Ako je liečená juvenilná ankylozujúca spondylitída?

Nefarmakologické metódy juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy

Dôraz v liečbe juvenilnej spondylitídy pacienta ankylózna musí byť venovaná učenia režim riadenia, správne generovanie funkčné stereotypu starostlivo navrhnuté zložené terapeutické cvičenia (LFK), ktorého cieľom je obmedziť statické zaťaženie, zachovanie správneho držania tela s dostatočnou rozsah pohybu kĺbov a chrbtice. Je dôležité orientovať pacienta vykonávať každodenné cvičenie, aby sa zabránilo ďalšiemu zhoršovaniu kyfózy. Bezpečnostné opatrenia je potrebné zaobchádzať na použitie u pacientov s JIA, ktorí majú aktívne (alebo subakútne) príznaky periférnej artritídy a / alebo entezitidě, intenzívne LFT a zvlášť liečebných procedúr, často vyvoláva zhoršenie. Široko magnetického môžu byť použité najmä pri liečbe coxitis, elektroforézy s 5% chloridom lítnym, hyaluronidáza (ligázu) a ďalších anti-fibrotických činidla.

Lieky na juvenilnú ankylozujúcu spondylitídu

Ciele liečby juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy:

• potlačenie zápalovej a imunologickej aktivity procesu;
• zmiernenie systémových prejavov a syndrómu kĺbov;
• zachovanie funkčnej kapacity kĺbov;
• prevencia alebo spomalenie zničenia kĺbov, postihnutie pacientov;
• dosiahnutie odpustenia;
• zlepšenie kvality života pacientov;
• minimalizácia vedľajších účinkov liečby.

Terapeutická taktika juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy sa v podstate nelíši od ankylozujúcej spondylitídy u dospelých. Závisí to hlavne na spektre klinických prejavov ochorenia v jednej alebo inej fáze.

Nesteroidné protizápalové lieky

NSAID sú nepostrádateľné pri liečbe juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy ako symptomatických látok, ktoré môžu znížiť a dokonca úplne zastaviť prejavy bolesti a zápalu v kĺboch.

Zoznam NSAID, ktorý je povolený na použitie v pediatrickej praxi, je veľmi obmedzený, najmä pre deti predškolského veku, pre ktorých veľká väčšina NSAID slúži ako lieky "off-label".

Vzhľadom na širokú škálu nežiaducich reakcií vyvolaných NSAIDs by sa mala uprednostniť nová trieda nesteroidných zlúčenín, tzv. Selektívne inhibítory COX-2. Medzi liečivami tejto triedy možno použiť len nimesulid s malými alebo žiadnymi vekovými obmedzeniami, deti sú predpisované v dávke 5 mg / kg denne. Meloxikam je povolený na použitie len u detí starších ako 12 rokov v dávke 0,15-0,25 mg / kg denne.

Tieto lieky sú menej toxické pre tráviaci trakt a obličky s dobrou protizápalovou aktivitou.

Nimesulid ďalej vlastniť antihistaminikum a antibradikininovym akcia je liekom voľby u pacientov so sprievodnými alergických ochorení a bronchiálnej astmy, a to je považované za veľmi rozumnú patogenetický lieku, pretože to je derivát sulfonanilidy, Súvisiace sulfasalazín. U pacientov s vysokou aktivitou ochorenia môže postupne v priebehu 2-3 týždňov akumulácie potenciálne protizápalové selektívne inhibítory COX-2, tj. Výrazný protizápalový účinok liekov nemôže byť tak rýchlo, ako pri použití vysokých dávok indometacínu a diclofenac. Avšak, po terapeutického účinku protizápalové činidlo je takmer zhodná účinnosť diklofenaku. Je potrebné zdôrazniť, že u niektorých pacientov s vysoko aktívnou juvenilnou ankylóznej spondylitídy, rovnako tak ako u dospelých s ankylozujúcou spondylitídou, je selektívny účinnosť indometacínu s nedostatočnou odpoveďou na akékoľvek iné NSAID. Tento pár pacienti musia brať indometacín, a to napriek veľmi vysoká zo všetkých NSAID bol výskyt nežiaducich účinkov spôsobených nich.

Indometacin sa podáva deťom v dávke 2,5 mg / kg telesnej hmotnosti denne. V podobnej dávke (2,5-3 mg / kg) sa tiež používa diklofenak. S úspechom naproxénu môže byť použitá v dávke 10-15 mg / kg (po krátku dobu potlačiť aktivitu - 20 mg / kg) a piroxikam (0,3 až 0,6 mg / kg u detí starších ako 12 rokov), nemožno opomenúť, však, , o vysokej gastroenterologickej toxicite druhého. Iné NPVPI s JIA sú spravidla neúčinné.

