Ako sa lieči alergická rinitída?

Ciele liečby alergickej rinitídy

Hlavným cieľom je zmierniť príznaky ochorenia. Komplex terapeutických opatrení zahŕňa elimináciu alergénov, liečebnú liečbu, špecifickú imunoterapiu a vzdelávanie pacientov.

Indikácie pre hospitalizáciu

Alergická rinitída sa lieči ambulantne.

Odstránenie alergénov

Liečba alergickej rinitídy začína detekciou možných príčinných alergénov, ktorých eliminácia sa vo väčšine prípadov zhoršuje príznakmi rinitídy.

Hlavné skupiny alergénov, ktoré spôsobujú alergickú rinitídu

• Pylové alergény (peľ stromov, trávy a buriny). V období kvitnutia, aby sa eliminovali alergény, sa odporúča udržiavať okná a dvere vo vnútri a vo vozidle zatvorené, používať klimatizačné systémy v miestnosti a obmedziť čas strávený na ulici. Po chôdzi sa odporúča sprcha alebo kúpeľ odstrániť peľ z tela a zabrániť kontaminácii bielizne.
• Spóry húb plesní. Keď alergia na spóry plesní často odporúča čistiť priestor, v ktorom je to možné rast plesní dôkladne vyčistite zvlhčovače vzduchu, digestory odstrániť pary, aplikovať fungicídy udržiavať relatívnu vlhkosť vzduchu v miestnosti nižšia ako 40%.
• Kliešte domáceho prachu, hmyzu (šváby, mory a blchy). V najvyššej koncentrácii sa alergény na roztoče v domácom prachu nachádzajú v kobercoch, matracoch, vankúšoch, čalúnenom nábytku, oblečení (väčšinou v detskej izbe), mäkkých hračkách. Vylučovanie lepidla - hlavný alergén v zložení domáceho prachu. Eliminačné opatrenia:
  • koberce sú nahradené ľahko umývateľnými, uprednostňuje sa drevený a kožený nábytok;
  • podstielka sa aspoň raz týždenne umyje v horúcej vode (najmenej 60 ° C);
  • používajte špeciálne anti-uzlové podušky, kryty na matracoch, ktoré neprechádzajú alergénom (pomáha to znížiť koncentráciu roztočov domáceho prachu, ale nevedie k významnému zníženiu príznakov alergickej rinitídy);
  • relatívna vlhkosť v byte je udržiavaná na úrovni nie vyššej ako 40%;
  • používajte vysávač so zabudovaným filtrom HEPA a zberačmi prachu s hrubými stenami (pomocou čistenia vzduchu nie je efektívne odstraňovanie alergénov kliešťov);
  • zabiť roztočov pomocou špeciálnych chemikálií - akaricídy (napríklad pre koberce - roztok obsahujúci benzylbenzoát, pre čalúnený nábytok - 3% roztokom kyseliny trieslovej, sú účinnými akaricídy pri pravidelnom používaní);
  • Na odstránenie švábov odporúčame ošetrenie insekticídmi špeciálne vyškoleným personálom.
• Alergény na zvieratá. Eliminačné opatrenia:
  • zbaviť sa domácich zvierat;
  • vylúčenie zvieraťa v spálni dieťaťa (ak nie je možné odstrániť);
  • týždenné kúpanie zvieraťa (pomáha znižovať počet alergénov, ale výhody tejto udalosti sú pochybné);
  • Použitie filtrov HEPA (znižuje počet alergénov v miestnosti, ale menej efektívne ako odstránenie zvieraťa).

Samozrejme, špecifická desenzibilizácia je v poriadku, ale potrebujete najmenej 30 injekcií a čo robiť, ak existuje multialergia. Kurz trvá 4 mesiace. Na rozdiel od bronchiálnej astmy pri alergickej rinitíde u detí je dokonca ani zrýchlená špecifická imunoterapia podľa Sieselsona (36 dní) takisto ťažko odôvodnená. V poslednej dobe získavajú na popularite lokálnej imunoterapie, ktorá sa vykonáva pomocou štandardizovaných alergénov z domáceho prachu, obilia, trávy a začne pred vrcholom sezóny v intervaloch 3x týždenne po dobu troch mesiacov intranazálnej insuflácie.

Klinické zlepšenie sa očakáva po dlhom čase (týždňoch) po eliminácii alergénov.

Potravinové alergény môžu spôsobiť výtok z nosa u malých detí.

Liečba alergickej rinitídy

Ak eliminácia alergénov nevedie k zníženiu závažnosti príznakov, liečba liekom sa začne.

