Otrava farbou dieťaťa a dospelého: znaky, dôsledky
Posledná kontrola: 23.04.2024
Všetok obsah iLive je lekársky kontrolovaný alebo kontrolovaný, aby sa zabezpečila čo najväčšia presnosť faktov.
Máme prísne smernice týkajúce sa získavania zdrojov a len odkaz na seriózne mediálne stránky, akademické výskumné inštitúcie a vždy, keď je to možné, na lekársky partnerské štúdie. Všimnite si, že čísla v zátvorkách ([1], [2] atď.) Sú odkazmi na kliknutia na tieto štúdie.
Ak máte pocit, že niektorý z našich obsahov je nepresný, neaktuálny alebo inak sporný, vyberte ho a stlačte kláves Ctrl + Enter.
Otrava farby je jednou z častých patológií, ktoré spôsobujú početné vážne stavy a úmrtia. Otrava sa stáva častejšie, napriek skutočnosti, že skutočnosť, že farby a farby majú vysoký stupeň toxicity, je známa takmer všetkým, vrátane detí. Najčastejšie sú otrávení úplne nečakane, dýchajúc výpary. Nebezpečenstvo spočíva v tom, že človek necíti žiadny zápach alebo prvé príznaky otravy, po ktorých dochádza k ostrému výraznému intoxikácii. Stupeň závažnosti otravy môže byť odlišný.
Epidemiológia
Podľa štatistík sa príznaky otravy farbou nelíšia od symptómov iných otráv. Napríklad vo všetkých 100% prípadov sa vyvinie najsilnejšia intoxikácia organizmu, ktorá je sprevádzaná typickými príznakmi ako závrat, bolesť hlavy, hnačka a vracanie, podráždenie sliznice.
Je známe, že v 72% prípadov je príčinou otravy nedodržiavanie bezpečnostných predpisov, nezodpovedné zaobchádzanie s lakmi. Je tiež známe, že v približne 25% prípadov sa pozoruje chronická intoxikácia sprevádzajúca profesionálnu činnosť človeka.
Zvyšných 3% spadajú na náhodnú otravu, používanie farby na účely spáchania samovraždy. Otrava pri poskytovaní kaderníckych služieb, pri návštevách kozmetických salónov, kúpeľných salónov, kde sa používajú rôzne farbivá na vlasy, sa deje v približne 0,85% prípadov. Keď sa odvolávame na profesionálnych stylistov a kaderníkov, otravy sa stávajú asi 3-4 krát menej často, než keď sa doma vlastné maľovanie vlasov.
Približne 25% prípadov vyvíja anafylaktický šok, u 30% sa patológia prejavuje príznakmi ostrého a akútneho intoxikácie av približne 35% prípadov je pozorovaná oneskorená reakcia, ktorá je napriek tomu veľmi nebezpečná. Po prvé, je to pre jeho komplikácie nebezpečné.
Príčiny otrava farby
Dôvody otravy môžu byť veľa. Napríklad osoba, ktorá pracuje s náterom, môže vdychovať nadmerné množstvo, čo spôsobí intoxikáciu v tele. Najčastejšie príčinou otravy je len vdýchnutie výparov, pri ktorých farba preniká krvným obehom cez nosné priechody. Zriedkavo príčinou otravy je prienik farby cez gastrointestinálny trakt.
Otrava môže byť náhodná alebo profesionálna. Pri príležitostnej otravy je človek otrávený, keď vdýchol značné množstvo farby počas práce, maľovanie akéhokoľvek materiálu, steny. V prípade otravy z povolania má človek najčastejšie dlhý kontakt s farbami, v dôsledku čoho dochádza k postupnej akumulácii toxínov v krvi a dochádza k chronickej otravy.
Často sú ľudia otrávení aj vlastnou vôľou, ale povedzme, keď sused maloval byt a osoba, ktorá s ním žije v susedstve, musí dýchať v pároch farieb. Otrava sa často stáva na stavenisku, v blízkosti opravárenských a stavebných prác.
