Syndróm fetálnej fetálnej transfúzie: príčiny, príznaky, liečba

Feto-fetálny syndróm - to je pomerne bežný fenomén, hoci nie všetci počuli. Po prvé, tento príznak sa týka tehotenstva, v ktorom matka očakáva dvojčatá. Ak chcete poznať hlavné rizikové faktory tejto patológie, musíte pochopiť, ako sa vyskytuje a ako sa prejavuje.

Epidemiológia

Štatistiky ukazujú veľmi vážnu prevalenciu tohto syndrómu. Monozygotické dvojčatá sa vyskytujú u 3-5 z 1000 tehotenstiev. Približne 75% monozygotných dvojčiat je monochorion. A vývoj fetofetálneho syndrómu sa vyskytuje u 5-38% monochorionických dvojčiat. Silný syndróm fetofetálnej transfúzie je 60-100% fetálnej alebo neonatálnej úmrtnosti. Smrť jedného z dvojčiat je spojená s neurologickými následkami u 25% prežívajúcich dvojčiat.

[1], [2], [3]

Príčiny fetofetálny syndróm

Mnohí počuli o takej koncepcii, ako je fetofetálny transfúzny syndróm alebo fetofetálny transfúzny syndróm. Čo je to?

Feto-fetálny syndróm je ochorenie placenty, orgán, ktorý sa vyvinie v maternici počas tehotenstva, viaže prívod krvi matky na plody a poskytuje výživu svojim potomkom. Rozvoj fetálnych dvojčiat je zvyčajne normálny, kým anomálie v krvnom riečisku vo vnútri placenty nevedú k nástupu ochorenia.

Výskyt tohto syndrómu je výsledkom vnútromaternicovej transfúzie krvi od jedného dvojča (darcu) k druhému dvojčatovi (príjemcovi). Transfúzia krvi z dvojnásobného darcu k dvojčatovi príjemcu nastáva prostredníctvom placentárnych vaskulárnych anastomóz. Najčastejšou vaskulárnou anastomózou je hlboká anastomóza tepny a žily prostredníctvom spoločného podielu placenty. Tento syndróm sa vyskytuje iba u monozygotných (identických) dvojčiat s monochorionickou placentou. Dvojčatý darca je často menší a pôrodná hmotnosť je o 20% nižšia ako pôrodná hmotnosť príjemcu.

Patológia je špecifická komplikácia monozygotických dvojčiat s monochorionickou placentou. Monozygotické dvojčatá, ktoré majú dichorickú placentáciu, nie sú ohrozené.

Príčiny fetofetálneho syndrómu nie sú úplne jasné. Avšak je známe, že anomálie pri rozdeľovaní vajíčka matky po oplodnení vedú k abnormalitám placenty, čo môže viesť k transfúznemu syndrómu s dvoma dvojčatami.

Normálny vývoj identických (monozygotických) dvojčiat začína hnojením materského vajíčka (vajíčka) s otcovou spermiou. Počas prvých troch dní po oplodnení sa oplodnené vajíčko (zygota) rozdelí na dve kompletné identické embryá. Tieto dve embryá, ktoré sa počas tehotenstva živia individuálnymi placentami (dichorionickými), sa nakoniec stávajú dvomi jedincami (monozygotickými dvojčatami), ktoré majú takmer identické genetické údaje.

Avšak v niektorých prípadoch vývoja monozygotných dvojčiat trvá zygota viac ako tri dni, aby sa rozdelili na dve kompletné embryá. Vedci si všimli, že čím dlhšie je zygota potrebná na oddelenie, tým viac problémov môže vzniknúť počas tehotenstva dvojčatami. V prípade, že rozdelenie zygoty trvá štyri až osem dní, dvojčatá majú spoločnú placentu (monochoriálních), a membránu, ktorá oddeľuje dve plodu plodová vaku tenký (diamnioticheskaya). Ak sa oplodnené vajíčko rozdelí v priebehu osem až dvanástich dní, dvojčatá majú bežnú placentu (monochorionálnu) a neexistuje žiadna separačná membrána; preto dva plody v podstate oddeľujú jeden amniotický vak (monoamnotický). Bolo hlásené, že syndróm fetofetálnej transfúzie sa vyskytuje v oboch týchto typoch tehotenstva (monochorionicko-diamionový a monochorionický-monoamionový). Nie je jasné, prečo je zygota rozdelená na dvojčatá a prečo to v niektorých prípadoch trvá dlhšie ako obvykle. Feto-fetálny syndróm s dvojitým je častejšie s monochorionickým diamitovým tehotenstvom. Preto rizikové faktory - to je presne také tehotenstvo, najmä ak boli takéto prípady v rodine.

