Orchipexy

Orchipexia je rekonštrukčná operácia u pacientov mužského pohlavia s vrodenou anomáliou, pri ktorej nie je detekovaný jeden alebo obidva semenníky (jednoduchšie semenníky) v miešku, to znamená s diagnózou kryptorchizmu.

Patológia sa diagnostikuje vo veľkej väčšine prípadov (4/5) ihneď po narodení a operácia sa odporúča vykonať v dojčenskom a ranom detstve. Podľa medzinárodného protokolu je možné pacienta operovať už za 6-8 mesiacov. Väčšina operácií trvá až dva roky. Takýto skorší zásah sa považuje za vhodný po prvé kvôli zachovaniu potenciálnej plodnosti a po druhé preto, že pravdepodobnosť vzniku onkopatológie nezostúpeného semenníka alebo jeho torzie je výrazne znížená a po tretie, čím menší je pacient, tým bližšie je miešok, to znamená, že pohyb semenníka potrebuje krátku vzdialenosť. Až do veku šiestich mesiacov sa operácia nevykonáva, pretože u väčšiny detí (asi v 66% prípadov diagnostikovaného kryptorchizmu) samotné semenníky zostupujú do mieška. Spravidla sa to vyskytuje v prvých štyroch mesiacoch života, ale niekedy aj neskôr - až 6-8 mesiacov. Po roku sa spontánny prolaps semenníkov považuje za nemožný. Izolovaný kryptorchizmus je najbežnejšou vrodenou vývojovou chybou mužských genitálií, ktorá postihuje takmer 1% donosených detí vo veku 1 roka. [1]

Takže väčšina prípadov kryptorchizmu je diagnostikovaná v dojčenskom veku a potom sa robí orchipexia. Niekedy sa však operácia vykonáva u starších detí a dokonca aj u dospelých. To sa môže stať z dôvodu pomalosti rodičov, ale častejšie - z objektívneho dôvodu. U pätiny pacientov, obvykle s mimomaternicovými testikulárnymi väzbami, sú palpáciou v miešku v ranom veku, ale potom stúpajú nahor s rastom tela, pretože sú pripevnení vyššie, čo im neumožňuje spadnúť na miesto normálne. V tomto prípade sa kryptorchizmus často vyskytuje v ranom dospievaní po rýchlom raste v puberte a operácia sa vykonáva už u dospelého človeka. [2]

Indikácie postupu

Zavedený jednostranný alebo dvojstranný kryptorchizmus .

Príprava

Orchipexia je plánovaná operácia. Pacient podstúpi všeobecnú predoperačnú prípravu zameranú na zníženie možných rizík počas operácie a bezprostredne po nej. Všeobecnú prípravu na plánovaný chirurgický zákrok možno vykonať ambulantne, zahŕňa všetky štúdie týkajúce sa diagnózy stavu vyžadujúceho chirurgický zákrok a hodnotenie celkového zdravotného stavu pacienta. Merajú mu výšku a váhu, robia mu všeobecné krvné a močové testy, vyšetrujú výkaly na prítomnosť helmintov. Okrem toho určujú krvnú skupinu a faktor Rh, zrážanie krvi, hladinu glukózy, vylučujú u pacienta nebezpečné infekčné choroby: syfilis, tuberkulóza, AIDS. Pri pohovore zisťujú, či mal pacient alergické reakcie. Ďalšie vyšetrenia je možné objednať podľa uváženia ošetrujúceho lekára. [3]

Orchipexia sa najčastejšie robí v detstve, preto je od rodičov urobené písomné povolenie na vykonanie chirurgického zákroku v anestézii, ako aj na orchiektómiu, ak to počas operácie vznikne. 

