s neuroleptickým syndrómom čo najskôr a rýchlejšie - pretože to závisí nielen od zdravia, ale aj od pacientovho života.

Takzvaný chronický neuroleptický syndróm zahŕňa obdobie tardívna dyskinéza, ktorá sa vyskytuje približne u 20% pacientov, ktorí podstupujú pravidelné liečenie neuroleptikami, rovnako ako 5% pacientov, ktorí berú tieto lieky po dobu jedného roka. Inými slovami, chronický priebeh syndrómu zahŕňa poruchy, ktoré nemajú sklon k regresii počas šiestich mesiacov po ukončení liečby neuroleptikami.

[28], [29]

Komplikácie a následky

Neskoré príznaky neuroleptického syndrómu sa môžu po dlhom čase pociťovať - také oneskorené prejavy sú pre pacienta zvyčajne "fixované" dlho a niekedy aj na celý život.

Takéto prejavy sú celkom typické. Najčastejšie to je:

• spomalenie pohybov, gest;
• inhibícia prirodzených reakcií;
• chôdza robota;
• neurčité, neisté pohyby;
• spomalenie mimických reakcií;
• spomaľovanie duševných procesov;
• zhoršenie kognitívnych procesov.

Stupeň socializácie osoby je výrazne znížený. Často pozorované hyperkinetické obsedantné pohyby, ktoré sú spôsobené zmenou svalového tonusu.

V najnepriaznivejších prípadoch je neuroleptický syndróm komplikovaný:

• opuch mozgu;
• opuch pľúc;
• nedostatočná funkcia kardiovaskulárneho systému;
• akútna renálna a hepatálna dysfunkcia.

Tieto komplikácie môžu spôsobiť smrteľné následky.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]

Diagnostika neuroleptický syndróm

Diagnóza je často oneskorená, pretože v mnohých prípadoch sa neberie do úvahy možnosť vzniku neuroleptického syndrómu. Správna diagnóza sa môže urobiť na základe klinických príznakov ochorenia a ďalšie laboratórne testy pomôžu určiť závažnosť ochorenia a sledovať dynamiku patológie.

Krvné testy ukazujú zvýšený obsah bielych krviniek, v niektorých prípadoch (10-40 m / l.) - ľavý posun leukocytárna vzorec, zvýšenie CPK činnosti, svalovej laktátdehydrogenázy a ďalších enzýmov. Existujú príznaky zvýšenej krvnej zrážanlivosti a prítomnosti dusíka v krvi, menej často - zvýšená aktivita pečeňových enzýmov, zvýšený obsah vápnika v krvi, príznaky metabolických porúch.

Analýza cerebrospinálnej tekutiny nie je informatívna.

Rozbor moču naznačuje myoglobinúriu.

Inštrumentálna diagnostika neuroleptického syndrómu sa v prevažnej väčšine prípadov nevykonáva, pretože nemá klinicky významný význam. Iba v extrémne ťažkých situáciách, keď je diagnóza z dôvodu vonkajších dôvodov ťažká, ako aj podozrenie na poškodenie mozgu, lekár sa môže uchýliť k zobrazovaniu pomocou magnetickej rezonancie alebo počítačovej tomografii.

[36], [37], [38], [39], [40],

Odlišná diagnóza

Diferenčná diagnostika sa vykonáva:

• s benignym neuroleptickým extrapyramidálnym syndrómom (pokračuje bez poruchy vedomia bez zvýšenia teploty);
• s febrilnou formou katatónie (vyvíja sa bez predchádzajúcej liečby antipsychotikami);
• meningitída, meningoencefalitída, krvácanie do subarachnoidálneho priestoru (zaznamená zmenu v analýze mozgovomiechového moku);
• s tepelným šokom (pokračuje bez zvýšeného potenia a svalovej hypertonie);
• s malígnou hypertermiou (patológia predchádza anestézii s plynnou látkou alebo injekciou sukcinylcholínu);
• s horečnatým stavom s infekciou alebo intoxikáciou;
• s alkoholickým delirium.

Liečba neuroleptický syndróm

Neuroleptický syndróm vyžaduje okamžitú liečbu miestnosti pacientov v nemocničnej jednotku intenzívnej starostlivosti. Terapeutické opatrenia je naliehavá zrušenie antipsychotických alebo iných provokačných prostriedky pre odstránenie hypovolémie a dehydratácie, v prevencii funkcie respiračnej nedostatočnosti, pri prevencii akútneho zlyhania obličiek, ako aj v bezprostrednej korekcii telesnej teploty.

Na odstránenie svalovej slabosti vymenujte Amantadine, Bromokriptín, lieky na báze levodopy.

Je tiež vhodné používať benzodiazepínové série liekov - najmä Relanium.

Ak sa u pacienta objaví akútne zlyhanie obličiek, môže sa indikovať hemodialýza.

Elektrokonvulzívna liečba má veľký význam pre elimináciu neuroleptického syndrómu. Postupy sa vykonávajú jemnou metódou, pri súčasnom použití preparátov myorelaxácie a sedatívneho účinku. Je možné použiť krátkodobú anestéziu.