[4], [5], [6]

Patogenézy

Patogenéza vývoja syndrómu spočíva v charakteristikách krvného zásobovania deťom in utero. Väčšina identických dvojčiat má spoločnú placentu, v ktorej krvné cievy spájajú pupočnú šnúru a krvný obeh plodov (placentárne anastomózy). Pľúcna šnúra spája fetálne dvojčatá s placentou. Vo väčšine prípadov je tok krvi vyrovnaný medzi dvojčatami cez tieto spájajúce krvné cievy. Avšak, keď dôjde k dvojitému transfúznemu syndrómu, krv začína plynúť nerovnomerne cez pojivové krvné cievy. Výsledkom je, že jeden z dvojčat plodu dostal príliš veľa krvi (príjemca), zatiaľ čo druhý prijal príliš málo (darca). Gemini, aj keď sa zvyčajne rozvinú až do tohto bodu, teraz môžu začať prejavovať rôzne príznaky, v závislosti od toho, kedy došlo k nerovnováhe v krvnom obehu počas tehotenstva (transplantácia dvomi dvojčatami). Transplantácia s dvoma dvojčatami sa môže vyskytnúť kedykoľvek počas tehotenstva. Ak dôjde k nerovnováhe krvného obehu v počiatočných štádiách tehotenstva (prvý trimestr), jeden z dvojčiat plodu sa môže jednoducho zastaviť; v dôsledku toho sa na zvyšok tehotenstva zistí iba jeden plod. Ak dôjde k transfúzii krátko pred pôrodom alebo počas pôrodu, dvojčatá môžu vykazovať príznaky spojené s náhlou neprítomnosťou alebo prebytkom krvi. Ak sa však vyskytne syndróm dvojitého transfúzneho syndrómu počas tehotenstva (v druhom trimestri), môžu sa vyskytnúť mnohé príznaky.

Nie je jasné, prečo nastáva táto nerovnováha. Avšak, predpokladá sa, že môže hrať úlohu rade rôznych faktorov, vrátane rozsahu, v akom placenta môže byť nerovnomerne rozložených dve ovocie, typu a počtu spájajúcej krvné cesty (anastomózy) na celkovom placenty a tlakové zmeny v maternici matky (napríklad nastane s polyhydramnios alebo s kontrakciou maternice počas pôrodu).

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Príznaky fetofetálny syndróm

Symptómy fetofetálneho syndrómu sa vyvinú, keď už existuje veľká krvná strata, ktorá vedie k abnormalitám. Počas normálneho vývoja plodu väčšina identických (monozygotických) dvojčiat rastie približne rovnakou rýchlosťou a majú rovnakú váhu pri narodení. Avšak ak fetálne dvojičky majú v polovici tehotenstva dvojitý krvný transfúzny syndróm (druhý trimestr), môžu sa veľmi líšiť v závislosti od rýchlosti a veľkosti vývoja. Zatiaľ čo dvojčatý príjemca môže byť väčší ako zvyčajne, dvojitý darca môže trpieť vážnym spomalením rastu.

Ďalšie prívod krvi do prijímajúcej dvojča môže spôsobiť zlyhanie srdca, čo vedie k hromadeniu tekutiny v niektorej z jeho dutín, napríklad, v bruchu (ascites), okolo pľúc (pleurálny výpotok) alebo okolo srdca (perikardiálny výpotok). Pri nadmernej krvi dochádza k neustálemu stresu srdca a krvných ciev plodu, čo môže nakoniec spôsobiť kongestívne zlyhanie srdca. Keď je plod chudokrvný alebo chýba krv a kyslík, pokúša sa využiť to čo najefektívnejšie robí. Toho sa dosiahne zdôraznením prietoku krvi do najdôležitejších orgánov (mozog a srdce) a zatvorením menej dôležitých orgánov, ako sú obličky. Dvojica "darcu" tak urobí omnoho menej - a niekedy nie - močom. Medzitým je príjemca dvojča preťažený krvou a objemom a v dôsledku toho má nadmerné močenie. Dvojčatému darcovi hrozí riziko vzniku zlyhania obličiek a iných orgánov v dôsledku nedostatočného prietoku krvi. Vzhľadom k tomu, krvných ciev, ktoré spájajú dve obehové ovocia cez spoločnú placentu, ak jedno z dvojčiat umiera, druhé dvojča zápasia s vážnym rizikom smrti alebo poškodenia životne dôležitých orgánov.