Pretože sa orchipexia vykonáva v celkovej anestézii, je potrebné dodržiavať určitú diétu tri až štyri dni pred operáciou, pričom sa majú používať ľahko stráviteľné jedlá a okrem tých, ktoré spôsobujú nadúvanie a plynatosť. Večer pred a ráno pred zásahom by ste nemali jesť, musíte vyprázdniť črevá a tesne pred operáciou musí pacient močiť, aby bol močový mechúr prázdny.

Technika orchipexy

Orchipexia sa najčastejšie vykonáva u malých detí, je žiaduce mať čas až rok. S zostúpenými semenníkmi môžete žiť dlho a niektorým sa dokonca podarí stať sa otcom, je však veľká pravdepodobnosť, že si muž nezachová reprodukčnú funkciu a bude sterilný. Šourok vytvára optimálne podmienky pre fungovanie semenníkov, ktoré sú veľmi citlivé na zmeny teploty. Histologické vyšetrenia semenníkov mimo miešku zaznamenávajú významné zmeny v spermatogénnom epiteli aj u detí prvého roka života, do konca štvrtého roku ho už nahradili rozsiahle výrastky spojivového tkaniva, šesť - výrazná fibróza je poznamenal. Na konci pohlavného vývoja pacient často trpí neplodnosťou.

Preto sa odporúča vylúčiť kryptorchizmus vo veku od šiestich mesiacov do dvoch rokov. Preventívna orchipexia vykonávaná v ranom detstve, pri ktorej je semenník spustený do mieška a prišitý na miesto, umožňuje ďalší normálny vývoj. Okrem toho operácia vykonaná včas umožňuje vyhnúť sa akútnej chirurgickej patológii - torzii semenníkov, ku ktorej sú náchylné osoby s kryptorchidizmom, a tiež ďalej znižovať riziko vzniku nádorov.

Technika prevedenia sa redukuje na izoláciu spermiálnej šnúry a zostúpeného semenníka (mobilizácia) z pošvového výbežku pobrušnice, v ktorom sa obvykle nachádza. V tomto prípade sú odstránené všetky šnúry spojivového tkaniva sprevádzajúce cievy. Mobilizácia sa vykonáva, kým semenník nedosiahne miešok. Táto fáza je prakticky rovnaká s akoukoľvek metódou, hlavný rozdiel je vo vedení, umiestnení semenníka do mieška a jeho upevnení tam. [4]

Tieto zásahy sú navyše rozdelené do jednej alebo dvoch etáp. Jednostupňová orchiopexia sa v súčasnosti považuje za výhodnejšiu, keď sa všetko od mobilizácie po fixáciu vykonáva naraz.

Otvorená chirurgia vykonávaná v dvoch fázach je tiež rozdelená do dvoch typov. Metóda Keatley-Bail-Torek-Herzen, ktorá je v minulosti dosť populárna (a na niektorých klinikách sa robí dodnes), sa vykonáva v prípadoch, keď dĺžka semenného povrazu umožňuje okamžité premiestnenie semenníka na svoje miesto. V I. štádiu sa vytvorí femorálno-skrotálna anastomóza a semenník, ktorý sa do nej umiestni, sa zafixuje na široký femorálny väz. Po troch až šiestich mesiacoch sa semenník chirurgicky oddelí od fascie a miešok od stehna. Táto metóda sa v súčasnosti takmer nikdy nepoužíva, pretože okrem vážneho nepohodlia pre pacienta medzi dvoma operáciami je spermatická šnúra ohnutá na úrovni inguinálneho krúžku, čo vedie k zhoršeniu krvného obehu v cievach semenníka. Navyše v tomto prípade jeho dĺžka umožňuje jednostupňovú prevádzku. [5]

Iný typ dvojstupňovej chirurgie sa používa, ak nie je možné semenník okamžite dostať dole do mieška z dôvodu nedostatočnej dĺžky kordu. Fixuje sa tam, kde sa dá čo najvoľnejšie vytiahnuť (bez nadmerného napätia) (zvyčajne na úrovni lonovej hľuzy), a asi po šiestich mesiacoch alebo roku je semenník už umiestnený v miešku.

