Piloidný astrocytóm

Lekársky termín pilocytický astrocytóm sa používa na označenie novotvarov, ktoré sa predtým nazývali cystické cerebrálne astrocytómy, buď hypotalamo-parietálne gliómy alebo juvenilné pilocytické astrocytómy. Nádorový proces pochádza z neuroglie a najčastejšie postihuje detských a dospievajúcich pacientov, hoci sa môže vyskytnúť aj u starších ľudí. Nádor môže byť buď benígny alebo malígny. Liečba je prevažne chirurgická.[1]

Epidemiológia

Názov „piloid“ je známy už od 30. Rokov minulého storočia. Bol použitý na opis astrocytómov s vlasovými bipolárnymi vetvami v ich bunkovej štruktúre. V súčasnosti je piloidný astrocytóm nádor, ktorý mal predtým veľa názvov, vrátane "polárneho spongioblastómu", "juvenilného astrocytómu" a ďalších. Piloidný astrocytóm patrí do kategórie novotvarov s nízkou malignitou: podľa klasifikácie nádorových procesov WHO - STUPEŇ I.

Piloidný astrocytóm je najčastejším novotvarom mozgu v pediatrii. Tvorí viac ako 30 % všetkých gliómov, ktoré sa vyvinú vo veku od novorodenca do 14 rokov, a viac ako 17 % všetkých primárnych mozgových novotvarov v detstve. Okrem detí je toto ochorenie často hlásené aj u mladých dospelých vo veku 20-24 rokov. U pacientov starších ako 50 rokov je patológia zaznamenaná menej často.

Piloidný astrocytóm sa môže vyvinúť v ktorejkoľvek časti centrálneho nervového systému. Ochorenie často postihuje zrakový nerv, hypotalamus/chiazmu, mozgové hemisféry, bazálne gangliá/talamus a mozgový kmeň. Ale prevažná väčšina takýchto novotvarov sú buď piloidné astrocytómy cerebellum alebo nádory mozgového kmeňa.

Príčiny Piloidný astrocytóm

Základné príčiny vývoja piloidného astrocytómu nie sú v súčasnosti dostatočne známe. Pravdepodobne sa niektoré typy nádorov tvoria v štádiu embryonálneho vývoja. Ale vedci zatiaľ nedokázali vysledovať mechanizmus vzniku tejto patológie. Rovnako sa nezistilo, ako predchádzať alebo blokovať rozvoj ochorenia.

V niektorých prípadoch je to spôsobené radiačnou expozíciou oblasti hlavy alebo krku pri liečbe inej patológie. Riziká piloidného astrocytómu sú o niečo vyššie u pacientov s neurofibromatózou typu 2 a nádormi mliečnej žľazy. Môže to byť ovplyvnené hormonálnym pozadím - menovite hladinami progesterónu, estrogénov a androgénov.

Neurochirurgickí onkológovia majú teraz o piloidnom astrocytóme o niečo viac informácií ako pred 20-30 rokmi. Vo vývoji tohto ochorenia je však stále veľa nevyriešených problémov. Medzi možné príčiny nádoru určite patria rádiokauzálne vplyvy, vplyv onkovírusov, genetická predispozícia, nepriaznivé vplyvy zlých návykov, ekológia a pracovné riziká.[2]

Rizikové faktory

V súčasnosti odborníci nevedia pomenovať jediný zaručený rizikový faktor pre vznik piloidného astrocytómu. Napriek tomu sú dostupné informácie o podozrivých faktoroch:

• Vek. Najvyšší počet piloidných astrocytómov sa uvádza vo veku 0 až 14 rokov.
• Vplyvy prostredia. Zvlášť nepriaznivú úlohu zohráva pravidelný kontakt s pesticídmi, ropnými produktmi, rozpúšťadlami, polyvinylchloridom atď.
• Genetické patológie. Je známa súvislosť vývoja astrocytómu s neurofibromatózou, tuberóznou sklerózou, Li-Fraumeniho a Hippel-Lindau syndrómom a syndrómom bazaliomu.
• Kraniocerebrálne poranenia a záchvatový syndróm, užívanie antikonvulzív.
• Vystavenie ionizujúcemu žiareniu (radón, röntgenové lúče, gama lúče, iné typy vysokoenergetických lúčov).

