Artritída ramenného kĺbu

Ramenná artritída je zápalový stav, ktorý postihuje kĺb v oblasti ramena. Artritída môže mať rôzne formy a typy, ale vo väčšine prípadov to znamená, že sa kĺbový kĺb zapáli, čo spôsobuje bolesť, obmedzenie pohybu a nepohodlie.

Niektoré bežné príznaky artritídy ramena môžu zahŕňať:

1. Bolesť : Pacienti môžu pociťovať bolesť v oblasti ramien, ktorá môže byť akútna alebo chronická. Bolesť sa môže zvýšiť s pohybom ramena alebo ramena.
2. Obmedzenie pohybu : Artritída môže viesť k obmedzeniu zdvíhania ruky alebo vykonávania krútivých pohybov v ramennom kĺbe.
3. Opuch : Zápal môže spôsobiť opuch v oblasti ramien.
4. Teplo a začervenanie : Niektoré formy artritídy môžu byť sprevádzané horúčkou a začervenaním v oblasti postihnutého kĺbu.

Artritída ramena môže mať rôzne príčiny vrátane reumatoidnej artritídy, osteoartritídy, posttraumatickej artritídy a iných foriem artritídy. Príčinou môže byť zápal kĺbových tkanív, autoimunitné reakcie alebo degeneratívne zmeny v kĺbe.

Na presnú diagnostiku a liečbu artritídy ramena je dôležité navštíviť lekára. Lekár vykoná fyzickú skúšku a na vyhodnotenie stavu kĺbu môže byť potrebný röntgen alebo MRI. Liečba artritídy môže zahŕňať fyzikálnu terapiu, zvládanie bolesti, lieky, injekcie alebo chirurgický zákrok, v závislosti od typu a závažnosti artritídy.

Príčiny Artritída ramena

Nasledujú niektoré z najbežnejších príčin ramennej artritídy:

1. Vek: Ako starneme, chrupavkové tkanivo, ktoré pokrýva povrchy kĺbov, môže podliehať prirodzenému opotrebovaniu a rozpadu. To môže viesť k rozvoju artrózy ramenného kĺbu, ktorá je jednou z najbežnejších foriem artritídy.
2. Trauma: Trauma alebo poranenie ramena, ako je zlomenina, vyvrtnutie alebo natiahnutá šľacha, môže vyvolať rozvoj posttraumatickej artritídy.
3. Reumatoidná artritída: Reumatoidná artritída je chronické zápalové ochorenie, ktoré môže postihnúť rôzne kĺby vrátane ramena. Je to spôsobené autoimunitnou reakciou a môže časom zničiť kĺby.
4. Iné formy artritídy: Existujú rôzne iné formy artritídy, ako je psoriatická artritída, dna a ankylozujúca spondylitída, ktoré môžu postihnúť aj ramenný kĺb.
5. Infekcie: Niekedy môže byť artritída ramena spôsobená infekciou, ako je bakteriálny alebo vírusový zápal kĺbu.
6. Hormonálne a metabolické poruchy: Niektoré hormonálne a metabolické poruchy, ako je štítna žľaza a cukrovka, môžu postihnúť kĺby a vyvolať rozvoj artritídy.
7. Genetická predispozícia: Genetické faktory môžu tiež zohrávať úlohu pri rozvoji artritídy, najmä ak sa toto ochorenie vyskytuje v rodinnej anamnéze.

Príznaky Artritída ramena

Tu sú bežné príznaky a príznaky artritídy ramena:

1. Bolesť: Bolesť je jedným z hlavných príznakov artritídy ramena. Môže byť ostrý, tupý, pulzujúci alebo pálčivý a zvyčajne sa zhoršuje, keď pohnete ramenom.
2. Obmedzenie pohybu: Pacienti s artritídou ramena majú často obmedzený rozsah pohybu v ramene. To sa môže prejaviť ako ťažkosti so zdvihnutím ruky, ohnutím alebo natiahnutím ramena a rotáciou.
3. Stuhnutosť kĺbov: Ranná stuhnutosť kĺbov je bežným príznakom. Pacienti môžu mať problémy s pohybom ráno alebo po dlhom odpočinku.
4. Zápal a opuch: Zápal ramenného kĺbu môže spôsobiť opuch, začervenanie a zahrievanie kože v oblasti kĺbu.
5. Svalová slabosť: V dôsledku bolesti a obmedzeného pohybu môžu byť ramenné svaly slabé a menej silné.
6. Chrumkanie a škrípanie v kĺbe: Niektorí pacienti môžu pri pohybe pociťovať chrumkanie alebo škrípanie v ramennom kĺbe.
7. Kožné zmeny: V zriedkavých prípadoch môže ramenná artritída spôsobiť kožné zmeny, ako sú vyrážky alebo vredy.
8. Príznaky systémového zápalu: V prípade reumatoidnej artritídy, systémovej artritídy alebo iných systémových foriem artritídy môžu príznaky zahŕňať horúčku, únavu a stratu hmotnosti.

