Príčiny bolesti za hrudnou kosťou

Hlavné príčiny bolesti za hrudnou kosťou:

• ochorenia muskuloskeletálneho systému: chondritida rebier, zlomenina rebier;
• kardiovaskulárne choroby: ischémia srdca spôsobená aterosklerózou srdcových ciev; nestabilná / stabilná angína; srdcová ischémia spôsobená koronárnym vazospazmom (angína pectoris); syndróm prolapsu mitrálnej chlopne; srdcová arytmia; zápal osrdcovníka.
• gastrointestinálne ochorenia: gastroezofageálny reflux, kŕč žalúdka, žalúdočný a dvanástnikový vred, ochorenie žlčníka;
• stavy úzkosti: nedefinovaná úzkosť alebo "stres", panická porucha;
• pľúcne ochorenia: pleurodénia (pleurálna choroba), akútna bronchitída, pneumónia;
• neurologické choroby;
• necharakteristická definitívna alebo atypická bolesť za hrudnou kosťou.

Bolesť na hrudníku nie je obmedzená na určitú vekovú skupinu, ale je častejšia u dospelých ako u detí. Najvyššie percento sa pozorovalo u dospelých nad 65 rokov a na druhom mieste u mužov vo veku 45 až 65 rokov.

Frekvencia diagnostiky podľa veku a pohlavia

Paul	Veková skupina (v rokoch)	Najbežnejšie diagnózy
Muži	18-24	1. Gastroezofageálny reflux
		2. Svalová bolesť hrudnej steny
	25-44	1. Gastroezofageálny reflux
		2. Svalová bolesť hrudnej steny
		3. Rénium chondritis
	45-64	1. Angina pectoris, nestabilná angína, infarkt myokardu
		2. Svalová bolesť hrudnej steny
		3. "Atypická" bolesť za hrudnou kosťou
	65 a viac	1. Svalová bolesť hrudnej steny
		2. "Atypická" bolesť na hrudníku alebo ochorenie koronárnych artérií
ženy	18-24	1. Rénium chondritis
		2. Úzkosť / stres
	25-44	1. Svalová bolesť hrudnej steny
		2. Rheverny chondritis
		3. "Atypická" bolesť za hrudnou kosťou
		4. Gastroezofageálny reflux
	45-64	1. Angina pectoris, nestabilná angína, infarkt myokardu
		2. "Atypická" bolesť za hrudnou kosťou
		3. Svalová bolesť hrudnej steny
	65 a viac	1. Angina pectoris, nestabilná angína, infarkt myokardu
		2. Svalová bolesť hrudnej steny
		3. "Atypická" bolesť za hrudnou kosťou alebo chondritídou

Rovnako ťažké je aj postavenie lekára pri počiatočnej liečbe bolesti, keď sa snaží spojiť s patológiou jedného alebo druhého orgánu. Pozornosť lekárov z minulého storočia im pomohla formulovať predpoklady o patogenéze bolesti - ak sa útok bolesti vyskytne bez príčiny a zastaví sa sám, potom pravdepodobne bolesť má funkčnú povahu. Diela venované podrobnej analýze bolesti na hrudníku nie sú početné; Skupiny bolesti ponúkané v nich sú ďaleko od dokonalosti. Tieto nedostatky sú spôsobené objektívnymi ťažkosťami pri analýze pocitov pacienta.

Zložitosť interpretácie bolesti v hrudníku je tiež dôsledkom toho, že zistiteľná patológia jedného alebo iného orgánu hrudníka alebo osteomuskulárnej formácie ešte neznamená, že je zdrojom bolesti; inými slovami, detekcia ochorenia neznamená, že príčina bolesti je presne definovaná.

Pri hodnotení pacientov s bolesťami v hrudníku, musí lekár zvážiť všetky možnosti Zodpovedajúci potenciál bolesti príčiny určiť, kedy je potrebný zásah, a urobiť voľbu medzi takmer neobmedzenom počte diagnostických a liečebných postupov. Toto všetko sa musí robiť pri reakcii na strach, ktorému trpia pacienti, ktorí majú obavy z prítomnosti život ohrozujúcej choroby. Zložitosť diagnózy je ešte komplikovaná skutočnosťou, že bolesť na hrudníku často predstavuje komplexnú interakciu psychologických, patologických a psychosociálnych faktorov. To z nej robí najčastejší problém v primárnej starostlivosti.

Pri zvažovaní bolesti za hrudnou kosťou je potrebné zvážiť aspoň päť prvkov: predisponujúce faktory; charakterizácia útoku bolesti; trvanie bolestivých epizód; charakteristická pre skutočnú bolesť; faktory, ktoré zmierňujú bolesť.

So všetkými rôznymi príčinami, ktoré spôsobujú bolesť v hrudníku, môžu byť zoskupené bolestivé syndrómy.

Prístupy k zoskupeniam môžu byť rôzne, ale väčšinou sú založené na nosologickom alebo orgánovom princípe.

Podmienečne je možné rozlíšiť 6 nasledujúcich skupín dôvodov bolesti za prsníkom:

1. Bolesť spôsobená srdcovým ochorením (tzv. Bolesť srdca). Tieto bolestivé pocity môžu byť výsledkom porážky alebo dysfunkcie koronárnych artérií - koronárnej bolesti. Pri vzniku nekoronárnych bolesti sa "koronárna zložka" nezúčastňuje. V budúcnosti budeme používať pojmy "syndróm bolesti srdca", "bolesť srdca", porozumieť ich vzťahu k určitej patológii srdca.
2. Bolesť spôsobená patológiou veľkých ciev (aorta, pľúcna tepna a jej rozvetvenie).
3. Bolesť spôsobená patológiou bronchopulmonálneho aparátu a pleury.
4. Bolesť súvisiaca s patológiou chrbtice, prednej hrudnej steny a svalov ramenného pletenca.
5. Bolesť spôsobená patológiou mediastína.
6. Bolesť spojená s ochoreniami brušnej dutiny a patológiou bránice.

