Endoskopická chirurgia nádorov gastrointestinálneho traktu

Endoskopická polypektómia. Prvá endoskopická polypektómia bola vykonaná v roku 1969 Sunekom a Ashidou - mechanickým strihom so slučkou. Neskôr začala elektroexcitácia. Spočiatku sa polypektómia uskutočňovala iba s jednotlivými polypy na nohe.

Polypectómia je diagnostická a terapeutická. Diagnostická polypektómia je stanovenie diagnózy po úplnom odstránení polypu metódou histologického vyšetrenia.

Indikácie pre diagnostickú polypektómiu.

1. So všetkými jednotlivými polypy, ak je to technicky možné.
2. S polypózou - odstránenie 2-3 polypov s najväčšou veľkosťou a zmeneným povrchom.

Indikácie terapeutickej polypektómie.

Odporúča sa pri všetkých jedného alebo viacerých polypov, v prípade, že veľkosť nádoru väčšia ako 5 mm (menej ako 5 mm - tvárnenie polyp) a polypektómia pokiaľ je to možné bez rizika spôsobiť vážne komplikácie

Kontraindikácie polypektómie.

Okrem všeobecných kontraindikácií na výkon endoskopie je kontraindikáciou polypektómie porušenie koagulačného systému krvi.

Metódy polypektómie.

1. Excision (orezávanie). Používa sa zriedkavo, pretože existuje riziko krvácania. Používa sa na odstránenie malých útvarov, keď je potrebné poznať ich histologickú štruktúru.
2. Elektroexcision je hlavnou metódou odstraňovania polyp. Na základe polyp je slučka a dotiahnite ju, až kým sa nezmení farba polyp - cievy upchaté slučkou sú trombované. Po 2-3 minútach dotiahnite slučku, zahrňte koagulátor. Z hľadiska radikálnosti je potrebné, aby základňa novotvaru so susednou sliznicou bola zachytená v slučke. Pri tomto usporiadaní slučky v dôsledku rozšírenia zóny koagulačnej nekrózy smerom k sliznici sa polypová báza a susedná sliznica a dokonca aj submukózna vrstva úplne zničia. Táto technika však nie je bezpečná, pretože skutočná hrozba perforácie steny orgánu. Prekročenie nohy polypu by malo byť spustené krátkymi impulzmi (2-3 sekundy) s malým diatermickým prúdom, aby sa dosiahol koagulačný efekt. Čím dlhšia je koagulácia a širšia končatina polypu, tým hlbšia a väčšia je oblasť slizničných defektov. Odstráňte polyp by mal byť pomalý. Ako koagulácia ciev, ktoré kŕmia polyp, mení farbu - stáva sa purpurovým, cyanotickým a nakoniec čiernym. Ak sa slučka rýchlo utiahne, polyp sa odmietne predtým, ako sa cievy úplne koagujú a krvácanie nastane.
3. Elektrokoagulácia. Ukazuje sa to najprv v prítomnosti malých nádorov so šírkou základne až 5 mm a výškou 2-3 mm, ktorá sa najčastejšie nedá odobrať slučkou. Po druhé, metóda elektrokoagulácie môže byť použitá v prípade nekompletnej elektrickej slučky. Po tretie, táto metóda sa môže široko použiť na elimináciu krvácania, ku ktorému dochádza počas elektroexcémie novotvarov. Táto technika spočíva v tom, že sa elektrotermozonda dostáva do vrcholu novotvaru, po ktorom sa prúd zapne. Existuje oblasť nekrózy, ktorá sa postupne rozširuje na celý novotvar, ako aj na okolitú sliznicu vo vzdialenosti 1-2 mm od základne. Pred uskutočnením elektrokoagulácie by sa mala urobiť biopsia, aby sa zistila morfologická štruktúra neoplazie.
4. Fotokoagulácia.
5. Liečivo vyvolaná polypektómia. V báze polyp vstrekovaného 96-stupňového alkoholu, 1-2% kyseliny octovej atď.

