Hyposhagmus

Subkonjunktiválne alebo vnútroočné krvácanie, inak nazývané hyposhagmus, nastáva pri poškodení malej cievy, v dôsledku čoho sa pod spojivku naleje malé množstvo krvi. Hyposhagmus nemá žiadny vplyv na kvalitu vizuálnych funkcií človeka a prejavuje sa iba zvonka. V drvivej väčšine prípadov tento jav nevyžaduje špeciálnu terapiu a u zdravých ľudí prejdú bez akéhokoľvek zásahu do niekoľkých týždňov. Núdzová lekárska pomoc môže byť potrebná iba vtedy, ak je hyposhagmus vyvolaný vážnym traumatickým poranením, prudkým zvýšením tlaku (vnútroočného alebo arteriálneho), ako aj z iných dôvodov. [1]

Epidemiológia

Presné štatistiky výskytu hyposhagmu sa nevedú, pretože väčšina ľudí s relatívne malým subkonjunktiválnym krvácaním jednoducho nevyhľadá lekársku pomoc. Incidencia hyposhagmu bola 2,9% v štúdii s 8726 pacientmi a s vekom došlo k nárastu, najmä vo veku nad 50 rokov. [2]Tiež najčastejšie u mladých ľudí neskorého dospievania a stredného veku;

Za najčastejšiu príčinu výskytu patológie sa považuje zvýšenie tlaku (hypertenzia, fyzické alebo stresové preťaženie, zdvíhanie závažia, vracanie atď.), Ako aj zranenia:

• priemyselné zranenia;
• športové zranenia (častejšie počas futbalu, hokeja, tenisu, baseballu, boxu, paintbalu).

O niečo menej časté sú poranenia očí, ktoré sa vyskytnú pri aktivácii airbagu pri nehode.

Hyposhagmus je tiež bežný u detí - údery a dotyky prijaté v procese aktívnych hier často vedú k jeho vzhľadu.

Príčiny hyposhagmus

Jednou z hlavných príčin traumy kapilár zahrnutých v systéme krvného zásobovania spojovky a spojivkového vaku je vysoký krvný tlak. Krv so zvýšenou silou ovplyvňuje krehké kapilárne steny, ktoré prerazia, v subkonjunktiválnom priestore dôjde k krvácaniu a vytvorí sa hyposhagmus.

Krvný tlak v kapilárach môže stúpať z mnohých dôvodov, napríklad:

• priame zranenie očí, hlavy, cervikotorakálnej chrbtice;
• nedostatočná funkcia zrážania krvi;
• leukémia; [3]
• chronické patológie kardiovaskulárneho systému, ako je hypertenzia, ischemická choroba srdca, ateroskleróza, stav po nedávnom infarkte;
• Petechiálny hyposhagmus sa môže vyskytnúť pri febrilných systémových infekciách, ako je zoonóza (tsutsugamushi choroba, týfus, leptospiróza), črevná horúčka, malária, meningokoková sepsa, subakútna bakteriálna endokarditída, šarlach, záškrt, chrípka, kiahne a kiahne. [4], [5]

Akútna hemoragická konjunktivitída spôsobená enterovírusom typu 70, variantom vírusu Coxsackie A24 a menej často adenovírusom typu 8, 11 a 19, sa vyznačuje náhlym nástupom folikulárnej konjunktivitídy so slizničnými sekrétmi, epiforou, fotofóbiou, edémom očných viečok a konjunktiválnou chemózou. Často je spojená s viacnásobným petechiálnym krvácaním v horných očných a horných bulbárnych spojivkách alebo s rozšíreným subkonjunktiválnym krvácaním, najmä v časovej oblasti. [6], [7]

Hyposhagmus bol okrem konjunktivitídy, ktorá je známym diagnostickým znakom osýpok, nájdený u 22,9% zo 61 mladých imunokompetentných mužov počas epidémie osýpok. [8]Bolo hlásené, že u pacientov s ovčím kiahňam a normálnym počtom krvných doštičiek sa vyvinul jednostranný hyposhagmus po nástupe typických kožných vyrážok bez ďalších očných komplikácií.[9]