Na druhej strane darca dvojča nemá dostatok krvi, čo môže viesť k potenciálne život ohrozujúcej anémii a obmedzeniam rastu. Ak dvojčatá darcu vyvíja výrazné obmedzenie rastu, môže dôjsť k nedostatočnej dodávke kyslíka (hypoxie) do vyvíjajúceho sa mozgu počas tehotenstva alebo syndrómu respiračnej tiesne. V dôsledku toho môže dôjsť k poškodeniu mozgu, čo môže spôsobiť mozgovú obrnu. Preto sa príznaky môžu prejaviť len ultrazvukom, v prvom rade - je to veľký rozdiel v hmotnosti ovocia.

Keď monochoriálních syndróm feto-plodu transfúziou dochádza v polovici gravidity jedno z dvojčiat môže zomrieť, pretože prijímaného signálu je príliš malý objem krvi, dostáva príliš veľa alebo príliš málo podiel krvi spoločné placenty (placenta závažný nedostatok). Potom môže krv prechádzať z žijúcej dvojičky na zosnulého dvojča. Takýto znížený prietok krvi do určitých oblastí tohto plodu môže byť život ohrozujúci alebo môže viesť k rôznym vývojovým abnormalitám. V niektorých prípadoch môžu byť závažné poškodenie mozgu, čo vedie k tvorbe cýst alebo dutín vo vonkajšej vrstve mozgu alebo neprítomnosti mozgových hemisfér mozgu.

Je však dôležité diagnostikovať syndróm, keď ešte dieťa nezomrelo. Preto môžu byť prvé známky syndrómu sprevádzané takými klinickými prejavmi ako náhle zvýšenie obvodu brucha, dyspnoe, napätie žalúdka, kompresia a dokonca aj predčasné prasknutie placenty.

[14], [15], [16], [17], [18],

Etapy

Etapy syndrómu zodpovedajú stupňu závažnosti. Rozlišujú sa na základe ultrazvukových údajov.

• Stupeň I: viditeľný močový mechúr v zdvojenom darcovi s normálnymi Dopplerovými údajmi. Nerovnomerný objem plodovej vody.
• Stupeň II: prázdny mechúr v dvojitej dávke a nedá sa zistiť pomocou ultrazvuku.
• Stupeň III: prázdny mechúr v dvojitej dávke, abnormálny prietok krvi cez pupočník a placentu; je identifikovaný pomocou Dopplerovho ultrazvuku.
• Stupeň IV: Jeden alebo obidva plody si udržujú tekutinu, čo spôsobuje edém.
• Etapa V: Smrť jedného z ovocia.

[19], [20], [21]

Formuláre

Typy syndrómu fetálnej transfúzie závisia od toho, kedy dôjde k týmto zmenám a neskôr v období tehotenstva, tým je pravdepodobnejšie hlásenie zdravých detí. Preto rozlišujte medzi skorým fetofetálnym syndrómom a oneskorením.

[22], [23], [24], [25], [26]

Komplikácie a následky

Dôsledky tohto syndrómu sú závažnejšie, ak sa rozvinú v počiatočných štádiách. Nestabilita krvného tlaku plodu môže viesť k mozgovej ischémii u darcov alebo dvojčlenných príjemcov. Ischémia mozgu plodu môže viesť k periventrikulárnej leukomalácii, mikrocefii a mozgovej obrne. Čím skôr sa narodili dvojčatá, tým vyšší je výskyt postnatálnej morbidity a úmrtnosti.

Na pozadí tohto syndrómu sa môžu vyvinúť aj neurologické komplikácie. Intrauterinná smrť jedného z dvojčiat môže viesť k neurologickým následkom pre prežitie dvojčat. Akútne postihnutie prežívajúcej dvojčatky v uvoľnenom obehu zosnulého dvojča môže viesť k intrauterinnej ischémii CNS.