Technika polypektómie je určená typom polyp. Yamada (Yamada) navrhla klasifikáciu polypov, čo vám umožňuje vybrať najvhodnejšiu techniku na odstránenie polypov určitého druhu. Podľa tejto klasifikácie existujú štyri hlavné typy polypov:

• Polyp typ I - je forma vo forme plaku umiestneného na sliznici žalúdka.
• Polyp typ II - má tvar hemisféry. Jeho konzistencia je mäkká. Noha je neprítomná, ale pri stlačení biopsie kliešte sa tvorba mierne posúva.
• Polyp typ III - okrúhly alebo oválny, umiestnený na širokom podstavci (široký pedikel). Takéto polypy niekedy dosahujú veľké rozmery.
• Polyp typ IV - má dlhú nohu (niekedy niekoľko centimetrov), ľahko sa posúva v rôznych smeroch.

Typy polypov III a IV uprednostňujú polypektómiu pomocou slučky. Takéto polypy koagulujú, bez ohľadu na hrúbku nohy a veľkosť polypu. V tých prípadoch, keď priemer nohy nepresahuje 4 až 5 mm, môže byť vystrihnutie polypu so slučkou vykonané bez elektrokoagulácie.

Nie je ľahké odstrániť polypy typu I a II z dôvodu obtiažnosti zavesenia slučky a jej utiahnutia na základni. Na realizáciu tejto fázy operácie sa musíte uchýliť k rôznym technikám: zmena veľkosti slučky, uhol jej výstupu zo zariadenia, spôsob hádzania. Pri použití dvojkanálových endoskopov je oveľa jednoduchšie nájsť slučku na polype. Bioptické kliešte sa prenášajú do otvorenej slučky, uchopte špičku polypu a zdvihnite ho. Potom slučku cez kliešte, ako na vodítku, znížil zameranie na polyp a utiahol. Pri neúspešných pokusoch o využiť malé slučky noha polyp môže byť umelo vytvorený vstrekovaním na spodnej časti slučky ml polyp 5-20 cez dvojitú 0,25% roztokom novokaín.

Je dôležité poznamenať, že pri uťahovaní záves a koagulácia znížiť polia doťahovať a okolité tkanivá, ktoré tvoria výšku (false základov) s defektom v srdci. Toto zvýšenie môže byť nesprávne považované za výsledok neúplného odstránenia nádoru a slúži ako ospravedlnenie pre druhú operáciu, ktorá môže byť komplikovaná perforáciou orgánu.

Veľké polypy (viac ako 1,5 cm) je možné odstrániť v častiach: niekoľkými úchytmi so slučkovou elektródou sa vyrezáva hlavná časť polypu a potom jeho základňa. Pomocou tejto metódy je možné získať škrabku, ktorej plocha nepresahuje plochu základne polypu. Odstránenie polyp pomocou častí zabezpečuje zachytenie celej hrúbky steny orgánu, obzvlášť hrubého. Táto technika môže byť použitá pre vilózne nádory a polypy, ktoré majú krátku (menšiu ako 1 cm) a silnú (viac ako 1 cm) nohu, v ktorej prechádzajú veľké cievy. Elektroexcizia v častiach umožňuje dosiahnuť dobrú hemostázu.

Pri polylásoch veľkých rozmerov sa používa aj dvojstupňová polypektómia. Na základni polyp utiahnite slučku a zapnite prúd, rozvinie sa vymedzenie a vytvorí sa noha, po 3 až 4 dňoch je polyp odrezaný.

Dvojstupňová polypektómia sa používa aj pre viacnásobné polypy. S úspešnou operáciou a dobrým stavom pacientov sa dá usilovať o jednorázové rezanie a extrakciu všetkých polypov (až 7-10). Ak však pacienti netolerujú zavedenie endoskopu, 3-5 polypov sa môže odstrániť a po 2-3 dňoch sa operácia zopakuje.

Extrakcia polyp. Extrakcia jedného polypu je povinná. Pri preberaní sa spoľahlivá polypóza každý polyp byť odrezaná, ale aj pre pacientov nepríjemná a indiferentný opakované vkladanie a vyberanie endoskopu. Môžete použiť kolekciu polypov v koši, ale stačí extrahovať polyp s najviac morfologickými zmenami. Vybratie polypy byť odrezaná možno vyrobiť rôznymi spôsobmi: pomocou sania (sací polyp do konca endoskopu), ich uchopenie biopsia kliešťami, diatermické slučky a špeciálnych nástrojov (trojzubec chetyrohzubets kôš). Metóda extrakcie závisí od typu endoskopu a súboru vhodných nástrojov. Potlačiť peristaltické pohyby žalúdka a pažeráka steny zabraňujúce vybratie lieku, môžu byť použité glukagónu.