Patogenézy

Piloidný astrocytóm je typ gliového nádoru. Bunkovým základom pre jeho vývoj sú astrocyty – bunky podobné hviezdam alebo pavúkom, nazývané aj neurogliálne bunky. Účelom astrocytov je podporovať neuróny, základné štruktúry mozgu. Z týchto buniek závisí dodanie potrebných látok zo stien krvných ciev do neurónovej membrány. Bunkové štruktúry sa podieľajú na tvorbe nervového systému, udržiavajú medzibunkovú stálosť tekutín.

Piloidný astrocytóm v bielej hmote mozgu je vytvorený na základe vláknitých, vláknitých buniek a v šedej hmote - z protoplazmatických buniek. Prvý aj druhý variant poskytuje ochranu neurónov pred agresívnymi účinkami chemických a iných traumatických faktorov. Štruktúry podobné hviezdam poskytujú nervovým bunkám výživu a dostatočný prietok krvi v mozgu a mieche.[3]

Nádorový proces môže najčastejšie ovplyvniť:

• Mozgové hemisféry spojené s procesmi pamäti, riešenia problémov, myslenia a cítenia;
• cerebellum, zodpovedný za vestibulárnu a koordinačnú reguláciu;
• mozgový kmeň, umiestnený pod hemisférami a pred mozočkom, zodpovedný za dýchacie a tráviace funkcie, srdcový tep a krvný tlak.

Príznaky Piloidný astrocytóm

Prítomnosť piloidného astrocytómu môže byť podozrivá pri problémoch s motorickou koordináciou. Vo väčšine prípadov tento príznak naznačuje poruchy cerebelárnej funkcie, čo je často spôsobené vývojom nádoru. Vo všeobecnosti je klinický obraz tvorený sútokom faktorov, ako je lokalizácia, veľkosť novotvaru. Prítomnosť astrocytómu u mnohých pacientov negatívne ovplyvňuje kvalitu reči, niektorí pacienti sa sťažujú na zhoršenie pamäti a zrakových funkcií.

Piloidný astrocytóm s lokalizáciou v ľavej časti mozgu môže spôsobiť paralýzu pravej strany tela. Pacienti majú silné a neustále bolesti hlavy, sú ovplyvnené takmer všetky typy citlivosti. Väčšina pacientov naznačuje výskyt ťažkej slabosti, porúch srdca (najmä arytmie, tachykardie). Indikátory krvného tlaku sú nestabilné.

Ak sa piloidný astrocytóm nachádza v oblasti hypofýzy, hypotalamu, je ovplyvnená endokrinná funkcia.[4]

V závislosti od lokalizácie piloidného astrocytómu sa líši aj jeho klinický obraz. Napriek tomu sú prvé príznaky patológie vo väčšine prípadov približne rovnaké. [5]Hovoríme o takýchto prejavoch:

• Bolesť hlavy (pravidelná, podobná migréne, intenzívna, záchvatovitá);
• závraty;
• celková slabosť, zlomenosť;
• nevoľnosť, niekedy až zvracanie, často so zosilnením v skorých ranných hodinách;
• poruchy reči, poruchy zraku a/alebo sluchu;
• náhle nemotivované zmeny nálady, zmeny správania;
• záchvaty;
• vestibulárne poruchy;
• kolísanie krvného tlaku.

Prvé príznaky v závislosti od lokalizácie piloidného astrocytómu:

• Cerebellum: poruchy koordinácie a vestibulárneho aparátu.
• Mozgové hemisféry: pravá - silná slabosť ľavých končatín, ľavá - slabosť pravej strany tela.
• Frontálny mozog: poruchy osobnosti a správania.
• Tmavá časť: poruchy jemných motorických schopností, patológie pocitov.
• Okcipitálna časť: výskyt halucinácií, zhoršenie zraku.
• Časové: poruchy reči, poruchy pamäti a koordinácie.

Piloidný astrocytóm u detí

Symptomatológia piloidného astrocytómu v detstve sa vyznačuje svojou rozmanitosťou. U niektorých detí sa prejavy postupne zintenzívňujú, čo je charakteristické skôr pre malé nízke zhubné nádory.

