Perikardektómia

Choroby kardiovaskulárneho systému zaujímajú jedno z prvých miest v celkovej štruktúre patológií. Preto je kardiológia považovaná za vedúci smer v medicíne v ktorejkoľvek krajine sveta. Je známych veľa kardiologických ochorení, ktorým sú vystavení ľudia takmer všetkých vekových kategórií, a jednou z takýchto patológií je perikarditída, ktorá postihuje perikardiálny vak alebo vonkajší obal srdca. V prípade chronickej perikarditídy alebo purulentnej formy ochorenia môže byť jednou z možností liečby perikardektómia, chirurgická korekcia, pomerne zložitá operácia kardiovaskulárneho chirurga.[1]

Perikard je vačok, v ktorom je uložené srdce. Účelom tohto vrecka je chrániť a zabezpečiť normálnu funkciu srdca. Porušenia v tejto oblasti negatívne ovplyvňujú prekrvenie orgánu, môžu spôsobiť rozvoj hnisavých komplikácií, tvorbu adhézií fibrózy. Aby sa zabránilo rozvoju život ohrozujúcich stavov, je predpísaná perikardektómia - chirurgická intervencia, počas ktorej sa perikard čiastočne alebo úplne odstráni.[2]

Indikácie postupu

Postihnuté časti osrdcovníka sa odstraňujú len v krajných prípadoch, keď hrozí nebezpečenstvo a ohrozenie života pacienta. Ak je to indikované, môže sa odstrániť celý vak - táto operácia sa nazýva subtotálna perikardektómia. Pri excízii iba postihnutých častí operácie sa vykonáva Rena-Delorme. Mimochodom, prvý typ chirurgického zákroku, ktorý zahŕňa úplné odstránenie osrdcovníka, sa praktizuje častejšie, pretože umožňuje zabrániť ďalším obštrukčným zmenám. Oba varianty intervencie sú pomerne zložité, pacient je na ne starostlivo pripravený a po operácii je stanovené dlhodobé sledovanie.

Základnou indikáciou perikardektómie sú exsudatívne a konstriktívne formy perikarditídy. Ide o patologické stavy sprevádzané hromadením exsudátu, krvi alebo tekutiny v perikardiálnom priestore. To vedie k narušeniu zásobovania srdca krvou, tvorbe zrastov, čím sa zvyšuje riziko úmrtia pacienta v dôsledku infarktu myokardu alebo srdcového zlyhania. Známky perikarditídy sú nasledovné: zmena indexov krvného tlaku v jednom alebo druhom smere, ťažká dyspnoe, arytmia, bolesť a ťažkosť za hrudnou kosťou.

Príčinou perikarditídy môžu byť vírusové alebo iné infekcie, trauma hrudníka, metabolické poruchy, zlyhanie obličiek, ochorenia spojivového tkaniva, Crohnova choroba atď.[3]

Príprava

Keďže operácia perikardektómie je veľmi zložitá a zahŕňa veľké množstvo rizík, pacientovi je vopred predpísaných množstvo diagnostických opatrení. Treba si uvedomiť, že perikardektómia by mala byť vždy jasne podmienená a lekár by sa mal uistiť, že pacient nemá žiadne kontraindikácie.

Ak dôjde k nahromadeniu exsudatívnej tekutiny v perikardiálnej oblasti, chirurg môže najskôr vykonať punkciu. Je to potrebné na objasnenie pôvodu tekutiny a jej vypustenie. Nejaký čas pred perikardektómiou sú pacientovi predpísané diuretiká a lieky na zlepšenie kardiovaskulárnych funkcií.

Pri prijatí na oddelenie na chirurgickú liečbu je pacient požiadaný, aby podstúpil množstvo vyšetrení. Zvyčajne ide o rádiografiu hrudníka, elektrokardiografiu, echokardiografiu (ak je to potrebné, použije sa ezofageálny snímač) a určité klinické a biochemické laboratórne testy.

Všetky ženy od 45 rokov a muži od 40 rokov podstupujú srdcovú katetrizáciu, koronárnu angiografiu, v niektorých prípadoch aortografiu a ventrikulografiu. Ak diagnóza odhalí léziu koronárnych artérií (zúženie alebo upchatie), chirurg upraví režim chirurgickej liečby a vykoná ďalší aortokoronárny bypass s vytvorením bypassových obehových ciest.

