Zlomenina členku s dislokáciou

Zlomenina členku s posunutím je definovaná, keď dôjde k posunutiu fragmentov zlomenej kosti.[1]

Epidemiológia

Zlomeniny členkov sú časté a tvoria až 10 % všetkých poranení kostí a ich výskyt v posledných desaťročiach stúpa. Ročný výskyt zlomenín členka je podľa zahraničných odborníkov približne 190 zlomenín na 100-tisíc. ľudí a väčšina postihnutých sú staršie ženy a mladí muži (fyzicky aktívni a športovci). [2]Podľa celonárodnej populačnej štúdie vo Švédsku mali uzavreté zlomeniny bi- alebo trojčlenného členku ročnú mieru výskytu 33 na 100 000 osoborokov a 20 až 40 na 100 000 osoborokov v Dánsku. [3]Je zaujímavé, že vrchol výskytu trimalleolárnych zlomenín je medzi 60. A 69. Rokom života, čím sa stáva druhým najčastejším typom zlomeniny členka v tejto vekovej skupine.

Na prvom mieste sú poranenia supinačno-rotačné (až 60 %) a supinačno-addukčné (viac ako 15 %), nasledujú poranenia s nadmerným vytočením chodidla dovnútra a súčasnou retrakciou alebo vonkajšou rotáciou chodidla.

V tomto prípade takmer 25 % prípadov tvoria zlomeniny oboch členkov (vonkajších aj vnútorných) a 5 – 10 % tvoria trojité zlomeniny.[4]

Príčiny Posunutá zlomenina členku

Kĺbové povrchy distálnych epifýz (spodné zhrubnuté časti) holennej a lýtkovej kosti (ako aj konvexné povrchy tela talusu pokryté chrupavkou) tvoria členkový kĺb . Distálna epifýza holennej kosti tvorí stredný (vnútorný) členok a spodná časť fibuly tvorí laterálny (vonkajší) členok. Tiež zadná časť distálneho konca holennej kosti sa považuje za zadný členok.

Hlavnými príčinami zlomenín členku s posunutím sú traumy rôzneho pôvodu (počas behu, skákania, pádu, silného nárazu). Existujú také typy ako zlomeniny supinácie - s nadmernou odchýlkou ​​nohy smerom von; pronačné zlomeniny - s otočením chodidla dovnútra, presahujúcim prirodzenú amplitúdu pohybu; rotačné (rotačné), ako aj flekčné zlomeniny – s nadmernou addukciou a/alebo abdukciou chodidla pri jeho nútenej flexii.

Najčastejšie zlomeniny stredného členku, sprevádzané posunutím fragmentu jeho časti, sú výsledkom everzie alebo vonkajšej rotácie. A zlomenina bočného členku s posunom môže byť zlomeninou fibuly tesne nad členkovým kĺbom. Toto je najbežnejší typ zlomeniny členku, ktorý sa môže vyskytnúť, ak je noha zastrčená alebo skrútená.

Môže existovať bimaleolárna alebo dvojitá posunutá zlomenina členku - zlomenina laterálneho členku aj mediálneho členku. A posunutú zlomeninu oboch členkov považujú ortopédi za najťažší prípad. A trojitá zlomenina členku (trimalleolárna) alebo trojitá zlomenina členku s dislokáciou zahŕňa nielen vnútorný a vonkajší členok, ale aj spodnú časť zadného členku holennej kosti.[5]

Rizikové faktory

Rizikové faktory pre zlomeniny členku zahŕňajú:

• znížená hustota minerálov kostí pri osteopénii, osteoporóze alebo hypertyreóze;
• zvýšený fyzický stres na členkové kĺby;
• nadmerná telesná hmotnosť;
• Menopauza (pre ženy);
• Ochorenia členkového kĺbu, najmä osteoartritída, deformujúca sa osteoartritída alebo tenovaginitída členkového kĺbu;
• Oslabenie väzov spájajúcich dolnú holennú a lýtkovú kosť (distálna intertibiálna syndesmóza) spojené s častým prevrátením chodidiel a poraneniami členkov;
• chronická nestabilita členku, ktorá sa vyvíja s dysfunkciou zadnej holennej šľachy (a vedie k získaným plochým nohám u dospelých), v prítomnosti diabetickej periférnej neuropatie - so svalovou slabosťou v členkovom kĺbe a deformáciou chodidla (čo vedie k častým stratám rovnováhy);
• malpozícia chodidla a deformity chodidla pri systémových ochoreniach .