Spoločnou nevýhodou akejkoľvek dvojstupňovej metódy je výrazný adhezívny proces po prvom štádiu operácie, ktorý sa vyvíja v oblasti medziľahlej implantácie semenníkov, čo v nej vyvoláva negatívne morfofunkčné zmeny.

Uprednostňuje sa jednokrokový postup. Napríklad rozšírená celosvetová jednostupňová prevádzka podľa Shumaker-Petrivalskej metódy. Táto metóda poskytuje otvorený prístup do inguinálneho kanála pomocou disekcie mäkkých tkanív pomocou vrstvy skalpelom. Prostredníctvom nej sa izoluje peritoneálny proces s nezostúpeným semenníkom a spermatickou šnúrou a spracuje sa podľa štandardnej schémy. Na vedenie semenníka k miešku a jeho fixáciu sa používa jedinečná technika. Ukazovákom sa zavedie tunel, ktorý vedie semenník k miestu pripojenia, pre ktorý sa zavádza do dolného rohu chirurgického rezu a opatrne sa vedie k spodnej časti miešku. Približne v strede spodnej časti miešku sa urobí priečny rez do hĺbky kože na asi 2 cm dlhé darso (tak, aby prešiel semenník). Prostredníctvom neho sa pomocou svorky typu „komár“ vytvorí dutina zodpovedajúceho objemu, do ktorej sa spustí semenník, ktorý oddeľuje miešok od kože. S prstom cez rez v spodnej časti sa rovnaká svorka vykoná do operačného otvoru v ingvinálnom kanáli, tam sa vyvedie puzdro semenníka, ktoré sa tam vyvedie, a cez rez v spodnej časti mieška sa vytiahne tunelom.. Pri vykonávaní tejto manipulácie sa uistite, či týmto komponentom voľne prechádzajú všetky zložky spermatickej šnúry (cievy, nervy a samotné potrubie). Semenníky sa vložia do pripravenej dutiny a zvyškami processus vaginalis sa niekoľkými stehmi zachytia k dartosom. Ďalej sa vykoná potrebné zašitie mieškového tkaniva a na operačnú ranu v ingvinálnom kanáli sa aplikujú stehy po vrstvách. [6]

Populárna je aj orchipexia podľa Sokolova, jednostupňová, ktorej hlavným znakom je držanie chirurgických nití pri fixácii semenníka cez kožu miešku.

Existuje mnoho spôsobov vykonávania operácií, líšia sa hlavne metódami fixácie semenníkov v miešku. Najnovšie sa stala populárnou najmä fixačná metóda zvaná lanovka. Semenník je zaistený na mieste šitím spermatickej šnúry po celej dĺžke v ingvinálnom kanáli. Štruktúrne prvky spermatickej šnúry pri akýchkoľvek metódach fixácie by nemali byť príliš tesné, navyše sa pri všetkých metódach snažia vyhnúť jej prehnutiu.

Pri vysokom umiestnení nezostúpeného semenníka alebo krátkych ciev sa používa metóda autotransplantácie - vytvorí sa nová arteriovenózna noha, ktorá spojí cievy s novým zdrojom prívodu krvi (spravidla ide o dolné epigastrické cievy). Nová mikrovaskulárna technika sa stala dobrou alternatívou k fázovému zostupu semenníka.

Modernou metódou je laparoskopická orchiopexia. Low-traumatická chirurgia trvá menej času a vyžaduje kratšiu rehabilitačnú dobu. Môže sa uskutočňovať v niekoľkých fázach (s vysokou polohou semenníka v pobrušnici alebo krátkou semennou šnúrou). Laparoskopická orchiopexia je vhodná pre pacientov všetkých vekových skupín. [7]

Kontraindikácie postupu

Operácie sa nevykonávajú u detí a dospelých so závažnými systémovými ochoreniami, poruchami zrážania krvi, počas akútnych ochorení a exacerbácií chronických patológií. Ak je možné stav pacienta stabilizovať, je mu dovolené podstúpiť operáciu.

