Prasknutá aneuryzma aorty

Aj pri pravidelnom sledovaní dynamiky vývoja aneuryzmy aorty nie je možné vopred predpovedať priebeh patologického procesu. Bohužiaľ, komplikácie sa vyskytujú pomerne často a problém sa dá úplne odstrániť iba chirurgickým zákrokom. Najťažším a najnepriaznivejším dôsledkom môže byť prasknutie aneuryzmy aorty. Ak sa zmenený segment tepny zväčšuje rýchlosťou 5 mm za rok a priemer cievy presahuje 45 mm, riziko vzniku tejto komplikácie sa dramaticky zvyšuje, čo slúži ako indikácia na chirurgickú intervenciu.

Epidemiológia

K ruptúre aneuryzmy aorty dochádza asi u jedného z desiatich tisíc hospitalizovaných pacientov (podľa iných údajov - ruptúra ​​aneuryzmy sa vyskytuje v 6 prípadoch na 100 tisíc ľudí ročne). No mali by sme brať do úvahy fakt, že viac pacientov zomiera pred hospitalizáciou.

Prognóza je nepriaznivejšia u starších ľudí a žien, pre časté atypické prejavy a neskorú diagnostiku.

Najčastejším rizikovým faktorom ruptúry aneuryzmy je arteriálna hypertenzia, ktorá je diagnostikovaná u 70 % pacientov. Priemerný vek prijatých s ruptúrou aneuryzmy je 62 – 64 rokov, z toho muži tvoria asi 65 %.

Približne dva prípady stratifikácie sa zistia na 800 posmrtných lekárskych vyšetrení (pitev), desať prípadov na 1 000 ľudí s náhlou smrťou a až 4 % úmrtí na kardiovaskulárne abnormality.

Pri absencii lekárskej starostlivosti sa skorá úmrtnosť u pacientov so stratifikáciou odhaduje na 1 % za hodinu – to znamená, že za hodinu zomrie jeden pacient zo sto – v prvých 24 hodinách až 75 % zomiera do 14 dní a viac ako 90 % zomiera v priebehu niekoľkých mesiacov.

K prasknutiu aneuryzmy aorty dochádza častejšie medzi 60. Až 70. Rokom života, v mužskej populácii častejšie ako u žien.[1]

Príčiny Prasknutej aneuryzmy aorty.

Najčastejším príčinným faktorom prasknutia aneuryzmy aorty je vysoký krvný tlak, ktorý sa pozoruje u 75-85% pacientov s touto patológiou. Vrodené choroby, ktoré môžu viesť k prasknutiu, sú syndrómy Marfan, Ehlers-Danlos, Turner, ako aj vrodená bikuspidálna aortálna chlopňa, koarktácia aorty, aortitída z obrovských buniek, recidivujúca polychondritída.

Vyskytli sa prípady prasknutia aneuryzmy u tehotných žien, najmä u pacientov mladších ako 40 rokov, väčšinou v treťom trimestri gravidity. Rovnako ako akútny infarkt myokardu a syndróm náhleho úmrtia, aj ruptúra ​​aorty prebieha sezónne a cirkadiánne, pričom najvyšší počet prípadov sa vyskytuje v zime a v ranných hodinách (4-5 ráno). Tento vzťah sa vysvetľuje fyziologickými zmenami v indexoch krvného tlaku.[2]

Prasknutá aneuryzma aorty komplikuje takéto vrodené abnormality:

• Koarktácia aortálnej cievy ;
• Marfanova choroba atď.

Môžu pôsobiť ako komplikácie získaných patológií:

• aortitída;
• aortálna ateroskleróza , hypertenzia;
• uzavretá kontúzia hrudníka;
• tehotenská toxémia atď.

Opisuje sa disekcia tepny s ďalšou ruptúrou tepny po lekárskych manipuláciách, najmä po kanylácii hlavnej cievy alebo jej vetiev, zavedení kontrapulzačného zariadenia. Iatrogénna disekcia s ruptúrou je charakteristickejšia pre starších pacientov a je častejšie detegovaná na pozadí výrazných aterosklerotických zmien.

Vo väčšine prípadov je ruptúra ​​výsledkom disekcie aorty, ktorá je zase spôsobená degeneráciou média. Aneuryzmy vznikajú v dôsledku degeneratívnych procesov spojených s aterosklerózou alebo ako reakcia na štrukturálne poruchy steny tepien so zmenami hladín tkanivových metaloproteináz.

