Diplopia: binokulárna, monokulárna

Zraková porucha, pri ktorej sa človek pozerá na jeden predmet, ale vidí dva (vo vertikálnej alebo horizontálnej rovine), je definovaná ako diplopia (z gréčtiny diploos - dvojitý a ops - oko).[1]

Epidemiológia

Podľa klinických štúdií je diplopia binokulárna v 89% prípadov. Gigantocelulárna arteritída je hlavnou príčinou diplopie v 3-15% prípadov.

Diplopia sa pozoruje u 50 – 60 % pacientov s miasthenia gravis a progresívnou supranukleárnou obrnou.

Keď sa dvojité videnie vyskytuje iba na jednom oku, takmer 11 % prípadov je spôsobených poranením tváre, ochorením štítnej žľazy alebo oftalmologickými problémami súvisiacimi s vekom. A takmer u rovnakého počtu pacientov sa táto porucha zraku vyskytuje v dôsledku dysfunkcie vyšších mechanizmov kontroly pohybu očí.

Príčiny Diplopie

Špecialisti nazývajú také hlavné príčiny tejto poruchy videnia, [2]ako sú:

• očné problémy vo forme zákalu šošovky (katarakta) alebo sklovca, poškodenie sietnice alebo dúhovky, anomálie rohovky - keratokonus , refrakčné poruchy (najmä nekorigovaný astigmatizmus ), niekedy suché oko a nedostatok slzného filmu a idiopatický zápal alebo nádor obežná dráha oka;
• Obmedzenie pohybu jedného alebo viacerých extraokulárnych (okulomotorických) svalov, ktoré zabezpečujú pohyb očných bulbov a fixáciu ich polohy – z dôvodu ich slabosti pri myasthenia gravis (miasthenia gravis), ako aj v dôsledku parézy/paralýzy.

Poškodenie hlavových nervov, mozgového kmeňa a demyelinizačné ochorenia (myelitída, roztrúsená skleróza, Guillain-Barrého syndróm) môžu spôsobiť diplopiu pri léziách hlavových nervov, [3]inervujúcich svaly oka. Diplopia je jedným z prejavov degeneratívnych zmien CNS - mozgového kmeňa a bazálnych jadier - pri progresívnej supranukleárnej obrne , Parkinsonovej chorobe, ako aj pri léziách štruktúr autonómneho nervového systému, ako pri Parinovom syndróme .

Posttraumatická diplopia - vo väčšine prípadov po údere do tváre, ako aj pri zlomenine očnej jamky (očného fundusu) - je spojená s poškodením III hlavového nervu, čo má za následok denerváciu dolného priameho okohybného svalu (m rectus inferior).

Diplopia po cievnej mozgovej príhode - hemoragická (intracerebrálne krvácanie) alebo ischemická (mozgový infarkt) - sa objavuje v dôsledku zhoršenej cerebrálnej cirkulácie. Diplopia vaskulárnej genézy sa vyvíja v prípadoch granulomatózneho zápalu aorty a jej vetiev - gigantocelulárnej arteritídy , ako aj intrakraniálnych aneuryziem.

Dvojité videnie pri cukrovke alebo problémoch so štítnou žľazou, ako je autoimunitná chronická tyroiditída , sa považuje za diplopiu pri endokrinnej oftalmopatii. V prvom prípade je príčinou neúplná paralýza okulomotorického nervu - diabetická oftalmoplégia (oftalmoparéza) . A pri tyreoiditíde je hyperplázia tkaniva svalového lievika očnice oka s exoftalmom .

Deformácia medzistavcových platničiek v krčnej chrbtici a kompresia vertebrálnej artérie so zúžením jej priesvitu a zhoršením trofického nervového tkaniva sa vysvetľuje diplopiou pri cervikálnej alebo steochondróze .

Časť alkoholickej polyneuropatie sa považuje za alkoholickú diplopiu; kritický nedostatok tiamínu (vitamín B1) u ľudí s chronickou závislosťou od alkoholu vedie k tomu, čo je známe ako Wernickeova encefalopatia, pri ktorej je postihnutý mozgový kmeň a III pár mozgových nervov.

Diplopia sa môže rozvinúť po operácii sivého zákalu, glaukómu, strabizmu alebo odchlípení sietnice v dôsledku poškodenia extraokulárnych svalov.