[27], [28], [29], [30],

Diagnostika fetofetálny syndróm

Diagnóza fetofetálneho syndrómu je založená na inštrumentálnych metódach. Fetofetálny syndróm možno zistiť počas tehotenstva (druhý trimester) pomocou ultrasonografie, metódy, ktorá vytvára fetálny obraz meraním odrazu zvukových vĺn. Pri ultrazvuku môže byť tento syndróm podozrivý, keď má jeden dvojčat oligohydramniu a hydramnia je zaznamenaná v inej.

Všeobecné známky syndrómu možno diagnostikovať na základe niektorých údajov.

1. Dvojčatá rovnakého pohlavia s jednou placentou.
2. Tenká (dvojvrstvová) separačná membrána medzi amniotickými vreckami. Dvojitý vrchol chýba.
3. Kombinované polyhydráty a oligohydrány. Maximálna vertikálna kapsa (MVP) je viac ako 8 cm okolo dvojnásobku príjemcu a menej ako 2 cm okolo plodu darcu. Dvojčatý darca môže byť "uviaznutý" v dôsledku oligohydramínu.
4. Známky hyperhydratácie alebo zlyhania srdca u oboch plodov. To sa najčastejšie vyskytuje u väčšieho príjemcu.
5. Významný rozdiel vo veľkosti dvojčiat nie je vždy prítomný. Keď nastane nezhoda, darca je menší dvojnásobok a príjemca je väčší.

Skoré príznaky fetofetálneho syndrómu pred skutočným "uviaznutým" dvojčatom zahŕňajú plod s agresívne natiahnutým močovým mechúrom v porovnaní s inou dvojčatou.

Na ďalšie posúdenie závažnosti fetofetálneho syndrómu sa často vykonáva embryonálna echokardiografia. Fetálne echokardiogramy sú špecializované, cielené ultrazvukové vyšetrenia srdca vykonávané pediatrickými kardiológmi. Skoré zmeny srdcového zlyhania sa zvyčajne pozorujú v príjemcovi, pretože jeho srdce je ťažké pumpovať nadbytočnú krv. Tieto inštrumentálne štúdie môžu odhaliť zvýšenú veľkosť niektorých kardiálnych komôr a zmeny prietoku srdcovými chlopňami (napr. Trikuspidálna regurgitácia). Ak stres a kongescia zostanú v príjemcovi nespracované, postupné zmeny môžu zahŕňať zníženie funkcie srdcových komôr a možný vývoj zúženia jedného zo srdcových chlopní (pľúcna stenóza).

Inštrumentálna diagnostika nie je obmedzená len na tieto metódy. A konečne, na základe informácií, a to ako na echokardiogramov, a pôrodníckej ultrazvukové vyšetrenie, hľadáme krvnom obehu v pupočnej tepny a žily a ďalších veľkých ciev plodu. Krv v pupočnej tepne zvyčajne prúdi z plodu placentou, a snaží sa dostať čerstvý kyslík a živiny z matkinho krvného obehu. Ak sa stav placenty zhorší, je čoraz ťažšie preniknúť krv do placenty a do vnútra. S každým tepovej frekvencie plodu tlačí krv do placenty (v systole) cez pupočnú artérie, a zvyčajne tento rytmus je dostatočne silná, aby krv naďalej prúdiť dopredu do placenty, a to aj keď je srdce opakované naloženie ďalších. V niektorých prípadoch, keď postupuje fetofetálny syndróm, môže priamy tok v pupočnej tepne darcu klesnúť medzi srdcovými kontrakciami. Ak sa stav zhorší, počas plnenia srdca plodu nedôjde k prietoku.

Všetky výsledky štúdie echokardiogramu a ultrazvuku sa berú do úvahy pri určovaní závažnosti feto-fetálneho stavu pre každé jednotlivé tehotenstvo.

Analýzy nie sú špecifické pre tento syndróm, a preto všetky plánované analýzy, ktoré žena má urobiť podľa plánu.

