Rhesus konflikt počas tehotenstva

Rhesus inkompatibilita (Rh) označuje nesúlad medzi Rhesus typmi matky a plodu. Je spojená s rozvojom materskej imunitnej senzibilizácie na Rh antigén a hemolytickej choroby novorodenca (HDN). Jedinec môže byť klasifikovaný ako Rh pozitívny, ak jeho červené krvinky exprimujú Rh antigén D; v opačnom prípade sa jedinec považuje za Rh negatívneho, ak tento antigén chýba.[ 1 ] Tento jav sa stáva klinicky významným, ak je Rh negatívna matka senzibilizovaná na D antigén a následne produkuje protilátky proti D antigénu (t. j. aloimunizácia), ktoré sa môžu viazať na červené krvinky s Rh pozitívnym fenotypom a potenciálne ich ničiť.[ 2 ] Toto je obzvlášť znepokojujúce, ak Rh negatívna matka očakáva dieťa s Rh pozitívnym fenotypom, čo môže viesť k následkom HDN od samovoľne ustupujúcej hemolytickej anémie až po ťažký hydrops plodu.

Epidemiológia

Rh inkompatibilita závisí od prevalencie Rh negatívnych krvných skupín, ktorá sa medzi populáciami líši. Výskumníci odhadujú, že výskyt Rh negativity je vyšší u jedincov kaukazského (severoamerického a európskeho) pôvodu (15 % až 17 %) ako u jedincov afrického (4 % až 8 %) alebo ázijského pôvodu (0,1 % až 17 %; 0,3 %). Celosvetovo sa prevalencia Rh ochorenia odhaduje na 276 prípadov na 100 000 živonarodených detí, čo je významné vzhľadom na to, že približne 50 % neliečených prípadov HDN buď zomrie, alebo sa u nich v dôsledku ochorenia vyvinie poškodenie mozgu. Pre porovnanie, prevalencia Rh ochorenia v rozvinutých krajinách sa znížila na 2,5 na 100 000 živonarodených detí, čo možno pripísať lepšej perinatálnej a neonatálnej starostlivosti.[ 3 ],[ 4 ]

Príčiny Rhesus konflikt počas tehotenstva

95 % všetkých klinicky významných prípadov hemolytického ochorenia plodu je spôsobených nekompatibilitou s Rh faktorom, 5 % so systémom AB0. [ 5 ] Známa je aj senzibilizácia s inými erytrocytovými antigénmi (bolo opísaných viac ako 10 izoserologických systémov) – Kell, Kidd, Duffy, Lutheran, Lewis, MNSs, Pp atď., avšak senzibilizácia s opísanými antigénmi je extrémne zriedkavá. [ 6 ]

Rh faktor je systém alogénnych ľudských erytrocytových antigénov, ktorý je nezávislý od faktorov určujúcich krvnú skupinu (systém ABO) a iných genetických markerov. [ 7 ]

U Rh-negatívnych matiek dochádza k senzibilizácii matky v dôsledku expozície antigénu Rh D. Zvyčajne k tomu dochádza, keď Rh-negatívna matka nosí Rh-pozitívny plod alebo je inak vystavená Rh-pozitívnej krvi. Ak však k expozícii antigénu Rh D dôjde počas prvého tehotenstva matky, nepriaznivé účinky Rh inkompatibility zvyčajne neovplyvnia toto počiatočné tehotenstvo, pretože plod sa často narodí skôr, ako sa vyvinú protilátky anti-D.[ 8 ] Keď sa matka senzibilizuje, budúce tehotenstvá sú vystavené riziku vzniku hemolytického ochorenia novorodenca sekundárneho k Rh inkompatibilite, ak je plod Rh-pozitívny.[ 9 ]

Patogenézy

Existuje 6 hlavných Rh antigénov. Na označenie tohto systému antigénov sa používajú 2 nomenklatúry: Wienerova nomenklatúra a Fisher-Reissova nomenklatúra.

Podľa Wienerovej nomenklatúry sú Rh antigény označené symbolmi Rh0, rhI ^, rhII ^, Hr0, ^hrI, ^hrII.

Fisherova-Reissova klasifikácia je založená na predpoklade, že chromozóm Rh obsahuje 3 miesta pre 3 gény, ktoré určujú Rh faktor. V súčasnosti Výbor pre biologické štandardy WHO odporúča označenie Fisherovho-Reissovho antigénu. Každý génový komplex pozostáva z 3 antigénnych determinantov: D alebo neprítomnosť D, C alebo c, E alebo e v rôznych kombináciách. Existencia antigénu d ešte nebola potvrdená, pretože neexistuje gén zodpovedný za syntézu tohto antigénu. Napriek tomu sa symbol d používa v imunohematológii na označenie neprítomnosti antigénu D na erytrocytoch pri opise fenotypov. [ 10 ]

Často sa používajú dve nomenklatúry súčasne. V takom prípade sa symboly jedného z označení umiestnia do zátvoriek, napríklad Rh0(D).

