Zápalové ochorenia chrbtice a bolesti chrbta

Naliehavosť problému zápalu, najmä infekčné lézie chrbtice je daná nielen tým, že keď sa tieto choroby sú porušené dve základné funkcie chrbtice - zabezpečiť stabilné vertikálnu polohu telesa a chrániť miechové nervové štruktúry.

V súčasnej fáze je pozornosť venovaná problému spondylitídy spôsobená viacerými objektívnymi dôvodmi. Na pozadí všeobecného "starnutia" svetovej populácie sa zvyšuje počet pacientov s piogénnymi (purulentnými) ochoreniami, charakteristickými pre staršiu vekovú skupinu vrátane spondylitídy. Infekčné lézie chrbtice sú často zaznamenané u pacientov, ktorí pred pár desaťročiami predstavovali zriedkavé, izolované prípady: drogovo závislých s intravenóznym užívaním drog; u pacientov s rizikovými skupinami s chronickou endokrinnou patológiou, predovšetkým s diabetes mellitus; u pacientov s rôznymi ochoreniami vyžadujúcimi dlhodobé podávanie hormonálnej a cytostatickej liečby. Treba mať na pamäti, že na pozadí neustále sa zvyšujúceho počtu pacientov so syndrómom získanej imunodeficiencie sa počet pacientov s infekciami spojenými s AIDS stále zvyšuje. Podľa SS Moon a kol. (1997), u pacientov s tuberkulóznou spondylitídou v mnohých krajinách sa AIDS vyskytuje v 30% prípadov. Neexistuje oficiálna domáca štatistika o tejto problematike, avšak osobná skúsenosť jedného z autorov knihy na klinike pre pacientov s osteoartikulárnou tuberkulózou nás presvedčila, že v poslednom čase sa takíto pacienti stretávajú čoraz častejšie.

Akékoľvek anatomické oblasti chrbtice a susedných tkanív môžu byť potenciálne zapojené do zápalového procesu.

Na opis a opis zápalových ochorení chrbtice používajú rôzni autori odlišné pojmy, ktorých povaha je vo veľkej miere určovaná lokalizáciou (zónou) lézie.

Termín "infekčný" v tomto článku sa nepoužíva na označenie lézií chrbtice pri infekčných ochoreniach, ale na označenie jeho lokálnych bakteriálnych alebo vírusových lézií

Klinická terminológia použitá pri zápalových ochoreniach chrbtice (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Ovplyvnené časti chrbtice	Ovplyvnené štruktúry	Názvy chorôb boli použité
Predná časť chrbtice	Vertebrálne telieska	Osteomyelitída chrbtice Spondilodistsit Spondylitída Tuberkulózna spondylitída alebo Pottova choroba
	Intervertebrálne disky	Discit Paravertebrálny absces
	Paravertebrálne priestory
		Psoas absces Retrofaryngeálny absces Mediastinitída, empyém
Zadná časť chrbtice	Podkožný pr-va	Infekcia povrchových poranení Infikovaný seróm (v prítomnosti cudzích telies vrátane implantátov) Infekcia hlbokým zranením
	Subfascial pr-va	Paraspiniálny absces Osteomyelitída, spondylartritída
	Zadné časti chrbtice	Infekcia hlbokým zranením
Vertebrálny kanál	Epidurálna výroba	Epidurálny absces, epidúria
	Miska miechy	Meningitída
	Subdurálny Prospect v	Suburálny absces
	Miecha	Myelitída, intramedulárny absces

Etiologický faktor má prvoradý význam pri určovaní patogenézy zápalových ochorení chrbtice a taktiky ich liečby. V závislosti od etiológie sa rozlišujú nasledujúce typy zápalových ochorení chrbtice:

• infekčné ochorenia chrbtice alebo osteomyelitídy. Medzi nimi je potrebné poznamenať:
  • Primárna osteomyelitída, ktorá sa vyskytuje v neprítomnosti iných viditeľných ložísk infekcie;
  • sekundárna hematogénna alebo septická (metastatická) osteomyelitída;
  • sekundárna posttraumatická osteomyelitída - rana (streľba a požiar);
  • kontaktovať osteomyelitídu v prítomnosti primárneho zápalového zamerania v paravertebrálnych mäkkých tkanivách a
  • iatrogénna osteomyelitída vyvíjajúca sa po diagnostických a chirurgických zákrokoch;
• Infekčné alergické zápalové ochorenia chrbtice - reumatoidná artritída, Bekterovej choroba atď .;
• parazitárne lézie chrbtice s schistosomiázou, echinokokózou atď.