Etapy

Artritída ramena, podobne ako iné typy artritídy, môže mať rôzne stupne závažnosti, ktoré vám umožňujú posúdiť, aké závažné sú zmeny v kĺbe. Posúdenie závažnosti ramennej artritídy môže pomôcť lekárovi určiť vhodný plán liečby. Bežne akceptovaným systémom hodnotenia závažnosti artritídy je klasifikácia ACR (American College of Rheumatology), ktorá používa štyri stupne:

1. Stupeň I (minimálny): Pri tomto stupni artritídy je zápal kĺbu malý, často bez viditeľnej deformácie alebo obmedzenia pohyblivosti. Pacient môže pociťovať miernu bolesť a nepohodlie, ale ich vplyv na každodenný život je obmedzený.
2. Stupeň II (stredný): Pri tomto stupni artritídy je zápal závažnejší, kĺb môže byť mierne deformovaný a obmedzenie pohybu sa stáva zreteľnejším. Bolesť je závažnejšia a môže ovplyvniť vykonávanie niektorých bežných úloh.
3. Stupeň III (ťažký): Kĺb je výrazne zapálený a deformovaný. Bolesť sa stáva intenzívnejšou a obmedzenie pohyblivosti je výraznejšie. Tento stupeň artritídy môže vážne obmedziť schopnosť vykonávať každodenné úlohy.
4. Stupeň IV (extrémne závažný): Pri tomto stupni artritídy podlieha kĺb závažnej deštrukcii a deformácii. Bolesť je intenzívna a konštantná a pohyblivosť je takmer úplne stratená. Tento stav môže výrazne obmedziť život pacienta a vyžaduje si vážny zásah.

Klasifikácia stupňa artritídy môže pomôcť vášmu lekárovi určiť najlepšiu liečbu vrátane liekov, fyzikálnej terapie, zmien životného štýlu alebo chirurgického zákroku.

Formuláre

Artritída ramena môže mať mnoho foriem a podtypov, vrátane akútnej a chronickej, zápalovej a nezápalovej a rôznej etiológie. Tu je stručný popis hlavných typov artritídy ramena:

1. Akútna : Akútna artritída sa môže vyvinúť náhle a viesť k zápalu ramenného kĺbu. Môže to byť spôsobené infekciou, zranením alebo inými faktormi.
2. Chronická : Chronická artritída trvá dlho a môže byť spôsobená rôznymi ochoreniami, ako je reumatoidná artritída alebo osteoartritída.
3. Reumatoidná artritída : Reumatoidná artritída je systémové autoimunitné ochorenie, ktoré postihuje viaceré kĺby vrátane ramenného. Vedie k chronickému zápalu, bolesti a deformácii kĺbov.
4. Hnisavá : Hnisavá artritída sa vyskytuje, keď bakteriálne zárodky infikujú kĺb. Tento stav si vyžaduje okamžitú lekársku pomoc.
5. Psoriatická artritída je artritída, ktorá sa vyvíja u pacientov so psoriázou, chronickým kožným ochorením. Môže ovplyvniť ramenný kĺb a iné kĺby.
6. Reaktívna : Reaktívna artritída sa môže vyvinúť po infekcii v inej časti tela a postihnúť ramenný kĺb, čo spôsobí zápal.
7. Posttraumatická : Tento typ artritídy sa vyvíja po traume alebo poranení ramenného kĺbu a môže sa prejaviť ako chronický zápal a degenerácia kĺbu.