Je teda známych 6 génov, ktoré riadia syntézu Rh faktora, a existuje najmenej 36 možných genotypov Rh systému. Fenotypicky je však možné detegovať menší počet antigénov (5, 4, 3), čo závisí od počtu homozygotných lokusov u jedinca. Antigén Rh0(D) je hlavným antigénom Rh systému, ktorý má najväčší praktický význam. Je obsiahnutý v erytrocytoch 85 % ľudí žijúcich v Európe. Na základe prítomnosti antigénu Rh0(D) na erytrocytoch sa rozlišuje Rh-pozitívna krvná skupina. Krv ľudí, ktorých erytrocyty tento antigén nemajú, sa klasifikuje ako Rh-negatívna. Antigén Rh0(D) sa nachádza v 1,5 % prípadov v slabo exprimovanom geneticky podmienenom variante - odrode Du.

Jedinci s Rh-pozitívnou krvou môžu byť homozygotní (DD) a heterozygotní (Dd), čo má nasledujúci praktický význam [2]:

• Ak je otec homozygotný (DD), čo je prípad 40 – 45 % všetkých Rh-pozitívnych mužov, potom sa dominantný gén D vždy prenesie na plod. Preto u Rh-negatívnej ženy (dd) bude plod Rh-pozitívny v 100 % prípadov.
• Ak je otec heterozygotný (Dd), čo sa pozoruje u 55–60 % všetkých Rh-pozitívnych mužov, potom môže byť plod Rh-pozitívny v 50 % prípadov, pretože je možné zdediť dominantný aj recesívny gén.

Takže u ženy s Rh-negatívnou krvou, ktorá je tehotná s mužom s Rh-pozitívnou krvou, bude mať plod v 55 – 60 % prípadov Rh-pozitívnu krv. Určenie heterozygotnosti otca predstavuje určité ťažkosti a nemožno ho zaviesť do bežnej praxe. Preto by sa tehotenstvo ženy s Rh-negatívnou krvou s mužom s Rh-pozitívnou krvou malo považovať za tehotenstvo s plodom s Rh-pozitívnou krvou. [ 11 ]

Približne 1 – 1,5 % všetkých tehotenstiev u žien s Rh-negatívnou krvou je komplikovaných senzibilizáciou erytrocytov počas tehotenstva; po pôrode sa toto percento zvyšuje na 10 %. Táto frekvencia sa významne znižuje použitím imunoglobulínu proti Rh0(D). [ 12 ]

Príznaky Rhesus konflikt počas tehotenstva

Hoci Rh inkompatibilita zvyčajne nevedie ku klinickým príznakom a symptómom u Rh-negatívnej matky, následky pre Rh-pozitívny plod môžu byť významné. Medzi niektoré klinické príznaky HDN sekundárne k Rh inkompatibilite patrí letargia, bledosť, žltačka, ikterus bielka, tachykardia, tachypnoe a hypotenzia.[ 13 ] Hydrops fetalis je závažná, život ohrozujúca hemolytická anémia (ktorá sa prejavuje najmenej dvoma z nasledujúcich príznakov: edém, perikardiálny výpotok, pleurálny výpotok, ascites) a je spojená s významnou úmrtnosťou, odhadovanou na viac ako 50 %.[ 14 ]

Prečítajte si tiež: Rhesus konflikt počas tehotenstva - Príznaky

Diagnostika Rhesus konflikt počas tehotenstva

Ako už bolo spomenuté, Rh inkompatibilita závisí od Rh statusu. Americká pracovná skupina pre preventívne služby (USPSTF) dôrazne odporúča, aby všetky tehotné ženy boli pri prvej prenatálnej návšteve testované na krvnú skupinu Rh(D) a protilátky (úroveň A). [ 15 ] Okrem toho USPSTF odporúča opakované testovanie protilátok u všetkých nesenzibilizovaných Rh-negatívnych matiek v 24. až 28. týždni tehotenstva, pokiaľ otec nie je Rh-negatívny (úroveň B). Testovanie protilátok by sa malo vykonať aj pri pôrode. Po počiatočnom testovaní existuje množstvo výsledkov:

• Ak je matka Rh-pozitívna, neexistuje riziko aloimunizácie bez ohľadu na Rh typ plodu.
• Ak je matka Rh negatívna, aloimunizácia sa môže posúdiť pomocou skríningu protilátok.
• Ak má Rh-negatívna matka pozitívne protilátky, je potrebný potvrdzujúci test, ako je Coombsov test, na určenie ďalšej liečby a monitorovania tehotenstva.
• Ak má matka Rh negatívny test na protilátky, aj otec môže byť testovaný na Rh.

