Poruchy reči v alalii

V alalii je reč narušená, keď sú sluch a inteligencia spočiatku normálne. Patológia je spôsobená organickým poškodením mozgu v intrauterinnom období alebo pred tretím rokom života. Poruchy reči u alálie sú charakterizované poruchou foneticko-fonemickej, lexikálnej a gramatickej stavby. Okrem toho môžu byť prítomné nerečové patológie: poruchy koordinácie a motoriky, poruchy vnímania a zmyslov, psychopatológie. Poruchy reči sa prejavujú rôznymi spôsobmi, čo závisí od typu a stupňa alálie.[1]

Rečová a nerečová symptomatológia alálie

Rozlišujú sa motorické, senzorické a kombinované (senzomotorické) alálie.

Motorická alália je charakterizovaná narušením formovania expresívnej rečovej činnosti, rečovej praxe, artikulácie, plynulosti, ale dieťa rozumie reči jemu adresovanej. Po neurologickej stránke sa motorická alália často kombinuje s fokálnou symptomatológiou a mnohé alaické deti sú ľaváci. Encefalografia môže odhaliť regionálnu inhibíciu alebo epileptiformnú aktivitu.

Pri senzorickej alálii je narušené porozumenie reči, pričom elementárny sluch je zachovaný, dochádza k sekundárnemu nedostatočnému rozvoju vlastnej reči. Vo väčšej miere je ovplyvnená oblasť gnózy reči: je narušená analýza zvuku, čo sa týka vnímanej reči. Neexistuje žiadny vzťah medzi obrazom zvuku a objektom. Bábätko teda počuje, ale nerozumie výrokom, ktoré sú mu adresované, čo sa označuje termínom sluchová agnózia.

Identifikácia a diagnostika alálie je náročná. Je dôležité vylúčiť stratu sluchu a psychopatológiu. Špecialisti musia často pozorovať dieťa niekoľko mesiacov, aby zaznamenali všetky existujúce poruchy reči a ďalšie funkcie.

Medzi ďalšie príznaky alalie patria:

• Motorická alália: nedostatočne vyvinutý pohyb horných končatín, slabá koordinácia, znížená výkonnosť, prejavenie reči až po 3-4 rokoch, neschopnosť vyjadriť svoje myšlienky slovami, verbálne zámeny, nesprávna konštrukcia fráz, nedostatok túžby po prejavovať sa, vrtošivosť, zášť, sklon k uzavretosti, podráždenosť.
• Senzorická alália: zhoršené vnímanie reči, verbálne opakovanie (echolalia), celková rezervovanosť; nahrádzanie písmen v slovách, spájanie dvoch slov do jedného, ​​nadmerná excitabilita, impulzivita, častá depresia; nepochopenie vzťahu medzi slovom a jeho predmetom.

Senzomotorická alália kombinuje motorické a rečové poruchy, takže symptomatológia tejto patológie je širšia a liečba je komplikovanejšia.

Symptomatológia reči u alálie

V motorickej alálii je výrazný nedostatočný rozvoj všetkých rečových aspektov: fonetická, fonetická, lexikálna, slabičná štruktúra slova, syntaktická, morfologická, ako aj všetky typy rečových funkcií, ústna a písomná reč. Pre deti je ťažké aktualizovať aj známe slová.

Fonetický dizajn sa vyznačuje:

• maximálne zachovanie tempa, rytmu, intonácie, hlasitosti a iných prozodických zložiek;
• prítomnosť viacerých periodických zvukových substitúcií (hlavne spoluhláskových zvukov);
• ostrý nesúlad medzi relatívne normálnym opakovaním určitých zvukov a ich používaním v reči.

Zámerne sa zjednodušuje slabičná štruktúra, vynechávajú sa jednotlivé (pre dieťa náročné) hlásky a slabiky, zaznamenávajú sa zámeny hlások, slabík, písmen či slov, pozorujú sa permutácie. Skreslenia sú nestabilné a rôzne.