Všeobecné odporúčania týkajúce sa trvania užívania NSAID v prípade JIA - orientácia na zachovanie príznakov aktivity ochorenia, v prvom rade kĺbový syndróm. Po zastavení prejavov aktivity by liečba NSAID mala pokračovať 1,5-2 mesiacov.

Základná protizápalová liečba juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy

Indikácia na vymenovanie základných liekov (chorôb) modifikujúcich chorobu - pretrvávajúca liečba ochorenia periférnou artritídou, entheitída, uveitída. Vhodným a patogeneticky odôvodneným je použitie sulfasalazínu ako základného prípravku, vypočítaného z 30-50 mg / kg denne (celkovo nie viac ako 2 g za deň).

Aby sa zabránilo vážnym vedľajším reakciám možné u malého počtu pacientov s individuálnou charakteristiky metabolizmu (pomalá typu acetylácia), celková denná liečebná dávka je dosiahnutá postupne počas 1,5-3 týždňov, počnúc od 0,25 g / deň pre všeobecné zdravotné kontroly a analýza periférnej krvi. Je potrebné vyhnúť sa určeniu sulfasalazínu u pacientov s nefropatiou IgA, pretože to môže zhoršiť závažnosť močového syndrómu.

V posledných rokoch, juvenilná ankylóznej spondylitídy, ako referenčný liek začal používať metotrexát v dávke 10 mg / m ² týždenne, a u niektorých pacientov oprávnené použitie kombinácie metotrexátu a sulfasalazínu. Metotrexát sa podáva orálne alebo intramuskulárne (subkutánna injekcia) v pevnom deň v týždni, s parenterálnej cestou podania, vyznačujúci sa tým lepšiu znášanlivosť a vyššiu účinnosť vďaka lepšej biologickej dostupnosti v porovnaní s perorálnom podaní. Vymenovanie metotrexátu je uvedené v prípadoch pretrvávajúceho laboratórne a činnosti a rezistentné na liečbu, a to najmä v kombinácii s erozívnou artritídou malých kĺbov nohy, recidivujúce uveitída, rovnako ako u pacientov s IgA nefropatia. Na zlepšenie znášanlivosti metotrexátu sa používa aj kyselina listová. V deň jeho prijatia sa odporúča zrušiť NSAID (najmä diklofenak) alebo znížiť dávku.

Významná časť pacientov s juvenilnou ankylóznej spondylitídy základné ošetrenie sa nepoužíva, alebo z dôvodu zlej znášanlivosti sulfasalazinu a metotrexátom nemožnosť príjmu (napr, súčasná ohniska infekcie, vírusové ochorenia často, erozívna gastroduodenitis) alebo v dôsledku nedostatku klinickej indikácie pre základných prostriedkov. Naša skúsenosť je v súlade s väčšinou iných výskumníkov, naznačuje, že podkladové akčné lieky sú neúčinné v izolovaných lézií chrbtice (tzv centrálne forma juvenilná ankylóznej spondylitídy).

Liečba glukokortikoidov juvenilná ankylóznej spondylitídy

Niekedy je potrebný pre zariadenie a koritkosteroidov v dávke 0,2-0,5 mg / kg za deň, ako ekvivalent vysoké dávky NSAID. Aplikácia koritkosteroidov odôvodnené u pacientov s dlho pretrvávajúcou vysokou aktivitou ochorenia s výraznými posunmi perzistentných parametrov humorálnej imunity, a tiež v rozvoji systémových prejavov, ako je IgA nefropatia spojené alebo uveitídy, za predpokladu, že použitie NSAID v primeraných dávkach neúčinné. Pacienti s prevahou symptómov poškodenia axiálneho skeletu, a to najmä ak sú vyjadrené zápalovú bolesť a stuhnutosť chrbtice, znižuje dýchacie exkurzie účinne trojdňový aplikácie pulzný terapia metylprednizolón 15 mg / kg (podávanou v jednej kurze, a softvér, napríklad, štvrťročné).

Veľmi dôležitá je realizácia intraartikulárnych injekcií, ako aj zavedenie chitritosteroidov v miestach s najvýraznejším enthesitom a tenosynovitídou. Pri intraartikulárnych injekciách sa používajú kortikosteroidy s predĺženým účinkom: prípravky betametazónu, triamcinolónu, menej často metiprednizolón. V európskych krajinách a severnej Amerike sa v pediatrickej praxi používa hexacetonid takmer výlučne na intraartikulárnu injekciu triamcinolónu, ktorá v kontrolovaných štúdiách opakovane preukázala svoju nadradenosť nad inými liekmi.