Protizápalové lieky

Miestne (intranazálne) glukokortikosteroidy sú lieky voľby pri liečbe alergickej rinitídy; účinne znižujú závažnosť takých symptómov, ako je svrbenie, kýchanie, rinorea a nazálna kongescia. Tieto lieky, vzhľadom na ich protizápalový účinok, sú účinnejšie ako intranazálne kromóny a systémové antihistaminiká. Klinický nástup účinku aplikáciu do nosa kortikosteroidov tvorili po dobu 2-3 hodín a liečba je maximálny účinok 2-3 týždňov a udržiavaná po celú dobu liečby. Na dosiahnutie kontroly choroby sa odporúčajú na pravidelné a dlhodobé používanie. Moderné intranazálne glukokortikosteroidmi, ako je flutikazón a mometazón sú výhodné pre použitie v pediatrickej praxi. Primerane kontrolujú príznaky alergickej rinitídy a majú dobrú znášanlivosť. Výhody týchto liekov zahŕňajú možnosť ich použitia raz denne a minimálnu systémovú absorpciu (<0,1 a 2%). Nežiaduce účinky sa vyskytujú v 5-10% prípadov a miestnych efektov, najbežnejšie kýchanie, pálenie, podráždenie sliznice nosovej dutiny, ktorá sa zvyčajne vyjadruje ako minimálne a vyžadujú vysadení lieku. V zriedkavých prípadoch, ak sú použité nesprávne intranazálne glukokortikoidy (postrek oblasť nosnej prepážky), je možné, perforácie nosnej prepážky. Početné štúdie u detí ukázali, že použitie moderných intranazálnej kortikosteroidy (mometazón, flutikazón) v terapeutických dávkach nemá žiadny vplyv na rast a osou hypotalamus-hypofýza-nadobličky. Bolo preukázané, že mometazón nemá systémové vedľajšie účinky ani pri dlhodobom používaní (1 rok). Vzhľadom na výsledky samostatných klinických štúdií, ktoré dokazujú zakrpatený rast detí 3-9 rokov pri uplatňovaní beklometazónom a dolných končatín zakrpatený rast u detí s použitím budezonidu, steroidy nežiaduce údaje použité v pediatrickej praxi.

Profylaktický účinok mometazónu na priebeh sezónnej alergickej rinitídy je preukázaný. Pri použití lieku v terapeutickej dávke počas 1 mesiaca pred očakávaným kvitnutím sa počet dní bez alergických prejavov výrazne zvýšil.

Na zlepšenie účinnosti intranazálnych glukokortikosteroidov sa pred podaním prípravkov odporúča, aby sa nosová dutina odstránila hlienom a odporúča sa použitie zvlhčovačov.

• Mometazón sa používa u detí vo veku od 2 rokov, predpísať 1 infúziu (50 mcg) v každej polovici nosa 1 denne.
• Flutikazón je povolený na použitie u detí od 4 rokov, v jednej polovici nosa sa predpisuje jedna dávka (50 μg).
• Beklometazón sa používa od 6 rokov, predpisuje 1-2 vdychovanie (50-100 μg) 2-4 krát denne, v závislosti od veku.
• Budesonid sa používa u detí od 6 rokov, určuje sa jedna dávka (50 mcg) v každej polovici nosa 1 denne, maximálna denná dávka 200 mcg.

Mometazón (nazonex) má optimálny profil účinnosti / bezpečnosti v triede intranazálnych glukokortikoidov. V dôsledku svojich farmakologických vlastností veľmi vysoká lipofilitu a konečná viskozita mometazónfuroátu rýchlo preniká sliznice nosovej dutiny, prakticky netečie pozdĺž zadnej časti hrdla a má maximálny účinok na zápal. To spôsobuje vysokú lokálnu protizápalovú aktivitu a systémovú bezpečnosť lieku.

Systémové kortikosteroidy (perorálne alebo parenterálne), znižuje závažnosť príznakov alergickej rinitídy, ale s ohľadom na možnosť systémových nežiaducich účinkov ich použitie pri liečbe alergickej rinitídy u detí, je veľmi obmedzené.

Antihistaminiká druhej generácie slúžia ako základ pre liečbu alergickej rinitídy bez ohľadu na stupeň jej závažnosti. To je spôsobené tým, že alergická nádcha - systémová choroba, ktorá je často spojená s inými prejavmi alergie (astma / bronchiálna hyperreaktivity, žihľavka, atopická dermatitída). Okrem toho preukázali klinické štúdie, že pri srednetyazholoy a ťažké formy intranazálne ochorenie kortikosteroidmi monoterapiu dostať nie vždy efektívne (viac ako 50% pacientov v prípade potreby doplnkových antihistaminík).