Dôsledky po postupe

Ak sa orchipexia vykonáva včas, to znamená pred dosiahnutím veku dvoch rokov, potom sú následky operácie najpriaznivejšie. Semenník umiestnený v miešku sa vyvíja správne a prognóza na udržanie plodnosti je priaznivá. Čím starší je pacient, tým horšia je prognóza a dlhšia rehabilitácia. Funkcia semenníkov sa nemusí vôbec zotaviť. Aj keď sú mladí pacienti po orchiopexii vyšetrení a liečení, môže to byť efektívne. Každý prípad má individuálny výsledok.

Orchipexy je operácia, ktorá je vo väčšine prípadov stále otvorená. Preto sú vždy možné komplikácie po zákroku. Po akomkoľvek chirurgickom zákroku je miesto operácie zapálené a opuchnuté, môže dôjsť k krvácaniu, pacient cíti bolesť. Počas zákroku môže dôjsť k poškodeniu semennej šnúry, krvných ciev, semenníka. Neskôr komplikácie ischémia a atrofia semenníkov, jej nesprávne umiestnenie v miešku.

Komplikácie po postupe

Komplikácie sa stávajú nielen kvôli chybám lekárov. Existujú rôzne individuálne anatomické znaky a tiež - pacienti nie vždy dodržiavajú pooperačné obmedzenia.

Starajte sa o postup

Po otvorenej operácii pacient strávi v chirurgickej nemocnici od týždňa do desiatich dní. V tejto dobe mu je poskytovaná odborná starostlivosť zdravotníckeho personálu. Obväzy, ošetrenie rán, pooperačná medikamentózna terapia predpisuje ošetrujúci lekár a pod dohľadom sestier. Pacient môže po klasickej operácii vstať nasledujúci deň. Vyberajú sa po odstránení stehov v uspokojivom stave. Rehabilitačné obdobie je tri mesiace, počas ktorých musí pacient obmedziť fyzickú aktivitu, vyhnúť sa kúpaniu v otvorených vodných plochách, bazénoch, nenavštevovať saunu a parný kúpeľ.

Pri laparoskopickej orchipexii sa skracuje dĺžka pobytu v nemocnici a rehabilitačné obdobie. Otvory v koži sú zalepené lepiacou páskou, je na nich aplikovaná svorka alebo jeden alebo dva stehy. Nie sú potrebné žiadne profesionálne obväzy. Nasledujúci deň po operácii je pacient prepustený. Trvanie vyššie uvedených obmedzení sa skracuje na jeden mesiac. [8]

Recenzie

Píšu väčšinou matky malých detí, ktoré podstúpili klasickú otvorenú operáciu. Spravidla s nimi ide všetko dobre, bez komplikácií. Je potrebné poznamenať, že existuje zložitá cesta z celkovej anestézie, strach z lekárov, ktorí ublížia pri obväzovaní, čo je prirodzené - deti sú malé.

Dieťa sa často po prebudení po operácii cíti dobre a začína chápať, že to bolí až počas obliekania nasledujúci deň.

Podľa recenzií sú deti a po otvorenej operácii prepustené nasledujúci deň. Potom si s nimi prídu na obväzy a ambulantne odstránia stehy.

V zásade každý píše okamžite po operácii, pod dojmom.

Dlhodobé výsledky sú opísané zriedka, napríklad tri roky po operácii (došlo k hypertrofovanému semenníku), neodstránili sa, spustili sa do mieška a teraz sa vyvíjajú normálne.

Po operácii bola niektorým predpísaná hormonálna terapia, počas ktorej dieťa výrazne pribralo, ale po zrušení lieku sa všetko obnovilo a vývoj bol normálny.

Neexistujú žiadne recenzie od dospelých mužov, ktorí podstúpili operáciu v ranom detstve.