Tiež sa môžete otráviť nielen čerstvým náterom, ale aj starým, ktorý je odstránený zo stien pri opravách a reštaurovania. V tomto prípade môže byť otrava ešte závažnejšia, pretože vzniká jemný prach, ktorý sa následne usadzuje na stenách priedušiek a dýchacích ciest, čo spôsobuje kŕče, podráždenie, alergickú reakciu. V mnohých krajinách je tento typ čistenia zákonom zakázaný a zahŕňa trestnú zodpovednosť. Existujú aj prípady, kedy je príčinou otravy samovražda. Nie je to najlepší spôsob, ako spáchať samovraždu, ale je pozorovaný pomerne často.
Dôvodom môže byť nedostatočná kontrola činnosti dieťaťa zo strany rodičov. Deti často farbia akvarely. Aj v niektorých prípadoch môžu spôsobiť otravu. Je známe, že deti milujú ochutnať všetko, pretože majú chuť, čuchový a hmatový pocit, sú jedným zo spôsobov, ako poznať svet okolo seba. Akékoľvek prenikanie farby do tela dieťaťa, najmä vo veľkom množstve, môže spôsobiť otravu. Voda, ktorá sa používa, môže viesť k zvýšeniu účinku, urýchliť vstrebávanie a zvýšiť stupeň aktivity farby, v dôsledku čoho sa patologický proces rozvíja oveľa rýchlejšie.
Príčinou môže byť horiaca farba. Ak sa farba vznietila, proces je sprevádzaný intenzívnym uvoľňovaním toxínu. Aj keď bolo spaľovanie zastavené, toxíny naďalej vstupujú do prostredia na nejaký čas a my ich ďalej vdychujeme. Dôvodom môže byť nedbanlivosť, s ktorou mnoho ľudí maľuje. Nedodržanie základných bezpečnostných pravidiel, ignorovanie osobných ochranných prostriedkov, môže viesť k otravám. Tiež často príčinou otravy sú rôzne kozmetické, kadernícke služby, ktoré používajú farbenie vlasov, obočie, riasy.
Rizikové faktory
Ľudia, ktorí opravujú, farbia a lakujú prácu a nedodržujú bezpečnostné postupy, sú vystavení veľkému riziku. Môže to mať za následok otravu nielen človeka, ale aj okolitých ľudí. Riziko otravy u tých ľudí, ktorí sú nútení čeliť farbám a lakom počas svojej profesionálnej činnosti, sa výrazne zvýšil. Ľudia, ktorí maľujú vlasy farbiacimi na vlasy, ako aj kaderníčky a stylistky, ktorí vo svojej práci používajú rôzne farby, patria do rizikovej skupiny. Zvlášť nebezpečné farby s vysokým obsahom amoniaku.
Vôňa farby spôsobuje najväčší patologický proces u detí a žien. Rozvíjajú otravu oveľa rýchlejšie. Často je dostatok na vdychovanie malého množstva výparov. Zvlášť tento trend sa počas tehotenstva zvyšuje. Taktiež riskujte deti, najmä ak sú ponechané v pokoji s ich farbami. Môžu ich cítiť, ochutnať a žuvať. Náhodne ľavá farba môže spôsobiť otravu dieťaťa. Nemali by sme zabúdať, že aj obyčajná akvarelová farba môže spôsobiť vážnu otravu.
Patogenézy
Patogenéza je založená na penetrácii toxických látok do tela. Hlavným spôsobom ich penetrácie sú dýchacie cesty, sliznice, menej často - koža. Preto je postihnutá predovšetkým sliznica dýchacích ciest: vyvinutie silného opuchu, začervenanie a podráždenie.
Postupne sa tieto látky absorbujú do krvi, šírenie toxických zložiek v tele, do vnútorných orgánov. V dôsledku toho sú postihnuté všetky vnútorné orgány a systémy. Vyvíja sa silný proces intoxikácie, pri ktorom je narušená normálna krvná kompozícia, narušená funkcia srdca, obličiek a pečene. Navyše farby môžu zhoršiť existujúce ochorenia, relapsy chronických patológií, silnú alergickú reakciu. Táto podmienka je obzvlášť nebezpečná pre ľudí, ktorí sú náchylní na alergie, pretože môžu vyvinúť vážny stav, až po anafylaktický šok.
Pri kontakte s pokožkou sa môže objaviť chemické popáleniny, podráždenie alebo poškodenie kože. Často takéto lézie sú nezvratné, pretože kožné receptory sú poškodené a zomierajú, po ktorých sa rýchlo rozvíja nekróza tkanív.