Diagnostika Artritída ramena

Diagnostika artritídy ramena zahŕňa niekoľko krokov, ktoré pomôžu vášmu lekárovi určiť prítomnosť a typ artritídy, ako aj jej závažnosť. Tu sú hlavné metódy diagnostiky artritídy ramena:

1. Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie :

   • Váš lekár začne tým, že sa s vami porozpráva o vašich príznakoch, anamnéze a faktoroch, ktoré by mohli zvýšiť riziko vzniku artritídy.
   • Fyzikálne vyšetrenie zahŕňa posúdenie pohybu ramenného kĺbu, hľadanie známok zápalu (teplo, začervenanie), vyhodnotenie bolestivých bodov a obmedzení pohybu.

2. Röntgenové snímky ramenného kĺbu :

   • Röntgenové lúče možno použiť na vyhodnotenie štruktúry a stavu kĺbu, zistenie príznakov osteoartrózy (opotrebenie kĺbu) a zistenie, či došlo k kostným zmenám.

3. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) :

   • MRI môže poskytnúť podrobnejšie informácie o stave kĺbových tkanív, vrátane chrupaviek, šliach a mäkkých tkanív. Môže pomôcť identifikovať iné formy artritídy a posúdiť stupeň zápalu.

4. Krvná práca:

   • Krvné testy môžu pomôcť identifikovať indikátory zápalu, ako sú hladiny protilátok proti C-reaktívnemu proteínu (CRP) a sérovému reumatoidnému faktoru (RF), ktoré môžu súvisieť s reumatoidnou artritídou.

5. Ultrazvuk (ultrazvuk) :

   • Ultrazvuk sa môže použiť na posúdenie stavu kĺbu vrátane prítomnosti zápalu a kĺbového výpotku.

6. Aspirácia kĺbu (punkcia kĺbu) :

   • Ak je diagnóza nejasná, môže sa vykonať aspirácia kĺbov, aby sa odobrala vzorka kĺbovej tekutiny a potom sa analyzovala. To môže pomôcť určiť typ artritídy a vylúčiť infekčné príčiny bolesti.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika artritídy ramena zahŕňa identifikáciu a rozlíšenie tohto stavu od iných možných príčin bolesti alebo zápalu v ramennom kĺbe. Tu sú niektoré z možných stavov a diagnostických metód, ktoré možno použiť:

1. Osteoartritída (o steoartritída ): Osteoartritída ramena môže napodobňovať príznaky artritídy. Diagnóza môže zahŕňať röntgenové lúče na vyhodnotenie kĺbov a vylúčenie príznakov zápalu charakteristického pre artritídu.
2. Subakútna/chronická synovitída: Ide o zápal kĺbového vaku (synoviálnej membrány) alebo kĺbových puzdier. Na vyhodnotenie kĺbu a synoviálnej membrány sa môžu vykonať testy synoviálnej tekutiny a zobrazovacie štúdie (MRI alebo ultrazvuk).
3. Traumatické poranenie: Trauma ramena môže spôsobiť príznaky podobné artritíde. Röntgenové lúče a klinické vyšetrenie môžu pomôcť určiť, či došlo k zraneniu alebo zlomenine.
4. Reumatoidná artritída: Ide o chronické systémové zápalové ochorenie, ktoré môže postihnúť kĺby vrátane ramena. Diagnóza zahŕňa krvné testy, ako je stanovenie reumatoidného faktora a protilátok proti cyklickému citrulinovanému peptidu (anti-CCP), rádiografiu a MRI.
5. Iné typy artritídy: Existuje mnoho rôznych typov artritídy, ako je intraartikulárna artritída, artritída spojená s inými systémovými ochoreniami (napr. Systémový lupus erythematosus, ankylozujúca spondylitída atď.) a iné. Diagnóza sa môže líšiť v závislosti od typu artritídy.
6. Infekčná artritída: Ak je podozrenie na infekčnú artritídu, môžu sa vykonať testy kĺbovej tekutiny na hľadanie mikróbov.
7. Tendinitída: Zápal šliach v ramennom kĺbe môže napodobňovať príznaky artritídy. Na vyhodnotenie stavu šliach sa môže použiť ultrazvuk alebo MRI.

Osteoartritída a artritída ramena sú dva rôzne zdravotné stavy, ktoré môžu ovplyvniť ramenný kĺb. Majú rôzne príčiny, symptómy a prístupy k liečbe.