Antihistaminiká

Antihistaminiká systémového účinku zabraňujú a zmierňujú také príznaky alergickej rinitídy ako sú svrbenie, kýchanie, rinorea, ale sú menej účinné vzhľadom na nosovú obštrukciu. Možnosť vzniku tachyfylaxie s antihistaminikami druhej generácie nie je k dispozícii.

Antihistaminiká prvej generácie (Chloropyramine, mebhydrolin, klemastin) pri liečbe alergickej nádchy sa používa zriedka, pretože sedatívnych anticholínergných vedľajších účinkov. Tieto lieky porušujú kognitívne funkcie: sústredenie pozornosti, pamäť a schopnosť učiť sa.

Antihistaminiká druhej generácie liečiv, ako je desloratadín, loratadín a fexofenadínu, neprenikajú hematoencefalickou bariérou a v terapeutických dávkach nemajú sedatívne účinky, nemajú vplyv na koncentrácie, pamäti a schopnosti učiť sa.

Cetirizín a levocetirizín prechádzajú hematoencefalickou bariérou v menšej miere, než prvá generácia antihistaminiká, terapeutickej dávky môže spôsobiť sedáciu (15% a 5-6%, v uvedenom poradí).

• Desloratadín používaný u detí 1-5 rokov 1,25 mg (2,5 ml), sa 6 až 11 rokov - 2,5 mg (5 ml), 1 krát za deň vo forme sirupu, nad 12 rokov - 5 mg ( 1 tableta alebo 10 ml sirupu) 1 denne.
• Loratadin sa používa u detí starších ako 2 roky. Deti s telesnou hmotnosťou nižšou ako 30 kg predpísanej drogy 5 mg raz denne, deti s telesnou hmotnosťou vyššou ako 30 kg - 10 mg raz denne.
• Cetirizín pre deti od 1 do 6 rokov určuje 2,5 mg dvakrát denne alebo 5 mg raz denne vo forme kvapiek, deti staršie ako 6 rokov - 10 mg jedenkrát alebo 5 mg dvakrát denne.
• Fexofenadín sa používa u detí vo veku 6 - 12 rokov na dávku 30 mg jedenkrát denne, viac ako 12 rokov - 120 - 180 mg jedenkrát denne.

Desloratadín je najšetrovanejším antihistaminikom u pacientov s alergickou rinitídou. Početné klinické štúdie desloratadín preukázala vysokú účinnosť proti všetkým príznakov alergickej nádchy, vrátane nazálna kongescia, rovnako ako bronchiálna a sprievodné symptómy sietnice (u pacientov so sprievodnými alergickej konjunktivitídy a astmy).

S ohľadom na zníženie závažnosti príznakov alergickej nádchy, antihistaminiká sú menej účinné ako intranazálnej steroidy, a porovnateľný s kromóny, alebo dokonca ich predbehne. Pri miernej alergickej rinitíde sa ako monoterapia môže použiť antihistaminikum druhej generácie. So stredne závažnou a závažnou alergickou rinitídou je opodstatnené pridať antihistaminikum druhej generácie na liečbu intranazálnymi glukokortikosteroidmi.

Intranazálne antihistaminiká (azelastín) sú účinné pri liečbe sezónnej a celoročnej alergickej rinitídy. Keď sa používajú, môže v hornej časti nosa spáliť, horkú a kovovú chuť v ústach. Azelastín sa používa u detí starších ako 5 rokov vo forme nosového spreja na 1 insufláciu 2 krát denne.

Kremonы

Kyselina kromoglykcová je menej účinná ako intranazálne glukokortikosteroidy, ale viac ako placebo pri liečbe alergickej rinitídy. Liečivo sa používa u detí s alergickou rinitídou v miernom priebehu vo forme nosových sprejov 1-2 insuflácia v každej nosovej pasáži 4 krát denne. Kyselina kromoglykcová je liek prvej voľby u detí mladších ako 3 roky, čo je druhá voľba u detí starších ako 3 roky. Nejúčinnejšie preventívne použitie lieku (pred kontaktom s alergénmi). Nežiaduce účinky sú minimálne.