Bolesť v oblasti hrudníka a sú rozdelené na akútne a dlho existujúce s jasnou príčinu a bez zjavného dôvodu, "nie je nebezpečný" a bolesti slúžiť prejavy život ohrozujúce stavy. Samozrejme, najprv je potrebné zistiť, či je bolesť nebezpečná alebo nie. Pod pojmom "nebezpečné" bolesť zahŕňa všetky druhy angíny (koronarogennyh), bolesť pľúcna embólia (PE), rozoberá aorty, spontánna pneumotorax. By "non-nebezpečné" - bolesť v patológiu medzirebrové svaly, nervy, osteochondrální útvary hrudníka. "Nebezpečný" bolesť sprevádzaná náhle vyvinula vážne srdcové ochorenie vážne podmienku alebo alebo respiračná funkciu, ktorá vám umožní okamžite zúžiť možné ochorenia (akútny infarkt myokardu, pľúcna embólia, pitevnej aorty, spontánna pneumotorax).

Hlavné príčiny akútnej bolesti za hrudnou kosťou, ktoré predstavujú nebezpečenstvo pre život:

• srdcová: akútna alebo nestabilná angína, infarkt myokardu, exfoliačná aneuryzma aorty;
• pľúcna: pľúcna embólia; intenzívny pneumotorax.

Treba poznamenať, že správna interpretácia bolesti za hrudnou kosťou je dosť možné pri bežnom fyzickom vyšetrení pacienta s použitím minimálneho počtu inštrumentálnych metód (konvenčné elektrokardiografické a röntgenologické vyšetrenie). Nesprávna počiatočná prezentácia zdroja bolesti okrem zvýšenia času vyšetrenia pacienta často vedie k závažným následkom.

Analýza a fyzikálne vyšetrenie na určenie príčiny bolesti na hrudníku

Údaje o anamnéze	Diagnostická kategória
	Srdcové	Gastrointestinálne	Svalov a kostí
Predisponujúce faktory	Mužský pohlavie. Fajčenia. Vysoký krvný tlak. Hyperlipidémia. Infarkt myokardu v rodinnej anamnéze	Fajčenia. Pitný alkohol	Fyzická aktivita. Nový typ aktivity. Zneužívanie. Duplicitné akcie
Charakteristika bolesti	S vysokou úrovňou stresu alebo emočného stresu	Po jedle a / alebo na prázdny žalúdok	S aktivitou alebo po ňom
Trvanie bolesti	Minúty	Od min. Pred hodinami	Od hodín po dni
Charakteristiky bolesti	Tlak alebo "pálenie"	Tlak alebo vŕtanie »bolesť	Ostrý, lokálny, spôsobený pohybmi
Faktory Zmiernenie Bolesť	Rest. Nitro lieky pod jazykom	Jesť. Antacidá. Antihistaminiká	Rest. Analgetiká. Nesteroidné protizápalové lieky
Údaje o potvrdení	Pri útokoch stenokardie sú možné alebo pravdepodobné poruchy rytmu alebo šumu	Bolesť v epigastrickej oblasti	Bolesť pri palpácii v paravertebrálnych bodoch, v bodoch interkostálnych nervov, morbidita periostu

Kardialgia (neangiogénna bolesť). Kardialgia spôsobená týmito alebo inými srdcovými ochoreniami je veľmi častá. Podľa jej pôvodu, významu a miesta v štruktúre výskytu populácie je táto skupina bolesti extrémne heterogénna. Príčiny takejto bolesti a patogenézy sú veľmi rôznorodé. Choroby alebo stavy, pri ktorých sa pozorujú kardiálne žľazy, sú nasledovné:

1. Primárne alebo sekundárne kardiovaskulárne funkčné poruchy sú tzv. Kardiovaskulárny syndróm neurotického typu alebo neurocirkulačná dystonia.
2. Ochorenia perikardu.
3. Zápalové ochorenia myokardu.
4. Dystrofia srdcového svalu (anémia, progresívna svalovou dystrofiou, alkoholizmom, nedostatkom vitamínu alebo hladovanie, hypertyreóza, hypotyreóza, katecholamínov účinky).

Spravidla sú neangiogénne bolesti dobrej kvality, pretože nie sú sprevádzané koronárnou insuficienciou a nevedú k vzniku ischémie alebo nekrózy myokardu. Avšak u pacientov s funkčnými poruchami, ktoré vedú k zvýšeniu (zvyčajne krátkodobej) hladiny biologicky aktívnych látok (katecholamínov), stále existuje pravdepodobnosť vzniku ischémie.

Bolesť za hrudníkom neurotického pôvodu. Hovoríme o bolesti v srdci ako o prejavoch neurózy alebo neurocirkulačnej dystónie (vegetatívno-vaskulárna dystónia). Zvyčajne ide o bolesť alebo piercing bolesti rôznej intenzity, niekedy predĺžené (hodiny, dni) alebo naopak veľmi krátke, okamžité, piercing. Lokalizácia týchto bolesti je veľmi odlišná, nie vždy konštantná, takmer nikdy nepreťažená. Bolesť sa môže zvyšovať s fyzickou aktivitou, ale zvyčajne s psychoemotionálnym stresom, únava, bez jasného účinku nitroglycerínu, sa neznižuje v pokoji, ale naopak, pacienti sa cítia lepšie na pohybe. Diagnóza berie do úvahy akékoľvek známky neurotického stavu, autonómnej dysfunkcia (potenie, autographism, low-horúčku, výkyvy v srdcovú frekvenciu a krvný tlak), rovnako ako mladý alebo stredného veku pacientov, prevažne ženy. Títo pacienti majú zvýšenú únavu, zníženú telesnú toleranciu, úzkosť, depresiu, fóbie, kolísanie srdcovej frekvencie, krvný tlak. Na rozdiel od závažnosti subjektívnych porúch, objektívny výskum vrátane použitia rôznych ďalších metód neodhaľuje konkrétnu patológiu.