[31], [32], [33], [34]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnóza fetofetálneho syndrómu sa uskutočňuje so syndrómami, ktorých príznaky môžu byť podobné ako syndróm dvojitej transfúzie. Akariálne partnerstvo je zriedkavá porucha, ktorá sa niekedy vyskytuje, keď sú ženy tehotné rovnakými (monozygotickými) dvojčatami. Niektoré prípady boli hlásené aj v rovnakých trojiciach. V akardialnyj twinning existuje priama komunikácia jednej z dvoch pupočníkovej tepny z jedného dvojča s dvoma dvojčatami, ktoré majú iba jednu pupočnú tepnu a žilu. Niektorí vedci veria, že dvojčatá môžu na začiatku zažiť normálny skorý embryonálny vývoj. Veľmi skoro na začiatku tehotenstva začne krv nesprávne prúdiť cez spojujúcu sa umbilickú tepnu plodu s arteriálnou prípojkou a jeden oba začne cirkulovať pre obidva ovocie.

V závislosti na tom, kedy v priebehu tehotenstva dochádza k nerovnováhe v prietoku krvi, môže druhé dvojča vývoji srdcovej nevyvíja normálne, čo má za následok nedostatočnú srdcovú štruktúry alebo prítomnosť veľmi primitívne srdcových štruktúr. Vo všetkých prípadoch, dvojča (twin akardialny) vykazuje tiež ďalšie významné abnormality, ako je nedostatok hlavy štruktúr alebo mozgu. Vo väčšine prípadov dvojité nevykazujú žiadne vývojové chyby; Avšak trvalá deformácia srdca z potreby injekcie krvi inému dvojčanovi môže spôsobiť srdcové zlyhanie. Nadbytok plodovej vody (hydramnios) možno pozorovať u akardialnom partnerstva, čo vedie k tomu, že matkinho maternica rastie rýchlejšie, než je obvyklé, pre jej štádiu tehotenstva. Príčina sprievodného partnerstva nie je známa.

Liečba fetofetálny syndróm

Pri liečbe fetofetálneho syndrómu k dnešnému dňu existuje šesť terapeutických možností:

1. konzervatívne riadenie bez zásahu;
2. ukončenie tehotenstva;
3. selektívny fetocid;
4. terapeutická amnioredukcia;
5. amniotická septostomia;
6. endoskopická ablácia komunikačných ciev.

Z týchto metód je terapeutická amnioredukcia pravdepodobne najpoužívanejšou a najpoužívanejšou liečebnou metódou, aj keď endoskopická laserová ablácia získava popularitu.

Chirurgická liečba má výhody, pretože rýchlosť výsledku závisí od života detí. Pretože transfúzny syndróm je progresívna porucha, včasná liečba môže zabrániť komplikáciám, vrátane predčasného dodávania a predčasného pretrhnutia membrán v dôsledku nadmernej tekutiny (polyhydramnion). Výber spôsobu liečby syndrómu závisí od závažnosti stavu a súčasnej fázy vášho tehotenstva. Všetci pacienti so štádiom II, III alebo IV a niektorí pacienti so štádiom I - by mali študovať a zvážiť embryonálnu intervenciu. Vo väčšine prípadov bude vhodnou optimálnou terapiou fetoskopická intervencia laserom.

Amnioredukcia alebo amniocentéza je postup, ktorý zahŕňa odvodnenie prebytočnej plodovej vody. Pomocou ultrazvukového vedenia sa ihla umiestni do vrecka príjemcu a 2-3 litre tekutiny sa opatrne odstránia. Táto terapia je zameraná na prevenciu predčasného pôrodu pred nadmerným rozťahovaním maternice. Okrem toho sa znížením objemu tekutiny dosiahlo zníženie tlaku intra-amniotického a placentárneho vaskulatúry, čo zlepšuje placentový prietok krvi. Keďže hlavná príčina tohto syndrómu pretrváva, tekutina v vrecku sa znovu nahromadí. V dôsledku toho môže byť amnioredukcia potrebné opakovať niekoľkokrát počas tehotenstva.

Amniocentézu možno kombinovať so septostómii. Pri tomto postupe sa kvapalina najprv vyčerpá z amniotického vaku a potom sa ihla použije na vytvorenie malého otvoru v membráne medzi dvoma amniotickými dutinami dvojčiat. To umožňuje, aby plodová voda prešla do dvojitého vreca darcu. Septostómia umožňuje vyrovnať objemy plodovej vody medzi dvojčatami. Prevádzka amniotickej tekutiny, ako je amniodedajná liečba alebo septostómia, môže zmierniť symptómy a zmierniť problémy u niektorých pacientov. Vzhľadom na to, že anastomózy zostávajú otvorené, aj riziká nevyváženej výmeny objemov zostávajú - hlavný problém sa neodstráni.