Osteomyelitída chrbtice podľa povahy preventívne zničenie kostných štruktúr stavce alebo medzistavcové platničky, aby kontaktoval tiel stavcov sú rozdelené do spondylitída a spondylodiscitida. V závislosti od morfologických charakteristík infekčného procesu sa rozlišujú dve skupiny osteomyelitídy chrbtice:

• pyrogénnej alebo purulentnej osteomyelitídy, ktorá môže byť podľa povahy priebehu ochorenia akútna a chronická. Treba poznamenať, že pojem chronického zápalu predovšetkým znamená trvanie choroby, ale morfologickú štruktúru patologického zamerania. Štýl vylučovaný bakteriálne mikroflóra osteomyelitída môžu byť nešpecifické (stafylokokové, streptokokové spôsobil coli rastlín) alebo špecifických (týfus, gonorreynye et al.);
• granulomatózna osteomyelitídu, vrátane etiológie sú tri klinické varianty: mykobaktérie (TBC), plesňové (hub) a spirohetnye (syfilitický) spondylitída.

Tuberkulózna spondylitída alebo Popova choroba (klinická choroba koncom 17. Storočia opísala Persival Pott). Charakteristickým rysom ochorenia je jeho pomalé a stabilné progresie v prirodzenom priebehu, čo vedie k závažným kozmetických a neurologické komplikácie: hrubá deformácie chrbtice, parézy, ochrnutie, narušenie panvových funkcií. PG Kornev (1964, 1971) identifikoval nasledujúce fázy a štádia klinického priebehu tuberkulóznej spondylitídy:

1. pre-epizodickú fázu charakterizovanú vznikom primárneho zamerania v tele stavca, ktorý spravidla nemá lokálne klinické príznaky a je veľmi zriedkavo diagnostikovaný včas;
2. spondylitídy, ktorá sa vyznačuje progresívnym vývojom ochorenia s jasnými klinickými príznakmi, ktoré zase prechádzajú cez niekoľko klinických štádií:
   • štádium nástupu je charakterizované vzhľadom na bolesť chrbta a obmedzenie pohyblivosti chrbtice;
   • výška štádia zodpovedá vzniku komplikácií patologického procesu v chrbtici: abscesy, kyfotické deformity (hrb) a poruchy chrbtice;
   • štádium remisie zodpovedá zlepšeniu stavu a pohody pacienta a rádiologické zmeny vo forme možného blokovania stavcov indikujú stabilizáciu procesu. Napriek tomu sa táto fáza vyznačuje zachovaním zvyškových kavern v stavcoch a zvyškovými, vrátane kalcifikovaných, nevyliečiteľných abscesov.
3. Fáza po rozpustení sa vyznačuje dvoma znakmi:
   • prítomnosť sekundárnych anatomických a funkčných porúch spojených s ortopedickými a neurologickými komplikáciami spondylitídy a
   • možnosť exacerbácií a relapsov choroby s aktiváciou nevyriešených ohraničených ložísk a abscesov.

Typickými komplikáciami tuberkulóznej spondylitídy sú abscesy, fistuly, kyfotická deformácia a neurologické poruchy (myelo / radikulopatia).

Lokalizácia a distribúcia abscesov s tuberkulóznej spondylitídou úrovňou zničenie chrbtice a anatomické rysy okolitých tkanív. Vzhľadom na umiestnenie zdroja zápalu v tele stavce môžu sa šíriť nad absces v oboch smeroch: anteriorní (prevertebral), boky (paravertebrálne) a zadné do stavcového tela smerom chrbticového kanála (epidurálna.

Vzhľadom na anatomické vlastnosti paravertebrálnych tkanív a interfasciálnych priestorov na rôznych úrovniach môžu byť abscesy detegované nielen v blízkosti chrbtice, ale aj v odľahlých oblastiach.

Lokalizácia abscesov pri tuberkulóznej spondylitíde

Úroveň poranenia miechy	Lokalizácia abscesov
1. Krčné stavce	a) retrofaryngeálne, b) kosička, c) absces zadného mediastína (typický pre poškodenie spodných dolných stavcov).
2. Hrudné stavce	a) intrathoracic paravertebral; b) subdiafragmatické (typické pre poškodenie stavcov T1-T12).
3. Bederné stavce	a) psoas abscesy, s možným rozšírením pod väzivom väzbe pozdĺž medveďového svalstva na predné vnútorné stehno a popliteálnu oblasť; b) lokalizované blízkych vertebrálnych abscesov (zriedkavo); c) zadné abscesy prechádzajúce cez bedrový trojuholník do bedrovej oblasti.
4. Lumbosakrálne a sakrálne stavce	A) presakrálna, b) retrektálna, c) gluteálna, prebiehajúca pozdĺž svalov v tvare hrušiek na vonkajší povrch bedrového kĺbu.

