Rhabdomyolysis

Zmienka o rabdomyolýze zvyčajne znamenajú syndróm, ktorý sa vyskytuje v dôsledku deštrukcie pruhovaných svalov. Tento proces zasa spôsobuje uvoľňovanie produktov rozkladu svalových buniek a objavuje sa v obehovom systéme voľný kyslík viažuci proteín - myoglobín. „Rhabdomyolýza“ znamená, že v tele sa masívne ničia bunkové štruktúry svalov. [1]

Myoglobín je špecifická proteínová látka kostrových a srdcových svalov. V normálnom stave svalového tkaniva tento proteín chýba v krvi. Keď patológia vstúpi do krvného obehu, myoglobín začne mať toxický účinok a jeho veľké molekuly „upchávajú“ obličkové kanáliky, čo spôsobuje ich nekrózu. Konkurencia hemoglobínu z erytrocytov o spojenie s pľúcnym kyslíkom a neschopnosťou transportovať kyslík do tkanív vedie k zhoršeniu procesov dýchania tkanív a rozvoja hypoxie. [2]

Epidemiológia

Syndróm rabdomyolýzy sa diagnostikuje, keď sa zistí zvýšená hladina kreatínkinázy v plazme na index presahujúci 10 000 jednotiek / liter (normálny - 20 - 200 jednotiek / liter). Malo by sa pamätať na to, že intenzívna fyzická aktivita môže viesť k miernemu zvýšeniu hladiny na 5 000 jednotiek / liter, čo je spojené s nekrózou svalov v dôsledku neobvyklého preťaženia.

Intenzita škodlivého procesu sa zvyšuje v prvých dňoch po tréningu alebo inom škodlivom faktore. Vrchol nastáva približne v období od 24 do 72 hodín, potom dochádza k postupnému zlepšovaniu - v priebehu niekoľkých dní (až do jedného týždňa).

Na ochorenie sú náchylné osoby akéhokoľvek veku a pohlavia, avšak nekvalifikovaní športovci s nedostatočnou základnou fyzickou zdatnosťou patria do skupiny s osobitným rizikom.

Príčiny rhabdomyolysis

Hoci rabdomyolýza najčastejšie spôsobená priamym traumou, podmienka môže tiež vyplývať z liekov,  [3] vystavenie toxínom, infekcia,  [4] svalové ischémia,  [5] elektrolytov a metabolické poruchy, genetické poruchy, fyzickej námahe  [6],  [7] alebo predĺženým bedrest a teplotných podmienok, ako je napríklad neuroleptikami spojené malígny syndróm (NMS) a malígna hypertermia (MH). [8]

Neexistuje jediný dôvod na vývoj choroby: najčastejšie je ich veľa a sú rôznorodé. Jedným z dôvodov je napríklad metabolická myopatia. Hovoríme o celej sérii dedičných patológií, ktoré sú spojené spoločným príznakom - myoglobinúriou. Medzi ďalšie bežné znaky možno zaradiť nedostatok prenosu energie do svalov, ktorý je vyvolaný poruchou metabolizmu glukózy, ako aj metabolizmus tukov, glykogénov a nukleozidov. Výsledkom je nedostatok ATP v tkanivách a v dôsledku toho rozklad štruktúr svalových buniek.

Ďalšou príčinou môže byť nadmerné fyzické preťaženie. Rhabdomyolýza počas cvičenia sa môže vyvinúť, ak je preťaženie spojené s horúčkou a nedostatkom vlhkosti v tele.

Medzi ďalšie časté príčiny sú:  [9],  [10], [11]