Vo všeobecnosti pediatrický klinický obraz závisí tak od veku dieťaťa, ako aj od miesta, veľkosti a rýchlosti zväčšenia piloidného astrocytómu. [6]Hlavné príznaky sa často stávajú:

• bolesť v hlave so zhoršením ráno a úľavou po záchvate zvracania;
• nevoľnosť a zvracanie;
• zhoršenie zraku;
• Vestibulárne problémy (ktoré sú viditeľné aj pri chôdzi);
• pocit slabosti, necitlivosť v polovici tela;
• poruchy osobnosti, správania;
• záchvaty;
• problémy s rečou a sluchom;
• neustály a nemotivovaný pocit únavy, ospalosť;
• zhoršenie akademického výkonu a schopnosti pracovať;
• kolísanie hmotnosti v jednom alebo druhom smere;
• endokrinné poruchy;
• u dojčiat - zväčšenie objemu hlavy, veľkosť fontanelu.

Etapy

Astrocytóm je klasifikovaný podľa jeho mikroskopických charakteristík. Okrem toho sa novotvar hodnotí podľa štádia malignity: výraznejšie štrukturálne zmeny naznačujú vyšší stupeň malignity.

Piloidné astrocytómy mozgu prvého a druhého stupňa patria medzi menej zhubné novotvary. Zdá sa, že bunky takýchto nádorov sú málo agresívne a ich rast je relatívne pomalý. Prognóza takýchto novotvarov je priaznivejšia.

Astrocytómy tretieho a štvrtého stupňa sú vysoko malígne, agresívne. Vyznačujú sa rýchlym rastom a vývojom. Prognóza je zvyčajne nepriaznivá.

Nízke malígne astrocytómy zahŕňajú:

• juvenilný piloidný astrocytóm;
• pilomyxoidný astrocytóm;
• -pleomorfný xantoastrocytóm;
• -obrovskobunkový subependymálny, difúzny (fibrilárny) astrocytóm.

Medzi vysoko malígne novotvary patria:

• anaplastický, pleomorfný anaplastický astrocytóm;
• glioblastóm;
• stredný difúzny glióm.

Komplikácie a následky

Piloidný astrocytóm je novotvar s nízkou malignitou. Jeho premena na vyšší stupeň malignity je zriedkavá. U pacientov s piloidným astrocytómom sa desaťročná miera prežitia odhaduje na približne 10 %. Prognóza u malých detí je však vo väčšine prípadov oveľa horšia ako u dospievajúcich a starších ľudí.

Patológia je pomaly sa rozvíjajúci nádor, ktorý rastie postupne. V detstve choroba častejšie postihuje mozoček a zrakovú dráhu. Základný spôsob odstránenia patologického procesu sa považuje za chirurgický zákrok. Ale, bohužiaľ, nie vždy je možné piloidný astrocytóm odstrániť chirurgicky. Je to spôsobené zvýšeným rizikom poškodenia blízkych životne dôležitých štruktúr mozgu.

Nasledujúce faktory majú osobitný vplyv na pravdepodobnosť vzniku nežiaducich účinkov a komplikácií:

• stupeň malignity nádorového procesu (vysoko malígne astrocytómy nereagujú dobre na liečbu a môžu sa opakovať);
• lokalizácia nádorového procesu (cerebelárne a hemisférické astrocytómy majú väčšiu šancu na vyliečenie, na rozdiel od novotvarov lokalizovaných v strede alebo mozgovom kmeni);
• Vek pacienta (čím skoršia je diagnóza a liečba, tým lepšia je prognóza);
• Prevalencia piloidného astrocytómu (metastázujúci do iných častí mozgu alebo miechy);
• neurofibromatóza prvého typu.

Recidíva piloidného astrocytómu je pomerne častá. Okrem toho je možné pozorovať recidívu nádoru počas prvých troch rokov po chirurgickom odstránení, ako aj v neskoršom období. Niektoré novotvary však aj po čiastočnom odstránení zastavia svoj rast, čo možno prirovnať k vyliečeniu pacienta.