Niekedy medzi týmito príznakmi neurotického pôvodu sa prejavuje takzvaný hyperventilačný syndróm. Tento syndróm sa prejavuje dobrovoľným alebo nedobrovoľným zvýšením a prehĺbením respiračných pohybov, tachykardie, ktorá vzniká v súvislosti s nepriaznivými psycho-emocionálnymi účinkami. V takom prípade sa môže vyskytnúť bolesť za hrudnou kosťou, ako aj parestézia a zášklby svalov v končatinách v dôsledku vznikajúcej respiračnej alkalózy. Existujú pozorovania (neúplne potvrdené), čo naznačuje, že hyperventilácia môže viesť k zníženiu spotreby kyslíka v myokarde a spôsobiť koronarospazmus bolesťou a zmenami EKG. Je možné, že hyperventilácia môže byť príčinou vzniku bolesti v oblasti srdca pri vykonávaní vzorky s fyzickou námahou u ľudí s vegetatívno-vaskulárnou dystóniou.

Na diagnostikovanie tohto syndrómu sa vykoná provokatívny test s indukovanou hyperventiláciou. Pacient je požiadaný, aby dýchať hlbšie - 30-40 krát za minútu po dobu 3-5 minút, alebo kým obvyklých symptómov pacienta (bolesť na hrudníku, bolesti hlavy, závraty, dýchavičnosť, niekedy aj mdloby a závraty). Výskyt týchto príznakov počas výkonu vzorky alebo 3-8 minút po jeho ukončení, s výnimkou iných príčin bolesti, má veľmi presnú diagnostickú hodnotu.

Hyperventilácia u niektorých pacientov môže byť sprevádzaná aerofagiou s výskytom bolesti alebo pocit ťažkosti v hornej časti epigastrickej oblasti v dôsledku preťahovania žalúdka. Tieto bolesti sa môžu šíriť nahor, za kostnou kost, do krku a oblasti ľavého ramena, čo simuluje angínu. Takéto bolesti sa zvyšujú s tlakom na epigastrický úsek, v polohe na chrbte, s hlbokým dýchaním, a zhoršujú sa vzduchom. S perkusiou sa zistilo rozšírenie oblasti Traube vrátane tympanitídy v oblasti absolútnej hlúposti srdca s fluoroskopiou - rozšíreným žalúdočným močovým mechúrom. Podobná bolesť sa môže vyskytnúť aj pri naťahovaní s ľavým rohom hrubého čreva. V tomto prípade sú bolesti často spojené s zápchou a uvoľnené po defekácii. Starostlivá anamnéza zvyčajne umožňuje určiť skutočnú povahu bolesti.

Patogenéza srdcové bolesti pri neuro dystónia je nejasný, vzhľadom k nemožnosti reprodukovať ich experimentálne overenie a v klinickej a experimentálnej rozdiel od anginózne bolesti. Možno v súvislosti s touto okolnosťou niekoľko výskumníkov vo všeobecnosti spochybňuje prítomnosť bolesti v srdci s neurocirkulačnou dystóniou. Takéto trendy sú najčastejšie medzi predstaviteľmi psychosomatickej oblasti v medicíne. Podľa ich názoru je to otázka transformácie psychoemotických porúch na bolestivé pocity.

Pôvod bolesť v srdci pri neurotické stavy možno vysvetliť z pozície kortiko-viscerálny teória, že sa stimuláciou autonómnych srdcových zariadení vzniká patologické prevahu v centrálnom nervovom systéme, za vzniku bludného kruhu. Existuje dôvod domnievať sa, že bolesť v srdci s neurocirkulačnou dystóniou sa vyskytuje v dôsledku porušenia metabolizmu myokardu na pozadí nadmernej tvorby nadobličiek. Tak pozorovalo zníženie intracelulárnych aktivácia draselný dehydrogenačních procesov, zvýšenie hladiny kyseliny mliečnej a zvýšenie spotreby kyslíka myokardu. Hyperlaktémiu je osvedčený fakt v neurocirkulačnej dystónii.

Klinické pozorovania, čo ukazuje úzky vzťah medzi bolesťou v srdci a emocionálny dopad, podporujú úlohu katecholamíny ako spúšťač bolesti. V prospech tejto situácie je ukázaná tým, že keď sú podávané intravenózne pacientom, ktorí izadrina neuro dystónia majú bolesti v oblasti typu cardialgia srdca. Je zrejmé, že stimulácia katecholamín možno pripísať tiež provokovať členenie cardialgia hyperventiláciu, rovnako ako výskyt vo vzdialenosti respiračných porúch u neuro dystónia. Potvrdenie tohto mechanizmu môže tiež slúžiť ako pozitívne výsledky liečby cardialgia dychové cvičenia zamerané na odstránenie hyperventilácia. Rolu v tvorbe a udržiavaní syndrómu srdcové bolesti v neurocirculatory dystónia hrá toku patologických impulzov, prichádzajúceho z oblastí hyperalgézia vo svaloch prednej hrudnej steny do odpovedajúcich segmentov miechy, kde sa podľa dochádza k "portál" teórie zhrnutie jav. Je potrebné poznamenať, spätný tok impulzov spôsobuje podráždenie hrudnej ganglií sympatika. Samozrejme, nízky prah citlivosti bolesti pri vegetatívno-vaskulárnej dystónii je tiež dôležitý.

Pri vzniku bolesti môžu zohrávať významnú úlohu také faktory, ako sú nedostatočne študované faktory, ako je narušenie mikrocirkulácie, zmeny v reologických vlastnostiach krvi, zvýšenie aktivity kinínového kalikreínového systému. Je možné, že pri dlhodobej existencii závažnej vegetatívno-vaskulárnej dystonie je možné prechod na ochorenie koronárnej artérie s nezmenenými koronárnymi artériami, pri ktorých je bolesť spôsobená spazmom koronárnych artérií. V sústredenej štúdii skupiny pacientov s preukázanou koronárnou artériovou chorobou s nezmenenými koronárnymi tepnami bolo zistené, že všetky z nich mali v minulosti ťažkú neurochirurgickú dystóniu.

Okrem vegetatívne-vaskulárnej dystónie sa pri iných ochoreniach pozoruje aj kardialgia, ale bolesť je menej výrazná a zvyčajne sa v klinickom zobrazení ochorenia zvyčajne nevyskytuje.