1. Osteoartritída ramenného kĺbu (známa aj ako osteoartritída):

   • Príčina : Osteoartróza ramenného kĺbu je degeneratívny stav charakterizovaný opotrebovaním kĺbovej chrupavky, ako aj zmenami na kĺbovej kosti. Tento proces môže súvisieť s vekom, zvýšeným namáhaním kĺbu, zranením alebo inými faktormi.
   • Symptómy : Príznaky osteoartritídy ramena môžu zahŕňať bolesť, vŕzganie alebo praskanie pri pohybe kĺbu, obmedzenie zdvíhania ruky a zníženú funkciu ramena. Bolesť sa zvyčajne zhoršuje pohybom a zlepšuje sa v pokoji.

2. Artritída ramenného kĺbu :

   • Príčina : Artritída ramenného kĺbu je zápalový stav spôsobený rôznymi faktormi, ako je reumatoidná artritída, vírusové alebo bakteriálne infekcie, systémové poruchy imunitného systému a iné. Artritída je charakterizovaná zápalom kĺbových tkanív.
   • Príznaky : Príznaky artritídy zahŕňajú bolesť, zápal, opuch a rannú stuhnutosť ramena. Môžu sa vyskytnúť aj systémové príznaky, ako je únava a horúčka.

Liečba osteoartritídy a artritídy ramena sa môže líšiť v závislosti od typu a závažnosti stavu. Bežné liečebné prístupy zahŕňajú fyzickú terapiu, lieky proti bolesti, úpravu životného štýlu, cvičenia na posilnenie svalov a v niektorých prípadoch chirurgický zákrok.

Liečba Artritída ramena

Liečba artritídy ramena môže zahŕňať niekoľko krokov a závisí od závažnosti stavu, jeho príčiny a celkového stavu pacienta. Nasledujú bežné kroky a protokoly na liečbu artritídy ramena:

1. Diagnóza: Prvým krokom je presná diagnostika stavu. Lekár vykoná vyšetrenie, zhromažďuje anamnézu a prípadne vykoná testy, ako je röntgen, MRI alebo ultrazvuk, aby určil typ artritídy a rozsah poškodenia kĺbu.

2. Medikamentózna liečba:

   • Protizápalové lieky (NSAID): NSAID, ako je ibuprofén, môžu pomôcť znížiť zápal a bolesť.
   • Lieky proti bolesti: Môžu byť potrebné lieky proti bolesti.
   • Injekcie: Kortikosteroidy alebo injekcie kyseliny hyalurónovej môžu pomôcť znížiť zápal a bolesť.
   • Lieky modulujúce ochorenie: V prípade reumatoidnej artritídy môže váš lekár predpísať lieky modulujúce ochorenie (biologické lieky).
3. Fyzikálna terapia a rehabilitácia: Fyzikálna terapia môže pomôcť posilniť ramenné svaly, zlepšiť pohyblivosť kĺbov a znížiť bolesť.
4. Zmeny životného štýlu: Dôležité je viesť aktívny a zdravý životný štýl, dbať na fyzickú aktivitu a správnu výživu.
5. Chirurgická liečba: Ak sa konzervatívna liečba nezlepší, lekár môže zvážiť chirurgickú možnosť, ako je artroskopia, artrodéza, revízia kĺbov alebo náhrada ramena.
6. Podporná liečba: Liečba artritídy môže vyžadovať pravidelné návštevy lekára a dodržiavanie odporúčaní v oblasti starostlivosti o kĺby.

Lieky na artritídu ramena

Liečba artritídy ramena zahŕňa použitie rôznych liekov na zníženie zápalu, zmiernenie bolesti, spomalenie progresie ochorenia a zlepšenie kvality života. Taktika liečby závisí od typu artritídy, jej závažnosti a individuálnych charakteristík pacienta. Nižšie sú uvedené hlavné skupiny liekov, ktoré možno použiť na artritídu ramena:

1. Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) :

   • Príkladmi sú ibuprofén, diklofenak, naproxén, meloxikam a iné.
   • NSAID pomáhajú znižovať zápal a zmierňujú bolesť. Môžu sa užívať ako tablety, krémy, gély alebo injekcie.