Liečba ankytokínovými liekmi juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy

Neustále pokračujúce hľadanie účinných prostriedkov pre patogénne liečbe reumatických ochorení viedla k zavedeniu v posledných rokoch v klinickej praxi prípravky anticytokine akčných predovšetkým blokátory tumor nekrotizujúceho faktora (TNF-a). Infliximab, čo je monoklonálna protilátka proti TNF-a a etanercept (rozpustný receptor TNF-a). Úspešne začal používať v najťažších prípadoch séronegativního spondyloartritidy u dospelých, lieky sú veľmi účinné pri veľmi aktívny počas spondylitídy u detí. Schopnosť aktívne využitie týchto liečiv je obmedzené vekové rozpätie, pretože nie sú registrované pre použitie u detí a môžu byť podávané iba za určitých klinických situáciách na prekonanie drogovej refraktivitu v neprítomnosti kontraindikácií (chronické infekcie, tubinfitsirovannost riziko nádorov a kol.). Mnohoročné skúsenosti s infliximabu u spondylitídy u dospelých preukázala možnosť trvalého zníženie aktivity choroby a zlepšiť prognózu. Infliximab je podávaný v priemernej dávke 5 mg / kg intravenózne v intervaloch 2 týždňov, 4 týždne (medzi druhou a treťou infúziu), a potom každých 8 týždňov. Kontraindikácie používania infliximabu sú nehygienické infekčné ložiská, najmä infekcia tuberkulózou.

Pomocou racionálnych liečebných režimov u pacientov s mladých ankylozujúcu spondylitídu, včasné náprave jeho neefektívnosti, alebo výskyt nových príznakov môže dosiahnuť kontrolu nad aktivitou patologického procesu u väčšiny pacientov a významne zlepšiť prognózu.

Hodnotenie účinnosti liečby juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy

V klinickej praxi, kritériá účinnosti liečby - zníženie frekvencie a vážnosti recidív periférne artritídy a entezitidě, zníženie laboratórne aktivity, zlepšenie funkčnej kapacity dosiahnutej užívania drog. Účinok užívania NSAID, kortikosteroidov (perorálne a intraartikulárne) a biologických činidiel sa vyskytuje v krátkom čase - zvyčajne počas prvých niekoľkých dní. Naproti tomu vplyv ochorenie modifikujúce základných liekov príslušný očakávať nie skôr ako 2-3 mesiace hodinu s postupným zvyšovaním efektivity ako akumulácia lieku pri dlhodobom užívaní.

Vo vedeckom výskume a klinických skúškach sa na hodnotenie účinnosti liečby používajú špeciálne metódy. V AS v dospelých používa kombinovaný index BASDAI (kúpeľ ankylozujúca spondylitída Disease aktivita indexu), odhadované na základe dopytovania pacienta s použitím 100-mm vizuálnej analógová stupnica BASDAI piatich klinických parametrov: bolesti chrbtice, bolesti kĺbov, trvania a závažnosti bolesti chrbtice, únava, miera nepohodlie, ktoré sa vyskytujú pri prehmataní všetkých oblastí. BASDAI index sa nepoužíva pri hodnotení efektivity liečby u detí z dôvodu nedostatku validácie, rovnako ako špeciálna verzia dotazníkov. U detských pacientov s JIA môže byť použitá pre túto techniku, ktorý bol vypracovaný v posledných rokoch na JRA / JIA. Podľa tejto metódy sa hodnotí šesť ukazovateľov:

• počet "aktívnych" kĺbov (zvážte 75 kĺbov);
• počet spojov s obmedzením funkcie (berie sa do úvahy 75 kĺbov);
• ESR a / alebo C-reaktívny proteín;
• všeobecné hodnotenie aktivity ochorenia podľa lekára (VAS);
• hodnotenie všeobecného blaha pacienta alebo jeho rodičov (VAS);
• Hodnotenie funkčnej kapacity pomocou dotazníka pre dotazník o hodnotení zdravia detí (CHAQ).

Dynamika týchto ukazovateľov v liečebnom procese poskytuje dôvody na posúdenie miery efektívnosti: 30% zlepšenie indexov umožňuje považovať účinok za mierne pozitívny, 50% dobrý; 70% - veľmi dobré.

Komplikácie a vedľajšie účinky liečby juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy

Druhy vedľajších účinkov liečby liekom sú odlišné a závisia od farmakologickej skupiny, ako aj od konkrétneho použitého lieku.

K spektru vedľajších účinkov obsahujú NSAID nasledovné, usporiadané v poradí podľa priority:

• gastropatia je dyspepsia a / alebo rozvoj NSAID indukované poškodenie slizníc v hornej časti gastrointestinálneho traktu, najcharakteristickejší indometacín, kyselina acetylsalicylová, piroxikam, diklofenak;
• hepatotoxicita, ktorá je možná pri použití akéhokoľvek NSAID, častejšie diklofenaku;
• nefrotoxicita, vyskytujúca sa pri použití akýchkoľvek NSAID vrátane selektívnych inhibítorov COX-2;
• myelotoxicita, charakteristický pre fenylbutazón, indometacín;
• nežiaduce reakcie na CNS pozorované pri použití kyseliny acetylsalicylovej, indometacínu a niekedy ibuprofénu;
• zvýšená chondrodestrukcia, charakteristická pre indometacín.