Z hľadiska syntaktických a morfologických porúch reči sa zisťujú ťažkosti s tvorením výpovedí. Frazémy sú skrátené, štrukturálne zjednodušené, s početnými opomenutiami (väčšinou sú vynechané predložky). Koncovky pádov sú nesprávne vybrané, znené vety patria k jednoduchým nehovoreným vetám.

Deti predškolského veku sú schopné znieť len syntakticky banálne vety. Školáci identifikujú iba predmet a zriedkavo predikát zo všetkých navrhnutých členov spoločnej vety, nedokážu samostatne určiť prvky gramatickej štruktúry.

Na pozadí porúch reči v alalii nedochádza k automatizácii procesu, dynamický stereotyp funkcie reči nie je dostatočne rozvinutý, vytvára sa špeciálny nesprávny typ jazykového správania.

Primárnym štrukturálnym článkom poruchy reči je neformovaná svojvoľná rečová funkcia. Sekundárnym článkom je narušená komunikatívna aktivita s pravidelnými prejavmi reči a negativizmu v správaní.[2]

Štruktúra a pohyblivosť rečového aparátu v alaliách

Rečový aparát človeka pozostáva z centrálneho a periférneho oddelenia. Centrálne oddelenie predstavuje priamo mozog a kôra, subkortikálne uzliny, vodivé kanály a nervové jadrá. Zložkami periférneho oddelenia sú výkonné rečové orgány vrátane kostných a chrupkových prvkov, svalový a väzivový aparát, ako aj zmyslové a motorické nervy, ktoré riadia funkciu vyššie uvedených orgánov.

Normálne dieťa má vrodenú pripravenosť na rozvoj reči, dostatočnú inteligenciu a podnety na povzbudenie mozgového aparátu k dozrievaniu. Je dôležité, aby jednotlivé analyzátory a superponované modality boli spojené adekvátne "fungujúcimi" drôtovými dráhami, ktoré prenášajú informácie medzi rôznymi oblasťami mozgu. Bez takéhoto spojenia sa rečová schopnosť nemôže rozvíjať, čo sa deje u pacientov s aláliou.

V procesoch raného vývinu reči má veľký význam ľavohemisférická lateralizácia funkcie reči. V prvom rade sa asimilujú nerečové zvuky (okolité, prirodzené). Na základe toho sa vyberajú znaky potrebné na ďalšiu reprodukciu vlastných zvukov a formuje sa sluchovo-verbálna gnóza.

Pri ťažkých variantoch alálie je identifikácia nerečových zvukov narušená, hoci deti majú zmysel pre rytmus, dobre kreslia a aktívne používajú gestá. Zvuky produkované ľudským hlasom však často zostávajú pre nich nedostupné, pokiaľ sa neprijmú vhodné opatrenia.

Rečová sluchová gnóza v mozgu je lokalizovaná hlavne v ľavom temporálnom laloku. K jeho včasnej aktivácii dochádza, keď sa na pozadí zachovaných drôtových interhemisférických dráh nahromadí určitý sluchový základ. Ak takéto podmienky nie sú zabezpečené, dieťa si nevytvára schopnosť vnímať akustické zvuky vo forme zvukov reči.

V senzorickej alálii jednoducho neexistujú takéto spojenia medzi mozgovými hemisférami. Pri motorickej alálii je problém najčastejšie lokalizovaný v ľavej hemisfére.

Bábätko napríklad dokáže do určitej miery rozlíšiť zvuky a pochopiť ich význam. Ale na to, aby mohlo začať reprodukovať vlastnú reč, potrebuje schopnosť transformovať tieto zvuky na rečové pohyby. To znamená, že produkt vnímaný sluchom sa musí „prepísať“ do artikulácie. Takýto vývoj je možný len vtedy, keď existujú úplné dráhy zapojenia spájajúce motorickú a senzorickú oblasť mozgu.[3]

Aby sa objavila primeraná ústna reč, musia sa vytvoriť tieto spojenia:

• medzi ľavým parietálnym lalokom a pravým temporálnym lalokom (funkcia imitujúca zvuk);
• medzi postcentrálnou zónou a temporálnym ľavým hemisférickým lalokom (funkcia reprodukcie jednotlivých motorických vzorov);
• medzi premotorickou oblasťou a temporálnym lalokom (funkcia reprodukcie série motorických vzorov).