2. Glukokortikosteroidy (kortikosteroidy) :

   • Príklady: metylprednizolón, prednizolón.
   • Glukokortikosteroidy sa môžu podávať injekčne priamo do kĺbu na zníženie zápalu a bolesti. Toto sa často používa v prípadoch závažných symptómov.

3. Základné antireumatické lieky (BRD) :

   • Príklady: metotrexát, hydroxychlorochín, sulfasalazín a iné.
   • BPP sa používajú na zvládnutie systémových foriem reumatických ochorení, ako je reumatoidná artritída. Môžu spomaliť progresiu ochorenia a znížiť zápal.

4. Biologické látky :

   • Príklady: adalizumab, infliximab, etanercept a ďalšie.
   • Biologické lieky sa používajú pri ťažkých príznakoch artritídy a reumatických ochorení. Blokujú určité zápalové proteíny, znižujú zápal a spomaľujú deštrukciu kĺbov.

5. Analgetiká a svalové relaxanciá :

   • Príklady: paracetamol, kodeín, trisycyklické antidepresíva atď.
   • Tieto lieky sa môžu použiť na zníženie bolesti a uvoľnenie svalových kŕčov, ktoré môžu sprevádzať artritídu.

6. Dodatočné prostriedky :

   • Na podporu zdravia kĺbov možno odporučiť vitamíny a minerály, ako je vitamín D a vápnik.
   • Dôležitou súčasťou liečby môže byť aj fyzikálna terapia, cvičenie, relaxácia a zmena životného štýlu.

Masti na artritídu ramena

Pri artritíde ramena sa môžu použiť rôzne masti a krémy na zmiernenie bolesti, zníženie zápalu a zlepšenie pohyblivosti kĺbov. Váš lekár vám môže odporučiť konkrétny liek na základe vašej diagnózy a symptómov. Nižšie sú uvedené niektoré z možných mastí a krémov, ktoré možno použiť:

1. NSAID (nesteroidné protizápalové lieky):

   • Diklofenak (Voltaren, Diclofenac)
   • Ibuprofén (Ibuprofen, Advil)
   • naproxén (Naproxen, Aleve)

2. Glukokortikosteroidné masti:

   • Hydrokortizón (kortizón)
   • Prednizolón (prednizolón)
   • Deoxymetazón (Topicort)

3. Salicylátové masti:

   • Metylsalicylát (Bengay, Icy Hot)
   • Mentol (Biofreeze, Flexall)

4. Gáfor a mentolové masti:

   • Vikasol (gáfor-fenol, Thera-Gesic)
   • Emersol (Salonpas)

5. Masti s kapsaicínom:

   • Capsaicin (Capsaicin, Zostrix).

6. Masti s chondroitínom a glukosamínom:

   • Chondroitín a glukosamín sa môžu použiť na kĺby vrátane ramenného. Príklady zahŕňajú ArthriFlex, FlexaJoint a ďalšie.

7. Gély s arnikou a bylinnými zložkami:

   • Niektoré prírodné gély môžu obsahovať arniku, boswelliu, angeliku a ďalšie bylinné zložky, ktoré môžu pomôcť zmierniť bolesť a zápal.

8. Anestetické masti:

   • Masti obsahujúce anestetiká môžu dočasne zmierniť bolesť. Príklady zahŕňajú masti obsahujúce lidokaín (Lidocaine) a benzokaín (Benzocaine).

Cvičenie na artritídu ramena

Môže pomôcť zlepšiť pohyblivosť kĺbov, posilniť svaly a zmierniť bolesť. Pred začatím akéhokoľvek súboru cvičení je však dôležité poradiť sa s lekárom alebo fyzioterapeutom, aby ste sa uistili, že sú vhodné pre váš stav a nespôsobia ďalšie škody. Tu je niekoľko cvičení, ktoré môžu byť užitočné pri artritíde ramena:

1. Pasívne cvičenia na zlepšenie mobility:

   • Počas sedenia alebo státia pomôžte zdravej ruke pri zdvíhaní a spúšťaní veľkej boľavej paže, aby ste zlepšili pohyblivosť ramien. Postupne zvyšujte rozsah pohybu.
   • Jemné krúživé pohyby boľavého ramena tam a späť môžu pomôcť zmierniť stuhnutosť kĺbov.

