Cervikálna hernia

Cervikálna herniácia zahŕňa posunutie pulpózneho (želatínového) jadra medzistavcovej platničky za okolitý vláknitý prstenec.

Aké sú nebezpečenstvá cervikálnych herniovaných diskov? Vyčnievanie časti alebo celého nucleus pulposus cez vláknitý prstenec medzistavcovej platničky môže viesť k nervovej kompresii alebo priamej kompresii miechy umiestnenej v miechovom kanáli. Okrem toho, keď herniovaný krčný stavec vyvíja tlak na jednu z vertebrálnych artérií, môže byť narušená cerebrálna cirkulácia.

Epidemiológia

Prevalencia hernie cervikálneho disku sa zvyšuje s vekom a zvyčajne sa vyskytuje u ľudí starších ako 50 rokov. U žien sú herniácie tejto lokalizácie diagnostikované častejšie ako u mužov, čo predstavuje viac ako 60% prípadov. [1],[2]

Príčiny Cervikálne hernie

Mnoho vertebrológov považuje vek za hlavnú príčinu herniácie platničky krčnej chrbtice, pretože časom - v priebehu prirodzeného starnutia alebo opotrebovania - dochádza na platničkách k degeneratívnym a dystrofickým zmenám: postupne strácajú objem tekutiny (pulpové jadrá, ktorý sa nachádza v strede diskov, je takmer z dvoch tretín tvorený vodou viazanou na chondroitín-sulfát).[3]

Časť negatívnych zmien na medzistavcovej platničke, ktoré spôsobujú jej oslabenie a vydutie pulposus nucleus, je spôsobená zmenami v zložení kolagénu, hlavného štrukturálneho proteínu extracelulárnej matrix rôznych spojivových tkanív. Súvislosť herniácie s poklesom kolagénu typu II - hlavnej zložky extracelulárnej matrice chrupavky zosieťovanej proteoglykánmi (sulfátované glykozaminoglykány) a nárastom kolagénu typu I, ktorý má väčší priemer fibríl a odlišný systém ich usporiadania a nachádza sa v celom organizme, okrem tkaniva chrupavky. S vekom sa syntéza fibrilárneho kolagénu typu II chondrocytmi (bunkami chrupavkového tkaniva) znižuje, čo je zjavne spojené s poklesom množstva mRNA (matrix ribonukleovej kyseliny) prokolagénu typu II.

Príčiny degenerácie medzistavcových platničiek môžu byť navyše geneticky určené. Ide o kolagenopatie typu II s mutáciou v géne COL2A1, ktorý kóduje proteínové filamenty (alfa reťazce), ktoré tvoria kolagén typu II.

Expresia matricovej metaloproteinázy (MMP) môže byť tiež zvýšená v dôsledku mutácií v skupine génov kódujúcich proteíny tohto proteolytického enzýmu. Podieľa sa na normálnych fyziologických procesoch prestavby tkaniva, ale pri zvýšenej aktivite ničí kolagén a proteoglykány, čo negatívne ovplyvňuje stav medzistavcových platničiek.

Intervertebrálna herniácia tejto lokalizácie je etiologicky často spojená s traumou krčnej chrbtice , ako aj s osteochondrózou krčných stavcov.[4]

Rizikové faktory

Faktory, ktoré zvyšujú riziko cervikálneho herniovaného disku, zahŕňajú:

• Vek 50+;
• S rodinnou anamnézou vertebrálnej herniácie;
• zakrivenie chrbtice - skolióza v krčných stavcoch;
• nadmerné vonkajšie vplyvy na krčnú oblasť (statická záťaž, vibrácie celého tela, opakované pohyby, pracovné pohyby a polohovanie hlavy a krku);
• Autoimunitné ochorenia, predovšetkým systémový lupus erythematosus a reumatoidná artritída;
• sedavý spôsob života;
• nedostatok vitamínu C (kofaktor syntézy kolagénu chondrocytmi).

Patogenézy

Krčná chrbtica má sedem krčných stavcov (C1-C7); ako všetky stavce sú od seba oddelené vláknito-chrupavčitými medzistavcovými (medzistavcovými) platničkami, ktoré plnia funkciu tlmenia nárazov a poskytujú stavcom relatívnu pohyblivosť.

