Echografia v pôrodníctve

V súčasnej dobe je echografia vedúcou metódou pôrodníctva. Použitie moderného zariadenia vám umožňuje otehotnieť už o 4,5 týždňa (počínajúc od prvého dňa poslednej menštruácie). Počas tohto obdobia, diagnóza tehotenstva na základe tvorby detekcie anehogennoe (vajíčka) s priemerom asi 0,5 cm, je obklopený hyperechogenní kruhu choriových klkov 0,1-0,15 cm hrubé. V 5-5,5 týždňov, vo väčšine prípadov je možné získať obraz embryá , ktorých veľkosť kokyxu-parietálnej hmotnosti v týchto termínoch je 0,4 cm. Zároveň sa začína určovať srdcová aktivita embrya.

V 8 týždňoch fetálne vajíčko zaberá takmer polovicu objemu maternice. V rovnakom období sa villózny chorion, ktorý predtým rovnomerne pokrýval celý okraj plodového vajíčka, zahustil na relatívne malej ploche a spôsobil vznik budúcej placenty. Súčasne zvyšok chória stráca svoje vily, atrofia a mení sa na hladký chorion.

V priebehu 9 týždňov je hlavu embrya vizualizovaná ako samostatná anatomická entita. V tom istom období sa prvýkrát objavia fetálne pohyby a 10 týždňov začína byť určované jeho končatinami. Srdcová aktivita plodu podlieha zmenám v počiatočných štádiách tehotenstva. Po 5 týždňoch je srdcová frekvencia 120-140 za minútu, 6 týždňov - 160-190 za minútu, na konci prvého trimestra tehotenstva - 140-60 za minútu a následne sa udržuje približne na rovnakej úrovni.

Termín tehotenstva v prvom trimestri sa môže stanoviť na základe merania priemerného priemeru plodového vajíčka alebo veľkosti plodu kokyxu a parietálnej plodu. Použite tabuľky alebo špeciálne rovnice.

Priemerná chyba pri určovaní periódy gravidity na meranie fetálneho vajíčka je ± 5 dní a KTP ± 2,2 dní.

Pri viacnásobnom tehotenstve v maternicovej dutine sa nájdu 2 fetálne vajíčka a viac (v budúcnosti ovocie). Treba poznamenať, že nie vždy viacnásobné tehotenstvo končí narodením niekoľkých detí. Je to spôsobené tým, že v mnohých prípadoch dochádza buď k spontánnemu potratu alebo k vnútromaternicovej smrti jedného z plodov.

Pre nedokončené tehotenstvo je charakteristické zníženie veľkosti plodového vajíčka v porovnaní s predpokladanou dĺžkou tehotenstva, jeho deformáciou a riedením chorionu. Pozorujte aj fragmentáciu, dezintegráciu vajíčka plodu a nezrozumiteľnosť jeho obrysov. V niektorých prípadoch sa nachádza v dolných častiach maternice. Okrem toho nie je možné zaregistrovať činnosť srdca.

V značnom počte pozorovaní chýba embryo v maternici (anembrionia). Ak sa po 7 týždňoch gravidity zistil anembrióniu, nie je vhodné udržiavať graviditu. Treba poznamenať, že na základe jedinej echografickej štúdie nie je vždy možné diagnostikovať nerozvinuté tehotenstvo. Preto je často potrebné znova skúmať. Neprítomnosť zvýšenia veľkosti fetálneho vajíčka po 5 až 7 dňoch potvrdzuje diagnózu.

Ohrozujúce potraty sa vyskytujú častejšie v dôsledku zvýšenej kontraktilnej aktivity maternice. Klinicky sa prejavuje bolesťou v dolnej časti brucha a v dolnej časti chrbta. Pri zachovaní spojenia medzi maternicou a plodovým vajíčkom sa dáta echografie zvyčajne nelíšia od údajov o normálnom tehotenstve. V tých prípadoch, keď sa z lôžka oddeľuje plodové vajce, medzi ním a stenou maternice sú nájdené echoesfree priestory, čo naznačuje akumuláciu krvi. Pri výraznom odňatí sa pozoruje pokles ruptúry vajíčka plodu a smrť embrya. Klinicky sa v týchto prípadoch zvyčajne zaznamená intenzita vylučovania krvi z genitálneho traktu. Ohrozenie prerušenia môže byť tiež indikované skrátením krčka maternice na 2,5 cm alebo menej, ako aj rozšírením krčka maternice.