Rizikové faktory

Hlavné rizikové faktory:

• Genetika (ak blízki mužskí príbuzní mali aneuryzmy s alebo bez prasknutia);
• kardiovaskulárne patológie (arteriálna hypertenzia, ischemická choroba srdca, srdcové chyby, infarkt myokardu, arteriálne stenózy);
• porušenie hladín lipoproteínov v krvi, progresívna ateroskleróza.

Medzi ďalšie rizikové faktory patria:

• anamnéza porúch aorty alebo aortálnej chlopne;
• nepriaznivá dedičná anamnéza z hľadiska akýchkoľvek aortálnych patológií;
• podstúpili koronárne chirurgické zákroky;
• fajčenie, užívanie drog (najmä amfetamín, kokaín);
• pomliaždeniny hrudníka;
• Dopravných nehôd.

Podľa patologicko-anatomických údajov bola ruptúra ​​aorty prítomná v 20 % prípadov u osôb, ktoré zomreli v dôsledku nehôd motorových vozidiel.[3]

Patogenézy

Pri roztrhnutí vnútornej vrstvy tepny sa vytvorí disekcia aneuryzmy. Krv tlačená tlakom preniká cez toto prasknutie a odlupuje sa zo stredného aortálneho puzdra. Krvácanie môže byť nasmerované pozdĺž priebehu cievy: v tejto situácii hematóm uzatvára jednu z vetiev - od oblúka aorty po črevné arteriálne cievy. Retrográdne odlúčenie negatívne ovplyvňuje pevnosť aortálnych chlopňových chlopní a jej nedostatočné fungovanie. K tvorbe falošného kanála dochádza vo vonkajšej časti puzdra strednej aorty. Vonkajšia stena má iba ¼ pôvodnej hrúbky steny aorty. Tento vývoj je najčastejším mechanizmom ruptúry cievy u pacientov s disekujúcou aneuryzmou.

Ruptúra ​​v oblasti oblúka aorty sa prenáša hlavne do mediastinálnej dutiny, ruptúra ​​descendentnej aorty - do ľavej pleurálnej dutiny a ruptúra ​​brušnej aorty - do retroperitoneálnej oblasti.

Pretože parietálny perikardium sa pripája k ascendentnej aorte, proximálne k výstupu brachiálneho kmeňa, ruptúra ​​ktoréhokoľvek zo vzostupných segmentov môže vyvolať perikardiálnu tamponádu.

Približne 70 % prípadov ruptúry sa vyskytuje vo vzostupnej aorte, 10 % prípadov zahŕňa oblúk a 20 % prípadov zahŕňa descendentnú aortu. Najvzácnejšie dochádza k prasknutiu brušnej aorty.

Disekujúca aneuryzma sa tvorí prevažne po pretrhnutí alebo natiahnutí vnútornej vrstvy aorty na pozadí intramurálneho krvácania. Pretrhnutie vnútornej vrstvy je častejšie spôsobené zvýšeným tlakom a/alebo natiahnutím cievy. Pod vplyvom neustáleho pulzovania prietoku krvi dochádza k oddeleniu cievnych vrstiev.

Vzostupná aorta môže prasknúť na rôznych miestach:

• v 60% prípadov dochádza k prasknutiu konvexného povrchu;
• v 30% prípadov - prasknutie distálneho segmentu z ľavej podkľúčovej tepny;
• 10% prípadov, ruptúra ​​aortálneho oblúka.

Menej ako 10 % pacientov má spontánne prasknutia.

V patológii sú klasifikované tieto varianty priebehu patológie:

1. K prasknutiu aorty dochádza bez disekcie.
2. Vnútorné vrstvy aorty sa roztrhnú, vrstvy sa oddelia prúdom krvi a potom vnútrostenové krvácanie prenikne do tkanív obklopujúcich aortu.
3. Hematóm praskne do lúmenu aorty a vytvorí sa chronická disekujúca aneuryzma.
4. Vytvára sa vnútrostenový hematóm s rizikom prasknutia.