• chronické patológie gastrointestinálneho traktu sprevádzané porušením stolice, častou alebo predĺženou zápchou;
• respiračné choroby sprevádzané záchvatmi kašľa alebo kýchania, napríklad astmatická bronchitída, čierny kašeľ, zápal pľúc, tuberkulóza atď.;
• enterovírusová hemoragická konjunktivitída;
• infekčné a zápalové črevné patológie, otravy sprevádzané vracaním;
• akékoľvek choroby alebo stavy, pri ktorých sa môže vyvinúť asfyxia.
• konjunktivochalóza. [10], [11]
• očná amyloidóza. [12], [13]

Hyposhagmus môžu objaviť po chirurgických zákrokoch (hlavne po korekciu zraku laserom), po retro a parabulbar podávanie liekov  [14],  [15]a u žien - po pôrode (najmä tie ťažké spojené s dlhým obdobím tlaku).

Rizikové faktory

Kapiláry spojovky sú v porovnaní s inými cievami tohto kalibru v tele zraniteľnejšie a krehkejšie. Ich integritu môže ovplyvniť množstvo vonkajších aj vnútorných faktorov. Zvláštnu úlohu hrá zneužívanie alkoholu, systematické fajčenie, nedostatok vitamínov a mikroelementov a stav hypoxie. Pod vplyvom týchto dôvodov sa krehkosť kapilár zhoršuje a periodický hyposhagmus môže nadobudnúť chronický priebeh s dočasným poškodením zrakových funkcií.

Najčastejšími provokačnými faktormi vývoja hyposhagmu sú profesionálne činnosti alebo určité športy, pri ktorých sa zvyšuje riziko poranenia hlavy, zrakových orgánov, krku a chrbtice. Medzi ďalšie možné príčiny patria poruchy krvného obehu, patológie kardiovaskulárneho systému, diabetes mellitus, ateroskleróza a hypertenzia. [16]V týchto prípadoch sa liečba hyposhagmu vykonáva v súlade s pôvodnou chorobou. Predpokladá sa, že významný nárast incidencie súvisí so zvýšením prevalencie systémovej hypertenzie po 50. Roku veku; s vekom sa častejšie vyskytuje aj diabetes mellitus, hyperlipidémia a antikoagulačná terapia. 

Pri ateroskleróze a hypertenzii trpia absolútne všetky cievy v tele: strácajú pružnosť, stávajú sa krehkými. Tepny sa zužujú a žily sa naopak rozširujú. [17]

U pacientov s diabetes mellitus sa často vyvinie sietnicová angiopatia (diabetická retinopatia), ktorá môže byť komplikovaná nielen hyposhagmom, ale aj odlúčením sietnice s nevratnou stratou zrakovej funkcie.

Ďalšie, menej časté faktory, ktoré môžu viesť k rozvoju hyposhagmu:

• nádorové procesy postihujúce zrakové orgány, mozog, chrbticu; [18], [19]
• krátkozrakosť, uveitída, iritída;
• cievne defekty;
• fyzické a nervové preťaženie.
• používanie kontaktných šošoviek. Incidencia hyposhagmu spojeného s kontaktnými šošovkami je 5,0%. [20]
• príjem určitých liekov. V literatúre je okrem antikoagulancií a protidoštičkových liekov popísaných aj niekoľko liekov súvisiacich s hyposhagmom (SCH). Je potrebné mať na pamäti, že interferónová terapia u pacientov s chronickou vírusovou hepatitídou môže spôsobiť subkonjunktiválne krvácanie a retinopatia a antivírusová terapia vrátane polyetylénglykovaného interferónu plus ribavirínu môžu okrem vaskulárnych oftalmických vedľajších účinkov spôsobiť aj hyposhagmus. [21], [22]