Pri neúplnom potrate je veľkosť maternice oveľa nižšia ako očakávané trvanie tehotenstva. V maternicovej dutine sú viditeľné malé husté, zvýšené zložky echogenicity alebo jednotlivé rozptýlené echostruktúry (pozostatky vajíčka plodu a krvné zrazeniny). V rovnakej dobe sa fetálne vajíčko neuvidí. Dutina maternice je zvyčajne trochu zväčšená.

S úplným potratom nie je maternica zväčšená. Uterinná dutina nie je vizualizovaná, alebo má malé rozmery. Neprítomnosť dodatočných echostruktúr v ňom naznačuje úplný potrat. V týchto prípadoch nie je potrebná chirurgická intervencia.

Bublina šmykľavka je zriedkavá komplikácia, jej prevalencia je 1 prípad za 2000 až 3000 tehotenstiev. Vyskytuje sa ako dôsledok poškodenia vajíčka plodu a transformácie chorionu na formácie podobné slabín. Sú to priehľadné bublinky, ktoré sa líšia veľkosťou jabĺk na smotane a lístia. Tieto vezikuly sú naplnené kvapalinou obsahujúcou albumín a mucín.

Diagnóza šmyknutia močového mechúra je založená na detekcii mnohých anechogénnych echostruktúr v kruhovom alebo oválnom tvare v maternicovej dutine. V značnom počte pozorovaní v rámci tejto formácie je zaznamenaný vzhľad echogénnych zón rôznych veľkostí a foriem, čo naznačuje prítomnosť krvi. Približne 2/3 prípadov sa zistili jednostranné alebo obojstranné viackomorové tekutinové formácie (teka-luteálne cysty). Ich priemer sa pohybuje od 4,5 do 8 cm. Po odstránení driftu močového mechúra sa tieto cysty postupne znižujú a zmiznú. V pochybných prípadoch by sa mala odporučiť definícia chorionického gonadotropínu v krvi, ktorého koncentrácia sa významne zvyšuje v prítomnosti tejto patológie.

Pri mimomaternicovom tehotenstve v oblasti výbežkov maternice sa nachádza anechogénna tvorba zaobleného tvaru (plodové vajce), obklopená okrajom vilózneho choríka. Jeho veľkosť približne zodpovedá predpokladanej dĺžke tehotenstva. Niekedy sa v tejto formácii môže vidieť embryo a zistiť jeho srdcovú aktivitu.

So zlomenou tuberkulóznou graviditou na strane maternice je možné nájsť kvapalnú formáciu rôznych veľkostí a tvarov obsahujúcu viac amorfných echostruktúr a jemne dispergovanú premiestniteľnú suspenziu (krv). V prípade pretrhnutia plodu je v prednom priestore detekovaná voľná tekutina a niekedy s hromadným krvácaním a v brušnej dutine ženy. Obsahuje premiestniteľnú jemne dispergovanú suspenziu a amorfné ehostruktury. Pri absencii krvácania z mimomaternicového tehotenstva je zistené zosilnené hyperechoické endometrium a za prítomnosti krvácania sa zvyčajne nedeteguje, zatiaľ čo dutina maternice je zväčšená.

Prepážka v maternici je viditeľná ako pomerne silná forma, ktorá prechádza v anteroposchodnom smere. Rozdelenie môže byť úplné alebo neúplné. Pri neúplnom prepážke sa dutina maternice zvyčajne skladá z dvoch polovíc rôznych veľkostí. A vo veľkom počte prípadov môžete vidieť, že v jednej polovici je ovocie av druhej - placenta. Ultrazvuková diagnostika kompletného prepážky predstavuje veľké ťažkosti. Na vyšetrení tejto patológie sa v jednej polovici maternice určuje plodové vajíčko a v druhom zoženom endometriu.