Zložitosť poruchy spočíva v tom, že samotná aneuryzma aorty môže existovať mnoho rokov bez zjavnej symptomatológie. Zároveň sú riziká vzniku komplikácie prítomné takmer každú minútu. Prasknutie aneuryzmy spôsobuje vážne krvácanie, ktoré väčšinou končí smrťou. Dokonca aj v krajinách s najvyššími medicínskymi kapacitami je prednemocničná úmrtnosť až 40% a v pooperačnom štádiu až 60%.

Príznaky Prasknutej aneuryzmy aorty.

Klinický obraz prasknutia aneuryzmy aorty zvyčajne zahŕňa nasledujúce príznaky:

• náhla ostrá bolesť v hrudníku alebo bruchu (v závislosti od toho, ktorá časť aorty je poškodená);
• prudký pokles hodnôt krvného tlaku;
• silné búšenie srdca;
• náhly nástup dýchavičnosti;
• lividita kože;
• motorická a rečová stupor;
• Zvýšené potenie (studený, vlhký pot);
• nevoľnosť, vracanie;
• ťažké závraty;
• rozmazanie a strata vedomia.

Ruptúra ​​disekujúcej aneuryzmy aorty je konečným štádiom postupného oddeľovania cievy na vrstvy s prasknutím poslednej, vonkajšej vrstvy prietokom krvi. Špecialisti poznamenávajú, že bezprostredný prístup k prasknutiu v mnohých prípadoch možno zistiť dlho pred rozvojom komplikácie. Niektorí pacienti sa teda sťažujú na rastúcu pretrvávajúcu bolesť (v hrudníku, bruchu, chrbte - v závislosti od lokalizácie oddelenia), zvýšenie krvného tlaku, falošné záchvaty angíny, ktoré nie sú prístupné korekcii liekom. Ak sa tieto problémy včas obrátia na kompetentného kardiológa, je možné zachrániť nielen zdravie, ale aj život pacienta s aneuryzmou.

Prasknutá aneuryzma brušnej aorty, prasknutá aneuryzma brušnej aorty sú identické pojmy naznačujúce porušenie integrity veľkého úseku zostupnej aortálnej cievy pod oblasťou jej priesečníka s bránicou. Ak existuje riziko komplikácií, pacient pociťuje tupú, ale zvyšujúcu sa bolesť v bruchu alebo pod rebrami. Často je pociťovaná pulzujúca alebo pulzujúca bolesť. V okamihu prasknutia sú zaznamenané všetky príznaky závažného vnútorného krvácania. Zároveň aj niekoľkosekundové oneskorenie výrazne znižuje šance pacienta na život.

Ruptúra ​​aneuryzmy hrudnej aorty sa riadi rovnakým princípom:

• ostrá, "trhavá" bolesť v hrudníku;
• symptomatológia hemoragického šoku (náhla slabosť, závraty, nevoľnosť, sucho v ústach, zatemnené oči, rozmazané a strata vedomia).

Ostrá bolesť môže ísť do chrbta, ramien a brucha. V mnohých prípadoch prebieha patológia ako akútny infarkt, mezenterická trombóza, pľúcna embólia, čo si vyžaduje starostlivé a zároveň rýchle odlíšenie.

Prasknutá aneuryzma vzostupnej hrudnej aorty sa prejavuje aj príznakmi vnútorného krvácania:

• náhla (zrútená) slabosť;
• mdloby (kolaps);
• bledá, modrá koža;
• pokles hodnôt krvného tlaku (doslova "pred očami");
• zvýšená srdcová frekvencia.

Intenzita známok prasknutia narastá takmer okamžite: smrteľná strata krvi sa zďaleka nie vždy včas naplní alebo sa podarí zastaviť krvácanie. Preto problém často končí smrteľným výsledkom.

Prasknutie aneuryzmy aortálneho oblúka je sprevádzané masívnym uvoľnením krvi do pleurálnej alebo perikardiálnej dutiny. Za hrudnou kosťou je silná bolesť, vyžarujúca do krku, ramien, rúk, chrbta, lopatiek. Možné krvavé zvracanie, vykašliavanie krvi. Pacient stratí vedomie a bez pomoci rýchlo zomrie.

Komplikácie a následky

Prasknutie aneuryzmy aorty je spojené s vysokou mortalitou a rovnako vysokým výskytom nežiaducich účinkov a komplikácií, a to aj pri včasnej chirurgickej intervencii. Úmrtnosť podľa rôznych informácií dosahuje 60-80%.