Čím môže byť diplopia u detí spôsobená? Predovšetkým kvôli skrytému strabizmu - heterofórii , aj keď nesprávne nastavenie pohľadu pri narodení alebo v prvých rokoch života nemusí byť sprevádzané zdvojením, pretože vyvíjajúci sa CNS dieťaťa je schopný potlačiť obraz vnímaný vybočujúcim okom. V tomto oku existuje riziko straty zraku.

O tom, kedy a prečo sa kombinuje strabizmus a diplopia, si prečítajte v publikáciách:

• Spojený strabizmus
• Paralytický strabizmus

Diplopia je zaznamenaná pri mnohých geneticky podmienených syndrómoch u detí, napr. Arnold-Chiariho syndróm , Duaneov syndróm, Brownov syndróm atď.

Okrem toho môže byť výskyt diplopie dôsledkom poškodenia mozgového tkaniva (subkortikálnych neurónov) vírusom osýpok (morbillivirus osýpok), čo vedie k rozvoju subakútnej sklerotizujúcej panencefalitídy .

Prečítajte si aj - Porucha hybnosti oka s dvojitým videním

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory patria:

• Kraniocerebrálne poranenia s paralýzou blokového nervu, zvýšený tlak v mozgu, tvorba karotidno-kavernózneho spojenia ;
• pomliaždeniny a poranenia očí ;
• zápal membrán mozgu (meningitída);
• chronická arteriálna hypertenzia (ohrozujúca rozvoj mŕtvice);
• cukrovka;
• zvýšené hladiny hormónov štítnej žľazy pri tyreotoxikóze alebo difúznej toxickej strume (bazálna struma) ;
• Pásový opar (herpes zoster s vírusom Varicella zoster postihujúci gangliá mozgových nervov);
• Intracerebrálne a maxilofaciálne novotvary (vrátane cystických novotvarov);
• Anatomické anomálie lebky tváre pri vrodených (syndromálnych) dysostózach a očných prejavoch kraniosynostóz .

Patogenézy

Pohyby očí posúvajú vizuálne podnety do centrálnej fovea centralis žltej škvrny alebo makuly (macula lutea) sietnice a udržiavajú fixáciu fovea centralis na pohybujúcom sa objekte alebo počas pohybov hlavy. Tieto pohyby zabezpečuje očný motorický systém: očné motorické nervy a jadrá v mozgovom kmeni, vestibulárne štruktúry a extraokulárne svaly.

Pri zvažovaní mechanizmu vývoja diplopie je potrebné vziať do úvahy možnosť nukleárnych a infranukleárnych porúch pohybu oka pri léziách akéhokoľvek nervu zabezpečujúceho funkcie extraokulárnych svalov:

• okulomotorický nerv (III para-nerus oculomotorius),[4]
• blokový nerv (IV pár - nervus trochlearis),[5]
• sťahovacieho nervu (VI pár - nervus abducens).

Všetky prechádzajú z mozgového kmeňa alebo mozgového mosta do subarachnoidálneho priestoru, potom sa zbiehajú do venóznych, krvou naplnených kavernóznych dutín (kavernóznych dutín) po stranách hypofýzy. Z týchto sínusov idú nervy za sebou do hornej očnej štrbiny a z nej každý z nich prechádza do „svojho“ svalu, čím vzniká nervovosvalové spojenie.

Lézie spôsobujúce dvojité videnie teda môžu byť po celej dĺžke týchto nervov, vrátane okolitých štruktúr, ako aj abnormality extraokulárnych svalov a dysfunkcia neuromuskulárneho spojenia (charakteristické pre myasthenia gravis).[6]

Kľúčovú úlohu v patogenéze diplopie zohrávajú aj supranukleárne poruchy hybnosti oka, ktoré vznikajú z lézií nad úrovňou jadier okohybných nervov - v mozgovej kôre, prednej kôre a tuberkule horného stredného mozgu a mozočku. Zahŕňajú tonickú odchýlku pohľadu, poruchy sakadického (rýchleho) a plynulého prenasledovania (súčasný pohyb oboch očí medzi fázami fixácie pohľadu). Pri diplopii je narušené zrakové zaostrovanie; existuje nedostatok konvergencie (konvergencia zrakových osí); nedostatok divergencie (divergencia zrakových osí); abnormality fúzie (bifoveálna fúzia) - kombinovanie vizuálnych excitácií zo zodpovedajúcich obrazov sietnice do jedného vizuálneho vnemu.