Kombinácia tehotenstva s vnútromaternicovými kontraceptívami nie je nezvyčajná. Vzhľadom na to, že pri vývoji tehotenstva sa nylonové vlákno vtiahne do maternicovej dutiny, môže nastať nesprávna myšlienka straty antikoncepcie. V prvom trimestri gravidity nie je detekcia vnútromaternicových kontraceptívnych ťažkostí. Zvyčajne je antikoncepcia mimoriadna. Na vyšetreniach sú vnútromaternicové antikoncepčné prostriedky definované ako hyperechoické formácie rôznych foriem, ktoré sa nachádzajú hlavne v dolných častiach maternice. V druhej polovici tehotenstva nie je intrauterinná antikoncepcia vždy viditeľná. To je spôsobené na jednej strane jeho malou veľkosťou a na druhej strane skutočnosťou, že je často "uzavretá" veľkými časťami plodového tela.

Z objemových útvarov počas tehotenstva sa najviac často vyskytuje cysta žltého tela. Obvykle tvorí priemer 3-8 cm s hrubými stenami (0,2-0,5 cm). Vnútorná štruktúra cysty je veľmi rôznorodá. Môžu mať oko, vnútornú štruktúru na pavučine, obsahujú nepravidelne tvarovanú septum, rôzne formy tesných inklúzií a tiež úplne naplnené hyperechoickým obsahom (krv). Charakteristickým znakom tejto cysty je to, že postupne klesá a zmizne do 1-3 mesiacov.

Význam II a III trimestri tehotenstva má prevádzku, hmotnosť plodu, jeho rast a podvýživa. Za týmto účelom v centimetroch meria biparietal a frontotemporálna okcipitální rozmery plodu hlavy (T), priemerný obvod brucha (F), pričom dĺžka stehnovej kosti (B), tibia, humeru (II), kosti nohy, Interhemisférická veľkosti malého mozgu, stredným priečnym priemerom srdca [ (C) jedným z rozmerov určí z perikardu na perikardu, druhý - na protiľahlej stene perikardu do konca interventrikulárních septa]. Na určenie týchto parametrov použite špeciálne tabuľky, nomogramy, matematické rovnice a počítačové programy.

V našej krajine sú najrozšírenejšie tabuľky, rovnice a programy vyvinuté spoločnosťou VN. Demidov a spolupracovníci. Chyba pri určovaní trvania tehotenstva pri používaní počítačových programov vyvinutých týmito autormi sa teda ukázala byť výrazne nižšia ako pri použití rovníc a programov navrhnutých inými výskumníkmi. Priemerná chyba pri určovaní gestačného veku pri použití počítačového programu bola ± 3,3 dňa v druhom trimestri, ± 4,3 v treťom trimestri a ± 4,4 dňa v prípade hypotrofie.

Na určenie hmotnosti (M) plodu v III. Trimestri tehotenstva, VN. Demidov a kol. Navrhla nasledujúcu rovnicu:

M = 33,44 × G ^{2 -} 377,5 × G + 15,54 × F ^{2 -} 109,1 × F + 63,95 × C ² + + 1,7 × C + 41,46 × B ^{2 -} 262 , 6 x B + 1718.

Táto rovnica poskytuje dosť uspokojivé výsledky, ale najspoľahlivejšie informácie možno získať použitím počítačového programu. Tiež ich tvoria títo autori. Priemerná chyba pri určovaní hmotnosti plodu pri použití tohto programu bola v druhom trimestri tehotenstva + 27,6 g, v druhom trimestri 145,5 g a v jeho hypotrofe ± 89,0 g

Na určenie hypotrofie možno použiť aj nasledujúcu rovnicu (navrhnutú VN Demidovom a spoluautormi):

K = (0,75 × GAcer + 0,25 × GAfoot - 0,25 × GAhead - 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Kde GAcer je gestačná doba pre interhemispheric veľkosť cerebellum; GAfoot - obdobie tehotenstva na nohe; GAhead - obdobie gravidity priemerného priemeru hlavy; Gáabd - obdobie gravidity podľa priemeru brucha.