Patogenézy

Hyposhagmus je uvoľnenie krvi (hemoragickej tekutiny) z vaskulatúry spojivkovej membrány s ďalšou akumuláciou v medzere medzi sklérou (biela očná membrána) a spojivkou. Očná spojivka je vonkajšia vláknitá membrána, ktorá je lokalizovaná na vnútornej strane očných viečok a na vonkajšej strane oka. Vizuálne je to tenký priehľadný film, cez ktorý je dokonale viditeľné akékoľvek subkonjunktiválne krvácanie: na pozadí proteínovej membrány sa objavujú červené škvrny, pruhy alebo škvrny, ktoré môžu zmeniť farbu na žltkastú alebo tmavú.

Spojivková membrána je veľmi dôležitá pre zachovanie adekvátnej funkčnosti zrakových orgánov: membránové štruktúry produkujú slzné sekréty, bez ktorých dôjde k narušeniu hydrolipidického stavu očí. Navyše je škrupina nasýtená mnohými malými kapilárami - nádobami s malým priemerom. Kapilárne steny spojovky sú dosť zraniteľné a krehké. Nie je ťažké ich zraniť, ak sa krvný tlak mierne zvýši - najmä pri kašli, vracaní, silných vibráciách atď. [23]

Krv vytekajúca z poranenej kapiláry tečie pod spojivovou membránou, mieša sa so slznými sekrétmi, čo má za následok hemoragické tajomstvo, ktorým je hyposhagmus.

Príznaky hyposhagmus

Symptomatológia hyposhagmu je logická a celkom zrozumiteľná: krv opúšťa kapilárnu cievu v dôsledku jedného alebo druhého dôvodu (zlé zrážanie, abnormality krvných doštičiek, poruchy endotelu membrány atď.), Vytvára krvnú zrazeninu, ktorá sa prejavuje sám ako akési šarlátové miesto. [24]

Väčšina pacientov s hyposhagmom nevyjadruje žiadne jasné sťažnosti súvisiace s poruchou zraku alebo silným nepohodlím a bolesťou. Okrem vonkajších prejavov sú ďalšie príznaky extrémne zriedkavé a môžu byť charakteristické iba pre tretí stupeň hyposhagmu, keď oblasť lézie s hematómom presahuje ¾ celého subkonjunktiválneho priestoru. V podobnej situácii sa spájajú nasledujúce príznaky hyposhagmu:

• mierne nepohodlie, ktoré vás môže obťažovať, keď žmurknete;
• zle vyjadrený pocit cudzieho predmetu v oku, pri absencii pocitov bodnutia a rezania;
• červená škvrna je navonok vizualizovaná aj z veľkej vzdialenosti.

Pretože spojivková membrána nemá senzorické neuróny prijímajúce svetlo, vzhľad hyposhagmu nemá žiadny vplyv na fungovanie systému vizuálneho analyzovania, a preto nie je narušená zraková ostrosť (centrálna ani periférna).

Bezprostredný okamih krvácania a tvorby hyposhagmu zvyčajne prechádza nepostrehnuteľne. Prvé príznaky si človek všimne potom, čo sa pozrie do zrkadla. Na bielej časti oka sa nachádza červená (krvavá) škvrna rôznych veľkostí. Bolesť a zhoršenie zraku v drvivej väčšine prípadov chýbajú.

Traumatický hyposhagmus oka

Traumou vyvolané subkonjunktiválne krvácanie je ľahko vizuálne identifikovateľné. Škvrna hyposhagmu môže byť malá alebo pomerne rozsiahla, zaberá viac ako polovicu alebo dokonca celý povrch očnej buľvy a dokonca presahuje.