Patogenézy

Bez ohľadu na lokalizáciu zlomeniny je patogenéza narušenia integrity kostí spôsobená deformujúcim účinkom povrchovej energie nárazu (alebo iného mechanického pôsobenia), ktorého sila je vyššia ako biomechanická pevnosť kostného tkaniva.. Podrobnejšie o mechanizme vzniku zlomenín v publikácii - Zlomeniny: všeobecné informácie

Príznaky Posunutá zlomenina členku

Klinické príznaky zlomeniny členka sú rovnaké ako príznaky zlomeniny členka . Prvé príznaky sú podobné - vo forme akútnej bolesti, rozliateho hematómu, deformácie členkového kĺbu a zmeny polohy chodidla, prudkého obmedzenia pohybu chodidla s úplnou neschopnosťou oprieť sa o poranenú nohu.

Masívny edém sa tiež vyvíja veľmi rýchlo po zlomenine členku s posunutím, ktorá zahŕňa mäkké tkanivá celého chodidla a časti predkolenia.[6]

Ak porušenie integrity kostných štruktúr nie je sprevádzané prasknutím mäkkých tkanív, diagnostikuje sa uzavretá zlomenina členku s posunom fragmentov.

Keď posunuté fragmenty preniknú cez mäkké tkanivo a kožu a vyjdú do dutiny výslednej rany, je definovaná otvorená zlomenina členku s posunutím fragmentov. Pri takejto zlomenine sa pozoruje vnútorné krvácanie a krvácanie rôznej intenzity.

A porušenie integrity kosti s viac ako tromi úlomkami bez prasknutia mäkkého tkaniva je uzavretá triesková zlomenina členku s posunom a pri prasknutí mäkkého tkaniva je triesková otvorená zlomenina.

Formuláre

Trimalleolárna zlomenina členka zvyčajne zahŕňa distálnu časť fibuly (laterálny členok), mediálny členok a zadný členok. Prvý klasifikačný systém zlomenín členku, vyvinutý Percivalom Pottom, rozlišoval jedno-, dvoj- a trojčlenné zlomeniny členka. Hoci je reprodukovateľný, klasifikačný systém nerozlišoval medzi stabilnými a nestabilnými zlomeninami. [7]Laughe [8]-Hansen vyvinul klasifikačný systém pre zlomeniny členka na základe mechanizmu poranenia. [9]Popisuje polohu chodidla v čase poranenia a smer deformujúcej sily. [10]V závislosti od závažnosti poranenia členku sa rozlišujú rôzne štádiá (I-IV). Poskytnutím dodatočných informácií o stabilite zranenia sa Laughe-Hansenova klasifikácia stala široko používaným klasifikačným systémom pre poranenia členkov. Podľa Laughe-Hansenovej klasifikácie môže byť trimalleolárna zlomenina členka klasifikovaná ako SE IV alebo PE IV. Ale Laughe-Hansenov klasifikačný systém bol spochybnený kvôli zlej reprodukovateľnosti a nízkej inter- a intraexperimentálnej spoľahlivosti.[11]

Jednou z najčastejšie používaných klasifikácií zlomenín členka je Weberova klasifikácia, ktorá rozlišuje peroneálne zlomeniny súvisiace s tibiálno-malleolárnou syndesmózou. 40 Hoci Weberov klasifikačný systém má vysokú inter- a intraobserver spoľahlivosť, je nedostatočný pre viacnásobné zlomeniny členka.[12]