Pôvod bolesti s perikardiálnym poškodením je celkom zrozumiteľný, pretože v perikardu sú citlivé nervové zakončenia. Navyše sa ukázalo, že podráždenie týchto alebo iných perikardiálnych zón spôsobuje odlišnú lokalizáciu bolesti. Napríklad, perikard podráždenie spôsobuje bolesť vpravo z pravej polovice-klavikulárne línie a stimulácia perikardu v ľavej komore sprevádzané bolesťou, rozmnožovacie pozdĺž vnútorného povrchu ľavého ramena.

Bolesť pri myokarditíde rôzneho pôvodu je veľmi častým príznakom. Ich intenzita je zvyčajne malá, ale v 20% prípadov sa musia odlišovať od bolesti spôsobenej ochorením koronárnych artérií. Bolesť v myokarditíde pravdepodobne súvisí s podráždením nervových zakončení nachádzajúcich sa v epikarde, ako aj so zápalovým edémom myokardu (v akútnej fáze ochorenia).

Ešte neistý je pôvod bolesti v myokardiodystrofiách rôzneho pôvodu. Pravdepodobne bolestivý syndróm je spôsobený poruchou metabolizmu myokardu, pojmom lokálne tkanivové hormóny, ktorý presvedčivo prezentuje N.R. Paleev a kol. (1982), môže objasniť príčiny bolesti. Pri niektorých myokardiálnych dystrofiách (v dôsledku anémie alebo chronickej otravy oxidom uhoľnatým) môže byť bolesť zmiešaného pôvodu, hlavne ischemická (koronárna) zložka má veľký význam.

Mala by sa zamerať na analýzu príčin bolesti u pacientov s hypertrofiu myokardu (v dôsledku pľúcnej alebo systémovej hypertenzie, chyby srdcovej choroba), rovnako ako primárny kardiomyopatia (hypertrofické a rozšírených). Formálne tieto ochorenia v dôsledku myokardiálnej spotreby kyslíka pri nezmenenej vencovitých tepien (tzv noncoronary forma) uvedenej druhej kategórie anginózne bolesť. Avšak v týchto patologických stavoch vzniká v mnohých prípadoch nepriaznivé hemodynamické faktory, ktoré spôsobujú relatívnu ischémiu myokardu. Predpokladá sa, že bolesť anginy typu, pozorované v aortálna insuficiencii, závisí predovšetkým na nízku diastolický tlak, a tým i (je realizovaný koronárnej prietok krvi v priebehu diastoly) nízky koronárnej perfúzie.

Pri aortálnej stenóze alebo idiopatickej hypertrofii myokardu je výskyt bolesti spojený s porušením koronárnej cirkulácie v subendokardiálnych oblastiach v dôsledku výrazného zvýšenia intramyokardiálneho tlaku. Všetky pocity bolesti pri týchto ochoreniach môžu byť označené ako metabolické alebo hemodynamicky spôsobené angina pecné bolesti. Napriek skutočnosti, že nie sú formálne späté s IHD, mali by sme mať na pamäti možnosť vzniku malorozmerovej nekrózy. Charakterizácia týchto bolesti však často nezodpovedá klasickej angíne, hoci typické záchvaty sú tiež možné. V druhom prípade je diferenciálna diagnostika s ischemickou chorobou srdca zvlášť komplikovaná.

Vo všetkých prípadoch, príčiny detekčný pôvod bolesti noncoronary za hrudnou kosťou počítať so skutočnosťou, že ich prítomnosť nie je v rozpore so súčasnou existenciu ochorenie koronárnych tepien a tým vyžaduje vyšetrenie pacienta s cieľom vylúčiť alebo potvrdiť.

Bolesť za hrudnou kosťou spôsobená patológiou bronchopulmonárneho aparátu a pleury. Bolesť často dopĺňa rozmanitú pľúcnu patológiu, ktorá sa vyskytuje pri akútnych aj chronických ochoreniach. Avšak zvyčajne nie je vedúcim klinickým syndrómom a je ľahko diferencovaný.

Zdrojom bolesti je parietálna pleura. Receptorov bolesti nachádzajúcich sa v pohrudnice, aferentné vlákna sú zložená z medzirebrové nervy, takže bolesť je zreteľne lokalizovaná na postihnutej strane hrudi. Ďalším zdrojom bolesti - sliznice veľkých priedušiek (ktoré dobre osvedčili pri bronchoskopia) - aferentných vlákien z veľkej priedušiek a priedušnice sa skladajú z nervu vagus. Sliznica malých dýchacích ciest a pľúcneho parenchýmu, zrejme neobsahuje receptory bolesti, tak pocit bolesti v primárnej lézie týchto štruktúr sa objaví len vtedy, keď je proces ochorenie (zápal pľúc alebo nádor) dosiahne pohrudnice alebo pokryť veľkú priedušky. Najzávažnejšie bolesti sú zaznamenané pri ničení pľúcneho tkaniva, niekedy aj pri vysokej intenzite.

Povaha pocitov bolesti do určitej miery závisí od ich pôvodu. Bolesť s léziami parietálnej pleury obvykle zväzok, jasne spojená s kašľom a hlbokým dýchaním. Tlmená bolesť je spojená s naťahovaním mediastinálneho pleury. Silná konštantná bolesť, ktorá sa zvyšuje s dýchaním, pohybom ramien a ramenného pletenca, môže naznačovať klíčenie nádoru v hrudníku.

Medzi najčastejšie príčiny pľúcno-pleurálnej bolesti patrí pneumónia, pľúcny absces, bronchiálne a pleurálne nádory, pleuristika. Pre bolesť spojenú s pneumóniou, suchou alebo exudatívnou pleuritídou, pískanie v pľúcach a hluk trenia pleury môže byť zistený počas auskultácie.