Týždeň pred perikardektómiou je pacientovi zakázané piť alkoholické nápoje. Dôrazne sa odporúča vylúčiť fajčenie, alebo aspoň minimalizovať počet vyfajčených cigariet.

Dôležitou etapou prípravy na perikardektómiu je výživa. Lekári radia pred operáciou nezaťažovať tráviaci trakt, vyhýbať sa prejedaniu a ťažkému (tučnému, mäsitému) jedlu.

Deň pred zákrokom by pacient nemal nič jesť ani piť. Ráno sa pacient osprchuje a oholí si chĺpky na hrudi (ak je to potrebné).[4]

Technika Perikardektómie

Perikardiolýza alebo Rena-Delorme je variant parciálnej perikardiektómie, ktorá pozostáva z čiastočnej excízie osrdcovníka s oddelením srdcovo-perikardiálnych spojení. V tejto situácii sa osrdcovník odstráni iba v určitých oblastiach.

Pri subtotálnej perikardektómii sa vyreže takmer celý perikardium. Táto intervencia sa najčastejšie praktizuje: po operácii zostáva len malá časť osrdcovníka, lokalizovaná na zadnej srdcovej ploche.

Perikardektómia sa vykonáva v celkovej anestézii, pacient je na ňu vopred pripravený. V deň operácie sa pacient osprchuje, prezlečie do sterilnej bielizne a odchádza na predoperačnú sálu, kde sa vykonajú všetky potrebné úkony.

Pacient je ponorený do endotracheálnej anestézie, napojený na prístroj na umelú pľúcnu ventiláciu, pripojený je prístroj na sledovanie tepu a indikátorov krvného tlaku. Potom chirurg pokračuje priamo k operácii perikardektómie prístupom cez hrudnú kosť alebo perkutánnu pleurálnu s priečnym prekrížením hrudnej kosti:

• urobte malý rez (do 2 cm) nad ľavou komorou na otvorenie epikardu;
• Chirurg nájde vrstvu oddeľujúcu perikardium od epikardu, potom uchopí perikardiálne okraje pomocou nástroja a odtiahne ich, čím oddelí dve vrstvy;
• ak sa v myokarde nachádzajú hlboké kalcifikované oblasti, lekár prechádza po obvode a opúšťa ich;
• perikardiálne oddelenie sa vykonáva z ľavej komory do ľavej predsiene, pľúcneho kmeňa a aortálnych otvorov, pravej komory a predsiene a otvorov dutej žily;
• Po disekcii perikardu sa reziduálne okraje prišijú k medzirebrovým svalom vľavo a k okraju hrudnej kosti vpravo;
• Oblasť rany sa zošije vrstva po vrstve a na 2 dni sa umiestnia drény na odtok tekutiny.

Niektoré veľké klinické centrá praktizujú videotorakoskopiu namiesto klasickej perikardektómie – dutinový prístup s otvorením hrudnej kosti. V takejto situácii sa adhézie oddelia pomocou lasera.

Kontraindikácie postupu

Perikardektómia je zložitá a v mnohých smeroch riziková operácia, ktorá si vyžaduje špeciálnu kvalifikáciu operujúceho lekára a starostlivú predbežnú diagnostiku. Lekár si musí byť 100% istý, že pacient nemá žiadne kontraindikácie na operáciu.

Operácia perikardektómie nie je indikovaná v týchto situáciách:

• pri fibróze myokardu, čo výrazne zvyšuje pravdepodobnosť komplikácií a dokonca smrti;
• pri vápenatých nahromadeniach v perikardiálnom priestore, ktoré sa tvoria najčastejšie na pozadí slizničnej alebo efúznej formy perikarditídy;
• na miernu konstrikčnú perikarditídu.