Ďalšie nebezpečenstvo predstavujú také komplikácie, ktoré priamo ohrozujú život pacienta – sú to kardiovaskulárne a respiračné komplikácie, ischémia tráviaceho traktu a dolných končatín, tromboembólia, kompartment syndróm. Tieto poruchy sú typické pre nemocničné a pooperačné obdobie.

Napriek tomu, že sa kvalita terapeutických opatrení v núdzových a kritických stavoch pravidelne zlepšuje a zdokonaľuje, výsledky liečby akútnej ruptúry aneuryzmy zostávajú naďalej na neuspokojivej úrovni. Tento bod platí najmä pre regióny, ktoré nemajú špecializované cievne centrá a špecializované nemocnice s príslušným vybavením a kvalifikovaným chirurgickým a anesteziologickým personálom.

Najčastejšími pooperačnými komplikáciami sú ischemická kolitída a cievna embólia. Najnebezpečnejšími život ohrozujúcimi poruchami sú akútne zlyhanie obličiek, zápal pľúc a infekcia rany.

Diagnostika Prasknutej aneuryzmy aorty.

Diagnostická manipulácia sa vykonáva okamžite v zariadení s chirurgickými možnosťami. Rozlišujte s inými pravdepodobnými príčinami vnútornej bolesti a masívnej straty krvi. Vyžadujú sa tieto zistenia:

• Laboratórne testy:
  • Stanovenie krvnej skupiny, Rh faktor;
  • hodnotenie hladiny krvných doštičiek;
  • hodnotenie funkcie agregácie krvných doštičiek;
  • štúdium plazmatickej hemostázy;
  • štúdium fibrinolýzy.
• Inštrumentálnu diagnostiku predstavujú zobrazovacie štúdie (angiopočítačová tomografia, transezofageálna echokardiografia, rádiografia hrudníka, magnetická rezonancia).

Odlišná diagnóza

Obmedzená ruptúra ​​aneuryzmy aorty môže byť podozrivá, ak diagnóza identifikuje patologické rozšírenie tepny so zachovanou stenou a pacient zaznamená výskyt ostrej bolesti. V tejto situácii existuje vysoké riziko ďalšieho pretrhnutia, ktoré je zvyčajne indikované recidívou alebo pretrvávaním bolestivého syndrómu, akumuláciou tekutiny v brušnej alebo pleurálnej dutine.

Počas vizualizácie je často ťažké rozlíšiť prasknutú aneuryzmu aorty od obmedzeného prasknutia. Odlišuje sa od porušenia integrity voľnej steny, pri ktorej sú zničené všetky vrstvy steny a vzniká masívny hematóm: obmedzená ruptúra ​​s tvorbou falošnej aneuryzmy alebo bez nej je charakterizovaná tvorbou perivaskulárneho hematómu, ktorý " sa skrýva“ za periaortálnymi štruktúrami - najmä pohrudnicou, perikardom, mediastínom, retroperitoneálnym priestorom alebo blízkymi orgánmi. Pacienti s obmedzenou ruptúrou aorty sa vyznačujú stabilnou hemodynamikou.

Liečba Prasknutej aneuryzmy aorty.

Prasknutá aneuryzma aorty je absolútnou indikáciou pre urgentný chirurgický zákrok. Ak existuje podozrenie na prasknutie, je potrebné okamžite zavolať pohotovostný tím: akékoľvek oneskorenie bude stáť život pacienta.

Pred príchodom záchranárov je potrebné vykonať tieto kroky:

• pacient by mal byť umiestnený vo vodorovnej polohe so zdvihnutou opierkou hlavy;
• potrebujeme úplný odpočinok, absolútne bez pohybu;
• Pred príchodom sanitky je potrebné neustále hovoriť s pacientom, ak je to možné, upokojiť ho, čím sa zabráni vzniku záchvatov paniky a šoku;
• Za žiadnych okolností by sa obeti nemalo ponúkať jedlo ani pitie;
• Na zníženie bolesti je dovolené podať pacientovi tabletu nitroglycerínu.