Po polypektómii sa uskutoční kontrolná štúdia po 1 týždni, ak nie je epitelizácia, po ďalšom týždni. Epitelizácia sa vyskytuje v 1 až 3 týždňoch. Po 3 roky sa pacient pozoruje raz za 6 mesiacov. Potom raz za rok po celý život.

Komplikáciou.

1. Krvácanie - až 5% prípadov. Príčiny porúch krvácania sú nádory elektrochirurgické techniky (mechanické poškodenie alebo strihanie polypu, nedostatočné koagulácia, rezné body a prevalencia rýchle rezanie), vytvorenie hlbokých a rozsiahlych slizničnej defekty. Na zníženie pravdepodobnosti krvácania po polypektómii sa roztok adrenalínu v zriedení 1: 10000 injikuje do nohy veľkých polypov pred resekciou.
2. Perforácia je zriedkavá, ale hrozná komplikácia, ktorej odstránenie vyžaduje chirurgickú liečbu. Príčiny perforáciou môže byť predĺžená koagulácia, použitie veľkého prúdu kapacitu a pevnosť, so širokým spektrom nohy novotvarov, znehodnotených operačných techník (tlak na stenové teleso, novotvary medzery). Pravdepodobnosť perforácie sa zvyšuje so zvyšujúcim sa tlakom na stenu a klesá, ak sa pod polypovou bázou podáva 1-2 ml 0,9% roztoku chloridu sodného alebo iných roztokov.
3. Popáleniny a nekróza sliznice mimo polypovodu - v 0,3-1,3% prípadov. Vyskytujú sa vtedy, keď sa steny orgánov dotýkajú špičky polyp, slučky a holé kovové časti endoskopu, alebo existuje kvapalina v spodnej časti polypu. V tomto prípade sa elektrický prúd môže šíriť nielen na základe polyp, ale aj na steny orgánu. Aby sa predišlo tejto komplikácii, je nevyhnutné vykonávať vizuálnu kontrolu počas priebehu operácie a zabezpečiť, aby nebol v lúmeni orgánu žiadny obsah.
4. Predĺžené nehoľujúce poruchy sliznice. Pri 95 až 99% epitelizácii koagulačných defektov dochádza do 4 týždňov.
5. Relapsy choroby. Frekvencia recidívy ochorenia a výskyt nových polypov v žalúdku je 1,5 až 9,4%. Ak polyp nie je úplne odstránený, jeho rezíduá sa môžu vyrezať počas kontrolného endoskopického vyšetrenia v bezprostrednom pooperačnom období. Relapsy na mieste odstránených polypov sú spojené s abnormalitami vykonávanej techniky a objavenie sa nových polypov v dlhšom období je charakteristickým znakom polypózy ako ochorenia.

Endoskopické odstránenie submukóznych novotvarov. Endoskopické odstránenie submukóznych nádorov sa uskutočňuje s diagnostickými a terapeutickými účelmi. Indikácie pre prevádzku sú dané možnosťou jej technickej realizácie a bezpečnosti, ako aj vyhliadky na ťažbu.

Bez rizika vážnych komplikácií je operácia technicky uskutočniteľná pri exofytických, nebezpečných - s intramurálnym a nemožným - s endofytickým rastom nádorov.

Kontraindikácie endoskopickej liečby sú:

1. nádory veľkých rozmerov (8 - 10 cm), ktoré sú nebezpečné na odstránenie v dôsledku možnosti výskytu komplikácií a je ťažké oddeliť ich do častí na extrakciu;
2. endofytické rastúce nádory akejkoľvek veľkosti;
3. malígnych nádorov s infiltráciou okolitých tkanív.

Existujú dva typy endoskopických operácií na odstránenie submukóznych tumorov, ktoré sa zásadne líšia technikou a zložitosťou chirurgických techník.

Prvý typ - endoskopická elektroexcidačná diatermická slučka ako zvyčajná endoskopická polypektómia. Táto operácia sa uskutočňuje s malými (až do 2 cm) novotvarmi, ktoré sa na základe vizuálnych údajov považujú za polypy. Iba histologické vyšetrenie umožňuje stanovenie ne-epiteliálneho charakteru odstráneného nádoru.

