Chirurgické metódy liečby bolesti

Chirurgické metódy liečenia bolestivých syndrómov možno rozdeliť do troch skupín:

• anatomická;
• deštruktívne;
• metódy neuromodulácie

Anatomické operácie sú reprezentované dekompresiou, transpozíciou a neurolíziou. Za prítomnosti indikácií sa častejšie vykonávajú v prvej fáze chirurgického zákroku av mnohých prípadoch sú patogénne zamerané. Je dobre známe, že najkomplexnejší funkčný výsledok chirurgickej liečby neuralgie trojklaného nervu je dosiahnutý mikrovaskulárnou dekompresiou koreňa miechového nervu. Táto operácia je v tomto prípade len patogenicky uzemnené a často umožňuje eliminovať bolesti Široké použitie anatomické operácie nájdené v chirurgických syndrómov zpracovacím tunela. Takáto "anatómia" operácie ako meningoradikuloliz, Prieskumné laminektomie s vyrezaním jaziev a zrastov, najmä opakovaných operácií tohto druhu v posledných rokoch prakticky nepoužívajú v rozvinutom svete. Sú považované nielen za zbytočné, ale často spôsobujú vznik ešte hrubších adhezií a jaziev.

Deštruktívne operácie - tento zásah v rôznych oblastiach periférneho a centrálneho nervového systému, ktorých cieľom je zničenie alebo bolesť preťatie degradačné cesty a citlivosť snímania štruktúry a spracovanie nociceptívne informácie do miechy a mozgu.

Predtým sa predpokladalo, že zníženie citlivosti bolesti alebo roztrhnutie štruktúr, ktoré ju vnímajú, môže zabrániť a patogenéza bolesti. Dlhoročné skúsenosti s používaním deštruktívnych operácií ukázali, že napriek ich dostatočnej účinnosti v počiatočnom období sa vo väčšine prípadov objavujú bolestivé syndrómy. Dokonca aj po radikálnych zásahoch zameraných na zničenie a prekríženie nociceptívnych ciest mozgu a miechy dochádza v 60 až 90% prípadov k recidíve bolestivého syndrómu. Zničenie nervových štruktúr v sebe môže viesť k GPUV formovanie, a čo je dôležitejšie, prispieva k šíreniu patologickej aktivity neurónov v vyššej "podlahy" centrálneho nervového systému, čo v praxi vedie k opakovanému výskytu bolesti vo viac brutálnym spôsobom. Okrem toho je deštruktívne operácie, pretože ich nezvratnosti v 30% prípadov spôsobiť vážne komplikácie (obrna, ochrnutie, poruchy panvových orgánov. Bolestivá parestézia a dokonca porušovaniu vitálnych funkcií).

V súčasnosti sa v rozvinutých krajinách sveta používajú deštruktívne operácie len pre obmedzený počet prakticky odsúdených pacientov s ťažkými formami chronickej bolesti, ktoré nemôžu byť kontrolované žiadnymi inými metódami ovplyvňovania. Výnimkou z tohto pravidla je operácia DREZ. Je to selektívna transekcia citlivých vlákien v zóne vstupu zadných koreňov do miechy. V súčasnosti sú indikácie na operácie DREZ obmedzené na prípady pregangliónového roztrhnutia primárnych kmeňov brachiálneho plexu. Treba zdôrazniť potrebu starostlivého výberu pacientov pre túto operáciu, pretože "centralizácia" bolesti s prítomnosťou výrazných znakov deafferencie spôsobuje, že prognóza takýchto operácií je mimoriadne nepriaznivá.

Neuromodulácia - metódy elektrického alebo mediátorového pôsobenia na periférny a / alebo centrálny nervový systém, ktoré modulujú motorické a senzorické reakcie organizmu reštrukturalizáciou narušených mechanizmov samoregulácie centrálneho nervového systému. Neuromodulácia je rozdelená na dve hlavné metódy

• Neurostimulácia - elektrická stimulácia (ES) periférnych nervov, miechy a mozgu;
• spôsob dávkovania intratekálneho podávania liekov pomocou programovateľných čerpadiel (často používaných pri syndrómoch bolesti z rakoviny alebo pri neúčinnej neurostimulácii).