Oneskorenie vývoja reči typom motorickej alálie

Motorická alália nie je len porucha reči. Hovoríme o polysyndromickej patológii, oneskorenom vývoji reči, ktorá zahŕňa tieto poruchy:

• Dynamický artikulačný typ dyspraxie. Dieťaťu chýba schopnosť rýchlo prepínať medzi rečovými úkonmi, čo vedie k porušeniu slabičnej slovnej štruktúry. Bábätko dlhodobo iba opakuje tie isté slabiky (mo-mo, cikať, bo-bo), prípadne hovorí len prvú slabiku. Aj keď sa objavila možnosť vyjadrovania fráz, bľabotanie je v rozhovore stále dlho oneskorené. Zaznamenávajú sa substitúcie zvuku, opakovania slabík, vynechávania a permutácie. Výskyt chýb sa vyznačuje nepravidelnosťou: dieťa môže zakaždým vysloviť to isté slovo iným spôsobom. So zložitosťou rečovej činnosti narastá počet chýb.
• Verbálny typ dyspraxie. Významovo-zvuková schéma slova nie je dlho automatizovaná. Dochádza k porušovaniu fonologickej organizácie, zakaždým, keď sa dieťa pokúša „postaviť“ slovo nanovo, pričom neuplatňuje vzor, ​​ktorý už pozná.
• Artikulačný kinestetický typ dyspraxie. Dieťa má narušenú výslovnosť hlások, nie však izolovane, ale ako súčasť rečového prúdu.
• Orálny typ dyspraxie. Vyskytuje sa porucha dynamickej orálnej praxe: dieťa má problém reprodukovať množstvo pohybov jazykom.
• Syntaktické poruchy. Začiatok reči u bábätka začína okolo 3. Roku života a dlho sú v ňom len jednoduché frázy, s vynechávaním predložiek, hoci vzťahy príčina-následok sú pomerne dobre pochopené. Podobné znamenie je prítomné aj v školských rokoch.
• Morfologický dysgramatizmus. Batoľatá často robia chyby v zakončení prípadu, čo je obzvlášť viditeľné počas dialógu a nie monológu.

Tento typ poruchy reči aj na pozadí intenzívnych nápravných opatrení má vysokú pravdepodobnosť vzniku agramatickej dysgrafie.[4]

Reč v zmyslových alaliách

U pacientov so senzorickou aláliou dominuje porucha gnózy reči. Vyskytla sa nesprávna analýza zvuku, počutá reč nie je vnímaná, neexistuje spojenie medzi zvukovým obrazom a príslušným objektom. Dieťa teda počuje, ale nerozumie, nevníma, čo sa mu hovorí (prítomná je tzv. Sluchová agnózia).

Viacslabičná reč (inak známa ako logorrhea) je charakteristická pre senzorickú aláliu. Ide o intenzívnu rečovú aktivitu, obohatenú o kombinácie zvukov, ale pre ostatných nezrozumiteľnú. Veľa detí robí nekontrolované opakovania – echolálie. Ak dieťa požiadate, aby zámerne zopakovalo určité slovo, nezvládne to.

Proces spájania javu alebo veci s označujúcim slovom je u batoliat narušený. V dôsledku toho dochádza k zámene písmen alebo ich vynechávaniu, nesprávnemu výberu prízvučnej samohlásky a pod. Nesprávna výslovnosť vedie časom k nedostatku formovanej expresívnej reči a dochádza k celkovému zaostalosti reči.

Rečový negativizmus v alalii

O negativizme reči sa hovorí, keď dieťa jednoducho odmieta rozprávať, čo značne sťažuje vykonávanie nápravných opatrení.