Závažná pneumónia u dospelých má nasledujúce klinické príznaky:

• mierny alebo silný útlak respiračných funkcií;
• teplota 39,5 ° C alebo vyššia;
• zmätenosť vedomia;
• frekvencia dýchania - 30 za minútu alebo viac;
• pulz 120 úderov za minútu alebo viac;
• systolický krvný tlak pod 90 mm Hg. Článok.
• diastolický krvný tlak je nižší ako 60 mm Hg. Článok.
• cyanóza;
• viac ako 60 rokov - rysy: drenážna pneumónia, prebieha ťažšie so sprievodnými vážnymi chorobami (cukrovka, srdcové zlyhanie, epilepsia).

NB! Všetci pacienti s príznakmi ťažkej pneumónie sa majú ihneď odkázať na hospitalizáciu! Odovzdanie do nemocnice:

• ťažká pneumónia;
• pacientov s pneumóniou zo sociálne a ekonomicky znevýhodnených segmentov obyvateľstva alebo ktorí pravdepodobne nebudú spĺňať predpis lekára doma; ktorí žijú veľmi ďaleko od zdravotníckeho zariadenia;
• pneumónia v kombinácii s inými ochoreniami;
• podozrenie na atypickú pneumóniu;
• pacientov, ktorí nemajú pozitívnu reakciu na liečbu.

Pneumónia u detí je opísaná nasledovne:

• zatiahnutie medzirebrové priestory hrudníka, cyanóza a neschopnosť piť u malých detí (od 2 mesiacov do 5 rokov) je tiež príznakom závažnej forme zápalu pľúc, ktorý vyžaduje urgentné prevoz do nemocnice;
• je potrebné rozlišovať pneumóniu od bronchitídy: najhodnotnejším znakom v prípade pneumónie je tachypénia.

Bolestivé pocity v pleurálnych léziách sa takmer nelíšia od bolesti pri akútnej interkostálnej myozitíde alebo poranení medzičasových svalov. So spontánnym pneumotoraxom je za hrudnou kosťou akútna neznesiteľná bolesť spojená s porážkou bronchopulmonárneho aparátu.

Bolesť za hrudnou kosťou, ťažko interpretovaná z dôvodu jej neistoty a izolácie, sa pozoruje v počiatočných štádiách bronchogénneho rakoviny pľúc. Najviac neznesiteľná bolesť charakteristika apikálnej lokalizáciu rakoviny pľúc, kedy takmer nevyhnutne a rýchlo sa rozvíjajúce spoločné trup porážka CVIII a Thi nervy a brachiálneho plexu. Bolesť je lokalizovaná hlavne v brachiálnom plexu a ožaruje pozdĺž vonkajšieho povrchu ramena. Na strane porážky sa často vyvíja Gornerov syndróm (zúžení žiakov, ptóza, enoftalóg).

Bolestivé syndrómy sa vyskytujú aj pri mediastinálnej lokalizácii rakoviny, keď kompresia nervových kmeňov a plexusov spôsobuje akútnu neuralgickú bolesť v prednej nohe, hornej končatine, hrudníku. Táto bolesť spôsobuje nesprávnu diagnózu angíny pektoris, infarktu myokardu, neuralgie, plexitídy.

Potreba diferenciálnej diagnózy bolesti spôsobenej pleurálnym poškodením a bronchopulmonálnym prístrojom s IHD nastáva v prípadoch, keď je obraz základnej choroby nejasný a bolesť sa dostáva do popredia. Okrem toho by sa mala takáto diferenciácia (najmä pri akútnych neznesiteľných bolestiach) vykonať s ochoreniami spôsobenými patologickými procesmi vo veľkých cievach - PE, ktoré rozdeľujú aneuryzmu rôznych častí aorty. Obtiažnosť detekcie pneumotoraxu ako príčiny akútnej bolesti je spôsobená tým, že v mnohých prípadoch sa klinický obraz tejto akútnej situácie vymaže.

Bolesť za hrudník spojená s patológiou mediastinálnych orgánov je spôsobená chorobami pažeráka (spazmus, refluxná ezofagitída, divertikulum), nádory mediastínu a mediastinitída.

Bolesť v ochoreniach pažeráka má zvyčajne horiacu povahu, lokalizuje sa za fudinou, vzniká po jedle a zhoršuje sa v horizontálnej polohe. Takéto bežné príznaky, ako je pálenie záhy, pálenie, prehltnutie, môžu chýbať alebo nie sú jasne vyjadrené a bolesť na hrudníku sa často objavuje počas fyzickej námahy a nižšej ako pôsobenie nitroglycerínu. Podobnosť týchto bolesti s angínou je doplnená faktom, že môžu ožarovať na ľavú polovicu hrudníka, ramien, rúk. Na bližšie dopytovania sa ukázalo sa však, že bolesť stále často spájaný s potravinami, a to najmä bohaté, ale nie s fyzickou aktivitou, sa zvyčajne vyskytujú v polohe na chrbte a testované alebo uľahčil prechod do polohy sedenia či státí, chôdzi, po užití antacidá, ako je sóda, ktorá nie je charakteristická pre IHD. Často sa palpácia epigastrickej oblasti zhoršuje tieto bolesti.

Vaginálne bolesti sú tiež podozrivé z dôvodu gastroezofageálneho refluxu a ezofagitídy. Na potvrdenie prítomnosti sú dôležité 3 typy testov: endoskopia a biopsia; intrasofageálna infúzia 0,1% roztoku kyseliny chlorovodíkovej; monitorovanie intraepiteliálneho pH. Endoskopia je dôležitá pre detekciu refluxu, ezofagitídy a na vylúčenie inej patológie. Rentgenové vyšetrenie pažeráka s bárom odhalí anatomické zmeny, ale jeho diagnostická hodnota sa považuje za pomerne nízku kvôli vysokému výskytu falošných pozitívnych príznakov refluxu. Pri perfúzii kyseliny chlorovodíkovej (120 kvapiek za minútu cez sondu) je dôležitý výskyt zvyčajnej bolesti u pacienta. Test je považovaný za veľmi citlivý (80%), ale nie je dostatočne špecifický, čo s neistými výsledkami si vyžaduje opakované štúdie.