Malý hyposhagmus je neškodný, nespôsobuje zhoršenie zraku a v krátkom čase sa bez stopy rozpustí. Musí sa však chápať, že rozsiahle traumatické krvácanie môže naznačovať subkonjunktiválne pretrhnutie skléry, čo naznačuje otvorené zranenie oka. Pre lekára je dôležité vylúčiť prasknutie skléry v prípade rozšíreného hyposhagmu. Toto sa berie do úvahy pri diagnostike, ktorá nevyhnutne zahŕňa diafanoskopiu a revíziu skléry, ako aj pri určovaní symptómu Prypechek - bolesti pri projekcii subkonjunktiválneho poškodenia skléry u pacientov s masívnym hyposhagmom pri sondovaní sklenenou tyčinkou. Hodnotenie symptómov sa vykonáva po predbežnej anestézii očnej gule.

Etapy

Hyposhagmus je rozdelený podľa oblasti subkonjunktiválneho krvácania:

• Na prvom stupni hyposhagmu je subkonjunktiválny priestor naplnený menej ako ¼, zatiaľ čo pre pacienta prakticky neexistuje žiadne nepohodlie.
• Pri II. Stupni hyposhagmu je výplň subkonjunktiválneho priestoru od ¼ do ½ a príznaky sú extrémne slabé.
• V stupni III je ovplyvnená viac ako polovica subkonjunktiválneho priestoru a pacienti môžu pri žmurkaní pociťovať mierne nepohodlie. Bolesť a zhoršenie zraku sú neobvyklé.

Ak je vyplnený viac ako ¾ subkonjunktiválneho priestoru, potom hovoria o výraznom treťom štádiu hyposhagmu. Podmienku môže sprevádzať vážnejšie nepohodlie, nepríjemné pocity cudzieho predmetu v oku. V takejto situácii by ste sa mali poradiť s lekárom.

Komplikácie a následky

Hyposhagmus je veľmi zriedkavo komplikovaný inými patológiami. Hemoragická tekutina, ktorá sa hromadí medzi spojivkou a sklérou, sa postupne rozpúšťa, škvrna zmizne. Ako rýchlo tento proces prebieha, závisí od niekoľkých faktorov a hlavným je stupeň krvácania. Dá sa to identifikovať podľa farby hyposhagmu.

Fľak červenej farby naznačuje, že je poškodených iba niekoľko kapilár. Tento problém zvyčajne zmizne po niekoľkých dňoch, kapiláry sa rýchlo zotavia bez akýchkoľvek následkov.

Škvrna s bordovým odtieňom, ktorá sa rozšíri na približne 50% bieleho povrchu, zmizne bez komplikácií do 2-3 týždňov.

Škvrna podobná krvnej zrazenine šíriaca sa na viac ako 50% očného povrchu naznačuje poškodenie optického tkaniva. V takejto situácii sú možné komplikácie s hyposhagmom, je lepšie vyhľadať kvalifikovanú lekársku pomoc.

V ťažkých prípadoch je možné znížiť ostrosť a kvalitu vizuálnych funkcií, výskyt iskier, zábleskov svetla a lietajúcich škvŕn pred očami. Nie je vylúčená pravdepodobnosť vzniku infekcie s rozvojom infekčných a zápalových procesov v oku.

Hyposhagmus má dosť nepríjemný vzhľad, ale tento jav by nemal vydesiť: napriek vonkajším prejavom krvavá škvrna neovplyvňuje celkový zdravotný stav a neovplyvňuje funkčnosť orgánov zraku. Ak je však škvrna veľká alebo sa opakuje, je potrebné poradiť sa s oftalmológom.

Diagnostika hyposhagmus

Počiatočná fáza diagnostiky hyposhagmu pozostáva z externého vyšetrenia, posúdenia vizuálneho stavu oka, určenia veľkosti škvrny a rozsahu postihnutého subkonjunktiválneho priestoru.

Aby sa vylúčila pravdepodobnosť infekcií a zápalových procesov v spojivke, vykonáva sa biomikroskopia. Na identifikáciu ďalších možných krvácaní a krvácania postihujúcich prednú očnú komoru sa vykonáva gonioskopia - postup, počas ktorého sa predná komora skúma pomocou štrbinovej žiarovky a špeciálnych okuliarov - goniolínov.