V tomto prípade je stupeň hypotrofie (K) stanovený nasledovne: stupeň hypotrofie 0 (bez hypotrofie) - K <1; stupeň I - 1 ≤ K <2; stupeň II - 2 ≤ K <3; stupeň III - 3 ≤ K. Presnosť definície hypotrofie pri použití tejto rovnice je 92% a jej stupeň je 60%.

Na odhalenie markerov chromozomálnej patológie je dôležitá echografia. Najviac informatívne zvýšenie fetálneho priestoru goliera v období 11-14 týždňov. Zistilo sa, že hrúbka objímkového priestoru by nemala byť väčšia ako 2,5 mm. Jeho zväčšenie (hrúbka 3 mm alebo viac) poukazuje na prítomnosť chromozomálnej patológie v 1/3 prípadov. Najčastejšie splnené: Downov syndróm (približne 50% prípadov), Edwards syndróm (24%), Turner syndróm (10%), Patauov syndróm (5%), druhý chromozomálne abnormality (11%). Dosiahne sa dosť jasný vzťah medzi hrúbkou priestoru goliera a frekvenciou chromozomálnej patológie. Ak je hrúbka šijového poruchy 3mm genotypu s 7% ovocia, 4 mm - 27%, 5 mm - 53% 6 mm - 49%, 7 mm - 83%, 8 mm - 70% a 9 mm - v 78%.

Niektoré informácie o prítomnosti chromozomálnej patológie sa dajú merať meraním dĺžky nosových kostí plodu. Za normálnych okolností by v dňoch 12 až 13 týždňov nemala byť menšia ako 4 mm, v 13-14 týždňoch - menej ako 4,5 mm, za 14-15 týždňov - menej ako 5 mm. Dĺžka nosných kostí pod týmito hodnotami môže naznačovať chromozomálnu patológiu, najčastejšie Downov syndróm.

Prítomnosť Downovho syndrómu v druhom trimestri tehotenstva môže tiež naznačovať skrátenie dĺžky femuru plodu. Na základe mnohých štúdií sa zistilo, že zníženie dĺžky femuru na 2 týždne alebo viac v porovnaní s predpokladanou dĺžkou tehotenstva s Downovou chorobou je približne 3,5-krát častejšie než v prípade jeho fyziologického priebehu.

Iné markery na chromozómy patrí cýst chorioideálního plexu mozgových komôr, hyperechogenní čriev, hyperechogenní vzdelávanie v papilárnych svalov srdca, mierne hydronefrózy, skrátenie dlhých kostí, pupočnú šnúru cysty, stály odklon palce, intrauterinná rastová retardácia.

V prítomnosti iba jedného z týchto markerov zostáva riziko chromozomálnej patológie takmer rovnaké ako pri fyziologickom priebehu tehotenstva. Ak sú však detegované dva alebo viaceré markery, riziko ich výskytu sa podstatne zvyšuje. V týchto prípadoch sa odporúča amniocentéza alebo cordocentéza na následné karyotypizovanie.

Pri viacnásobnom tehotenstve v trimestroch II a III sa zistili dva alebo viac plodov. Štvorhra môžu byť monozygotické (monochorionické) a bizhygotické (bichorické). Diagnóza bizygotných dvojčiat je založená na detekcii dvoch samostatne umiestnených placentov, zhrubnutí deliacej priehradky do 2 mm alebo viac, jednozásobných plodov. U 10-15% sa vyvinie monochorionálny dvojitý fetofetálny transfúzny syndróm. Perinatálna úmrtnosť v tomto prípade je 15-17%. Vývoj tohto syndrómu je spôsobený prítomnosťou vaskulárnych anastomóz, čo vedie k posunu krvi z jedného plodu na druhý. V dôsledku toho sa jeden plod stane darcom, druhý príjemcom. Pri prvej sa pozoruje anémia, oneskorenie vývoja, nedostatok vody, druhá vyvíja erytémia, kardiomegáliu, neimunitnú kvapkatú, polyhydramniózu.