Biomechanické a klinické štúdie viedli k vývoju klasifikačných systémov pre mediálny a zadný členok. Mediálne zlomeniny členka možno klasifikovať podľa Herscoviciho ​​a kol., ktorí na základe predozadných röntgenových snímok rozlišujú štyri typy (AD) zlomenín. [13]Toto je súčasný štandardný systém pre mediálny členok, ale je neadekvátny pre viacnásobné zlomeniny členka. [14]Indikácie chirurgickej liečby zlomenín mediálneho členka závisia skôr od stupňa posunu a od toho, či ide o súčasť nestabilnej zlomeniny členka.

Zadný členok možno klasifikovať podľa Haraguchiho, Bartoníčka alebo Masona. Prvý z nich vyvinul klasifikačný systém založený na počítačovej tomografii (CT) pre zlomeniny zadného členku na základe priečnych rezov CT. [15]Mason et al modifikovali Haraguchiho klasifikáciu špecifikovaním závažnosti a patomechanizmu zlomeniny. [16]Bartoníček a spol. Navrhol špecifickejší klasifikačný systém založený na CT, ktorý zohľadňuje aj stabilitu tibiálno-tibiálneho kĺbu a integritu peroneálneho zárezu. [17]Tieto klasifikačné systémy zadného členku môžu určiť ďalšiu operačnú alebo konzervatívnu liečbu, ale nedokážu úplne charakterizovať typ zlomeniny tricepsu.

Klasifikácia AO/OTA rozlišuje peroneálne zlomeniny typu A (infrasyndesmotické), B (transsyndesmotické) a C (suprasyndesmotické). [18]Okrem toho zlomeniny AO/OTA typu B2.3 alebo B3.3 sú transsyndesmotické zlomeniny fibuly so zlomeninou posterolaterálneho okraja a mediálneho členka. To isté platí pre zlomeniny AO/OTA typu C1.3 a C2.3 zahŕňajúce všetky tri členky. Môžu sa pridať ďalšie vylepšenia na objasnenie stability syndesmózy alebo súvisiacich lézií (napr. Le For-Wagstaffe tuberosity). V klasifikácii AO/OTA nie je popis konfigurácie zlomenín mediálneho a zadného členku. Je to pozoruhodné, pretože veľkosť a posunutie zadného fragmentu sú faktory, ktoré je potrebné zvážiť pri výbere liečby.[19]

V ideálnom prípade by mal mať klasifikačný systém vysokú spoľahlivosť medzi výskumníkmi a v rámci nich, mal by byť všeobecne uznávaný, relevantný pre predikciu a použiteľný vo výskume a klinike. Najkomplexnejším klasifikačným systémom je klasifikácia AO/OTA. Je široko uznávaný, ľahko použiteľný v klinickej praxi a poskytuje informácie o type zlomeniny tricepsu s dôrazom na fibulu. V klasifikácii AO/OTA však nie je zastúpený dôležitý faktor, konfigurácia fragmentu zadného členku.

Komplikácie a následky

Možné komplikácie a následky tohto typu zlomeniny, ako napríklad:

• Infekcia rany (v prípade otvorenej zlomeniny);
• kontraktúra členku;
• deformácia členkového kĺbu v dôsledku nepresnej repozície fragmentov s rozvojom posttraumatickej artrózy;
• zhoršená reparačná regenerácia kostného tkaniva, čo vedie k vytvoreniu takzvaného falošného kĺbu ;
• Posttraumatické obvyklé podvrtnutia chodidiel ;
• Nesprávna fúzia zlomeniny (napr. Naklonenie talu smerom von), čo sťažuje chôdzu;
• rozvoj impeachment syndrómu členku s porušením jeho normálnej mechaniky.

Diagnostika Posunutá zlomenina členku

Diagnóza zlomeniny členku sprevádzaná dislokáciou je určená klinickým vyšetrením.