Pri vyšetrení je pre lekára veľmi dôležité vylúčiť poškodenie integrity centrálnej žilovej cievy sietnice, ako aj samotnej sietnice a zrakového nervu. Na tento účel sa vykonáva oftalmoskopia fundusu.

Laboratórne testy na hyposhagmus zahŕňajú všeobecný krvný test s koagulogramom. Takáto diagnóza je potrebná pre možnú identifikáciu provokujúcich faktorov, ktoré vyžadujú systémovú terapiu. Hovoríme o hemostatických poruchách, koaguloch a hemoglobinopatiách atď.

Inštrumentálna diagnostika pre pacientov s hyposhagmom je predpísaná ako súčasť detekcie očných patológií, traumy zrakového aparátu, chorôb kardiovaskulárneho systému a krvotvorných orgánov. V niektorých prípadoch sú potrebné tieto diagnostické postupy:

• ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov;
• ultrazvukové vyšetrenie hrudníka, srdca;
• angiografia;
• MRI mozgu;
• fluoroskopia.

Podľa výsledkov výskumu môže lekár zostaviť kompletný klinický obraz, nájsť príčinu vzhľadu hyposhagmu a stanoviť diagnózu.

Odlišná diagnóza

Je veľmi dôležité odlíšiť bežného hyposhagma od iných chorôb s podobnými klinickými prejavmi - najmä od hypoftalmu a hyfému.

	S hyposhagmom	S hyfémou	S hemoftalmom
Lokalizácia krvácania	V subkonjunktiválnom priestore	V prednej očnej komore v zóne dúhovky	V sklovci
Fotofóbia	Neprítomný	Prítomný	Prítomný
Vzhľad "hmly" pred očami	Neprítomný	Prítomný	Prítomný
Dysfunkcia mechanizmu vizuálnej analýzy	Len na III. Stupni patológie, pri naplnení krvnou zrazeninou viac ako ¾ subkonjunktiválneho priestoru	Prítomný	Prítomný
Neurologické príznaky	Neprítomný	Pravdepodobné	Vo väčšine prípadov existujú

Liečba hyposhagmus

U drvivej väčšiny pacientov s hyposhagmom patológia zmizne bez akéhokoľvek zásahu do 1-3 týždňov: nie je potrebná špeciálna liečba. Prvá liečba opísaná v literatúre bola vzduchová terapia (AEROTERAPIA). [25] Len niekedy je potrebné vykonať terapiu, ktorá eliminuje hlavnú príčinu krvácania - napríklad lekár predpisuje lieky na úpravu zrážania krvi atď.

V závislosti od indikácií s hyposhagmom môže lekár predpísať nasledujúce lieky:

• Na preukázaný infekčný proces v oku sú predpísané antimikrobiálne vonkajšie činidlá - očné kvapky Levofloxacin, Levomycetin, Tobrex.
• Na udržanie adekvátnej hydratácie a aktiváciu regenerácie buniek sú predpísané prípravky na odstránenie suchosti sliznice - Vizin, Taufon, Umelé slzy. Vďaka takýmto liekom dochádza k stabilizácii a zhutňovaniu predkorneálneho slzného filmu a urýchľuje sa resorpcia hyposhagmu. Uvedené finančné prostriedky sa instilujú do očí 5-6 krát denne.
• Prípravky s angioprotektívnymi a vazodilatačnými vlastnosťami - Diosmin, Pentoxifylline, Vincarmine - uľahčujú kapilárny krvný obeh, posilňujú cievne steny, robia ich elastickými. Angioprotektory navyše zabraňujú prekrveniu ciev v hyposhagme.