Medzistavcové platničky majú vonkajší vláknitý prstenec zložený z buniek spojivového tkaniva a pulposus nucleus, vnútornú gélovitú časť platničky, ktorá sa skladá z vody, kolagénu typu II, buniek podobných chondrocytom a proteoglykánov, najmä agrekanu. Tento glykozaminoglykán obsahuje viacero reťazcov negatívne nabitého chondroitín sulfátu a keratansulfátu, ktoré viažu vodu a tým držia pohromade sieť kolagénových fibrilárnych vlákien. Táto kompozícia poskytuje nucleus pulposus elasticitu, pružnosť pri zaťažení a odolnosť voči stlačeniu - prerozdeľuje záťaž na anulus fibrosus a chrupavkové uzatváracie platničky, ktoré pripevňujú medzistavcové platničky k susedným stavcom.[5]

Starnutie modifikuje kolagénové vlákna akumuláciou neenzymatických konečných produktov glykácie, ktoré zvyšujú tuhosť kolagénových vlákien.

Patogenéza degeneratívnych a dystrofických zmien v štruktúrach medzistavcovej platničky – nucleus pulposus a anulus fibrosus – je zvyčajne spojená so stratou molekúl proteoglykánu, ktoré viažu vodu. Strata vody spôsobuje, že jadro sa stáva vláknitým a tuhším, čo znižuje jeho schopnosť znášať stres a nadmerné zaťaženie sa prenáša na vláknitý prstenec. Degeneratívny proces však ovplyvňuje aj štruktúru vláknitého prstenca vo forme jeho stenčenia, straty elasticity a tvorby mikrotrhliniek, ku ktorým dochádza k vytesňovaniu pulpózneho jadra. Existuje protrúzia disku - jeho posunutie do miechového kanála bez pretrhnutia okolitého vláknitého prstenca. A keď dôjde k pretrhnutiu vláknitého prstenca, jadro sa presunie do epidurálneho priestoru miechového kanála, kde sa nachádza miecha.[6]

Herniácie sa vyskytujú skôr posterolaterálne, kde je vláknitý krúžok tenší a nie je podopretý pozdĺžnym väzivom na zadnej ploche tiel stavcov.

Príznaky Cervikálne hernie

Herniované platničky sú často asymptomatické alebo môžu spôsobiť symptómy vo forme bolesti s flexiou, extenziou a rotáciou krku, ktorá môže ožarovať do horných končatín. Pacienti môžu tiež pociťovať svalovú slabosť, necitlivosť a parestézie (zhoršené vnímanie kože) v horných končatinách.

Nielen pretrhnutie vláknitého prstenca spôsobuje bolesť pri cervikálnej herniácii. Inerváciu pulpných jadier a medzistavcových platničiek zabezpečujú sinuvertebrálne (recidivujúce miechové) nervy a sivé spojovacie vetvy susedných paravertebrálnych ganglií sympatikového kmeňa. Preto v dôsledku podráždenia senzorických nervov v disku dochádza k bolesti a keď disk stláča alebo dráždi nervový koreň, segmentálna cervikálna radikulopatia [7]- s bolesťou (tupá, bolestivá a ťažko lokalizovateľná alebo ostrá a pálivá); obmedzenie pohyblivosti krku; slabosť a necitlivosť v krku, ramenách alebo rukách.

Môžu sa vyskytnúť aj bolesti hlavy s cervikálnou herniou disku a cervikálny diskogénny závrat.

C3-C4 herniácia krčnej chrbtice sa môže prejaviť bolesťou na báze krku až po ramennú kosť a v oblasti kľúčnej kosti; slabosť mihalnicových svalov hlavy a krku, trapézového a najdlhšieho svalu krku, m. Scapulae levator, ako aj bolesť na hrudníku.

Keď sa pulposus nucleus premiestni do otvoru medzi stavcami C4-C5, bolesť krku vyžaruje do ramena, slabosť je pociťovaná v deltovom svale ramena a zhoršená citlivosť sa dotýka vonkajšieho povrchu ramena.

Herniácie krčnej platničky sa najčastejšie vyskytujú medzi telami stavcov C5-C6 a C6-C7. C5-C6 hernia cervikálneho disku sa prejavuje bolesťami hlavy, bolesťou v krku, lopatke a ruke; slabosť bicepsového svalu ramena, necitlivosť prstov ruky (palec a ukazovák).

Bolesti hlavy a krčka maternice, ktoré ožarujú pod lopatkou a do ramena a na chrbtovú plochu predlaktia - do ukazováka a prostredníka ruky; porucha citlivosti prstov ruky, slabosť tricepsového svalu ramena, stuhnutosť pohybov hlavy sa prejavuje herniou krčnej chrbtice C6-C7.