• ťažké svalové úrazy, ATP (crash syndróm); 
• embolický syndróm, trombóza;
• stlačenie krvných ciev;
• šokové podmienky;
• predĺžený záchvat epilepsie (status epilepticus);
• stolbnяk;
• porážka elektrickým prúdom vysokého napätia, úder blesku;
• prehrievanie na pozadí zvýšenej telesnej teploty; [12]
• celková otrava krvi;
• malígna neurolepsy;
• malígny hypertermický syndróm;
• otravy alkoholom a náhradami, otravy jedmi rastlín, hadmi, hmyzom.
• infekciu. Baktérie legionely boli spojené s bakteriálnou rabdomyolýzou. [13] Vírusové infekcie sú tiež zapojené do rozvoja rabdomyolýzy, často vírusy chrípky A a B  [14],  [15] prípady rabdomyolýzy v dôsledku iných vírusov, ako je HIV, boli tiež popísané  [16] coxsackie vírus,  [17] vírus Epstein-Barrovej,  [18] cytomegalovírus,  [19] vírus herpes simplex,  [20] varicella zoster vírus,  [21] a vírus západonílskeho vírusu. [22]

Liečivá rabdomyolýza sa vyskytuje pri používaní amfetamínov, statínov, antipsychotík a niektorých ďalších liekov. Myopatia a rabdomyolýza pri užívaní statínov sú obzvlášť časté. Napríklad simvastatín môže viesť k silnej svalovej bolesti, svalovej slabosti, k výraznému zvýšeniu obsahu kreatínkinázy.

Rhabdomyolýza sa vyskytuje izolovane aj v kombinácii s akútnym zlyhaním obličiek, ale smrť je zriedkavá. Riziko ochorenia sa zvyšuje na pozadí vysokej aktivity statínov v krvnom sére. V tejto situácii sú rizikovými faktormi:

• vek nad 65 rokov;
• príslušnosť k pohlaviu;
• znížená funkcia štítnej žľazy;
• zlyhanie obličiek.

Vývoj rabdomyolýzy je tiež spojený s dávkou statínov. Napríklad pri dennej dávke nižšej ako 40 mg je výskyt ochorenia významne nižší ako pri užívaní viac ako 80 mg liekov. [23]

Rizikové faktory

Rizikové faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť rozvoja svalovej rabdomyolýzy, sú:

• nedostatok vody v tele, dehydratácia;
• nedostatok kyslíka vo svaloch;
• školenie v podmienkach zvýšenej teploty vzduchu alebo vysokej telesnej teploty;
• športovanie pri akútnych respiračných vírusových infekciách, na pozadí intoxikácie alkoholom, ako aj počas liečby určitými drogami - napríklad analgetikami.

Rhabdomyolýza je obzvlášť bežná u športovcov, ktorí vykonávajú cyklické športy. Jedná sa o beh na dlhé vzdialenosti, triatlon, maratónske preteky.

Patogenézy

Bez ohľadu na pôvodnú príčinu nasledujúce kroky vedúce k rabdomyolýze zahŕňajú buď priame poškodenie myocytov alebo prerušenie dodávky energie svalovým bunkám.

Počas normálnej svalovej fyziológie si iónové kanály (vrátane pumpy Na + / K + a kanály Na + / Ca 2+) umiestnené na plazmatickej membráne (sarkolemma) v pokoji udržiavajú nízke intracelulárne koncentrácie Na + a Ca 2+ a vysoké koncentrácie K + vo svalovom vlákne. Svalová depolarizácia vedie k prítoku Ca 2+ z rezerv uložených v sarkoplazmatickom retikule do cytoplazmy (sarkoplazma), čo spôsobuje kontrakciu svalových buniek v dôsledku zníženia komplexu aktín-myozín. Všetky tieto procesy závisia od dostupnosti dostatočnej energie vo forme adenozíntrifosfátu (ATP). Preto akékoľvek poškodenie, ktoré poškodzuje iónové kanály v dôsledku priameho poškodenia myocytov alebo zníži dostupnosť ATP pre energiu, narúša správnu rovnováhu koncentrácií intracelulárnych elektrolytov.