Pri liečbe neonkologických bolestivých syndrómov sa častejšie používajú metódy neurostimulácie, ktoré sa dajú rozdeliť na:

• elektrická stimulácia miechy;
• elektrická stimulácia periférnych nervov;
• elektrická stimulácia hlbokých štruktúr mozgu;
• elektrická stimulácia centrálnej (motorickej) kôry mozgu.

Najčastejšou z vyššie uvedených metód je chronická stimulácia miechy (CVCM). Mechanizmus činnosti CCSS:

1. elektrofyziologická blokáda bolestivých impulzov;
2. produkcie mediátorov antinocicepce (GABA, serotonín, glycín, noradrenalínu a ďalšie.) a zostupný zosilnenie systému antinociceptívny účinky;
3. periférna vazodilatácia v dôsledku vplyvu na sympatický nervový systém.

Väčšina autorov rozlišuje nasledujúce hlavné indikácie neurostimulácie:

• Nepodarilo sa späť syndróm chirurgia "(FBSS), čo znamená syndrómu" zlyhal operáciu chrbtice, "je tiež nazývaný" postlaminektomicheskim syndróm "" zadné chirurgie syndróm, atď. ";
• neuropatická bolesť v léziách jedného alebo viacerých periférnych nervov (po drobných poranení a poškodení, operácií, uviaznutie (kompresný) mäkké tkanivá alebo nervových koreňov samotnej, ale aj v dôsledku zápalových a metabolické poruchy (polyneuropatia));
• komplexný regionálny bolestivý syndróm (CRPS) typu I a II;
• postgreatívna neuralgia;
• bolesť po amputačnom bolesti;
• pooperačné bolestivé syndrómy - post-torakotomické, postmastektomické, post-laparotomické (s výnimkou FBSS a postmutácie);
• bolesť v končatinách spojená so zhoršenou periférnou cirkuláciou (Raynaudova choroba, vylučujúca endarteritida, Buergerova choroba, Lerishov syndróm a ďalšie);
• angína (. Implantácia systémy pre chronické stimulácie stranyaet nielen bolesti, ale aj jeho príčiny - kŕčov koronárnych ciev a ischémie, respektíve, často byť alternatívou k bypass);
• panvovej bolesť pri spôsobe HSSM je menej účinný, ale to je chronická stimulácia (miechy alebo vetvy sakrálneho plexu) je často účinné v prípadoch, keď nie sú znázornené konzervatívny metódy bezmocná, a priamy chirurgický zákrok na panvových orgánov;
• bolesť deaferencie bolesti v končatinách, napríklad pri porážke postgangliového typu brachiálneho plexu alebo čiastočného poškodenia miechy. Bolesť v dôsledku preganglionického oddelenia brachiálneho plexu, na rozdiel od postgangliových lézií, je oveľa horšia ako elektrická stimulácia miechy. Efektívna prevádzka v tomto prípade zostáva prevádzka DREZ. Avšak vzhľadom na vyššie opísané nevýhody ničivých zásahov je žiaduce vykonať ich v prípade neúspešných výsledkov chronickej elektrostimulácie. Ďalší vývoj metód neurostimulácie a najmä objavenie metódy chronickej elektrickej stimulácie centrálnej mozgovej kôry spôsobil použitie DREZ-operácií alebo neúčinnosť HRSSM

V súčasnosti môže byť elektrická stimulácia motorickej kôry mozgu nedeštruktívnou alternatívou k operáciám DREZ. Hlavné kritériá na výber pacientov sú:

• závažnosť syndrómu bolesti a jej vplyv na kvalitu života (na vizuálnej analógovej škále 5 bodov a viac);
• neúčinnosť lekárskych a iných metód konzervatívnej liečby (viac ako 3 mesiace);
• chýbajúce indikácie pre priamu chirurgickú intervenciu (pre anatomické operácie);
• pozitívne výsledky skúšobnej elektrickej stimulácie.

Hlavné kontraindikácie pre neurostimuláciu sú nasledovné:

• závažná sprievodná somatická patológia;
• nezávislosť od drog;
• prítomnosť v anamnéze pokusov o samovraždu sprevádzajúcich závažnú duševnú chorobu;
• duševné poruchy s zjavnými príznakmi somatizácie;
• intelektuálne obmedzenie pacienta, zabraňujúce použitiu systému pre elektrickú stimuláciu.

[1], [2], [3]