Pri endoskopickej elektroexcizii je slučka zachytená nielen samotným nádorom, ale aj okolitými tkanivami. Keď je slučka utiahnutá, nádor sa vytlačí z jej lôžka a presunie sa do slučky.

Druhým typom operácie je endoskopická excízia (vyrezanie) nádoru z okolitých tkanív s predbežnou disekciou sliznice, ktorá ho pokrýva. Vykonáva sa v niekoľkých etapách:

• hydraulická izolácia nádoru z okolitých tkanív;
• disekcia sliznice pokrývajúcej nádor;
• vylučovanie nádoru z okolitých tkanív;
• Extrakcia nádorov.

1. V hornej časti nádoru sa do submukóznej vrstvy injekčne aplikuje až 5-10 ml 0,25% roztoku novokaínu s 1 ml 0,1% roztoku epinefrínu. Preto sa vytvára hydraulický prípravok nádoru, ktorý uľahčuje jeho excíziu a zabraňuje krvácaniu z lôžka.
2. Hrot nádoru sa odreže diatermickým elektrónovým nožom. Dĺžka rezu by mala zodpovedať priemeru nádoru. Ako disekcia nádor prechádza do rezu v súvislosti s dilatáciou steny orgánov zavedeným vzduchom.
3. Ďalšie činnosti závisia od hĺbky nádoru, od tvaru jeho rastu, od charakteru vzťahu k okolitým tkanivám. Hlavnou podmienkou určenia úspešnosti operácie je mobilita nádoru. Na určenie jeho pohyblivosti je potrebné, aby bol nádor nútený a pevne premiešaný. Ak nie sú žiadne nárasty a umiestnenie nádoru je povrchné, potom po incízii sliznice výrazne vyčnieva do lumen žalúdka a musí sa oddeliť iba na základni.

Pri použití jednokanálového fibroendoskopu je ľahšie to urobiť pomocou diatermickej slučky, ktorá je umiestnená na základe nádoru a postupne sa uťahuje. Ak sa nádor ľahko odstráni, operácia sa môže dokončiť bez použitia diatermického prúdu. Ak sa pocas utiahnutia vyskytne prekážka, periodické elektroexcitácie nádoru sa vykonávajú periodicky krátkymi (do 1 s) prúdovými impulzmi. Zároveň musí byť vytiahnutý smerom nahor ku koncu endoskopu.

Keď sa použije dvojkanálový fibroendoskop s kliešťami, horná časť nádoru sa zachyti pomocou klieští a vytiahne nahor. Odtrhávacie šnúry medzi nádorom a jeho lôžkom sú oddelené diatermickým nožom alebo nožnicami vedenými pozdĺž druhého kanála. V prítomnosti fúzie môže byť hlboko lokalizovaný nádor odstránený iba dvojkanálovým endoskopom a je lepšie opustiť chirurgickú operáciu v jeho neprítomnosti.

Ak sa nádor počas vyťahovania neuvoľní z rezu a nie je vystavená priľnavosť, potom elektroexcitácia pokračuje v slučke. Slučka postupne dotiahnuť striedavý "koagulačných" a "rezanie" prúdy, a kliešte držiaky zdôraznené a odtiahnuté k nádoru, aby bolo možné vizuálne sledovať hĺbku rezu. Všimnite si, že spoje sú ťažko elektrorezaniyu, a na rozdiel od konvenčných polypektómia nutné použiť veľký prúd, ale v krátkych intervaloch a široko aplikovanej mechanickej extrakcie nádorov.

4. Nádory sa extrahujú jednou zo známych metód (špeciálne kliešte, košík). V tomto prípade je veľkosť nádoru dôležitá. Nádory s priemerom väčším ako 3 cm môžu byť nebezpečne odstránené, pretože je možné poškodiť pažerák, takže je treba ich oddeliť a vyčistiť v častiach. Manažment pooperačného obdobia je rovnaký ako pri endoskopickej polypektómii.

Komplikáciou.

Riziko komplikácií (perforácie a krvácanie) pri endoskopickej excízii submukóznych tumorov je významne vyššie ako u normálnej polypektómie. Z tohto hľadiska by sa malo prijať osobitné opatrenie na ich prevenciu: správny výber pacientov na operáciu, stanovenie hĺbky nádoru, dostupnosť špeciálnych nástrojov, dôsledné dodržiavanie postupu operácie.

[1], [2], [3]