Úplne nebezpečne narazí na sliznici: poškodenie môže rozvinúť svoj normálnu štruktúru, čo vedie k abnormálne funkcií prirodzených obranných mechanizmov, znižuje stabilitu a odolnosť organizmu, rovnako ako abnormálne funkcií imunitného systému. To je plné skutočnosti, že sa môže vyvinúť infekcia alebo sekundárny zápalový proces, ktorý je sprevádzaný infekciou, konštantnou progresiou ochorenia. Tiež nebezpečenstvo je, že sliznica môže podstúpiť erózie a vredy.
Príznaky otrava farby
Po prvé, človek cíti nadýchanosť, upchatý nos, bolesť v krku. Postupne sa rozvíja silný edém, silný závrat, bolesť hlavy. Človek môže stratiť vedomie. V tomto prípade sa často vyskytujú silné kŕče, záchvaty, veľké slinenie, fotofóbia.
V počiatočných štádiách môže dôjsť aj k nevoľnosti, vracaniu a násilnej koordinácii pohybov. Prudko spája silný závrat, ktorý často vedie k strate vedomia, ako aj k tachykardii. Často sú rôzne dyspeptické poruchy, dochádza k porušeniu dýchania a srdcového rytmu.
V najhoršom prípade sa choroba vyvíja prudko, spontánne a je sprevádzaná strata vedomia, záchvaty, porušenie srdca. To sa často deje s tendenciou k anafylaktickému šoku, nadmernej závažnosti alergickej reakcie. Osoba môže spadať do kómy.
Pri vonkajšej otrave, keď sa farba dostane na pokožku, alebo sliznice, najvýraznejšie príznaky chemických popálenin. V tomto prípade prevažuje výrazná lokálna reakcia, ktorá sa prejavuje vo forme popálenín a nekrózy tkaniva. Požitie tiež spôsobuje popáleniny. Hlavné ťažkosti sú intenzívne pálenie, zhoršenie pohody, ostrý bolesť hlavy, tlak a bolesť v hrudníku a srdci. Koža sa dramaticky mení, sliznica sa nadmerne suší, získava kyanotický odtieň. To naznačuje vážne poškodenie krvi, obličiek. Takýto stav môže byť znakom vývoja nezvratného stavu. Takáto osoba vyvíja silné bolestivé vracanie. Môžu byť nečistoty krvi, čo poukazuje na prítomnosť latentného alebo výrazného krvácania.
Prvé znaky
Akonáhle sa po priamom alebo nepriamom kontakte s akýmikoľvek farbami, lakmi - je to alarmujúce znamenie, cítite mierne nevoľnosť. Dokonca aj najmenší pocit straty energie, zníženie aktivity, absencia apatitu môže slúžiť ako prvý zvonček, pre ktorý je potrebné venovať pozornosť a prijať vhodné opatrenia.
Je dôležité venovať pozornosť nasledujúcim znakom. Takže ak je slabosť, únava, nadmerné potenie - všetko sú predzvesťou otravy. Človek má často chlad, studený pot, tŕmenie v tele. Postupne sa objavuje a rastie pocit nedostatku vzduchu, pýcha. Nezabudnite na tieto príznaky. Je potrebné čo najskôr ísť do zdravotníckeho zariadenia, kde môžu poskytnúť núdzovú starostlivosť. V opačnom prípade sa môžu vyskytnúť závažné komplikácie. Až do smrteľného výsledku.
Taktiež sa môžu vyvinúť skoré príznaky ako bolesť hlavy, mdloby. Postupne sa pridáva nauzea a vracanie a charakteristický špecifický zápach z úst, ktorý pripomína vôňu acetónu. Patológia očnej bulvy sa vyvíja.
[22]
Teplota pri otrave farbou
Teplota pri otrave farbou je nepriaznivým znakom a pri vývoji syndrómu závažnej intoxikácie určuje jeho postup. Často sa pozoruje pri vývoji zápalových procesov, pri pripojení infekcie alebo pri sekundárnom poškodení tkanív a orgánov. V tomto prípade je lepšie nevykonávať žiadne nezávislé kroky, a čo najskôr konzultovať s lekárom. Často sa vyžaduje komplexná liečba, symptomatická liečba je neúčinná. Antipyretické, spravidla, táto teplota nie je zrazená.