Pri nejednoznačné výsledky perfúzie endoskopie a kyseliny chlorovodíkovej sa môže vykonávať intraesophageal sledovanie pH pomocou radiotelemetry kapsule, uložené v dolnej časti pažeráka, za 24-72 hodín. Zhoda dobe vzniku bolesti a zníženie pH je dobrý diagnostické funkcie ezofagitídy, tj. Skutočne kritérium pôvodu bolesti v pažeráku.

Bolesť za hrudnou kosťou, podobne ako angina pectoris, môže byť tiež dôsledkom zvýšenej motorickej funkcie pažeráka s achalázou (kŕč) srdcového oddelenia alebo difúznym kŕčom. Klinicky sa v takýchto prípadoch vyskytujú príznaky dysfágie (najmä pri užívaní tuhých potravín, studenej kvapaliny), ktoré majú na rozdiel od organických stenóz dočasný charakter. Niekedy sa na popredí objavia bolesti na hrudníku rôzneho trvania. Ťažkosti v diferenciálnej diagnóze sú tiež spôsobené tým, že táto kategória pacientov niekedy pomáha nitroglycerínu, ktorý zmierňuje kŕče a bolesť.

Radiograficky, s achalázou pažeráka, je zistená expanzia jeho spodnej časti a oneskorenie jej hmotnosti bária. Röntgenové vyšetrenie pažeráka za prítomnosti bolesti je však málo informatívne, alebo skôr nie je presvedčivé: v 75% prípadov boli zaznamenané falošne pozitívne výsledky. Efektívnejšia je manometria pažeráka pomocou sondy s tromi lumenmi. Súčasnosť v čase vzniku bolesti a zvýšenie intra-esofageálneho tlaku má vysokú diagnostickú hodnotu. V takýchto prípadoch sa môže objaviť pozitívny účinok nitroglycerínu a antagonistov vápnika, čo znižuje tonus hladkého svalstva a vnútroezofázálneho tlaku. Preto sa tieto lieky môžu použiť na liečbu takýchto pacientov, najmä v kombinácii s anticholinergikami.

Klinické skúsenosti ukazujú, že v patológii pažeráka je často chybne diagnostikovaná ischemická choroba srdca. Aby sa správne diagnostikovala lekár, mali by sa pozrieť na ďalšie príznaky porušenia pažeráka u pacienta a porovnať klinické prejavy a výsledky rôznych diagnostických testov.

Pokusy vyvinúť komplex inštrumentálnych štúdií, ktoré by pomohli rozlíšiť medzi bolesťami z anginy a pažeráka, neboli úspešné, pretože sa často vyskytuje kombinácia tejto patológie s angínou, čo dokazuje bicyklová ergometria. Takže napriek uplatneniu rôznych inštrumentálnych metód, rozlišovanie pocitov bolesti v súčasnosti predstavuje veľké ťažkosti.

Mediastinitída a mediastinálne nádory sú zriedkavé príčiny bolesti na hrudníku. Zvyčajne sa vyskytuje potreba diferenciálnej diagnózy s IHD v výrazných štádiách vývoja nádoru, keď však stále nie sú žiadne významné príznaky kompresie. Výskyt ďalších príznakov ochorenia veľmi uľahčuje diagnostiku.

Bolesť za hrudníkom s chorobami chrbtice. Bolestivé pocity v hrudníku môžu byť tiež spojené s degeneratívnymi zmenami v chrbtici. Najbežnejšia ochorenie chrbtice je bolesť dolnej časti chrbta (spondylóza) v oblasti krčnej a hrudnej, v ktorom je bolesť, niekedy podobný angínou pectoris. Táto patológia je rozšírená, pretože po 40 rokoch sa často pozorujú zmeny v chrbtici. Ak to má vplyv na krčnej a (alebo) hrudnej chrbtice je často pozorovaný vývoj syndrómu sekundárne koreňového s šírením bolesť na hrudi. Tieto bolesti sú spojené s zavlažovaním citlivých nervov osteofytmi a zahustenými medzistavcovými platničkami. Zvyčajne, keď sa to javí bilaterálne bolesť v príslušnom medzirebier, ale pacienti sa často zameriavajú svoju pozornosť na retrosternálna alebo perikardiálna ich umiestnenie, ich odovzdávanie srdca. Takáto bolesť môže byť podobná angíny nasledujúcimi rysy: sú vnímané ako pocit tlaku, tiaže, niekedy vyžaruje do ľavého ramena a paže, krku, môžu byť vyvolané fyzickou aktivitou, sprevádzané pocitom dýchavičnosti v dôsledku nemožnosti hlboké dýchanie. Vzhľadom na starších pacientov v týchto prípadoch, často diagnostikovaných CHD, so všetkými následnými následkami.

Avšak degeneratívne zmeny v chrbtici a bolesť spôsobená týmito chorobami môžu byť pozorované u pacientov s nepochybnou koronárnou artériovou chorobou, čo tiež vyžaduje jasné vymedzenie syndrómu bolesti. Pravdepodobne v mnohých prípadoch sa u pacientov s poranením miechy objavujú reflexne aj záchvaty angíny na pozadí aterosklerózy koronárnych artérií. Bezpodmienečné rozpoznanie tejto možnosti zase prenáša "ťažisko" na patológiu chrbtice, čo znižuje význam nezávislého poškodenia koronárnych artérií.

Ako sa vyhnúť diagnostickej chybe a správnej diagnostike? Samozrejme, je dôležité vykonať rádiografiu chrbtice, ale zmeny zistené v tomto prípade nestačia na diagnostiku, pretože tieto zmeny môžu sprevádzať CHD a / alebo sa nemusia prejavovať klinicky. Preto je veľmi dôležité zistiť všetky znaky bolesti. Bolest spravidla nie je závislá ani od fyzickej aktivity, ale od zmeny polohy tela. Bolesť sa často zvyšuje s kašľom, hlbokým dýchaním, môže sa po užití analgetík znížiť na niektorú vhodnú pozíciu pacienta. Tieto bolesti sa líšia od angíny pektoris postupnejším nástupom, dlhším trvaním, nezostávajú v pokoji po aplikácii nitroglycerínu. Ožarovanie bolesti v ľavej ramene sa vyskytuje na dorzálnom povrchu, v prstoch I a II, zatiaľ čo pri angíne pectoris, v prstoch IV a V ľavého ramena. Zvlášť dôležitá je detekcia lokálnej bolesti tŕňových procesov zodpovedajúcich stavcov (spúšťová zóna) s paravertebrálnym tlakom alebo výtokom a pozdĺž medzikostálneho priestoru. Bolesť môže byť tiež spôsobená určitými metódami: silným tlakom na hlavu smerom k zadnej časti krku alebo potiahnutím jednej ruky pri súčasnom otočení hlavy na druhú stranu. S veloergometriou sa môže objaviť bolesť v oblasti srdca, ale bez charakteristických zmien v EKG.