Relatívne kontraindikácie perikardektómie zahŕňajú:

• akútne zlyhanie obličiek, ako aj chronická forma ochorenia;
• existujúce gastrointestinálne krvácanie;
• horúčka nejasného pôvodu (možno infekčná);
• aktívna fáza infekčno-zápalového procesu;
• akútna mŕtvica;
• ťažká anémia;
• Malígna nekontrolovaná arteriálna hypertenzia;
• závažné poruchy metabolizmu elektrolytov;
• závažné komorbidity, ktoré môžu spôsobiť ďalšie komplikácie;
• ťažká intoxikácia;
• kongestívne zlyhanie srdca pri dekompenzácii, pľúcny edém;
• komplexná koagulopatia.

Treba vziať do úvahy, že relatívne kontraindikácie sú zvyčajne dočasné alebo reverzibilné. Preto sa perikardektómia odkladá, kým sa nevyriešia základné problémy, ktoré môžu viesť ku komplikáciám.

Pred chirurgickým zákrokom lekár posúdi stav pacienta a rozhodne, či je možné operáciu vykonať. Ak kontraindikácie stále existujú a perikardektómiu nemožno vykonať, lekári budú hľadať iné možnosti na zlepšenie stavu pacienta.[5]

Dôsledky po postupe

Včasné pooperačné následky perikardektómie môžu zahŕňať krvácanie do pleurálnej dutiny, zvýšenú nedostatočnosť kardiovaskulárnych funkcií. Neskôr sú možné hnisavé procesy v operačnej rane a rozvoj purulentnej mediastinitídy.[6]

Vo všeobecnosti má perikardektómia priaznivú prognózu. Vo väčšine prípadov, mesiac po intervencii, sa pacientova pohoda výrazne zlepšuje a v priebehu 3-4 mesiacov sa srdcová aktivita stabilizuje.

Medzisúčet perikardektómie je charakterizovaný úmrtnosťou 6-7%.

Prítomnosť predtým nediagnostikovanej fibrózy myokardu sa považuje za hlavný faktor mortality počas chirurgického zákroku.

Hlavné nepriaznivé účinky môžu byť:

• krvácanie do pleurálneho priestoru;
• arytmie;
• hnisanie v oblasti operačnej rany;
• infarkt;
• purulentná mediastinitída;
• mŕtvica;
• syndróm nízkeho srdcového výdaja;
• zápal pľúc.

Výskyt určitých následkov perikardektómie možno zaznamenať v závislosti od veku pacienta, celkového zdravotného stavu tela a príčiny vzniku perikarditídy. Okrem toho je vývoj komplikácií ovplyvnený anatomickými znakmi srdca, množstvom a štruktúrou tekutiny v srdcovej dutine.[7]

Komplikácie po postupe

Napriek relatívne nízkej miere komplikácií je perikardektómia invazívny výkon a jej výkon je spojený s určitými rizikami.[8]

Hlavné komplikácie, ktoré sa vyskytujú počas perikardektómie, priamo súvisia s kardiovaskulárnym systémom. Faktory, ktoré zvyšujú riziko komplikácií, sú vek, sprievodné patológie (diabetes mellitus, chronická nedostatočná funkcia obličiek, chronické srdcové zlyhanie) a multifaktoriálne lézie koronárnej cirkulácie.

Mnoho pacientov sa niekoľko dní alebo týždňov po perikardektómii sťažuje na zlý spánok, nepokojné až nočné sny, poruchy pamäti, podráždenosť a plačlivosť a poruchy koncentrácie. Lekári tvrdia, že ide o normálne pooperačné reakcie, ktoré samy vymiznú v priebehu prvých týždňov.

Dokonca aj po perikardektómii nemusí pacient okamžite pocítiť úľavu, ale po skončení rehabilitačného obdobia bolesť určite zmizne. Bolesť na hrudníku môže byť dôsledkom procesu adaptácie srdca na nové podmienky. Adaptačné obdobie je u každého pacienta iné.