V alaliách sa rozlišujú dva typy negativizmu reči:

• S aktívnym negativizmom batoľatá násilne reagujú na žiadosti, aby niečo povedali: otvorene prejavujú svoju nespokojnosť, dupú, robia hluk, utekajú, zúria, bijú sa, hryzú.
• V pasívnom negativizme deti vytrvalo mlčia, skrývajú sa, niekedy „odpovedajú“ mlčaním a gestami, alebo sa snažia robiť všetko čo najviac samy, aby nežiadali o pomoc dospelých.

Akákoľvek z foriem negativizmu pri poruchách reči sa objavuje hlavne v počiatočnom štádiu alálie, aj keď existujú výnimky z pravidiel. Veľa závisí od prostredia dieťaťa: čím väčší tlak je na dieťa vyvíjaný, tým väčšie je riziko negativizmu. Problém sa častejšie zisťuje u pacientov s motorickou aláliou.

Riziko negativizmu na pozadí porúch reči sa výrazne zvyšuje:

• s príliš náročnými prístupmi k detskej reči, bez ohľadu na obmedzené schopnosti dieťaťa;
• s prehnanou ochranou a ľútosťou zo strany blízkych.

Negativizmy sa ľahšie eliminujú v počiatočných štádiách ich výskytu. V priebehu rokov sa situácia zhoršuje, patológia zaberá a je čoraz ťažšie sa jej zbaviť.

Oprava

S logopedickou korekciou porúch reči v alalii by sa malo začať čo najskôr, pri prvých prejavoch oneskorenia v reči dieťaťa. Oprava by sa nemala obmedzovať len na výučbu správnej výslovnosti. Je potrebné venovať pozornosť formovaniu slovnej zásoby, rozvoju gramatických zručností, budovaniu súvislej reči a intonácie a pod. Podstata tried by mala byť zameraná na zahrnutie zachovaných rečových kanálov, ktoré nahradia poškodené. Účinnými sa stávajú najmä metódy, ktoré zahŕňajú reštrukturalizáciu mechanizmu realizácie funkcie hovorenia.

Pacientov s aláliou sa odporúča naučiť čítať a písať ešte skôr, ako začnú rozprávať „do ucha“, čím sa zmení prirodzená logika vývinu reči – teda akoby prekročili štádium ontogenézy reči. Často tento prístup pomáha dosiahnuť úplné zotavenie reči, ako aj prispôsobiť dieťa ďalším aktivitám.

Potrebné artikulačné znaky sa extrahujú nie z akustických, ale z grafických obrazov reči a hlások slov (čítania), teda „zapnutím“ normálne vyvinutej kôry veľkých hemisfér umiestnených za temenným a temporálnym lalokom (tzv. Kôra). Podobným spôsobom sa „obchádza“ spojenie medzi temporálnymi lalokmi ľavej a pravej hemisféry, ktoré je základom normálneho vývoja reči. [5],[6]

Skorý vývoj reči v motorickej alálii

„Prvé príznaky“ motorickej alálie sa dajú zistiť už v prvom roku života, no máloktorý rodič tomu venuje pozornosť. Dieťa sa vo všeobecnosti nevyvíja horšie ako iné deti. Jediný rozdiel je v tom, že brblanie prakticky nepoužíva a ak áno, tak monotónne.

Najčastejšie podozrenia vznikajú až od veku 2 rokov. Ale aj v tomto prípade väčšina rodičov len čaká, kým dieťa prehovorí. Napriek tomu v prítomnosti porúch reči vo forme alalie dieťa nezvláda reč vo veku 3, 4 a dokonca ani 5 rokov.

Čo je charakteristické pre deti s motorickou aláliou?

• Hlas je zvyčajne zvonivý, čistý.
• Slová sa netvoria alebo sa vyslovujú ako bľabotanie, nemajú koniec ani stred; niekedy sa vyslovuje len slabika, na ktorú padá prízvuk.
• Ak sa hovoria ľahké frázy, pozostávajú výlučne z prízvukových slov, ktoré majú hlavnú sémantickú záťaž.
• Bez špeciálnej potreby dieťa nehovorí vôbec, ale ukazuje gestá alebo mimiku.