Prvá lekárska pomoc sa vykonáva na pozadí hospitalizácie tímom pre resuscitáciu srdca na chirurgickom oddelení a zahŕňa:

• Kontrola bolesti (podávajte nenarkotické a narkotické analgetiká (Promedol, Morphine, Omnopon);
• kontrola šoku (kardiopulmonálna resuscitácia);
• normalizácia krvného tlaku.

Lieky

Núdzová starostlivosť o ruptúru aneuryzmy zahŕňa núdzové doručenie pacienta do špecializovaného chirurgického zariadenia na urgentnú operáciu. Zároveň zabezpečiť rázne podanie kryštaloidných roztokov (cca 3 ml na 1 ml straty krvi) alebo koloidných roztokov (cca 1 ml na 1 ml straty krvi), ale len do doby, kým nebude možné podať prípravok červenej krvi. Bunky. Stanovte krvnú skupinu, transfúznu hmotu červených krviniek, krv od univerzálneho darcu alebo prípravok príslušnej skupiny. Sledujte hematokrit a nedovoľte, aby klesol pod 30%. Okrem hmoty červených krviniek transfúziou čerstvej zmrazenej plazmy, koncentrátu krvných doštičiek a kryoprecipitátu. Trombokoncentrát sa používa, keď je počet krvných doštičiek nižší ako 50 tisíc / μl a kryoprecipitát v množstve 1 jednotka / 10 kg mt pri koncentrácii fibrinogénu nižšej ako 1,5 g / l. Transfúzia 1 jednotky čerstvej zmrazenej plazmy a 1 jednotky trombokoncentrát pre každú transfúznu jednotku hmoty červených krviniek.

Kontrolujte telesnú teplotu, upravte acidózu a hypokalciémiu. Je možné použiť kyselinu tranexamovú (intravenózne, v nárazovej dávke 1 g na 10 minút, ďalej podľa indikácie), transfúziu krvných zložiek, použitie rekombinantného aktivovaného faktora VII.

Chirurgická liečba

Zvláštnosťou chirurgických zákrokov pri ruptúre aneuryzmy aorty je to, že sa vykonávajú čo naliehavejšie, pretože každá minúta oneskorenia výrazne zvyšuje pravdepodobnosť smrteľného výsledku. Príprava pacienta na operáciu prakticky chýba a nemala by oddialiť začiatok manipulácie bez ohľadu na podmienky. Dôležité je zabezpečiť žilový prístup (akýkoľvek typ – periférny, centrálno-venózny) a začať infúznu a transfúznu terapiu. Ak je počiatočný systolický tlak nižší ako 70 mm Hg, potom sa pred úvodom do anestézie uskutoční infúzia norepinefrínu na systolický tlak 80-90 mm Hg. Antibiotickú profylaxiu predstavujú cefalosporíny 2-3 generácie.

V procese sa monitoruje krvný tlak, srdcová frekvencia, saturácia kyslíkom, elektrokardiogram, diuréza, hladina hemoglobínu, INR, APTV, fibrinogén a počet krvných doštičiek.

Je možné vykonať nasledujúce operácie:

• Operácia excízie aortálnej chlopne s protézou aortálnej chlopne a vzostupnej aorty s jedným kombinovaným implantátom.
• Suprakoronárna aortálna protéza.

Operácia pri ruptúre aneuryzmy aorty je zdĺhavá, náročná na prácu a vykonáva sa na pozadí veľkej straty krvi. Vykonáva sa v podmienkach umelého obehu. So špeciálnou starostlivosťou počas intervencie poskytnite ochranu srdcového svalu pomocou soľných kardioplegických a alternatívnych riešení. Pacient je podchladený, čo na pozadí vysokej straty krvi a predĺženého umelého obehu vedie k veľkému počtu pooperačných komplikácií, vrátane rozvoja DIC.

V protetike s reimplantáciou ciev krku a hlavy je krvný obeh úplne zastavený a cez vnútorné krčné žily sa vykonáva retrográdna perfúzia mozgu. V tomto prípade je mozog chránený poskytnutím hlbokej hypotermie do 12-14°C a podávaním liekov ako Seduxen, Propofol (znižujú spotrebu kyslíka mozgu). Predĺžená a retrográdna perfúzia, inhibícia krvného obehu nemôže priaznivo ovplyvniť funkčnosť centrálneho nervového systému, takže percento pooperačných komplikácií je dosť vysoké.