Otrava u detí
V prípade detí spravidla otravy prebiehajú najťažšie. Najčastejšie dochádza k rýchlemu rozvoju symptómov a veľmi intenzívne sa rozvíjajú patologické procesy. Dôvodom je, že metabolizmus u dieťaťa je veľmi silne rozvinutý, oveľa silnejší ako u dospelých.
Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie sa počet otráv vo svete rýchlo zvyšuje. Za posledných 5 rokov sa počet otráv medzi deťmi v predškolskom veku ztrojnásobil. Bohužiaľ, najčastejšou príčinou je dohľad nad rodičmi. Zároveň sú v obci tieto ukazovatele približne 2-3-krát nižšie ako v meste. Existuje tiež tendencia zvyšovať počet otráv medzi dospievajúcimi, ktorí sú spáchaní so samovražednými úmyslami.
Prognóza môže byť odlišná a závisí od aktuálnosti a kvality poskytnutej prvej pomoci, ako aj od ďalšej liečby v nemocničnom štádiu. Prvá pomoc je poskytnutá, akonáhle je dieťa odvezené do lekárskej inštitúcie a niekedy aj na mieste. Je potrebné neutralizovať efekt farby. V tomto prípade sa žalúdok a črevá umyjú. Dieťa je položené v posteli, kontroluje sa stav nervového systému. Pri nadmernom útlaku alebo excitabilite sa uskutočňuje vhodná symptomatická liečba. Súčasne je dôležité priniesť nervový systém do tónu, ktorý normalizuje metabolizmus a umožňuje stabilizovať základné vitálne znaky. Pacient musí byť neustále sledovaný, keďže môže dôjsť k intenzívnemu zvracaniu, môže sa stav prudko zhoršiť.
Je dôležité, aby nedošlo k ďalšiemu zhoršeniu stavu, pretože sa dieťa môže veľmi rýchlo zhoršiť. Za týmto účelom je poskytnutá vhodná stabilizačná liečba podporujúca liečbu. Dôležité je mať na pamäti, že dieťa rýchlo vyvola bolesť alebo toxický šok. Rýchlo stráca vedomie, žiaci prestávajú reagovať na svetlo. Takýto stav môže byť nebezpečný poškodením mozgu, hypoxiou a progresívnym poškodením srdca a obličiek. V niektorých prípadoch dochádza k nekróze postihnutých oblastí.
Nebezpečný je stav, pri ktorom je poškodená funkcia srdca a dýchania, môže sa vyvinúť nervový alebo záchvatový záchvat, triaška alebo paralýza hladkých svalov. Závažný stav môže byť sprevádzaný zvýšenou teplotou až po kritické hodnoty. Existuje tiež sucho v ústach, slabosť, niekedy - delirium a halucinácie, migrény, trasenie v tele. Dieťa buď stratí vedomie, alebo sa začne panikať, žiaci sa tak rozširujú. Môže dôjsť k porušeniu hlavných reflexov, prehĺtania a dokonca aj dýchania. Je to nebezpečný takýto stav a prudký pokles krvného tlaku, nastane tachykardia. Nakoniec je porušený všetok metabolizmus, dochádza k silnej intoxikácii, diuréza klesá. Smrť môže nastať v dôsledku edému, emfyzému, vývoja srdcového a respiračného zlyhania.
Komplikácie a následky
Akákoľvek, dokonca aj najzávažnejšia otravu, môže mať vážne dôsledky pre telo. Hlavným prejavom je intoxikácia tela, ktorá môže mať iný stupeň závažnosti. Súčasne sú komplikácie spojené so zhoršeným zložením a funkciou krvi považované za nebezpečné. Akékoľvek toxické látky negatívne ovplyvňujú červené krvinky, obsah hemoglobínu v nich. Výsledkom je prerušenie transportu kyslíka v tkanivách a odbúranie oxidu uhličitého. To môže viesť k vzniku hypoxie, pri ktorej tkanivá ľudského tela nedostávajú potrebné množstvo kyslíka, resp. Spomaľujú metabolické procesy, narušuje sa krvný obeh.