Metastáza do miechy pri piloidnom astrocytóme

Základ tvorby novotvaru nepatrí do epiteliálneho tkaniva, pretože má zložitú štruktúrnu organizáciu. Keď sa proces stane malígnym, metastázy mimo mozgových štruktúr sa zriedkavo pozorujú. Vo vnútri mozgu sa však môžu vytvoriť početné ložiská atypických buniek, ktoré sa šíria krvným obehom z iných orgánov a tkanív. Malígny piloidný astrocytóm miechy v tejto situácii je ťažké odlíšiť od benígneho. Operácia na odstránenie novotvaru môže byť náročná kvôli nedostatku jasných obrysov.

Existuje riziko vzniku polyklonálnych nádorov - takzvaných "novotvarov v novotvaru". Liečba pozostáva z kombinácie liekov, pretože prvý nádor môže reagovať na niektoré lieky a druhý nádor na iné.

Komplexné a metastatické astrocytómy sú častejšie diagnostikované u detí a mladých ľudí do 30 rokov. Menej často sa patológia nachádza u starších ľudí.

Diagnostika Piloidný astrocytóm

Piloidný astrocytóm sa zistí buď náhodne, alebo keď má pacient zjavné neurologické príznaky. Pri podozrení na nádorový proces by mal odborník preštudovať anamnézu pacienta, vykonať dôkladné vyšetrenie, skontrolovať zrakovú a sluchovú funkciu, vestibulárnu funkciu a koordináciu pohybov, svalovú silu a reflexnú aktivitu. Prítomnosť problému často naznačuje približnú lokalizáciu novotvaru.

Len na základe výsledkov vyšetrenia môže lekár poslať pacienta na konzultáciu k neurológovi alebo neurochirurgovi.

V rámci laboratórnej diagnostiky piloidného astrocytómu sa vykonávajú testy likéru, krvi a iných biologických tekutín, v ktorých sa najpravdepodobnejšie nachádzajú nádorové bunky. Vyšetruje sa aj hormonálne pozadie a onkomarkery.

Likér sa získava spinálnou punkciou: v lokálnej anestézii sa špeciálnou ihlou prepichne koža, svalové tkanivo a puzdro miechy. Potom sa pomocou injekčnej striekačky odčerpá potrebný objem tekutiny.

Biologické tekutiny sa často používajú aj na detekciu špecifických mikroskopických fragmentov genetického materiálu. Ide o biomarkery a onkomarkery. Dnes je v klinickej praxi široko používaná diagnostika piloidného astrocytómu pomocou onkomarkerov.

Inštrumentálnu diagnostiku možno reprezentovať nasledujúcimi postupmi:

• Zobrazovanie magnetickou rezonanciou a počítačová tomografia sú klasické techniky na vyšetrenie mozgových štruktúr. Na základe získaných obrázkov špecialista nielen identifikuje nádorový proces, ale špecifikuje aj jeho lokalizáciu a typ príslušnosti. Súčasne sa magnetická rezonancia považuje za najoptimálnejšiu štúdiu, ktorá je na rozdiel od CT informatívnejšia a menej škodlivá pre telo.
• PET - pozitrónová emisná tomografia - sa používa na detekciu novotvarov mozgu (najmä zhubných agresívnych nádorov). Pred diagnózou sa pacientovi injekčne podá rádioaktívna zložka, ktorá zostáva v nádorových bunkách.
• Biopsia tkaniva zahŕňa odber a vyšetrenie získanej vzorky. Procedúra sa môže vykonávať samostatne alebo ako súčasť chirurgického zákroku na odstránenie piloidného astrocytómu. Samostatná biopsia sa častejšie praktizuje, ak je podozrivý novotvar ťažko dostupný alebo je lokalizovaný vo vitálnych mozgových štruktúrach s vysokým rizikom poškodenia počas chirurgického zákroku.
• Genetické testy pomáhajú identifikovať mutácie v nádorových štruktúrach.

Diagnózu piloidného astrocytómu je potrebné takmer vždy objasniť. Na tento účel je možné použiť ďalšie pomocné diagnostické techniky, ako sú štúdie zorného poľa, evokované potenciály a pod.

Odlišná diagnóza

Neurinóm, meningióm, cholesteatóm, adenóm hypofýzy a mnohé ďalšie mozgové nádory sú celkom dobre vizualizované pomocou magnetickej rezonancie. Ale detekcia gliómov, rozlíšenie astrocytómov od metastáz alebo zápalových ložísk môže čeliť určitým ťažkostiam.