Ak je otec tiež Rh negatívny, neexistuje riziko aloimunizácie a komplikácií Rh inkompatibility. Na druhej strane, Rh pozitívny otec predstavuje 50 % riziko, že plod bude mať Rh pozitívne červené krvinky a vyššie riziko komplikácií Rh inkompatibility. Ak je otec Rh pozitívny alebo nie je možné určiť Rh stav otca, môžu byť potrebné invazívnejšie testy.

U Rh-negatívnych matiek, ktoré boli potenciálne vystavené Rh-pozitívnej fetálnej krvi, by sa malo posúdiť fetomaternálne krvácanie. Toto posúdenie sa môže vykonať pomocou rozetového testu na skríning. Pozitívne výsledky skríningu sa môžu potvrdiť pomocou Kleihauer-Betkeho (KB) testu alebo prietokovej cytometrie na stanovenie percenta fetálnych krviniek (na základe detekcie fetálneho hemoglobínu F) v materskom obehu a následných krokov liečby.[ 16 ]

Pri prvom ruptúre tehotenstva pacientky sa odporúča sledovať titre materských protilátok. Titre sa opakujú mesačne až do 24. týždňa tehotenstva a najčastejšie sa opakujú v treťom trimestri. U pacientky s anamnézou HDN sa materské titre nepoužívajú na určenie vhodného času na začatie sledovania plodu v ďalšom tehotenstve. Sledovanie plodu zahŕňa sériovú Dopplerovu ultrasonografiu strednej mozgovej artérie (MCA) každé 1 až 2 týždne, počnúc 24. týždňom tehotenstva, a prenatálne testovanie, počnúc 32. týždňom tehotenstva. Maximálna systolická rýchlosť MCA vyššia ako 1,5 MoM je indikáciou na kordocentézu na stanovenie hematokritu plodu a potreby intrauterinnej transfúzie krvi.

Prečítajte si tiež: Konflikt Rhesus počas tehotenstva - Diagnostika

Skríning

Spočíva v určení krvnej skupiny a Rh faktora. Malo by sa vykonať u všetkých žien plánujúcich tehotenstvo. U ženy s Rh negatívnou krvou sa testuje krvná skupina a Rh faktor partnera. [ 17 ]

Liečba Rhesus konflikt počas tehotenstva

Jedným z hlavných princípov liečby Rh inkompatibility je prevencia senzibilizácie matky. Rh D imunoglobulín (RhIg) mal významný vplyv na prevenciu Rh ochorení. RhIg pozostáva z protilátok proti Rh D, ktoré sú zamerané na Rh pozitívne červené krvinky, aby sa zabránilo senzibilizácii matky. To znížilo mieru aloimunizácie zo 16 % na menej ako 1 %. Okrem toho imunoprofylaxia RhIg znížila prevalenciu HDN spojenej s protilátkami proti D na menej ako 1 %.

Ak existuje riziko Rh inkompatibility u matky počas tehotenstva, mal by sa profylakticky podať RhIg nesenzibilizovaným Rh-negatívnym ženám v 28. týždni tehotenstva. Ak sa po pôrode zistí, že dieťa je Rh-pozitívne, rovnakým nesenzibilizovaným Rh-negatívnym ženám by sa mal podať RhIg do 72 hodín od pôrodu. Odporúčaná dávka RhIg v Spojených štátoch je 300 mcg, čo by malo stačiť na pokrytie až 15 ml Rh-pozitívnych červených krviniek (t. j. 30 ml plnej fetálnej krvi). Americká akadémia pôrodníkov a gynekológov (ACOG) okrem toho odporúča, aby všetky Rh-negatívne ženy, ktoré rodia Rh-pozitívne dieťa, najprv podstúpili kvalitatívny skríningový test (rozetový test) a v prípade potreby vykonali kvantitatívne testovanie na určenie správneho počtu potrebných dávok imunoglobulínu.

Rovnaký princíp imunoprofylaxie RhIg možno uplatniť u Rh-negatívnych matiek, u ktorých sa vyskytli vysokorizikové udalosti, ktoré by mohli potenciálne viesť k fetomaternálnemu krvácaniu, ako už bolo spomenuté. Odporúčania ACOG pre dávkovanie RhIg sa líšia v závislosti od potenciálneho scenára fetomaternálneho krvácania. Nižšie dávky sa zvažujú pri udalostiach, ktoré sa vyskytnú skôr v tehotenstve, pretože celkový objem fetoplacentárnej krvi je v 12. týždni 3 ml (1,5 ml fetálnych červených krviniek); preto by sa malo zvážiť podanie aspoň 50 mcg pri udalostiach v prvom trimestri a 300 mcg po 12 týždňoch.[ 18 ],[ 19 ]

Prečítajte si tiež: Konflikt Rhesus počas tehotenstva - liečba