Hypoxia môže viesť k vážnym metabolickým poruchám. Ďalším dôsledkom hypoxie je hyperkapnia. Tieto dva procesy sú úzko prepojené. Porušenie krvného obehu sprevádza skutočnosť, že produkty výmeny plynu (oxidu uhličitého) nie sú odobraté z buniek. Nadmerná akumulácia oxidu uhličitého v tkanivách spôsobuje narušenie metabolických procesov. Produkty metabolizmu nie sú vypúšťané vonku, oxid uhličitý sa hromadí v bunkách a spôsobuje toxické účinky. Ďalšie zvýšenie hypoxie a hyperkapnie môže viesť k zvýšeniu príznakov intoxikácie, vzniku anémie.
Veľký stupeň intoxikácie môže viesť k porušeniu štruktúry a funkcií hlavných orgánov a funkčných systémov. Takže môže dôjsť k porušeniu funkčného stavu pečene, obličiek, srdca až po vznik závažnej nedostatočnosti a smrti.
Okrem toho toxické látky obsiahnuté v farbe dráždia kožu a sliznice. Mať kumulatívny účinok, to jest, akumuluje sa v ľudskom tele, potláča funkciu štítnej žľazy, spôsobuje endemickú chord. Pary a prach spôsobujú krvácanie z nosa, zápal pľúc, prerušenie dýchania, spôsobenie pneumónie alebo astmatické záchvaty. Chronická otravou farbou je porušenie sexuálnych funkcií. Má depresívne účinky na srdce a krvný tlak, prispieva k rozšíreniu ciev brušnej dutiny. Silne ovplyvňuje nervový systém.
Diagnostika otrava farby
Diagnostikujte otravu hlavne na charakteristickom klinickom obrázku, hlavných symptómoch patológie. Na základe objektívnych údajov a subjektívnych pocitov sa poskytuje prvá pomoc. Nasledujúci klinický obraz zvyčajne naznačuje otravu farbou: silné vracanie, hojivé potenie, hnačka, strata sily a strata vedomia až do úplného kolapsu.
V ústach sa vyskytuje nepríjemná metalická chuť, vracanie sa vyskytuje v kombinácii s dusivým kašľom, v ústnej dutine a hltane sa vyvíjajú silné bolesti, ktoré postupne pokrývajú oblasť žalúdka, čreva. Existuje závrat, nadmerné slinenie. Po krátkej dobe rýchlosti sa pulz a dýchanie dramaticky spomaľujú. Vznikajú kŕče, kolaps a smrť z ochrnutia srdca. Smrť prichádza niekedy v prvý deň a niekedy po niekoľkých týždňoch.
Až po poskytnutí prvej pomoci hrozia životy a začnú sa ďalšie diagnostiky zamerané na identifikáciu tých patologických procesov, ktoré sa objavili v dôsledku pôsobenia toxických látok. V tomto prípade sa používajú metódy laboratórnej, inštrumentálnej diagnostiky. Môže byť potrebná diferenciálna diagnostika.
Analýzy
Najprv sa používajú klinické testy: vyšetrenie moču, výkalov, krvi. Môžu mať dôležitú diagnostickú hodnotu.
V krvnom teste najvýznamnejší je obsah erytrocytov, obsah hemoglobínu, ako aj znaky leukocytového vzorca. Takže prudký pokles hemoglobínu a počet červených krviniek v krvi môže naznačovať vznik ťažkého intoxikačného procesu, hlavne kvôli látkam chemického pôvodu. Zvýšenie rýchlosti sedimentácie erytrocytov môže hovoriť o vývoji zápalového procesu, poškodenia tkaniva. Pokles ESR môže povedať, že intoxikácia prebieha a množstvo toxínov v tele sa zvyšuje.
Posun leukocytového vzorca vpravo naznačuje vývoj ťažkého zápalového procesu na pozadí rastúcej intoxikácie organizmu. Táto skutočnosť je potvrdená zvýšenou hladinou eozinofilov, neutrofilov a bazofilov. Dávajte pozor na morfológiu erytrocytov. Vo svojej štúdii sa môže prejavom basofilnej zrnitosti stať alarmujúce znamenie, čo poukazuje na ťažkú intoxikáciu, vážne stadium ochorenia, poškodenie krvných buniek.