Ak dôjde k poškodeniu svalov alebo k vyčerpaniu ATP, výsledkom je nadmerný vnútrobunkový príliv Na + a Ca 2+. Zvýšenie intracelulárneho Na + vtiahne vodu do bunky a porušuje integritu intracelulárneho priestoru. Dlhodobá prítomnosť vysokých intracelulárnych hladín Ca2 + vedie k trvalému zníženiu myofibrilácie, čo ďalej vyčerpáva ATP. Okrem toho zvýšenie hladiny Ca2 + aktivuje proteázy a fosfolipázy závislé od Ca2 +, čo prispieva k lýze bunkovej membrány a ďalšiemu poškodeniu iónových kanálov. Konečným výsledkom týchto zmien v prostredí svalových buniek je zápalová myolytická kaskáda, ktorá spôsobuje nekrózu svalových vlákien a uvoľňuje obsah svalov do extracelulárneho priestoru a krvného obehu. [24], [25]

Hlavné body vývojových mechanizmov rabdomyolýzy sa považujú za tieto:

• Metabolizmus myocytov je narušený, čo sa týka štruktúr pruhovaných svalov. Nadmerné preťaženie myocytov vedie k zvýšeniu prítoku vody a sodíka do sarkoplazmy, čo vedie k opuchu a bunkovej deštrukcii. Vápnik vstupuje do bunky namiesto sodíka. Vysoký obsah voľného vápnika v dôsledku toho spôsobuje bunkovú kontrakciu - nedostatok energie a ničenie buniek. Zároveň sa aktivuje enzymatická aktivita, vytvárajú sa aktívne formy kyslíka, čo ďalej zhoršuje štruktúru poškodenia svalových štruktúr.
• Reperfúzne poškodenie narastá: všetky toxické látky hromadne vstupujú do krvného obehu a vyvíja sa ťažké intoxikácia.
• V uzavretom priestore svalového lôžka sa tlak výrazne zvyšuje, čo zhoršuje poškodenie a vedie k nekróze svalových vlákien. Periférne nervy sú ireverzibilne poškodené a vyvíja sa kompartmentový syndróm.

V dôsledku týchto procesov dochádza k zablokovaniu obličkových kanálikov myoglobínom, vyvíja sa akútne zlyhanie obličiek. Smrť svalového tkaniva a ďalšia aktivácia zápalového procesu spôsobujú hromadenie tekutiny v postihnutých štruktúrach. Ak nie je poskytnutá pomoc, u pacienta sa vyvinie hypovolémia, hyponatrémia. Ťažká hyperkalémia môže byť fatálna v dôsledku zástavy srdca.

Príznaky rhabdomyolysis

Rhabdomyolýza sa pohybuje od asymptomatického ochorenia so zvýšením hladín kreatínkinázy po život ohrozujúci stav spojený s extrémnym zvýšením HC, elektrolytovej nerovnováhy, akútneho zlyhania obličiek (OD) a diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. [26]

Klinicky sa rabdomyolýza prejavuje trojicou symptómov: myalgia, slabosť a myoglobinúria, ktorá sa prejavuje čajom sfarbeným močom. Tento opis príznakov však môže byť zavádzajúci, pretože trojica sa pozoruje iba u <10% pacientov a> 50% pacientov si nesťažuje na bolesti alebo slabosť svalov a pôvodným príznakom je zmena farby moču.

Špecialisti rozdeľujú príznaky rabdomyolýzy na mierne a ťažké prejavy. Hovoria o vážnej forme ochorenia, ak dôjde k deštrukcii svalov na pozadí nedostatočnej funkcie obličiek. Pri miernom priebehu sa nevyvíja akútne zlyhanie obličiek.

Prvé príznaky porušenia sú nasledujúce:

• objaví sa svalová slabosť;
• močová tekutina stmavne ako obvykle, čo naznačuje poruchu funkcie obličiek a považuje sa za jeden z hlavných príznakov rabdomyolýzy;
• kostrové svaly napučiavajú, sú bolestivé. [27]

Na pozadí nedostatočnej funkcie obličiek sa pohoda pacienta náhle zhoršuje. Klinický obraz je doplnený nasledujúcimi príznakmi:

• končatiny napučiavajú;
• množstvo kvapaliny odobraté prudko klesá až po anúriu;
• svalové tkanivo napučiava a vytlačuje susedné vnútorné orgány, čo sa prejavuje dýchavičnosťou, hypotenziou, vývojom šokového stavu;
• búšenie srdca sa stáva častejším, keď sa stav zhoršuje, pulz sa stáva závitom.