Laserová fotokoagulácia placentárnu anastomózy vykonané zavedením jemného trubice z optických vlákien cez brušnú stenu a cez stenu maternice matky do amniotickej dutiny príjemcu dvojčaťa. Pri vyšetrovaní krvných ciev priamo na povrchu placenty je možné nájsť abnormálne vaskulárne spojenia medzi dvojčatami a odstrániť ich odoslaním laserovým lúčom. Iba tie nádoby, ktoré idú z jednej dvojičky do druhej, sú koagulované laserovým lúčom. Normálne krvné cievy, ktoré napomáhajú kŕmeniu každého dvojča, zostávajú neporušené.

Detailný ultrazvuk pred zákrokom ukazuje miesto, kde je pupočnej šnúry pripojené k spoločnému placenty, a môže pomôcť rozpoznať abnormálne meziřetězcové spoje, čo umožňuje rýchlejšie a ľahšie identifikovať proces Fetoskopia. Po ukončení laserového postupu sa vykoná amniora (odstránenie nadbytočnej plodovej vody), aby sa znížila pravdepodobnosť skorého dodania a pomohlo sa otehotnenie tehotenstva.

Porasty po fetofetálnom syndróme sa spravidla plánujú vykonaním cisárskeho rezu.

Selektívne fetocíd zahŕňa prerušenie transfúzie krvi úmyselnou nekrózou jedného dvojča. Odporúča sa používať v počiatočných fázach, keď iné metódy sú neúčinné a jedno dieťa môže viesť k smrti druhého a potom môžete stratiť oboje. Tento postup je potrebný na to, aby boli všetky vaskulárne prípojky uzavreté súčasne, na účely ktorých sa použije oklúzia pupočníkovej šnúry.

Zastrešenie pupočníkovej šnúry je postup, ktorý sa vykonáva vo vnútri maternice cez škrupinu umiestnenú ultrazvukovým vedením v vrecku jedného dvojča, zvyčajne darcu (menšieho). Špeciálny pinzet zachytáva šnúru a elektrický prúd prechádza medzi pinzetou a koaguluje krvné cievy pupočníka tohto ovocia. To zastaví tok krvi a toto dieťa zomrie.

Pozostalé dieťa zvyčajne nemá dlhodobé účinky. Tak ako pri akomkoľvek vnútromaternicovom invazívnom zákroku, môžu sa vyskytnúť krátkodobé komplikácie vrátane predčasného pôrodu, prasknutia membrán, infekcie alebo krvácania. Ale vo viac ako 90% prípadov postup vedie k tomu, že jedno živé dieťa narodené v blízkej budúcnosti nemá žiadne trvalé nedostatky. Tento postup je technicky uskutočniteľný a zvyčajne nie je dlhý, takže operačné komplikácie matiek sú veľmi zriedkavé.

Alternatívna liečba a homeopatia s fetofetálnym syndrómom sa nepoužívajú.

Prevencia

Prevencia vývoja syndrómu je veľmi zložitá otázka, pretože neexistujú žiadne špecifické metódy.

[35], [36], [37], [38]

Predpoveď

Prognóza fetofetálneho syndrómu závisí od štádia a stupňa závažnosti fetálneho nesúladu. Priemerná miera prežitia je 50-65%; toto číslo je 77%, ak liečba začala počas prvej fázy. Ak porovnáme predikcie po rôznych ošetrení, sa zistilo, že 76% prežitie aspoň jedného z ovocia a 36% prežitie dvojčatá pomocou laseru, v porovnaní s 51% prežitie aspoň jeden ovocia a 26% a to ako dvojčatá prežitie s amnioreduction.

Feto-fetálny syndróm je pomerne častá a závažná komplikácia monochorionálneho tehotenstva. Diagnóza by mala byť podozriváná v akomkoľvek tehotenstve s náhlym nárastom brušnej pokrytia a môžete ju potvrdiť ultrazvukom. Existujú však metódy liečby a je potrebné pripomenúť, že skoršie liečenie sa začalo, tým väčšia je možnosť zachovania oboch plodov.

[39], [40], [41]