Kontrastné látky sa najmä nehromadia v takmer polovici benígnych astrocytómov, čo spôsobuje problémy pri rozlišovaní nádorových a nenádorových ochorení.

Je dôležité vykonať mnohostrannú diagnostiku na rozlíšenie piloidného astrocytómu od nenádorových neoplaziem mozgu, zápalových patológií (mikrobiálna fokálna encefalitída, absces, vaskulárna lézia) a pooperačných nekrotických alebo granulačných abnormalít.

Maximálne diagnostické informácie poskytuje kombinácia magnetickej rezonancie a pozitrónovej emisnej tomografie.

Liečba Piloidný astrocytóm

Rozsah terapeutických opatrení pri piloidnom astrocytóme je určený tak stupňom malignity, ako aj lokalizáciou patologického zamerania. Vo veľkej väčšine prípadov sa v rámci možností uprednostňuje chirurgický zákrok. Ak nie je možné vykonať intervenciu, dôraz sa kladie na chemopreparáty a rádioterapiu.

Piloidný astrocytóm sa u väčšiny pacientov vyvíja postupne, takže telo často spúšťa adaptačné mechanizmy, ktoré „vyhladzujú“ príznaky. Včasné štádiá vývoja nádoru sa lepšie korigujú chemoterapiou a rádioterapiou. Piloidný astrocytóm chiasmal-selárnej oblasti má však často agresívne malígny charakter a môže šíriť regionálne metastázy okolo nádoru a pozdĺž ciest cirkulácie cerebrospinálnej tekutiny.

Vo všeobecnosti sa používajú tieto hlavné metódy liečby:

• neurochirurgická chirurgia, ktorá pozostáva z čiastočného alebo úplného odstránenia patologického zamerania;
• Radiačná terapia, ktorá zahŕňa zničenie a blokovanie ďalšieho rastu nádorových buniek pomocou žiarenia;
• Chemoterapia, ktorá zahŕňa užívanie cytostatických liekov, ktoré spomaľujú a ničia zhubné štruktúry;
• Rádiochirurgická metóda, ktorá kombinuje ožarovanie a chirurgický zákrok.

Medikamentózna liečba

Pacienti s piloidným astrocytómom sú indikovaní najmä na takzvanú cielenú terapiu, čo je cielená terapia zameraná na nádorové bunky. Lieky používané pri tejto liečbe ovplyvňujú impulzy a procesy na molekulárnej úrovni, čo vedie k blokovaniu rastu, množenia a interakcie nádorových buniek.

Nízke malígne astrocytómy majú zmenu v géne BRAF, ktorý riadi proteín zodpovedný za rast a funkciu buniek. Takouto poruchou je bodová mutácia BRAF V600E alebo zdvojnásobenie BRAF. Na zastavenie impulzov, ktoré napomáhajú rastu nádorových buniek, sa používajú vhodné lieky.

• vemurafenib a dabrafenib (inhibítory BRAF).
• Trametinib a Selumetinib (inhibítory MEK).
• Sirolimus a Everolimus (inhibítory mTOR).

Počas užívania Vemurafenibu má pacient pravidelne absolvovať krvné testy na posúdenie hladín elektrolytov a sledovanie funkcie pečene a obličiek. Okrem toho by mal pacient absolvovať systematické kožné vyšetrenia a sledovať zmeny srdcovej činnosti. Možné vedľajšie účinky: bolesti svalov a kĺbov, celková slabosť a únava, nevoľnosť, strata chuti do jedla, vypadávanie vlasov, vyrážky, začervenanie, kondylómy. Vemurafenib sa užíva denne v rovnakom čase. Tablety sa nedrvia, zapite vodou. Dávkovanie a trvanie podávania sa určuje individuálne.

Sirolimus je liek, ktorý potláča imunitný systém (imunosupresívum). Najčastejšie vedľajšie účinky sú: zvýšený krvný tlak, poruchy obličiek, horúčka, anémia, nevoľnosť, opuchy končatín, bolesti brucha a kĺbov. Za najnebezpečnejší nežiaduci účinok užívania sirolimu sa považuje vznik lymfómu alebo rakoviny kože. Počas liečby je dôležité piť veľa tekutín a chrániť pokožku pred ultrafialovým žiarením. Dávkovanie lieku je individuálne.