Liečba drogami je doplnená užívaním multivitamínových komplexných prípravkov. To je nevyhnutné na opravu vizuálnych funkcií a zlepšenie stavu kapilárnych stien. Komplexy musia obsahovať kyselinu askorbovú, vitamíny A a E, B, ako aj chróm, zinok. Ak hyposhagmus získal chronický opakujúci sa priebeh, potom sa dávka vitamínov zvýši a pridá sa vitamín P.

Pacientom so závažnou hyposhagmou spôsobenou akútnou hemoragickou konjunktivitídou sa podávajú nazálne a časové subkonjunktiválne injekcie tkanivového aktivátora plazminogénu. [26],  [27], [28]

Pacienti s hypertenziou, diabetes mellitus, aterosklerózou sú liečení zodpovedajúcimi chorobami. Ak pacient s hyposhagmom užil protidoštičkové alebo antikoagulačné lieky,  [29] potom sa zrušia a vykoná sa komplexné vyšetrenie tela s ďalšou korekciou predpisov.

Prevencia

Neexistujú žiadne konkrétne preventívne opatrenia na zabránenie vzniku hyposhagmu. Lekári odporúčajú vopred myslieť na prevenciu poranení hlavy a najmä zrakových orgánov, prečo používať ochranné pomôcky pri výkone profesionálnych aktivít, pri športe atď. Okrem toho je dôležité udržiavať si vlastné zdravie, monitorovať krvný tlak. A hladina cukru v krvi...

Preventívne opatrenia je možné zamerať aj na optimalizáciu činnosti kardiovaskulárneho systému, posilnenie cievnej steny a zabezpečenie jej pružnosti:

• Výživa by mala byť kompletná a pestrá, pričom do stravy by mali byť zahrnuté rastlinné potraviny bohaté na vitamíny a minerály. Je nevyhnutné pravidelne konzumovať morské ryby, bylinky, zeleninu, bobule, strukoviny. Tieto výrobky pomôžu posilniť kapilárnu sieť a zabrániť krehkosti ciev.
• Aby sa predišlo javom tkanivovej hypoxie, mala by sa udržiavať fyzická aktivita, chodiť najmenej 1-1,5 hodiny denne.
• V prípade nebezpečenstva z povolania je dôležité chrániť zrakové orgány pomocou špeciálnych štítov alebo okuliarov.
• Očná gymnastika by sa mala vykonávať denne, čo zahŕňa súbor cvičení na podporu cievneho tonusu a zlepšenie mikrocirkulácie. Takáto gymnastika zvyčajne pozostáva z opakovaného stláčania, žmurkania, otáčania očných bulbov atď.

Aby sa zabránilo hyposhagmu, je potrebné najmenej raz ročne navštíviť oftalmológa. Ak existujú somatické ochorenia - najmä diabetes mellitus alebo hypertenzia - dôležitá lekárska prehliadka každých šesť mesiacov.

Predpoveď

Hyposhagmus je patologický stav charakterizovaný uvoľňovaním krvi a hemoragickej tekutiny do priestoru medzi proteínom očnej membrány a spojivkou. Podmienka spravidla nie je sprevádzaná vývojom komplikácií a je nezávisle eliminovaná niekoľko dní (niekedy týždňov). V prevažnej väčšine prípadov nie je potrebné žiadne špeciálne ošetrenie. Potreba liekovej terapie sa objavuje s rozvojom infekčných a zápalových procesov alebo v prítomnosti primárnych chorôb, ktoré spustili nástup hyposhagmu. [30]

Vo všeobecnosti je u pacientov s hyposhagmom prognóza prevažne priaznivá. Praktickí oftalmológovia poznamenávajú, že táto porucha len zriedka prechádza do závažných komplikácií.

Ak sa u pacienta vyvinie chronický opakujúci sa hyposhagmus, odporúča sa mu navštíviť lekára na preventívne vyšetrenie najmenej každých 6 mesiacov. Pravidelné kontroly minimalizujú pravdepodobnosť relapsu.