Pri zákroku na ruptúru descendentnej hrudnej aorty sa vykonáva protéza s reimplantáciou medzirebrových ciev do implantátu. Jednou zo zvláštností operácie je obídenie oblasti inštalácie protézy s úplným zastavením prietoku krvi a retrográdnou cerebrálnou perfúziou. Vykonáva sa jednopľúcna intubácia a ochrana mozgu.

Prevencia

Prasknutiu aneuryzmy sa dá vyhnúť, ak sa problém odhalí a lieči včas, bez čakania na vývoj komplikácie. Aneuryzmy je možné vyliečiť iba chirurgickým zákrokom: konzervatívna terapia je symptomatická a môže len mierne zlepšiť kvalitu života pacienta bez odstránenia patológie. Chirurgický zákrok je možné vykonať klasickým spôsobom – ako dutinový zásah, alebo endoprotézou.

Kvalifikovaná chirurgická liečba pacientov s aneuryzmou aorty je vo väčšine prípadov bezpečná, najmä pre mladých pacientov. Počas chirurgického zákroku je aortálna cieva upnutá pod a nad patologicky zmenenou oblasťou, pričom oblasť aneuryzmy sa nahradí polyesterovým rezom.

Riziká perioperačných komplikácií (srdcové a respiračné komplikácie, pooperačné hernie, ochrnutie končatín a smrť) sú vyššie u starších pacientov. Endovaskulárna liečba implantovateľným stentom sa pre takýchto pacientov považuje za bezpečnejší postup.

Ďalšie povinné preventívne opatrenia na prevenciu prasknutia aneuryzmy zahŕňajú:

• odvykanie od fajčenia;
• pravidelné sledovanie hodnôt krvného tlaku;
• pravidelné prehliadky;
• kontrola telesnej hmotnosti, hladiny cholesterolu v krvi;
• Dodržiavanie zdravej výživy s nízkym obsahom cholesterolu.

Aneuryzma zistená a operovaná na začiatku jej vývoja je najlepším spôsobom, ako zabrániť prasknutiu aorty.

Predpoveď

Prasknutie aorty je hrozivou komplikáciou už aj tak zákerného a nepredvídateľného ochorenia – aneuryzmy. Aorta je hlavná krvná cieva, ktorá dodáva krv do všetkých orgánov a systémov. Táto hlavná tepna vychádza zo srdca a prebieha v strednej časti hrudníka a brušnej dutiny, pričom cez seba prechádza pod vysokým tlakom obrovské množstvo krvi. Akékoľvek porušenie integrity (prasknutie) tejto cievy môže vyvolať život ohrozujúce krvácanie. Samotná aneuryzma o sebe často prakticky nevie a je zistená náhodne pri bežných preventívnych prehliadkach.

Riziko prasknutia je obzvlášť vysoké pri veľkých a rýchlo sa zväčšujúcich aneuryzmách: v takýchto situáciách by sa mala vážne zvážiť operácia, dokonca aj urgentná. Núdzová operácia prasknutia aorty prináša oveľa vyššie riziko úmrtnosti. Navyše väčšina pacientov s prasknutými aneuryzmami zomiera pred príchodom lekárov.

Príčina smrti pri prasknutej aneuryzme aorty

Keď aneuryzma praskne, pomoc sa musí poskytnúť nielen rýchlo, ale naliehavo, a to výlučne chirurgický zákrok. Bez okamžitého chirurgického zákroku dochádza k masívnej strate krvi a v dôsledku toho k smrti. Väčšina pacientov zomrie skôr, ako sa dostanú do zdravotníckeho zariadenia. Šanca na prežitie po chirurgickej liečbe však tiež nie je stopercentná.

Masívna strata krvi je sprevádzaná prudkým poklesom objemu cirkulujúcej krvi, následným rozvojom hypoxického a hypoxemického stavu, hypotenziou, prudkým deficitom prekrvenia vnútorných orgánov a zvyšujúcou sa metabolickou acidózou. Môže sa vyskytnúť aj DIC.

Už pri rýchlosti straty krvi 150 ml za minútu nastáva smrteľný výsledok v priebehu 15-20 minút. Ruptúra ​​aneuryzmy aorty je sprevádzaná nedostatočným prísunom krvi do orgánov pre ich normálnu prácu, rozvojom hemoragického šoku, stratou vedomia, zástavou srdca.