Ak nezabezpečíte potrebnú lekársku starostlivosť, naruší sa rovnováha vody a elektrolytov, pacient upadne do kómy.

V skorom štádiu rabdomyolýzy môže dehydratácia spôsobiť hyperalbuminémiu a neskôr sa objaví hypoalbuminémia, ktorá je spôsobená zápalovým procesom, nedostatkom výživy, hyperkatabolizmom, zvýšenou priepustnosťou kapilár a preťažením tekutinami. To môže viesť k nesprávnej interpretácii obsahu plazmy v celkovom vápniku.

Pokusy o koreláciu zvýšenia hladín kreatínkinázy so závažnosťou poškodenia svalov a / alebo zlyhania obličiek mali zmiešané výsledky, hoci pri hladinách kreatínkinázy> 5 000 IU / L. Je pravdepodobné významné poškodenie svalov. [28]

Komplikácie a následky

Je dôležité pochopiť, že lekársky zásah v skorých štádiách rabdomyolýzy môže inhibovať patológiu a zabrániť mnohým možným nepriaznivým komplikáciám. Preto aj pri najmenšom podozrení na chorobu by sa mala vopred venovať pozornosť diagnostike, absolvovaniu laboratórnych testov krvi a močovej tekutiny. [29]

Ak nie je poskytnutá pomoc, rabdomyolýza môže byť komplikovaná nasledujúcimi podmienkami:

• poškodenie väčšiny tkanív v tele, ako aj životne dôležitých orgánov, ktoré sú vystavené nadmernému tlaku z edematóznych svalov;
• vývoj akútneho zlyhania obličiek;
• vývoj syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC) spojeného s poruchami koagulácie;
• pri ťažkej rabdomyolýze - smrť.

Štúdie ukázali, že percento detí s rabdomyolýzou, u ktorých sa rozvinie akútne zlyhanie obličiek, môže byť ešte vyššie, a to až do 42% - 50%. [30], [31]

Diagnostika rhabdomyolysis

Všetci pacienti s podozrením na rabdomyolýzu sa podrobujú všetkým nevyhnutným všeobecným klinickým, biochemickým štúdiám, elektrokardiogramu, ultrazvuku brušnej dutiny a retroperitoneálnemu priestoru. Niektorým pacientom je navyše predpísaná echokardiografia, počítačová tomografia, dopplerovské skenovanie obličkových ciev. V závislosti od anamnestických údajov získaných klinickými a laboratórnymi informáciami, o stave hemodynamiky obličiek, sa škála diagnostických predpisov môže meniť a dopĺňať.

Laboratórne testy, ktoré sa vykonávajú predovšetkým:

• štúdia hladiny kreatínkinázy v krvnej plazme;
• štúdium hladiny elektrolytov v krvnej plazme;
• analýza moču na vyhodnotenie funkčnej schopnosti obličiek;
• podrobná verzia krvného testu.

Inštrumentálna diagnostika môže okrem iného zahŕňať biopsiu svalového tkaniva - jedná sa o invazívny výskumný postup, pri ktorom sa odoberie malá časť tkaniva na ďalšie histologické vyšetrenie.

Diagnóza rabdomyolýzy sa považuje za potvrdenú, keď sa zistia takéto diagnostické príznaky:

• zvýšený obsah kreatín fosfokinázy;
• prítomnosť myoglobínu v krvi;
• zvýšený obsah draslíka a fosforu, zníženie prítomnosti iónov vápnika;
• rozvoj zlyhania obličiek v dôsledku zvýšených hladín kreatinínu a močoviny;
• detekcia myoglobínu v močovej tekutine.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnóza rabdomyolýzy má vylúčiť akékoľvek dedičné typy tohto ochorenia. Stanovenie obsahu glykogénu eliminuje McArdleovu chorobu a hodnotenie hladiny omoylkarnitínu a palmitoylkarnitínu pomáha odlíšiť rabdomyolýzu od nedostatku karnitín palmitoyl transferázy.