Symptomatológia závisí od smeru posunu pulposus nucleus a štádia cervikálnej herniácie:

• Ak posun nucleus pulposus nepresahuje 2 mm a vláknitý krúžok je nezmenený, ide o štádium 1;
• ak sa vnútorná gélovitá časť disku vyklenie za vláknitý prstenec o 4 mm, je definovaný stupeň 2;
• v štádiu 3 je pulpné jadro posunuté o 5-6 mm s prasknutím vláknitého prstenca;
• keď je posun väčší ako 6 mm, diagnostikuje sa kýla 4. Stupňa.

Podľa smeru posunu pulposus nucleus špecialisti určujú typy alebo druhy hernií krčnej chrbtice:

• stredná cervikálna herniácia: vydutie v strede miechového kanála chrbtice (prebiehajúce za telami stavcov) v smere jej osi;
• Paramediálna herniácia krčnej chrbtice (pravá alebo ľavostranná): posun je pozorovaný v strede a na strane miechového kanála;
• Zadné krčné prietrže sú definované, keď jadro medzistavcovej platničky vybočuje dozadu;
• Posterolaterálne (posterolaterálne) hernie sú definované v prípadoch, keď je pulpné jadro posunuté dozadu a laterálne vzhľadom na os chrbtice;
• dorzálna herniácia krčnej chrbtice: vydutie smeruje k miechovému kanálu;
• Ďaleko laterálna alebo foraminálna herniácia krčnej chrbtice je definovaná, keď sa fragment disku vyklenie pod a tesne na stranu oblúkového (fazetového) kĺbu stavca v oblasti medzistavcovej (foraminálnej) diery.
• Difúzna cervikálna herniácia je nepravidelné vydutie disku v rôznych smeroch.

Keď sa fragment oddelí (sekvestrácia) od posunutého jadra disku, je definovaná sekvestrovaná cervikálna herniácia. Otvor, cez ktorý vychádza fragment pulpného jadra, sa nazýva "herniačná brána".

Komplikácie a následky

Medzi hlavné komplikácie herniácie cervikálneho disku krčnej chrbtice patria:

• segmentálna radikulopatia (radikulárny syndróm) s parestéziami, slabosťou a paralýzou svalov krku, horných končatín a tvárových svalov;
• kompresná vertebrogénna myelopatia (ktorá sa vyvíja v dôsledku kompresie miechy);
• syndróm prednej miechovej alebo vertebrálnej artérie;
• porucha štítnej žľazy.

Diagnostika Cervikálne hernie

Pri diagnostike herniácie krčnej chrbtice je dôležitá podrobná anamnéza pacienta a fyzikálne vyšetrenie s dôrazom na neurologické vyšetrenie pomocou provokačných testov (Sperling, Hoffman, symptóm Lhermitte).

Inštrumentálna diagnostika - (MRI) magnetická rezonancia cervikálnej oblasti sa používa na vizualizáciu herniovaného posunu; môže byť potrebná elektromyografia a CT myelografia.[8]

Okrem toho môžu pacienti s alarmujúcimi príznakmi vyžadovať laboratórne testy: krvné testy (celkový, krvný obraz a C-reaktívny proteín), ako aj testy MMP (matrix metaloproteinázy).

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa robí s osteochondrózou, spondylorózou [9]a vertebrálnou spondyloartrózou; retrolistéza (dislokácia) krčných stavcov, fazetový syndróm, stenóza miechového kanála a cervikálna foraminálna stenóza, myogelóza krčnej chrbtice, cervikálna migréna (Barre-Lieuov syndróm), krčná myozitída a syringomyélia krčnej miechy.

Liečba Cervikálne hernie

Medikamentózna liečba je symptomatická, pri ktorej sa používajú lieky rôznych farmakologických skupín.[10]

Po prvé, lieky proti bolesti sú predpísané na cervikálnu herniáciu, a to sú NSAID (nesteroidné protizápalové lieky): Ibuprofen , Ketoprofen, Dexketoprofen, Neurodiclovit (s diklofenakom), Meloxicam a ďalšie.

Na cervikálne herniované platničky možno použiť externe gély a masti: Dolgit a Deep Relief (s ibuprofénom), Febrofid alebo Ultrafastin (s ketoprofénom), Naproxen gél , masti proti bolesti Vipratox , Viprosal, Apizartron atď. Viac informácií v článku - Účinné masti na bolesti krku .

V prípade neznesiteľnej bolesti sa vykonáva vertebrálna a paravetrebrálna blokáda cervikálnej herniácie - lokálne anestetiká (Novocaine) alebo kortikosteroidy (Prednizolón alebo Hydrokortizón).