Patogenéze diplopie sa podrobnejšie venuje publikácia - Prečo dvojité videnie a čo robiť?

Formuláre

Existujú rôzne typy diplopie. Keď sú zrakové osi posunuté, dvojité videnie zmizne, keď je jedno z očí zatvorené, ale v prítomnosti oftalmologických problémov (patológia šošovky, rohovky alebo sietnice) je zaznamenaná monokulárna diplopia - dvojité videnie, ku ktorému dochádza pri pohľade jedným okom. Ale keď pacienti s monokulárnou diplopiou akejkoľvek etiológie zatvoria postihnuté oko, vidia jediný obraz.

Dvojité videnie v oboch očiach - binokulárna diplopia - nastáva, keď sa obrazy prijímané oboma očami úplne nezhodujú a navzájom sa posúvajú. K takémuto premiestneniu môže dôjsť náhle ako dôsledok vaskulárneho poškodenia pri mŕtvici a postupná progresia patológie je charakteristická pre kompresné lézie ktoréhokoľvek z kraniálnych okulomotorických nervov. V tomto prípade sa obraz prestane zdvojnásobovať, ak osoba zatvorí jedno oko.

V závislosti od roviny posunutia môže byť diplopia vertikálna, horizontálna a šikmá (šikmá a torzná).

Dvojité videnie vo vertikálnej rovine - vertikálna diplopia/diplopia pri pohľade nadol - je výsledkom paralýzy alebo lézie blokového (IV) nervu , ktorý inervuje horný šikmý sval oka (m.obliquus superior). Často sa pozoruje pri myasthenia gravis, hypertyreóze, novotvaroch lokalizovaných na obežnej dráhe oka, supranukleárnych léziách. A v prípade traumy očnice môže mať negatívny tlak vo vedľajších nosových dutinách kompresný účinok na dolnú stenu očnej jamky, zachytávajúc dolný priamy sval oka, čo vedie k vertikálnej diplopii s neschopnosťou postihnuté oko zdvihnite nahor – teda pri pohľade nadol. Poškodenie odkláňacieho (VI) hlavového nervu na druhej strane spôsobuje diplopiu pri pohľade do strany.

Zvláštnosťou horizontálnej diplopie, ktorá postihuje mnohých pacientov s Parkinsonovou chorobou a sklerózou multiplex, je, že sa objavuje až po dlhšom pozorovaní blízkych predmetov. Vznik tohto typu dvojitého videnia sa najčastejšie spája s obrnou VI. Nervu a poruchou inervácie laterálneho priameho svalu (m. Esotropia (konvergentný strabizmus); divergencia insuficiencia v starobe, idiopatická neschopnosť zarovnať oči pri zaostrovaní na blízke objekty (nedostatočnosť konvergencie) u detí a dospelých s laterálnym medulárnym syndrómom - léziou stredného nervového zväzku lokalizovaného v mozgovom kmeni (zodpovedný za koordináciu pohybov očí) a s pridruženou poruchou pohľadu zboku - internukleárna oftalmoplégia .

Šikmá a torzná diplopia (so šikmým dvojitým videním) je spojená s parézou horných a dolných priamych svalov a laterálnym medulárnym syndrómom, primárnym orbitálnym nádorom, okulomotorickou (III) neuropatiou, Parinaudovým alebo Miller-Fisherovým syndrómom. Pacienti s takouto diplopiou majú sklon hlavy na opačnú stranu.

Prechodná diplopia (prerušovaná diplopia) sa vyskytuje u pacientov s kataplexiou , intoxikáciou alkoholom, užívaním určitých liekov; poranenia hlavy, ako je otras mozgu. A pretrvávajúca diplopia (binokulárna) sa vyvíja s posunom makuly alebo fovea centralis u pacientov s izolovanou léziou III kraniálneho nervu alebo dekompenzovanou vrodenou paralýzou IV nervu.