Tak, pre diagnózu koreňové bolesti vyžaduje kombináciu rádiografického dôkazu bolesti osteoartrózy a charakteristické črty hrudnej kosti, žiadne relevantné CHD.

Frekvencia svalovo-fasciastických (svalovo-dystonických, svalovo-dystrofických) syndrómov je u dospelých 7-35% av niektorých odborných skupinách dosahuje 40-90%. S niektorými z nich je ochorenie srdca často chybne diagnostikované, pretože bolestivý syndróm v tejto patológii má určitú podobnosť s bolesťou v srdcovej patológii.

Existujú dva štádia ochorenia svalovo-fasciálnych syndrómov (Zaslavsky ES, 1976): funkčné (reverzibilné) a organické (svalovo-dystrofické). Pri vývoji svalových a fasciálnych syndrómov existuje niekoľko etiopatogenetických faktorov:

1. Zranenia mäkkých tkanív s tvorbou krvácaní a šedo-fibrínnych extravazátov. Výsledkom je zhutnenie a skrátenie svalov alebo jednotlivých svalových zväzkov, väziva, čo vedie k zníženiu elasticity fascie. Ako prejav aseptického zápalového procesu sa často vytvára spojivové tkanivo v prebytku.
2. Mikrotravárenie mäkkých tkanív v určitých typoch odbornej činnosti. Mikrotrauma narúša cirkuláciu krvi v tkanive, spôsobuje svalovo-tonickú dysfunkciu s následnými morfologickými a funkčnými zmenami. Tento etiologický faktor sa zvyčajne kombinuje s inými.
3. Patologická impulzácia v viscerálnych léziách. Tento impulz, ku ktorému dochádza vtedy, keď sú vnútorné orgány poškodené, je príčinou vzniku rôznych senzorických, motorických a trofických javov v kožných tkanivách, ktoré sú innervationally spojené so zmeneným vnútorným orgánom. Patologické interceptuálne impulzy, ktoré prechádzajú cez segmenty chrbtice, idú do zodpovedajúcich postihnutých vnútorných orgánov spojivového tkaniva a svalových segmentov. Vývoj svalov-fasciálnych syndrómov sprevádzajúcich kardiovaskulárnu patológiu môže zmeniť bolestivý syndróm tak, že vzniknú diagnostické ťažkosti.
4. Vertebrogenné faktory. Počas stimulácie receptorov postihnutého segmentu motora (receptory medzistavcovej platničky prstenca fibrosus, zadného pozdĺžneho väzy, kĺbové puzdrá, autochtónne svaly chrbtice) sú nielen lokálne bolesti a svalové a tonikum poruchy, ale tiež rôzne reflexných reakcií vo vzdialenosti - v oblasti náterových látok, inervácie súvisiace s postihnutými stavcami. Ale nie vo všetkých prípadoch existuje paralela medzi závažnosťou röntgenových zmien chrbtice a klinických symptómov. Z tohto dôvodu, rádiologické príznaky osteoartrózy ešte nemôže vysvetliť príčiny myofasciálnych syndrómov výhradne vertebrogénnym faktorov.

V dôsledku niekoľkých etiologických faktorov sa vyvinú svalovo-tonické reakcie vo forme hypertonicity postihnutého svalu alebo skupiny svalov, čo je potvrdené elektromyografickým vyšetrením. Svalový kŕč je jedným zo zdrojov bolesti. Navyše, porušenie mikrocirkulácie vo svale vedie k lokálnej tkanivovej ischémii tkanivového edému, akumulácii kinínov, histamínu, heparínu. Všetky tieto faktory tiež spôsobujú bolesť. Ak sa syndrómy svalovo-fasciálneho typu dlhodobo pozorujú, dochádza k fibróznej degenerácii svalového tkaniva.

Najväčší problém v diferenciálnej diagnostike pohybového väzivového bolestivých syndrómov a srdcového pôvodu, sú uvedené v nasledujúcich vyhotoveniach syndrómy: periarthritis z ramena, lopatky-rebrové syndróm, predné hrudnej steny interskapulární syndróm bolesti, syndróm pectoralis menšie syndróm prednej Scalene svalu. Predný syndrom hrudnej steny pozorovalo u pacientov po infarkte myokardu, ako aj noncoronary srdcové chyby. Znamená, že po infarkte myokardu patologické impulzy prúdenia od srdca sa týka segmentov autonómne reťazca a vedie k dystrofických zmien v jednotlivých subjektov. Tento syndróm u ľudí so známym zdravým srdcom môže byť spôsobený traumatickou myozitídou.

Vzácnejšie syndrómy sprevádzané bolesťou v prednej časti hrudníka sú: Titézsky syndróm, xifoidia, manubriosterálny syndróm, scalenusový syndróm.

Tietzov syndróm je charakterizovaný ostrými bolesťami na mieste hrudnej sústavy s chrupavkami rebier II-IV, opuchom kĺbových a chrupavkových kĺbov. Pozoruje sa hlavne u ľudí stredného veku. Etiológia a patogenéza sú nejasné. Existuje predpoklad o aseptickom zápale pobrušnej chrupavky.

Xifoidia sa prejavuje ostrou bolesťou hrudnej kosti, ktorá sa posilňuje zatlačením na xiphoidný proces, niekedy sprevádzaný nevoľnosťou. Príčina bolesti je nejasná, môže to súvisieť s patológiou žlčníka, dvanástnika, žalúdka.