Jednou z typických komplikácií tuberkulóznej spondylitídy je kyfotická deformácia chrbtice. V závislosti od výskytu deformácie sa rozlišuje niekoľko variantov kyfózy:

• gombíková kyfóza je charakteristická lokálnou deštrukciou jedného alebo dvoch stavcov. Podobné deformácie sú častejšie u pacientov, ktorí sa zle chorí v dospelosti;
• jemne lichobežníková kyfóza je typická pre bežné lézie, zvyčajne nie je sprevádzaná úplnou deštrukciou stavcov chrbtice;
• angulárna kyfóza je typická pre bežné lézie, sprevádzané úplnou deštrukciou tiel jedného alebo viacerých stavcov. Takéto zničenie sa spravidla rozvíja u ľudí chorých v ranom detstve. Deformita nevyhnutelne prebieha s rastom dieťaťa v neprítomnosti adekvátnej chirurgickej liečby. Je to pre označenie angulárnej kyfózy, že terminologická komisia spoločnosti Scoliosis Reseach Society (1973) odporúča používať termín gibbus, alebo samotný hrboľ.

Neurologické komplikácie tuberkulóznej spondylitídy môžu byť spojené buď s priamym stlačením miechy, alebo so sekundárnym ischemickým poškodením. Zvyčajne sa rozlišuje dysfunkcia miechy (myelopatia), spinálne korene (radikulopatia) a zmiešané poruchy (mieloradiculo-patia).

Otázky kvalitatívneho hodnotenia myelo / radikulopatie pri tuberkulóznej spondylitíde sú v literatúre široko diskutované. Najpraktickejšími aplikáciami boli klasifikácie paraplégie (paraparéza) u Pottovej choroby, ktoré sú veľmi podobné detailnej škále Frankelovej. Je potrebné poznamenať, že autor jednej z klasifikácií K. Kumar (1991) sa domnieva, že sú potrebné zmeny v rozsahu Frankel aplikovanej na tuberkulóznej spondylitis z toho dôvodu, že "..for ochorenie charakterizované postupným stlačením rozvoj a rozšírené na dĺžku."

Klasifikácia tuby. (1985) neurologických porúch pri tuberkulóznej spondylitíde

Stupeň paraparézy	Klinické charakteristiky
ja	Bežná chôdza bez akejkoľvek slabosti motora. Je možné identifikovať klon nôh a ich plantárnu flexiu. Zrážkové zrkadlá sú normálne alebo animované.
II	Sťažnosti týkajúce sa nesúrodosti, spasticity alebo ťažkostí pri chôdzi. Schopnosť chodiť samostatne s vonkajšou podporou alebo bez nej je zachovaná. Klinicky, spastická paréza.
III	Ťažká svalová slabosť, pacient je pripútaný na lôžko. Spastická paraplegia s prevahou extenznej flexe sa odhaľuje.
IV	Spastická paraplegia alebo paraplegia s mimovoľnými spastickými kontrakciami flexorov; paraplégie s prevahou extenzívneho tónu, spontánne spastické kontrakcie ohybov, stratu citlivosti o viac ako 50% a závažné poruchy zvierača; pomalá paraplegia.

Klasifikácia Pattissonových (1986) neurologických porúch pri tuberkulóznej spondylitíde

Stupeň paraparézy	Klinické charakteristiky
0	Absencia neurologických porúch.
ja	Prítomnosť pyramídových znakov bez narušenia citlivosti a motorických porúch so zachovanou možnosťou chôdze.
II (A)	Neúplná strata pohybu, nedostatok citlivosti, možnosť samochodenia alebo chôdze s vonkajšou pomocou (podpora).
II (B)	Neúplná strata pohybu, žiadne citlivé poruchy, chôdza stratila.
III	Úplná strata pohybu. Neexistujú žiadne senzorické abnormality, chôdza je nemožná.
IV	Úplná strata pohybu, citlivosť je prerušená alebo stratená, chôdza je nemožná.
V	Úplná strata pohybu, vážne alebo úplné zmyslovo poruchy, strata kontroly nad zvieračmi a / alebo spastické mimovoľné svalové kontrakcie.

Vzhľadom na tieto klasifikácie si všimneme, že v našej práci dáva prednosť tomu, aby sme ešte stále používali modifikovanú stupnicu Frankel pre detstvo, ktorá je uvedená v kapitole 7 venovanej poraneniam chrbtice a chrbtice.