2. Naťahovacie cvičenia:

   • Neustále naťahujte rameno tak, že narovnáte ruku a jemne ju potiahnete smerom nadol. Držte túto pozíciu nepretržite niekoľko sekúnd a potom sa vráťte do východiskovej polohy. Opakujte niekoľkokrát.
   • Natiahnutie ramena cez telo: prekrížte veľkú ruku pred hrudníkom a jemne ju potiahnite druhou rukou. Podržte strečing 20-30 sekúnd a opakujte na druhú stranu.

3. Posilnenie svalov ramien:

   • Ľahké cvičenia s elastickým pásom môžu pomôcť posilniť vaše ramenné svaly. Napríklad môžete pásik pripevniť na kľučku dverí a vykonávať cvičenia predlžovania a ohýbania rúk s ľahkým odporom.
   • Spevnenie svalov môže pomôcť aj cvičenie s činkami alebo vlastnou váhou tela. Napríklad zdvihnite činku pred seba a spustite ju pri kontrole pohybu.

4. Aktívne cvičenia na udržanie pohyblivosti:

   • Otáčanie ramena v ramennom kĺbe môže pomôcť udržať pohyblivosť. Uistite sa, že pohyby sú jemné a kontrolované.

5. Cvičenia na posilnenie svalov chrbta a krku:

   • Posilnenie chrbtových a krčných svalov môže pomôcť udržať správne držanie tela a znížiť namáhanie ramien.

ľudové prostriedky

Ľudové lieky môžu byť použité ako doplnok k bežnej lekárskej liečbe na zmiernenie príznakov artritídy ramena. Je však dôležité mať na pamäti, že nemôžu nahradiť odborné lekárske ošetrenie a konzultáciu s lekárom. Pred použitím ľudových liekov sa odporúča poradiť sa so svojím lekárom, aby ste sa uistili, že sú bezpečné a neinteragujú s inými liekmi alebo liečbou. Tu sú niektoré ľudové prostriedky, ktoré môžu pomôcť:

1. Horčičný zábal: Horčičné prášky sa zmiešajú s vodou, čím vznikne hustá hmota, ktorú možno aplikovať na boľavé rameno. Zábal sa ponechá niekoľko minút (aby sa zabránilo spáleniu) a potom sa zmyje. To môže pomôcť zlepšiť krvný obeh a zmierniť bolesť.
2. Obklady zo sódy bikarbóny: Sódu bikarbónu možno použiť na výrobu obkladu. Rozpustite 2-3 čajové lyžičky sódy bikarbóny v 1 litri teplej vody a týmto roztokom namočte gázový obklad. Naneste ho na rameno na niekoľko minút.
3. Levanduľová olejová masáž: Jemná masáž ramien s použitím levanduľového oleja môže pomôcť uvoľniť svaly a zlepšiť krvný obeh.
4. Teplé obklady: Prikladanie teplých obkladov na boľavé miesto môže pomôcť zlepšiť prietok krvi a zmierniť bolesť. Použite vyhrievaciu podložku s teplou vodou alebo vyhrievaciu podložku so soľou.
5. Aplikácia gáfrového oleja: Gáforový olej sa môže vmasírovať do oblasti ramien, aby sa zmiernila bolesť a znížil zápal.
6. Golden Hammer (kurkuma): Kurkuma, korenie, ktoré obsahuje kurkumín, má protizápalové vlastnosti a môže pomôcť znížiť príznaky artritídy. Môže sa pridávať do jedla alebo užívať vo forme kapsúl (po konzultácii s lekárom).
7. Zelený čaj: Zelený čaj je bohatý na antioxidanty, ktoré môžu pomôcť znížiť zápal a znížiť bolesť.
8. Vitamín D a vápnik: Vitamín D a vápnik hrajú dôležitú úlohu pri udržiavaní zdravých kostí a kĺbov. Zvážte pridanie týchto vitamínov do vašej stravy, ak sú ich hladiny nízke.

Literatúra

• Kotelnikov, GP Traumatology / edited by Kotelnikov GP., Mironov SP - Moskva : GEOTAR-Media,
• Pavel Evdokimenko: Artritída. Ako sa zbaviť bolesti kĺbov, Svet a vzdelávanie, 2017.
• Frank Green / Ošetrenie ramien: cvičenia a lieky, 2020