Kombinovaná liečba alergickej rinitídy

U pacientov so závažným srednetyazholym a priebehu ochorenia alebo neúčinnosti počiatočné priradenie liečby je v kombinovanej terapii, ktorá zahŕňa intranazálne steroidy a antihistaminiká druhej generácie alebo kyseliny cromoglicic. Kombinovaná liečba druhej antihistaminiká generácie a intranazálnej glukokortikoidov prispieva k účinku použitím nižších dávok druhej.

Lieky na zmiernenie príznakov

Decongestants. Intranazálnej vazokonstrikčné lieky (nafazolínu, oxymetazolín, xylometazolín) pre liečbu alergickej nádchy u detí sa neodporúča používať viac ako 3-7 dni, pretože riziko systémových vedľajších účinkov a tachyfylaxia, ktorá sa prejavuje odskočiť opuch nosovej sliznice. Pri dlhodobom užívaní liekov tejto skupiny sa vyskytuje zdravotná rinitída. Prípustné využitie vazopresorov u pacientov s ťažkým prekrvenie nosovej sliznice pred vymenovaním intranazálnych kortikosteroidov po dobu kratšiu ako 1 týždeň.

Zvlhčovače. Táto skupina liekov pomáha hydratovať a očistiť nosnú sliznicu.

Účinok rôznych skupín liekov na jednotlivé symptómy alergickej rinitídy

Lieky	Čihanie	Výtok z nosa	Svrbenie nosa	Nosová kongescia
Antihistaminiká	+++	++	+++	?
Intranazálne GCS	+++	+++	+++	++
Kremonы	+	+	+	+/-
Decongestants				+++

Alergén-špecifická imunoterapia

Táto metóda liečby spočíva v zavedení zvyšujúcich sa dávok alergénu, ku ktorému má pacient zvýšenú citlivosť. Používa sa na liečbu alergickej rinitídy spojenej s precitlivenosťou na peľ rastlín a roztočov domáceho prachu a (s menším účinkom) pri senzibilizácii na alergény zvierat a plesní. Imunoterapia špecifická pre alergény sa uskutočňuje s neúčinnosťou eliminácie a liečenia alebo s nežiaducimi vedľajšími účinkami používaných liekov. Aplikoval u detí starších ako 5 rokov. Trvanie liečby je 3-5 rokov. Alergén-špecifická imunoterapia sa uskutočňuje podľa individuálne navrhovanej schémy pod dohľadom alergikov. Pacienti užívajúci parenterálny alergén by mali byť pod dohľadom lekára do 30-60 minút po injekcii (možný čas vzniku nežiaducich reakcií).

Ďalšie liečby alergickej rinitídy

Chirurgická liečba

Indikácie:

• ireverzibilné formy hypertrofie nazálnej kongescie, ktoré sa objavili na pozadí alergickej rinitídy;
• skutočná hyperplázia hltanu mandlí, ktorá významne narušuje dýchanie z nosa a / alebo sprevádzané sluchovým postihnutím;
• abnormality intranazálnej anatómie;
• patológiu paranazálnych dutín, ktoré nemožno odstrániť inými prostriedkami.

Vzdelávanie pacientov

• Poskytovanie podrobných informácií o eliminácii.
• Zoznámenie sa s modernými metódami liečby a možnými vedľajšími účinkami.
• Zoznámenie sa s rôznymi opatreniami na prevenciu exacerbácie alergickej rinitídy (predsezónna profylaxia pred predpokladaným kontaktom s alergénom).
• Vykonávanie alergologickej školy, poskytovanie metodických materiálov a manuálov.

Chirurgické metódy liečby alergickej rinitídy

Chronická tonzilitída: dokázalo sa, že tonzilektómia nevedie k zlepšeniu klinického obrazu alergickej rinitídy.

Zakrivenie nosnej septa: nesporne ukazuje odstránenie chrbtice. Resekcia je opatrná, ukazuje sa iba v kombinácii s bronchopulmonálnym syndrómom a starším vekom.

Hypertrofická rinitída: je indikovaná chirurgická liečba, avšak je žiaduce použiť submucosálne metódy konchotómie laserom.

Anomálie v oblasti stredného nosného priechodu: je veľmi žiaduce eliminovať endoskopicky alebo pomocou lasera.

Hypertrofia v oblasti vomeru: povinný laser alebo kryoexpozícia.

Polypóza nosa: do 3 rokov - konzervatívna liečba, imunoterapia dáva účinok. Po 3 rokoch - dôkladné odstránenie polypov bez otvorenia labyrintu miechy s následnou konzervatívnou terapiou proti relapsu.