Liečba rhabdomyolysis

Liečebné opatrenia na rabdomyolýzu by sa mali vykonať čo najskôr, čo najskôr - to znamená ihneď po stanovení vhodnej diagnózy. Terapia sa uskutočňuje v stacionárnych podmienkach, pretože jediný spôsob, ako zabezpečiť kontrolu kvality rovnováhy voda-elektrolyt v tele pacienta. Najprv sa vykonávajú rehydratačné postupy: v prípade ťažkej rabdomyolýzy sa uskutoční infúzia izotonického roztoku chloridu sodného. 

Azotémii sa zabráni predovšetkým agresívnou hydratáciou rýchlosťou 1,5 l / h.  [32] Ďalšou možnosťou je 500 ml / h fyziologického roztoku, ktorý sa každú hodinu strieda s 500 ml / h 5% roztoku glukózy s 50 mmol hydrogenuhličitanu sodného na každú ďalšiu 2 až 3 l riešenie. Mala by sa dosiahnuť produktivita moču 200 ml / h, pH moču> 6,5 a pH plazmy <7,5. 2 Je pozoruhodné, že alkalizácia moču pomocou hydrogenuhličitanu sodného alebo octanu sodného sa nepreukázala, ako aj použitie manitolu na stimuláciu diurézy. 

Dôležitým článkom je udržiavanie rovnováhy voda-elektrolyt. Na korekciu diurézy je terapia doplnená zavedením diuretík - napríklad manitolu alebo furosemidu. V kritických prípadoch je hemodialýza spojená. So zvýšeným svalovým tlakom nad 30 mm. Hg. Art. Existuje potreba chirurgického zákroku - chirurgická excízia tkanív alebo fasciotomia. Táto operácia pomáha rýchlo zastaviť rastúcu kompresiu orgánov.

Allopurinol sa používa na inhibíciu produkcie kyseliny močovej a na blokovanie poškodenia buniek voľnými radikálmi. Medzi inými liečivami na báze purínu pri rabdomyolýze sa aktívne používa Pentoxifyllín, ktorý môže zvýšiť kapilárnu cirkuláciu, znížiť adhézne vlastnosti neutrofilov a inhibovať produkciu cytokínov.

Jedným z dôležitých cieľov liečby je korekcia hyperkalémie, pretože vysoká hladina draslíka v krvi môže ohrozovať život pacienta. Uchyľujú sa k vhodnému vymenovaniu, aj keď dosiahnu hodnoty vyššie ako 6,0 mmol / liter. Trvalá a rýchla hyperkalémia je priamou indikáciou hemodialýzy.

Prevencia

Rozvoju rabdomyolýzy možno zabrániť povinným „zahriatím“ svalov pred športovým sedením: predbežné špeciálne cvičenia pripravujú svalové tkanivá na zaťaženie, posilňujú ich ochranu.

Počas tréningu by ste mali telo doplniť tekutinou, aby nedošlo k dehydratácii. Osobitná potreba použitia vody existuje pri intenzívnom výkone a aeróbnom zaťažení.

Telo je potrebné postupne zaťažovať. Prvé triedy by sa mali uskutočňovať bez váženia s vývojom správnej cvičebnej techniky. Nemali by ste sa okamžite usilovať o výkonové záznamy, usporiadať súťaže s vyškolenými súpermi.

Medzi prístupmi je potrebné vykonať prestávky, aby sa frekvencia srdcovej činnosti mohla vrátiť do pokojnejších ukazovateľov. Ak sa začne závrat alebo sa objaví nevoľnosť alebo iné nepríjemné príznaky, tréning by sa mal ukončiť.

Predpoveď

Neexistuje jednoznačná prognóza rabdomyolýzy: záleží to na závažnosti choroby, na včasnosti lekárskej starostlivosti.

Počiatočné štádium patológie je lekársky dobre upravené. Exacerbácie sú možné iba pri opakovanom poškodení svalového tkaniva.

Závažný priebeh ochorenia má menej optimistickú prognózu: v podobnej situácii je možné rabdomyolýzu liečiť integrovaným prístupom, ktorý zahŕňa konzervatívnu liečbu a chirurgický zákrok. Pridanie akútneho zlyhania obličiek významne zhoršuje kvalitu prognózy: pri tejto diagnóze zomrú dvaja z desiatich pacientov.