Najvýznamnejšie vedľajšie účinky sulfasalazinu a metotrexát - potenciál hepatotoxicity, rovnako ako charakteristické pre skupinu antimetabolitov idiosynkratické nežiaduce účinky, ktoré závisí na individuálnych vlastnostiach jednotlivého pacienta. Pri použití metotrexátu sa vyskytujú dyspeptické reakcie, ktorých frekvencia sa zvyšuje s tým, ako sa zvyšuje trvanie príjmu liečiva.

Použitie biologických činidiel, najmä moderných blokátorov TNF-a, je spojené s vysokým rizikom vzniku oportúnnych infekcií, ako aj s hypotetickým rizikom zvýšenia frekvencie neoplaziem.

Aby sa zabránilo vzniku komplikácií a významná časť nežiaducich reakcií pomáha prísne dodržiavať odporúčania týkajúce sa indikácií a dávok liekov, ako aj sledovanie vedľajších účinkov.

Chyby a neprimerané schôdzky

Medzi najčastejšie chyby pri medikácii juvenilnej ankylóznej spondylitídy obavy neopodstatnené vymenovanie glukokortikoidov k vývoju exogénne hyperkortizolismem (najčastejšie v tých situáciách, keď je diagnóza chybne interpretovaný ako juvenilnej reumatoidnej artritídy). Niekedy nesprávne aplikovať základné lieky v prípade overdiagnosis spondylitídy u pacientov s periférne artritída a ochorenie chrbtice nerevmatického povahy. Izolované lézie axiálne kostra s autentickou juvenilná ankylóznej spondylitídy tiež slúži ako dostatočný dôvod pre spracovanie zásadou, pretože hlavné miesto pôsobenia patogenetické pôsobenia týchto liečiv je periférne artritída a entezitidě. Vážne dôsledky môžu spôsobiť použitie aktívnej fyzioterapie a balneoterapie u pacientov s "aktívnym" periférnym artikulárnym syndrómom a entheitídou. Podhodnotenie sprievodných ochorení pred vymenovaním imunosupresívnej liečby metotrexátom a biologickými látkami je plné potenciálne nebezpečných komplikácií.

Chirurgické metódy liečby juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy

Podľa bežnej múdrosti spôsobuje juvenilný nástup spondyloartritídy nepriaznivú prognózu deštruktívnej lézie kĺbov, najmä bedrových kĺbov. V tejto súvislosti je u 20-25% pacientov s juvenilnou ankylozujúcou spondylitídou v dospelosti potrebná endoprotéza veľkých kĺbov.

U detských pacientov s pevnými kontrakciách z bedrových kĺbov, môže byť aplikovaná s úspechom málo traumatizujúce chirurgickej liečby - mioadduktofastsiotomiya, využívanie distrakční systému, ktorý môže zlepšiť funkciu a nastaviť lehotu na úspechy kĺbu.

Výhľad

Prognóza života a dlhodobé zachovanie funkčnej schopnosti je vo všeobecnosti priaznivá. Pri veľkom starý juvenilná ankylóznej spondylitídy, spravidla už v dospelosti príčinou invalidity môže byť zničenie bedrového kĺbu, vyžadujúce kĺbu alebo ankilozirovaniya cervikálny medzistavcových kĺbov. Poškodenie očí má zriedkavo nepriaznivý priebeh; Aortitída zhoršuje prognózu a môže byť príčinou smrti, čo je mimoriadne zriedkavé. Na úmrtnosť v juvenilná ankylozujúca spondylitída postihuje amyloidóza, v tejto súvislosti zvláštny význam má včasné a adekvátna liečba aktívnym zápalovým procesom.

Možné spôsoby vývoja juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy a jej prognózy by sa mali považovať za pediatrickú reumatológiu pre odborné poradenstvo a sociálnu rehabilitáciu adolescentov. U starších pacientov a ich rodičov je vhodné diskutovať o probléme genetického základu choroby ako o rizikovom faktore pre budúce potomstvo. Podľa údajov z literatúry riziko, že heterozygotný otec HLA-B27 bude prenášať chorobu na syna, nie je viac ako 5% a dcéra - ešte menej. Systematický dlhodobý lekársky dohľad s kontrolou laboratórnych indikátorov a včasnou korekciou liečby umožňuje výrazne znížiť riziko komplikácií juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy a zlepšiť prognózu.

[1], [2], [3]