Keď manubriosterálny syndróm zistil akútnu bolesť nad hornou časťou hrudnej kosti alebo trochu laterálne. Syndróm sa pozoruje pri reumatoidnej artritíde, ale je izolovaný a potom je potrebné odlíšiť ju od angíny pectoris.

Scaleniov syndróm - stláčanie neurovaskulárneho zväzku hornej končatiny medzi prednými a strednými schodiskovými svalmi, rovnako ako normálne I alebo prídavné rebro. Bolesť v prednej časti hrudníka je kombinovaná s bolesťou na krku, ramennými popruhmi, ramennými kĺbmi, niekedy je zaznamenaná široká ožarovacia zóna. Súčasne sa pozorujú vegetatívne poruchy vo forme zimy, bledosti kože. Pri obtiažnosti dýchania je známy Raynaudov syndróm.

V súhrne je potrebné poznamenať, že skutočná incidencia bolesti tohto pôvodu nie je známa, takže nie je možné určiť ich špecifickú hmotnosť v diferenciálnej diagnóze angíny pectoris.

Diferenciácia je potrebná v počiatočnom období ochorenia (pri premýšľaní o angíne pectoris najprv) alebo ak bolesti spôsobené uvedenými syndrómami nie sú spojené s inými znakmi, ktoré umožňujú správne rozpoznať ich pôvod. Avšak bolesť tohto pôvodu môže byť kombinovaná s pravým IHD a potom by mal doktor tiež pochopiť štruktúru tohto syndrómu komplexnej bolesti. Potreba je zrejmé, pretože správna interpretácia ovplyvní liečbu aj prognózu.

Bolesť za hrudníkom spôsobená chorobami brušnej dutiny a patológiou bránice. Choroby brušných orgánov sú často sprevádzané bolesťou v srdcovej oblasti vo forme syndrómu typickej angíny alebo kardiálie. Bolesť v žalúdočnej a dvanástnikové vredy, chronický zápal žlčníka môže niekedy vyžarovať do ľavej časti hrude, čo vedie k diagnostickej ťažkosti, najmä ak ešte nie je nainštalovaný diagnóza ochorenia. Takéto ožarovanie bolesti je pomerne zriedkavé, ale treba ho brať do úvahy pri interpretácii bolesti v srdci a za hrudníkom. Výskyt týchto bolesti je vysvetlený reflexnými účinkami na srdce s léziami vnútorných orgánov, ktoré sa vyskytujú nasledovne. Vo vnútorných orgánoch boli objavené interorganické spojenia, prostredníctvom ktorých sa vykonávajú axónové reflexy a nakoniec sa objavujú polyvalentné receptory v cievach a hladké svaly. Ďalej je známe, že spoločne s hlavným hranicu sympatické kmene sú tiež paravertebrálne plexus spájajúci dva hraničné trup a súcitné kolaterál, umiestnený paralelne a po stranách hlavného sympatického kmeňa. V takýchto podmienkach môže aferentná excitácia, ktorá sa pohybuje z orgánu pozdĺž reflexného oblúka, môže prechádzať z centrietálneho na odstredivé dráhy a tak sa môže preniesť na rôzne orgány a systémy. Zároveň viscero-viscerálne reflexy sú realizované nielen reflexnými oblúkmi, ktoré sa uzatvárajú na rôznych úrovniach centrálneho nervového systému, ale aj vegetatívnymi nervovými uzlami na periférii.

Pokiaľ ide o príčiny reflexné bolesť v srdci, sa predpokladá, že dlho existujúce bolestivé pareniska porušuje ich primárnej aferentné pulzácia orgánov v dôsledku zmien reaktivity nachádzajúcich sa v týchto receptorov a stáva sa zdrojom abnormálne aferentných dráh. Patologicky pozmenené impulzy vedú k tvorbe dominantných ohniskov podráždenia v kôre a subkortikálnej oblasti, najmä v hypotalamickej sekcii av sieťovej formácii. Ožarovanie týchto podnetov sa teda uskutočňuje prostredníctvom centrálnych mechanizmov. Z tohto dôvodu, abnormálne impulzy sú vysielané prostredníctvom eferentných dráhy podkladovej časti centrálneho nervového systému a ďalej sympatickými vazomotorických vláknami dosiahnuť receptory srdca.

Príčinou bolesti na hrudníku môže byť aj diafragmatická hernia. Diafragma je bohato inervovaný orgán hlavne kvôli bránickému nervu. Prebieha pozdĺž predného vnútorného okraja m. Scalenus anticus. V mediastíne ide spolu s vyššou vena cava a potom, obchádzajúc mediastinálny pleurus, dosahuje bránicu, kde sa odvíja. Kýly z pažeráka sú otvorené bránice. Symptómy bránicových hernií sú rôzne: zvyčajne ide o dysfágiu a bolesť v dolných častiach hrudníka, o eruktácii a pocit výbuchu v epigastriu. Keď kýla dočasne prenikne do hrudnej dutiny, existuje ostrou bolesť, ktorá môže byť premietnutá do dolnej ľavej časti hrudníka, ktorá sa rozprestiera do interlobulárnej oblasti. Sprievodný kŕč bránice môže spôsobiť odrazenú bolesť v dôsledku podráždenia bránicového nervu v ľavej oblasti scapulárnej oblasti av ľavej oblasti ramena, čo naznačuje "bolesť srdca". Vzhľadom na paroxysmálnu povahu bolesti, jej výskyt u stredného veku a starších ľudí (hlavne u mužov) je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s nálezom angíny pectoris.

Bolestivé pocity môžu byť tiež spôsobené membránovou pleurézou a oveľa menej často - sub-diafragmatickým abscesom.

Okrem toho, pri vyšetrení hrudníka možno nájsť šindle, s palpáciou možno zistiť zlomeninu rebrá (miestnej bolesti, krepitus).

Preto, aby sa určila príčina bolesti za hrudnou kosťou a aby správna diagnóza bola určená praktickému lekárovi, malo by sa vykonať dôkladné vyšetrenie a pochybnosti pacienta a mala by sa zohľadniť možnosť existencie všetkých vyššie uvedených podmienok.

[1], [2], [3]