Jeho hlavnou súčasťou je inštrumentálna diagnostika vrátane RTG členkového kĺbu v rôznych projekciách. V prípade nedostatočnej jasnosti röntgenových snímok sa používa počítačová tomografia. Okrem toho sa vykonáva dopplerovské zobrazenie na posúdenie prietoku krvi v nohe a magnetická rezonancia členkového kĺbu na posúdenie poškodenia väzov a stavu kĺbových plôch.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa robí s vyvrtnutím členka, natrhnutím členkového väzu, ruptúrou Achillovej šľachy, zlomeninou členka bez posunu a zlomeninou talu.

Liečba Posunutá zlomenina členku

Výber liečebnej metódy a načasovanie chirurgickej fixácie závisí od zložitosti zlomeniny, celistvosti mäkkého tkaniva a stupňa edému.

Pri minimálnom posune kostných častí pri uzavretej zlomenine je možná uzavretá repozícia kostných úlomkov priložením dlahy alebo sadrového obväzu, tiež na znehybnenie členkového kĺbu použite pneumatickú ortézu (topánka s nafukovacou vložkou).

Vo väčšine prípadov je však na zabezpečenie správneho zhojenia zlomeniny s dislokáciou nad 2 mm potrebná chirurgická liečba, ktorá spočíva v repozícii a fixácii úlomkov kosti kovovou osteosyntézou – intraoseálnou alebo perkutánnou osteosyntézou pomocou špeciálnych konštrukcií vyrobených z nerezovej ocele. Oceľ alebo titán. [20]A aj keď je posun minimálny, bez chirurgického zákroku sa v prípade rádiologicky potvrdenej nestability členka nezaobídete. [21],[22]

Rehabilitácia

V prípade zlomeniny členku s posunom je časový rámec pre fúziu kostí jeden a pol až dva mesiace, ale môže to trvať dlhšie - až tri až štyri mesiace.

Keďže pacienti nesmú 4-6 týždňov zaťažovať poranenú nohu a nemôžu sa o ňu oprieť, po vysunutej zlomenine členka sa po celú dobu jej liečby poskytuje práceneschopnosť.

Počas rehabilitácie, keď je členkový kĺb v sadre, sa odporúča držať zranenú nohu v sede v pravom uhle. Hojenie podporujú cvičenia po posunutej zlomenine členka, ktoré sa pred odstránením sadry alebo fixáciou fragmentov konštrukcie obmedzia na statické napätie svalov (lýtka, stehná, sedacia časť) a kompresiu – uvoľnenie prstov (čo zlepšuje prekrvenie). Krvný obeh a znižuje opuch).

Za predpokladu, že sa kosť dobre zahojila, pacienti by po zlomenine členku s posunutím mali vykonávať nasledujúce cvičenia:

• pri sedení natiahnite a ohnite nohu v kolennom kĺbe a roztiahnite ju vodorovne;
• Stojaci na podlahe, opierajúc sa o operadlo stoličky, posuňte nohu do strany a dozadu.

Po odstránení sadry sa posaďte, aby ste zdvihli prednú časť chodidla, pričom päty držte na podlahe; zdvíhajte a spúšťajte päty, opierajúc sa o prsty; vykonávať rotačné pohyby päty, celého chodidla, ako aj rolovanie chodidla od prstov k pätám a späť.

Prevencia

Dá sa predísť zlomenine členka? Jedným zo spôsobov je posilňovanie kostného tkaniva dostatočným príjmom vitamínu D, vápnika a horčíka a udržiavanie väzivového aparátu v dobrom stave cvičením (alebo aspoň väčšou chôdzou).

Predpoveď

K dnešnému dňu neexistujú žiadne dlhodobé štúdie o izolovanej dislokovanej zlomenine členka, ale treba mať na pamäti, že ide o komplexné kĺbové poranenie, ktorého prognóza je určená typom zlomeniny, kvalitou jej liečby a prítomnosťou /absencia komplikácií.