Steroidné a antikonvulzívne lieky sa môžu použiť ako symptomatická liečba.

Chirurgická liečba

Chirurgický zákrok umožňuje odstrániť maximálny počet nádorových buniek, preto sa považuje za hlavnú metódu liečby piloidného astrocytómu. V počiatočných štádiách vývoja novotvaru je operácia najúčinnejšia, hoci v niektorých prípadoch je stále nemožná kvôli riziku poškodenia blízkych mozgových štruktúr.

Operácia si nevyžaduje žiadnu špecifickú prípravu. Jedinou výnimkou je potreba, aby pacient užíval fluorescenčný roztok - látku, ktorá sa hromadí v novotvaru, čo zlepšuje jeho vizualizáciu a znižuje riziko ovplyvnenia blízkych ciev a tkanív.

Pri operácii sa najčastejšie používa celková anestézia. Ak sa piloidný astrocytóm nachádza v blízkosti najdôležitejších funkčných centier (ako je reč, zrak), pacient zostáva pri vedomí.

Na liečbu piloidného astrocytómu mozgu sa bežne používajú dva typy operácií:

• Endoskopická trepanácia lebky - zahŕňa odstránenie nádoru pomocou endoskopu, ktorý sa zavádza cez malé otvory. Zákrok je minimálne invazívny a trvá v priemere 3 hodiny.
• Otvorená intervencia - zahŕňa odstránenie časti lebečnej kosti s následnou mikrochirurgickou manipuláciou. Zásah trvá až 5-6 hodín.

Po operácii je pacient prijatý na jednotku intenzívnej starostlivosti. Pacient tam zostane približne týždeň. Na posúdenie kvality liečby sa dodatočne vykonáva počítačová alebo magnetická rezonančná diagnostika. Ak sa potvrdí, že nie sú žiadne komplikácie, pacient je prevezený na rehabilitačné oddelenie alebo kliniku. Úplné rehabilitačné obdobie trvá asi tri mesiace. Súčasťou rehabilitačného programu býva liečebný telocvik, masáže, psychologické a logopedické konzultácie a pod.

Prevencia

Keďže presnú príčinu vzniku piloidného astrocytómu vedci nevedia pomenovať, neexistuje žiadna špecifická prevencia patológie. Všetky preventívne opatrenia by mali smerovať k udržaniu zdravého životného štýlu, predchádzaniu úrazom hlavy a chrbta a celkovému spevneniu tela.

Základom prevencie je:

• Pestrá strava zo zdravých prírodných potravín, s prevažujúcim podielom zeleniny, ovocia, byliniek, orechov, semienok a bobuľového ovocia v strave;
• úplné vylúčenie alkoholických, tonických, sýtených, energetických nápojov, zníženie spotreby kávy na minimum;
• Stabilizácia nervového systému, vyhýbanie sa stresu, konfliktom, škandálom, boj proti fóbiám a neurózam;
• dostatočný odpočinok, kvalitný spánok v noci na obnovenie výkonnosti mozgu;
• zdravá fyzická aktivita, každodenné prechádzky na čerstvom vzduchu, vyhýbanie sa preťaženiu - fyzickému aj duševnému;
• úplné zastavenie fajčenia a užívania drog;
• minimalizácia škodlivých pracovných vplyvov (negatívny vplyv chemikálií, pesticídov, nadmerné teplo a pod.).

Predpoveď

Piloidný astrocytóm nemá jednoznačnú prognózu, pretože závisí od mnohých faktorov a okolností. Vplyvy zahŕňajú:

• vek pacienta (čím skôr sa choroba začne, tým nepriaznivejšia je prognóza);
• umiestnenie nádorového procesu;
• náchylnosť na liečbu, včasnosť a úplnosť terapeutických opatrení;
• stupeň malignity.

Pri I stupni malignity môže byť výsledok ochorenia podmienečne priaznivý, pacient môže žiť asi päť až desať rokov. Pri stupňoch malignity III-IV je očakávaná dĺžka života približne 1-2 roky. Ak sa menej malígny piloidný astrocytóm premení na agresívnejší nádor, potom na pozadí šíriacich sa metastáz sa prognóza výrazne zhorší.