Dvojité videnie spojené s poruchou fúzie - proces centrálnej a periférnej senzorickej fúzie, to znamená spájanie obrazov z každého oka do jedného - je definované ako senzorická diplopia.

V prípadoch, keď sa horizontálne osi očí nezhodujú, si obrazy ľavého a pravého oka môžu „vymeniť“ miesta, a to je binokulárna skrížená diplopia.

Komplikácie a následky

Hlavnou komplikáciou samotnej diplopie je nepohodlie pacienta a neschopnosť vykonávať mnohé činnosti (napr. Vedenie auta, vykonávanie presných úkonov). Samozrejme, patológie, ktoré spôsobujú diplopiu, majú svoje vlastné komplikácie a dôsledky.

Diplopia a zdravotné postihnutie. Závažné, neopraviteľné dvojité videnie v oboch očiach vážne zhoršuje schopnosť pracovať a môže viesť k invalidite.

Diagnostika Diplopie

Na diagnostiku diplopie je potrebná dôkladná anamnéza a klinické vyšetrenie pacienta. Vykonáva sa očné vyšetrenie a očné motorické vyšetrenie - vyšetrenie očných pohybov Hessovým skríningovým testom, ktorý umožňuje objektívne posúdiť vnútorný a vonkajší rozsah rotácie každého oka.

Pri monokulárnej diplopii je povinná refraktometria a oklúderový test.

Používa sa aj iná inštrumentálna diagnostika, ako je oftalmoskopia , refraktometria, rádiografia oblasti očnej jamky, magnetická rezonancia (MRI) mozgu .

Vykonajú sa tieto vyšetrenia: celkový krvný obraz, C-reaktívny proteín, hladiny hormónov štítnej žľazy, rôzne autoprotilátky atď. Rozborí sa likér a vykoná sa bakteriálne vyšetrenie slznej tekutiny a spojovkového náteru. Uskutočňuje sa analýza likéru a bakteriálne vyšetrenie slznej tekutiny a spojovkového náteru.[7]

Pre pacientov s diplopiou znamená diferenciálna diagnostika hľadanie konkrétnej príčiny tejto poruchy zraku.

Liečba Diplopie

Liečba diplopie vždy závisí od jej príčiny. Napríklad v prípade prechodného binokulárneho dvojitého videnia v dôsledku nedostatočnosti konvergencie sa aplikuje korekcia diplopie okuliarmi; Pri diplopii sa používajú prizmatické okuliare: na šošovku okuliarov je pripevnený takzvaný Fresnelov hranol - tenká priehľadná plastová doska s hranatými drážkami, ktoré vytvárajú prizmatický efekt (menia smer obrazu vstupujúceho do oka). [8],[9]

Používa sa náplasť na oko alebo okuliare s okluzívnou šošovkou.

Botox (botulotoxín) sa môže vstreknúť do silnejšieho očného svalu, aby sa obnovil oslabený extraokulárny sval.[10]

Ortoptické cvičenia Kaschenko pre diplopiu sú predpísané, aby pomohli obnoviť fúzny reflex očí; sú podrobne popísané v publikácii - Strabizmus - Liečba

Na suché oči sa používajú vhodné očné kvapky na diplopiu. V prípade poúrazového vnútroočného krvácania alebo akútnej poruchy cerebrálnej cirkulácie pri cievnej mozgovej príhode možno predpísať kvapky Oftalek alebo Emoxipin s obsahom metyletylpyridinol hydrochloridu na diplopiu.

Chirurgická liečba sa používa na odstránenie šedého zákalu, pokročilého keratokonusu, poškodenia sietnice, makulárnej fibrózy; operácia diplopie sa vykonáva na odstránenie nádoru očnice alebo mozgu, zlomeniny očnej jamky, problémov so štítnou žľazou.[11]

Viac informácií v príbehu - Liečba dvojitého videnia

Prevencia

Vzhľadom na širokú škálu príčin a rizikových faktorov je ťažké zabrániť diplopii a v mnohých prípadoch je jej prevencia jednoducho nemožná. Ale včasná liečba chorôb, ktoré vedú k tomuto problému so zrakom, môže poskytnúť dobré výsledky.

Predpoveď

Prognóza diplopie je individuálna a úplne závisí od základného stavu, ktorý ju spôsobuje.