Chronická sínusitída: endonasálna disekcia, obnovenie prevzdušňovania. Odstránenie jednotlivých malých polypov a cýst. Radikálna chirurgia - len s infekčno-alergickými formami v staršom veku.

Adenoidy: pri alergickej rinitíde sa faryngálny tonzil stáva aj šokovým orgánom, v ktorom sa oneskorujú inhalačné alergény. Táto skutočnosť je potvrdená imunologickými a histologickými metódami. Hypertrofia stupňov II a III je zjavnou známkou adenotómie, ale postoj k tejto operácii s alergickou rinitídou by mal byť čistý. Predoperačná príprava je indikovaná, operácia sa má vykonať mimo exacerbácie rinitídy, s pollinózou - mimo kvitnúcej sezóny. Pooperačná terapia je povinná, pretože v tejto skupine je pozorované veľké percento relapsov.

Rozdiel v prístupe k chirurgickej korekcii v nosovej dutine a jej paranazálnych dutinách

Domnievame sa, že v druhom prípade je vhodná samostatná klasifikácia. Je to spôsobené určitými faktormi. Alergická nádcha má základné funkcie v rôznych vekových skupinách, ale hlavným kritériom by mal byť vek prístup. Pre alergickej nádchy a jej etiológie (alergény), sú odlišné od tých dospelých. Veľmi dôležité je dedičná, imunologický stav, anatomické a fyziologické podmienky (napríklad absencia čelných dutín), súvisiace s vekom varianty konštrukcie, čo vytvára podmienky pre nadmerné koncentráciu alergénov a vytvorenie kontaktných zón alergického zápalu. Existujú aj iné príbuzné choroby horných ciest dýchacích (napr nosné mandle), odlišný prístup k chirurgii (napríklad submukozálnej resekcia nosnej prepážky), rôzne kombinácie s infekciou (napríklad deti), je ovládaný funkčným poškodením, menej typické organické (napr., Vyjadrené polypóza nosa). Berie do úvahy možnosť liečby z dôvodu nežiaducich účinkov liekov, nebezpečenstvo systémových ochorení a metodickým ťažkostiam pri vykonávaní lokálnej liečby. To všetko svedčí o vhodnosti samostatnej klasifikácie alergickej rinitídy v detstve.

Veková klasifikácia alergickej rinitídy v detstve

Vek, roky	0-3	3-7	7-14
Etiológia alergie	Potravinové liečivá	Vdýchnutie	Vdýchnutie
Kurz	Konštantné tvary	Sezónne trvalé	Sezónne trvalé
Súbežné ochorenia ORL	Vývojové anomálie Etmoiditis genyantritída	Nosné mandle Exudatívna otitída Hymoroethmoiditída	Polypóza nosa Polypózna sinusitída Hypertrofia nosovej končatiny Čelo Sfentidita Zakrivenie septa
Sprevádzajúce Alergický Choroba	Exudatívna diatéza Atopická dermatitída Konjunktivitída	Astmatická bronchitída	Bronchiálna astma Atopická dermatitída
Chirurgická liečba	Eliminácia anomálií vo vývoji nosu Punkcionácia maxilárnych dutín	Adenotomiya Etmoidektomií Punkcia maxilárnych sínusov Kristotomiya Endonasálna maxilárna sinusitída	Resekcia nosovej prepážky Laserové operácie na nosových končinách (submukózna) Trepanopunktúra čelných dutín Radikálna operácia na maxilárnych dutinách

Taktika ďalšieho odkazu

Viacnásobnosť pozorovania pacienta s alergickou rinitídou:

• pediatr - s exacerbáciou podľa klinických indikácií, hlavne raz za 5-7 dní; exacerbácia 1 každých 6 mesiacov;
• Alergizér - mimo exacerbácie 1 krát za 3 až 6 mesiacov.

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

Pacient by mal byť odkázaný na odborníka (alergik, otorinolaryngológ) v nasledujúcich prípadoch:

• neúčinnosť perorálnej / intranazálnej liečby;
• mierne a závažné pretrvávajúce príznaky;
• potrebu testu na kožu / testu rádioalergosorbentov na identifikáciu príčinných alergénov s cieľom vykonať eliminačné aktivity a riešenie problému alergénovej špecifickej imunoterapie.
• sprievodné ochorenia (atopická dermatitída, bronchiálna astma, chronická / recidivujúca rinosinusitída);
• akékoľvek závažné alergické reakcie, ktoré spôsobujú obavy dieťaťu a rodičom.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]