Nemožno povedať, že takáto porucha reči v alalii je výlučne nepriaznivá. Ak sa vytvoria určité vzdelávacie podmienky, uskutočnia sa pravidelné hodiny a samotná náprava sa začne včas, v čo najskoršom štádiu, je pravdepodobnejšie, že sa dosiahne pozitívny výsledok. Okrem toho rané hodiny často vedú k tomu, že po 1 až 2 mesiacoch dieťa začne hovoriť súvisle, hoci jeho vyhlásenia majú stále určité nedostatky, ktoré si vyžadujú opravu. Hlavnú úlohu v tomto dynamickom zlepšovaní zohrávajú rodičia a blízki ľudia, ktorí musia mať pochopenie a trpezlivosť s „špeciálnym“ dieťaťom. Dodatočnú pomoc nevyhnutne poskytujú rečoví terapeuti, rečoví patológovia, neurológovia.[7]

Tabuľka reči pre nehovoriace deti s alaliou

Po potvrdení prítomnosti alálie u dieťaťa ho logopéd zaradí do registra a vyhotoví špeciálny individuálny rečový lístok. Dokument je zoznam otázok, diagnostických výsledkov a ukazovateľov. Lekár pravidelne zadáva všetky údaje do karty, čo pomáha sledovať dynamiku korekcie porúch reči, aby zistil najlepšie spôsoby liečby.

Rečové tabuľky môžu byť všeobecné (súhrnné) alebo podrobné. V prvom prípade sa spravidla popisuje len anamnéza a ďalšie všeobecné informácie. Podrobná verzia obsahuje všetky informácie o výsledkoch vyšetrení, aktuálnom stave problému, slovnej zásobe bábätka, úlohách, ktoré plní. Najčastejšie sa doklad uchováva až do nástupu dieťaťa do školy.

Čo je nevyhnutne zahrnuté v grafe reči?

• Všeobecné informácie (zhrnutie dieťaťa a rodičov, krátky profil pacienta).
• Anamnéza (údaje o narodení, štádiu novorodenca, ochoreniach, ranom vývine reči, celkovom zdravotnom stave dieťatka).
• Indikátory štúdie neverbálnej aktivity (obrázok vizuálneho pozorovania pacienta, údaje o jemných a hrubých motorických zručnostiach, sluchovej pozornosti, zrakového vnímania, rytmických vnemov).
• Ukazovatele získané pri diagnostike porúch reči (preukazujúce stav mechanizmu výslovnosti hlások a artikulačného aparátu, kvalitu zvukovej tvorby a motoriky reči).
• Kvalita dýchacej a hlasovej aktivity (frekvencia, typová identita a trvanie dýchacích pohybov, hodnotenie hlasu).
• Ukazovatele fonemickej sféry reči a percepcie, porozumenie reči, slovná zásoba a gramatická štruktúra, stav súvislej reči (ak existuje).

V záverečnej časti rečovej tabuľky odborník napíše logopedickú správu, v ktorej určí diagnózu a vypracuje odporúčanú korekčnú schému. Dokument je doplnený o závery lekárov iných špecializácií: neurológ, otolaryngológ, psychoterapeut a ďalší.[8]

Etapy a úrovne vývinu reči v alálii

Obdobie od novorodenca do prvého roku života je pre vývin reči bábätka veľmi dôležité, pretože v tomto období sa aktívne formujú mozgové oblasti zodpovedné za reč. Prvých 12 mesiacov života sa nazýva predrečové, prípravné obdobie, ktoré sa stáva základom pre následné zotavenie reči. Tento termín je podmienečne rozdelený do týchto etáp:

1. Od novorodenca do 3 mesiacov veku sa vyvíjajú emocionálne expresívne reakcie.
2. Od 3 mesiacov do šiestich mesiacov sa objavujú hlasové reakcie (hučanie, bľabotanie).
3. Od šiestich mesiacov do 10 mesiacov veku - začína sa rozvíjať porozumenie adresovaných výrokov, zaznamenáva sa aktívne bľabotanie.
4. Od 10 mesiacov do roka - objavujú sa prvé slová.