V štúdii moču na intoxikáciu môže naznačovať zmenu farby a zápachu. Pri intoxikácii môže byť pozorovaná fyziologická proteinúria. Pri ťažkých formách intoxikácie sprevádzaných porušením svalov srdca, ťažkými dekompenzáciami sa objavuje glomerulárna proteinúria. Alarmujúcim znakom je výskyt hemoglobínu v krvi. Toto sa najčastejšie pozoruje pri ťažkej intravaskulárnej hemolýze, čo vedie k uvoľňovaniu hemoglobínu. Postupne uvoľňuje hemoglobín z krvi do moču. Tiež s otravou sa môže objaviť glukóza v moči.
Urobilinovye tela ukazujú vážne poškodenie pečeňových toxínov, rovnako ako vývoj hemolytickej anémie, silný stupeň intoxikácie.
Pri mikroskopickom vyšetrení močového sedimentu sa môžu detegovať leukocyty v moči. Ich zvýšenie naznačuje vážne poškodenie obličiek toxínmi, vznik akútnej horúčky alebo intoxikácie. Obzvlášť nebezpečným znakom je výskyt deformovaných leukocytov v moči so zriedenou, uvoľnenou škrupinou a mazanými obrysmi, miernou zrnitosťou. Tiež pri ťažkej intoxikácii sa bunky obličkového epitelu objavujú v sedimente moču.
Veľké poškodenie toxínov tráviaceho traktu môže naznačovať výskyt výkalov stolice.
Inštrumentálna diagnostika
Inštrumentálna diagnostika sa používa hlavne v štádiu zotavenia po akútnej otravy, ak je potrebné určiť závažnosť patologického procesu a stupeň poškodenia, ktoré telo dostalo z účinkov toxických látok. Takže, keď sa farba dostala dovnútra, zažíva tráviaci systém predovšetkým. Potom sa účinná látka absorbuje do systémového krvného riečiska, čoho dôsledkom je narušenie činnosti srdca. Smrť sa najčastejšie vyskytuje v dôsledku porušenia činnosti srdca.
Preto hlavnými metódami inštrumentálneho výskumu v tomto prípade je elektrokardiogram, ultrazvuk srdca, ktorý umožňuje včasné zistenie patológie srdca a porušenie jeho funkčného stavu. Spirogram vám umožňuje kontrolovať frekvenciu dýchania, hlavné indikátory pľúc a dýchacieho systému ako celku. Pomocou takých metód, ako je gastroskopia, ultrazvuk, röntgenová štúdia, kolonoskopia, sa vyšetruje tráviaci trakt.
Odlišná diagnóza
Základom diferenciálnej diagnózy je definícia toxínu, ktorý má vedúcu úlohu v rozvoji patologického procesu. V prípade potreby presne určiť toxickú látku, ktorá má toxický účinok na telo, ako aj jeho koncentráciu, vykoná sa toxikologická štúdia a niektoré biochemické analýzy.
Komu sa chcete obrátiť?
Liečba otrava farby
Každý je náchylný na otravu, takže je tak dôležité poznať príznaky otravy a byť schopný poskytnúť prvú pomoc.
Prevencia
Aby ste predišli otravám, musíte pri práci s farbami dodržiavať preventívne opatrenia a bezpečnostné požiadavky. Ľudia, ktorí pracujú s farbami, je nutné starostlivo dodržiavať odporúčania bezpečnostné opatrenia, používať osobné ochranné prostriedky a uplatňovať preventívne opatrenia, ktoré bránia hromadeniu toxínov v tele, podporuje ich včasné odstránenie. Napríklad by ste mali pravidelne piť sorbenty (sorbex, aktívne uhlie, enterosgel).
Malé deti by mali používať iba tie farby, ktoré sú určené pre deti, pod dohľadom dospelých. Tiež je potrebné im vysvetliť pravidlá používania farieb vrátane akvarelov. Domáce a priemyselné nátery by mali byť uložené na miestach, ktoré sú pre deti neprístupné.
Predpoveď
Prognóza závisí od závažnosti prípadu a od stupňa poškodenia dôležitých orgánov. Zbaliť: pľúcny edém je zvyčajne hrozivým príznakom, pri ktorom je prognóza zriedka priaznivá. Ak neposkytnete prvej pomoci včas, nemali by ste čakať na priaznivú predpoveď. Ak je látka včas neutralizovaná a odstránená z tela, otravy s farbou sa môžu bezpečne ukončiť. Úplné zotavenie sa obvykle vyskytuje po 10-14 dňoch.