Medzi zápalové ochorenia chrbtice najoriginálnejšie a najmenej študoval je Bechterevova choroba alebo choroba-Marie-Adolph Strümpell spondylitídy. V domácej literatúre bola choroba prvýkrát opísaná V.M. Bekhterev (1892) s názvom "Tuhosť chrbtice s zakrivením". Schopnosť kombinovať ankylozujúca spondylitída sa zapojením veľkých (takzvaný "koreň") kĺbov končatín - bedra a ramená, bola prvýkrát zaznamenaná zahraničných autorov, ktorí volali patológiu "Rizomelicheskaya spondylóza." Patogenéza ankylozujúcej spondylitídy nie je presne známe, uznáva v súčasnosti považované za infekčné, alergické a autoimunitné mechanizmy rozvoja patológie.

Klinické formy Bechterewovej choroby

Klinická forma	Klinické vlastnosti
Centrálne (s izolovanou léziou chrbtice a sakroiliac kĺbov)	Výskyt kyfódu je kyfóza hrudnej chrbtice s hyperlordózou krčnej oblasti (opísaná VM Bekterov ako pozícia "predkladateľa petície"), Pevná forma je absencia lumbálnej lordózy a hrudnej kyfózy ("chrbtovej" chrbtice)
Rizomelicheskaya	Porážka chrbtice, sacrofilných kĺbov a "koreňových" kĺbov (humeral a bedrových kĺbov).
škandinávsky	Reumatoidný, tečúci s poškodením malých kĺbov. Diagnóza je stanovená typickými zmenami v sacroiliatickom kĺbe a chrbtici.
periférne	Porážka sacroiliačných kĺbov, chrbtice a periférnych kĺbov: lakte, kolená, členky.
Visceralьnaя	Bez ohľadu na stupeň poškodenia chrbtice prebieha porážka vnútorných orgánov (srdce, aorty, obličky, oči)
Mladosti	Začiatok ochorenia podľa typu mono- alebo oligoartritídy, často - pretrvávajúcich koxitov s neskorými rozvíjajúcimi sa rádiografickými zmenami: subchondrálna osteoporóza, kostné cysty, okrajové usurizovanie

K dnešnému dňu bolo opísaných šesť klinických foriem Marie-Strumentel-Bekhterevovej choroby.

Originalita vertebrálna syndrómu tuberkulóznej spondylitídou je v dôsledku imobilizácia chrbtice, a röntgenová snímka - kombinácia osteoporózy stavcov pre utesnenie kortikálnej dosiek a ankilozirovaniya Fazetovaná kĺby, čo vedie k vytvoreniu typických rádiografického znaky "bambusové tyče" a "električkových tratí".

Zvláštnosťou klinických foriem, zahmlené rané klinické prejavy a nevyhnutné progresii ankylozujúcej spondylitídy viedlo mnohých autorov na opakované pokusy o identifikáciu značky, ktorých prítomnosť by bolo možné stanoviť diagnózu s počiatočnými prejavy choroby. V literatúre sú tieto znaky opísané ako "diagnostické kritériá", ktoré označujú názvy miest, kde sa konali konferencie, na ktorých sa konali.

Diagnostické kritériá Bekhtereva

kritériá	Klinické znaky
"Rímske" diagnostické kritériá (1961)	Bolesť a stuhnutosť v sakroilickej oblasti, trvajúca viac ako 3 mesiace a bez zníženia v pokoji; bolesť a stuhnutosť v hrudnej chrbtici; obmedzenie pohybu bedrovej chrbtice; obmedzenie exkurzie hrudníka motorom; v anamnéze - irit, iridocyklitída a ich dôsledky; Röntgenové príznaky bilaterálnej sakroileitídy.
New York diagnostické kritériá (1966)	Obmedzenie pohyblivosti bedrovej chrbtice v troch smeroch (flexia, predĺženie, bočné sklony); bolesť hrudnej a bedrovej chrbtice v anamnéze alebo počas vyšetrenia; obmedzenie excurzie hrudníka počas dýchania, menej ako 2,5 cm (merané v oblasti 4 intercostal priestory).
"Praha" diagnostické kritériá (1969)	Bolesť a stuhnutosť v sakrálnej oblasti; bolesť a stuhnutosť v hrudnej chrbtici; obmedzenie pohybu bedrovej chrbtice; obmedzenie exkurzie hrudníka; iritída v anamnéze alebo teraz.
Ďalšie príznaky počiatočných prejavov (Chepy VM, Astapenko MG)	Bolesť pri palpácii oblasti symfýzy; porážka sternoklavikulárnych kĺbov; uretritída v anamnéze.

[1], [2], [3], [4], [5]