Výskyt alalie je zaznamenaný už v prvých fázach, keď sa niektoré rečové schopnosti - bzučanie, bľabotanie - vytvárajú s oneskorením alebo vôbec chýbajú. Okrem predlžovania termínov tvorby funkcií je typické, že už prekonaná rečová fáza sa dlhodobo zachováva.[9]

Stupeň poruchy reči sa môže líšiť. Na základe toho sa rozlišujú tri úrovne takýchto patológií:

• 1. úroveň vývinu reči v alalii je charakteristická absenciou bežne používanej reči.
• Úroveň 2 vývoja reči v alalii je prítomnosť základov bežne používanej reči. Bábätko má určitú zásobu slov, ale je veľmi malé, má zdeformovanú zvukovo-slabičnú štruktúru a vyznačuje sa agramatizmom. Zvuky sú vyslovované s defektmi.
• Úroveň 3 charakterizuje rozšírená reč s prvkami nedostatočnej rozvinutosti. Dieťa vyslovuje ľahké slová a dokonca z nich vytvára frázy. Ale štrukturálne zložité slová sa vyslovujú skreslene, reč je plná agramatizmov a defektov vo výslovnosti jednotlivých hlások.

Uvedené úrovne vývinu reči u alálie nekorelujú s vekovými hranicami. Na úrovni 1 teda môže byť dieťa aj vo veku 6 rokov.

Prinesú a vyvedú iných

Aferentná motorická alália je spojená s poruchou lokalizovanou v postcentrálnej zóne mozgovej kôry (dolná parietálna zóna ľavej hemisféry), ktorá je zodpovedná za kinestetické hodnotenie a produkciu podnetov a vnemov, ktoré prichádzajú do mozgu v procese reči, ako aj pre kinestetické vzorce reči. Ak je toto oddelenie postihnuté, vzniká kinestetická artikulačná apraxia. Pre bábätko je ťažké nájsť samostatné artikulácie, v reči sú zámeny artikulačno-spórových zvukov. Objavujú sa ťažkosti a pri reprodukovaní, opakovaní slova alebo frázy. Upevniť správnu artikuláciu je ťažké.

Výskyt eferentnej motorickej alálie je spojený s poškodením premotorickej mozgovej kôry (zadná tretina gyrus frontalis inferior - tzv. Brocovo centrum). Táto oblasť je zvyčajne zodpovedná za sekvenovanie a vytváranie zložitých kombinácií motorických vzorov. Pacienti s eferentnou motorickou aláliou môžu mať kinetickú artikulačnú apraxiu: prechod medzi koartikuláciami je narušený, dieťa sa ťažko začleňuje do pohybu, ťažko robí sériu sekvenčných pohybov. Dochádza k skresleniu slabičnej slovnej štruktúry, pozorujú sa perseverácie.

Porovnávacia analýza aferentnej a eferentnej motorickej alálie v tabuľke

Variácia motorickej alálie	Oblasť lézie mozgovej kôry	Prejav defektu
Aferentná (kinestetická) alalia	Tmavá oblasť v blízkosti postcentrálneho gyru (spodné oblasti v blízkosti postcentrálneho gyru).	Hlavným defektom je porucha proprioceptívnej kinestetickej aferentácie motorického aktu.
Eferentná (kinetická) alália	Dolné zóny premotorického oddelenia (automatizácia rôznych mentálnych funkcií je narušená).	Porucha sekvenčnej časovej organizácie motora pôsobí ako dôsledok zlyhania dynamickej praxe v procese zapamätania a vykonania motorického vzoru (môže byť pozorované zasekávanie alebo vypadávanie motora).

Takéto poruchy reči v alalii sú reprezentované apraxiou - léziami mozgovej kôry, ktoré spôsobujú zlyhanie schopnosti vykonávať presne riadené činnosti a pohyby.