Echografia hrá dôležitú úlohu pri určovaní objemu plodovej vody. V počiatočných štádiách tehotenstva sa amniotické membrány zúčastňujú na tvorbe plodovej vody, v druhom a treťom trimestri ich prítomnosť je dôsledkom vylučovania plodu močom. Množstvo plodovej vody sa považuje za normálne, ak je priemer hlboké vrecká je 3-8 cm Zníženie plodovej vody často pozorované u plodu hypotrofia a obličiek abnormality močového systému, a ich neprítomnosť. - Pri renálnej agenéza. Polyhydramnio môže byť spôsobené určitými abnormalitami gastrointestinálneho traktu a infekciou plodu.

Použitie echografie takmer vo všetkých prípadoch vám umožňuje vytvoriť prezentáciu (hlavu, panvu) a polohu plodu (pozdĺžne, priečne, šikmé).

Na stanovenie stavu krčka maternice sa používa technika naplneného močového mechúra alebo sa používa transvaginálna echografia. Môžu byť podozrivé na istmicko-črevnú nedostatočnosť s dĺžkou krčka maternice menej ako 25 mm alebo zväčšenou proximálnou časťou. Dĺžka cervikálneho kanála 20 až 20 týždňov tehotenstva môže slúžiť ako indikácia šitia cervixu.

Pohlavie plodu vo významnom počte pozorovaní sa môže stanoviť už 12-13 týždňov. V počiatočných štádiách tehotenstva je penis definovaný ako malá formácia podobajúca sa šípovej hlave. U samice plodu je charakteristické nájsť na snímkach tri hyperechoické rovnobežné lineárne pásy. Po 20 týždňoch sa určuje pohlavie plodu takmer vo všetkých pozorovaniach.

Echografia je dôležitá pri identifikácii vývojových chýb plodu. Optimálne načasovanie echografického skríningu na stanovenie abnormalít vývoja plodu: 11-13, 22-24, 32-34 týždňov tehotenstva.

Nesúci Echo screening v I. Trimestri môžu detekovať len asi 2-3% z vrodených vád. V tejto skupine je obvykle zahŕňa hrubé chyby: anencefália acrania, ektopická srdce omfalokéla (umbilikálna hernia), gastroschízy (defekt brušnej steny s výťažkom brušnej dutiny vonkajšieho) neoddeliteľných dvojčatá, kompletné atrioventrikulárny blok, cystická lymfangiom krku a ďalšie.

Vzhľadom na to, že vady zvyčajne diagnostikované počas tohto obdobia sú nezlučiteľné s mimomaternicovým životom, vo väčšine prípadov je tehotenstvo prerušené.

V trimestroch II a III je možné určiť väčšinu malformácií ako porušenie anatomickej štruktúry jednotlivých orgánov a fetálnych systémov. V špecializovaných inštitúciách dosahuje presnosť diagnózy 90%.

Medzi hlavné príčiny chybných výsledkov malformácií patrí nedostatočná lekárska kvalifikácia, nedokonalé ultrazvukové zariadenie, nepriaznivé pre štúdium polohy plodu, výrazný nízky krvný tlak, zvýšený rozvoj podkožného tuku.

Racionálna taktika riadenia tehotenstva, výber spôsobu podávania a ďalšia taktika liečby plodu a novorodenca sú mimoriadne dôležité, berúc do úvahy povahu odhalenej patológie. Na tento účel boli identifikované viaceré skupiny plodov a novorodencov.