Ak sú prítomné svalové kŕče, predpisujú sa myorelaxanciá, napríklad cyklobenzaprín (Myorix) alebo tizanidín .

Môžu sa použiť chondroprotektory na chrbticu pri krčnej hernii? Keďže výsledky štúdií účinnosti kombinácie chondroitín sulfátu a glukozamínu (zahrnuté v zložení chondroprotektívnych činidiel) na hernia sú nejednoznačné, vertebrorológovia sa neponáhľajú predpisovať ich pacientom s vertebrálnymi herniami akejkoľvek lokalizácie. Dôvodom je, že chondroprotektory (užívané interne alebo podávané parenterálne) nemôžu obnoviť medzistavcové platničky.

Fyzikálna liečba herniácie krčnej chrbtice využíva techniky ako:

• elektroforéza (s analgetikami alebo kortikosteroidmi) a ultrafonoforéza;
• vystavenie magnetickému poľu - magnetoterapia alebo magnetopunktúra;
• akupunktúra alebo akupunktúra;
• terapeutická masáž;
• hirudoterapia (na krk sú umiestnené lekárske pijavice, ktoré aktivujú trofizmus periorbitálnych tkanív).

Pokiaľ ide o skutočnosť, že manuálna terapia môže pomôcť pri cervikálnej herniácii, väčšina vertebrológov vyjadruje svoje pochybnosti. A nie bezdôvodne: po prvé, mechanický vplyv na krčnú chrbticu neodstraňuje príčinu herniácie; po druhé, u významnej časti pacientov manuálne manipulácie len zvyšujú bolesť krku.[11]

LFC pre cervikálnu herniu je terapeutická gymnastika, ktorá zahŕňa cvičenia pre dlhé svaly krku a hlavy a hlboké svaly krku: plynulé otáčanie hlavy (vpravo-vľavo) a sklony hlavy (dopredu-dozadu).

Na zníženie zaťaženia stavcov, svalov a väzov krku počas spánku by sa mal použiť polotuhý ortopedický vankúš na cervikálnu herniu (s elastickými výplňami).

Pevný korzet na cervikálnu herniáciu sa neodporúča nosiť, ale pri exacerbácii bolestivého syndrómu je možné použiť cervikálny obväz - na imobilizáciu stavcov a zníženie ich zaťaženia.

V spojení s náhlymi pohybmi, behom, skákaním a zdvíhaním závažia sú športy pre cervikálnu herniu kontraindikované a odborníci odporúčajú plávanie a chôdzu.

Chirurgická intervencia - operácia cervikálneho herniovaného disku - sa vykonáva iba v prípadoch závažnej cervikálnej radikulopatie, ktorá nie je vhodná pre konzervatívnu liečbu. [12],[13]

Môžu sa použiť tieto typy operácií:

• laminektómia - chirurgické odstránenie fragmentu vertebrálnej kosti nad nervovým koreňom;
• discektómia so spondylózou - odstránenie časti alebo celého medzistavcového disku a fúzia susedných stavcov;
• endoskopické odstránenie cervikálnej herniácie - odstránenie posunutej časti pulposus nucleus disku.

Prečítajte si tiež - Liečba hernie chrbtice

Prevencia

Chrbtica si vyžaduje pozornosť a ak sa vyhnete traume jej krčnej oblasti a včas liečite cervikálnu osteochondrózu, je možné zabrániť vzniku cervikálnej herniácie.

Treba si dávať pozor na držanie tela a cvičenie. Keďže tkanivo chrupavky neobsahuje krvné cievy, živiny sa dostávajú do chondrocytov difúziou, čo je uľahčené cvičením.

Predpoveď

Bolesť, obmedzenie pohyblivosti a radikulopatia v dôsledku herniovaného disku sa u väčšiny pacientov zvyčajne vyriešia samy od seba do šiestich týždňov, k čomu napomáha enzymatická resorpcia herniovanej krčnej chrbtice, v dôsledku čoho sa môže herniovaný výduť výrazne zmenšiť alebo úplne zmiznúť. [14],[15]

Ak sa však príznaky vyskytujú dlhšie ako mesiac a pol, prognóza je menej upokojujúca. V závažných prípadoch môže radikulárny syndróm alebo kompresia miechy viesť k invalidite a nie je vylúčené postihnutie pre cervikálnu herniáciu.

Cervikálna herniácia a armáda. V prípade lézií medzistavcových platničiek o otázke vhodnosti, obmedzenej vhodnosti alebo nevhodnosti na vojenskú službu rozhoduje vojenská lekárska komisia v závislosti od prítomných symptómov.