Šance na zlepšenie zdravia a kvality života po operácii by sa mali fixovať pomocou komplexu fyzikálnej terapie, liekovej terapie, ako aj dodržiavania predpísanej stravy a normalizácie práce a odpočinku.[9]

Starajte sa o postup

Po perikardektómii bude pacient hospitalizovaný asi 7 dní. Pacient vyžaduje špeciálny dohľad lekára počas 4-5 dní po operácii. Prvých 1-2 dní sa dodržiava prísny pokoj na lôžku, potom sa aktivita rozširuje v závislosti od pohody pacienta.[10]

Obdobie rehabilitácie alebo zotavenia zahŕňa dodržiavanie týchto odporúčaní lekárov:

• Počas niekoľkých dní by mal pacient dodržiavať odpočinok v posteli, aby nedošlo k zhoršeniu stavu;
• počas 1,5-2 týždňov po perikardektómii je akákoľvek fyzická aktivita kontraindikovaná;
• Až do úplného zahojenia rán nie je dovolené kúpať sa (povolené sú len sprchy);
• Prvých 8 týždňov po zásahu neveďte vozidlá;
• Po prepustení by mal pacient pravidelne navštevovať ošetrujúceho lekára, vykonávať kontrolnú diagnostiku kardiovaskulárneho systému a celkového stavu tela;
• Je povinné vykonávať fyzickú terapiu asi 30 minút denne na stabilizáciu srdca;
• je dôležité systematicky užívať lieky predpísané lekárom, vyhýbať sa stresu a nervovému vypätiu.

Okrem toho je dôležitým momentom pre zotavenie po perikardektómii dodržiavanie špeciálnych zásad diétnej výživy. Takáto strava zahŕňa obmedzenie živočíšnych tukov, soli a cukru, vylúčenie alkoholických nápojov, kávy, čokolády. Základom stravy by mali byť ľahko stráviteľné potraviny: ovocie a zelenina, chudé mäso, ryby a obilniny. Z nápojov sú najužitočnejšie zelený čaj, infúzia šípok a z prvých jedál - zeleninové vývary. Je potrebné jesť asi šesťkrát denne, v malých porciách.[11]

Spätná väzba pacienta a kľúčové otázky

• Aké je hlavné nebezpečenstvo perikardektómie?

Priemerná operačná mortalita pacientov podstupujúcich perikardektómiu sa pohybuje medzi 6-18%. Čím vyššia je kvalifikácia kliniky, tým sú štatistiky utešujúcejšie, čo sa dá objektívne vysvetliť. Za hlavnú príčinu letálneho výsledku počas perikardektómie sa považuje neodhalenie fibrózy myokardu pred operáciou - patológia, pri ktorej je chirurgická liečba kontraindikovaná. Preto je veľmi dôležité absolvovať kvalifikovanú diagnostiku, ktorá umožňuje minimalizovať riziká počas operácie aj po nej.

• Kedy je najlepšie opustiť perikardektómiu?

Perikardektómia je sprevádzaná mnohými chirurgickými rizikami, no lekári sú schopní tieto riziká vo väčšine prípadov minimalizovať. Napriek tomu je operácia nežiaduca u pacientov s miernymi variantmi konstrikcie, myokardiálnej fibrózy a výraznej perikardiálnej kalcifikácie. Také faktory ako vek pacienta a renálna insuficiencia zvyšujú chirurgické riziká.

• Ako dlho bude musieť pacient zostať v nemocnici po perikardektómii?

Obdobie rehabilitácie sa líši od pacienta k pacientovi. Najčastejšie je pacient prvých pár hodín po zákroku na jednotke intenzívnej starostlivosti a potom je prevezený na jednotku intenzívnej starostlivosti. Ak je všetko v poriadku, pacient je umiestnený na bežné klinické oddelenie, kde zostáva niekoľko dní až do prepustenia.

Recenzie o perikardektómii sú vo väčšine prípadov priaznivé. Pacienti zaznamenajú jasné zlepšenie už mesiac po operácii. Pri plnej srdcovej činnosti sa normalizuje do 3-4 mesiacov. Je dôležité poznamenať, že priaznivosť prognózy závisí vo veľkej miere od skúseností a kvalifikácie lekárov a celého zdravotníckeho personálu vybranej kliniky.

Po resekcii perikardu by mal pacient pravidelne navštevovať lekára na rutinné kontroly u kardiológa v mieste bydliska, ako aj jednoznačne dodržiavať odporúčané preventívne opatrenia.

Vo všeobecnosti je perikardektómia účinná chirurgická operácia, ktorá zabezpečuje normálnu funkciu srdca v podmienkach narušeného zásobovania krvou. Hlavnou vecou je včas identifikovať poruchu a vykonať liečbu, ktorá odstráni život ohrozujúci stav pacienta.