• Skupina 1. Patológia, v ktorom je možné operačný korekcie v priebehu tehotenstva: bránicový pruh, hydrotorax, sacrococcygeal teratom, obštrukcie močových ciest, zúženie aorty a pľúcnej tepny, transfúzne syndróm u viacpočetných tehotenstva, amniotickej kapiel.
• Skupina 2. Patológie vyžadujúca urgentný chirurgický zákrok: omfalokéla, gastroschízy, pažeráka atrézia, dvanástnikové vredy, tenkého a hrubého čreva, konečníka imperforate, bránicový pruh, cystická adenomatóznej pľúca, čo vedie k zlyhaniu dýchania, závažným srdcovým ochorením, intrapartum masívne krvácanie do mozgu.
• Skupina 3. Patológia, vyžadujúce hospitalizáciu na chirurgickom oddelení v novorodeneckom období: trojrozmerné vytvorenie dutiny brušnej, pľúc sekvestrácia, multikistoz obličiek megaureter, hydronefróza, exstrophy močového mechúra, teratom sakrálnej oblasti, lymfangiom hrdla, srdcové ochorenie s príznakmi porúch prekrvenia, rázštepu pery a rázštep podnebia, hydrocefalus, meningocele miechové a mozgové nádory a mozgovej cysty.
• Skupina 4. Patológia, ktorá si vyžaduje cisársky rez. Obrovský teratóm, omfalocele, gastroschíza, lymfangióm krku veľkých rozmerov, nerozdelené dvojčatá.
• 5. Patológia skupiny, ktoré vedú k vzniku diskusiu o potrate: dospelých polycystických typu obličiek, achondroplazii, zadné uretry ventil v spojení s obojstranným megaureter, hydronefróza a megatsistisom, cystická obličkovej dyspláziu, ťažká hypoplázia oboch obličiek, hrubý invalidizi-al anomáliami končatín, tvárový rázštep, mikroftalmia, anoftalmia.
• Skupina 6. Patológie vyžadujúce potrat: anencephalie, goloprozentsefaliya, hydrocefalus v dôsledku syndrómu Arnolda Chiari, exencefáliu, lebky a chrbtice prietrže veľkých veľkostí, rozdelením tvár, agenéza buľvy, hrubé chyby srdca, ektópia srdce, kostrové deformácia nekompatibilné so životom , arteriovenózna anomálie centrálneho nervového systému, kavernózna hemangiom a niektoré iné chyby vo vývoji mozgu.
• Skupina 7. Patológie vyžaduje lekársky dohľad: agenéza corpus callosum, mozgové cysty malej veľkosti, tvrdnúcich srdcové chyby, cysty dutiny brušnej a retroperitoneálne priestor, solitárnej pľúcnej cysty, cystickej adenomatóza pľúca bez príznakov respiračného zlyhania, deformácie kĺbov, ingvinální-skrotální prietrže , hydrokéla, cysty na vaječníkoch, srdcové chyby bez porúch krvného obehu, kardiomyopatia.

Treba poznamenať, že vo väčšine prípadov nie je prenatálna chirurgická korekcia radikálnou metódou. Vytvára v podstate iba podmienky na priaznivejší vývoj plodu alebo zachovanie postihnutého orgánu pred termínom práce a následnou liečbou v období novorodenca. 40-50% vrodených malformácií plodu podlieha úspešnej korekcii v prípade včasného vedenia.

Jedným z dôležitých aspektov aplikácie ultrazvuku je štúdium placenty. Aplikácia tejto metódy vám umožňuje vytvoriť prezentáciu, predčasné oddelenie, nájsť ďalšiu frakciu, určiť hrúbku a diagnostikovať rôzne objemové formácie placenty.

Bolo zistené, že pokles hrúbky placenty sa pozoruje častejšie pri fetoplacentárnej nedostatočnosti a polyhydramnióze a jej náraste v gravidite imunokonflikátu a cukrovke.

Okrem toho, použitie ultrazvuku umožňuje detekovať intervillous krvných zrazenín, infarkty, subamnioticheskie horionangiomy cystu a placentu, čo je dôležité pri určovaní ďalšej taktiku vedenia tehotenstva.

Takto prezentované údaje naznačujú, že echografia je cenná metóda, ktorá umožňuje získať dôležité informácie. Jeho použitie môže prispieť k významnému zníženiu nepriaznivých výsledkov pre matku i pre plod.

[1], [2]