Po úplnom zastavení útoku na syndróm a úplné obnovenie funkcií tela, v prípade potreby je povolené obnovenie liečby neuroleptikami s povinnou revíziou dávky.

Prvá pomoc

Pri prvých príznakoch vývoja neuroleptického syndrómu sa výplach žalúdka ukáže v čo najkratšom čase - čím skôr, tým lepšie. Umývanie sa používa aj v prípadoch, keď sa liek používal pred niekoľkými hodinami.

Pri umytí žalúdka do vody pridajte chlorid sodný alebo fyziologický roztok. Pacientovi sa podáva soľný laxatívny prípravok a sorbent.

Kyslíková terapia je povinná.

S rozvojom collaptoid stavu hydratácie prijať opatrenia organizmu intravenózne podávané tekutiny a norepinefrínu (lieky, ako je efedrín alebo adrenalín s neuroleptický syndróm kontraindikované vzhľadom na riziko paradoxná vazodilatácia). Pre podporu srdcovej arytmie a zabránenie použitia lidokaínu a fenytoín a diazepam s kŕčov je znázornené na obrázku.

Okrem intenzívnej liečby sa nútená diuréza vykonáva bez použitia alkalizácie krvi.

Lieky, ktoré sa používajú na zmiernenie neuroleptického syndrómu

	Dávkovanie a podávanie	Nepriaznivé symptómy	Špeciálne pokyny
Mindan (Amantada)	Vezmite 0,1 g orálne trikrát denne alebo intravenózne kvapky v množstve 0,2 g až trikrát denne.	Môže sa vyskytnúť vzrušenie motora, bolesť hlavy, zníženie krvného tlaku, arytmia, poruchy trávenia, porušenie močenia.	Liečba liekom nemôže byť náhle zastavená. Amantadín je nezlučiteľný s etylalkoholom.
Bromokriptín	Vezmite 2,5 - 10 mg trikrát denne.	Možné poruchy pečene, dyspepsia, závrat, halucinácie, zníženie krvného tlaku, kožné vyrážky.	Liečba sa vykonáva pod pravidelnou kontrolou krvného tlaku a celkového stavu pacienta.
Nakom (Levodopa, Carbidopa)	Vezmite ½-1 tabletu trikrát denne.	Niekedy existujú dyskinézy, blefarospazmus, depresia, bolesť na hrudníku, nestabilný krvný tlak.	Neodporúča sa náhle zrušiť liečbu, pretože je možné vyvinúť stav blízky NSA.
Diazepam	Priraďte 10 mg vo forme intravenóznej injekcie a potom prejdite na perorálne podanie v množstve 5 až 10 mg trikrát denne.	Možné nežiaduce reakcie, ako je ospalosť, suchosť v ústach, inkontinencia moču, zníženie krvného tlaku.	Dávka lieku sa postupne znižuje. Diazepam nemôžete kombinovať s etanolom.

Prevencia

Predchádzanie vzniku neuroleptického syndrómu je veľmi dôležité, pretože liečba tejto patológie je pomerne zložitá. Odporúča sa uchýliť sa k vymenovaniu antipsychotík len vtedy, ak je to skutočne opodstatnené. Napríklad osoby, ktoré trpia afektívnymi poruchami alebo rozdelenou osobnosťou, by mali užívať neuroleptiká iba v extrémnych a krátkodobých prípadoch. Taktiež nepoužívajte dlhodobú liečbu s takýmito liekmi pre ľudí s mentálnou retardáciou alebo organickými patologiami, ako aj pre starších ľudí.

Pred každým prípadom užívania neuroleptik sa má pacient starostlivo vyšetriť - aspoň raz za šesť mesiacov, počas celého obdobia takejto liečby. Ak by mal byť terapeutický postup a priori dlhý (aspoň jeden rok), potom je potrebné vykonať skúšobné dávky neuroleptických dávok alebo dokonca ich postupné zrušenie.

Ak má pacient podozrivé príznaky naznačujúce možný rýchly vývoj neuroleptického syndrómu, je potrebné informovať jeho rodinu o možných následkoch. To umožní rozhodnúť, či pokračovať v liečbe.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]

Predpoveď

Neuroleptický syndróm je ukončený smrťou pacienta v približne 15% prípadov. Medzi najčastejšie príčiny smrti patrí trombóza pľúcnej artérie, akútne zlyhanie srdca, nedostatočná funkcia obličiek, komplikovaná aspiračná pneumónia, syndróm respiračnej tiesne.

V posledných rokoch bola miera úmrtnosti znížená vďaka včasnej diagnostike syndrómu a zlepšeniu núdzovej a intenzívnej starostlivosti.

V prípade, že pacient s neuroleptickým syndrómom zostane nažive, potom počas 7-14 dní symptómy postupne strácajú. Kognitívne poruchy, narušenie rovnováhy a koordinácie pohybov, parkinsonizmus zostávajú dlhšie ako 1-2 mesiace a viac. Po liečbe neuroleptickými liekmi náchylnými na akumuláciu, ako aj u pacientov, ktorí boli skôr diagnostikovaní schizofréniou, sa pozoruje ťažšie rehabilitačné obdobie.

[47],