Peritonitída: liečba

Pokiaľ ide o difúznu peritonitídu, potom, akonáhle sa táto diagnóza urobí, prípravok na operáciu by mal byť okamžite zahájený. Musíme naliehavo nútenej školenie , ktorá by mala byť vykonaná za 1,5-2 hodín. Príprava zahŕňa prepichnutie a katetrizácia podklíčkové žily, ako aj transfúziu plne pod kontrolou centrálnej žilovej tlak a diurézy.

Počiatočná terapia pre obnovenie bcc vykonáva koloidy (najmä riešenie oksietilkrahmala - plazmasterila, 6 a 10% Haes-sterilné a plazma riešenia a albumín), podávané kryštaloidy nepraktický, pretože pre väčšie bcc ich požadovaného objemu 3 krát väčší ako koloidy.

Počas prípravy na chirurgický zákrok by mal pacient s peritonitídou dostať najmenej 1200 ml tekutiny, vrátane 400 ml koloidov, 400 ml čerstvej zmrazenej plazmy alebo albumínu a 400 ml komplexného soľného roztoku. Transfúzna terapia by mala pokračovať počas anestézie a intenzívnej starostlivosti v pooperačnom období.

Technické vlastnosti operácií u pacientov s peritonitídou.

1. Výberovou metódou je laparotómia s nižším priemerom, ktorá poskytuje nielen adekvátny prístup na revíziu a chirurgický zákrok, ale aj možnosť voľného pokračovania rezu v prípade potreby.
2. Aspirácia patologického výpotku z brušnej dutiny.
3. Obnova normálnych anatomických vzťahov medzi brušnými a panvovými orgánmi s prudkým oddelením puklín.
4. Povinné kontrola brušnej dutiny, vrátane slepého čreva, hrubého čreva a slučiek podjaterní subdiaphragmatic priestorov, a to aj v zjavnej "gynekologickej" (maternica, prívesky) mieste na identifikáciu a elimináciu sekundárne zmeny. V neprítomnosti hnisavú deštruktívne krbe v brušnej dutine, aby sa zabránilo deštruktívnemu pankreatitída zobrazený pitevné omentální a auditu pankreasu.
5. Vykonávanie "gynekologického" štádia alebo objemu - extirpácia maternice alebo odstránenie prídavných látok. Princíp je princíp povinného úplného odstránenia zdroja zničenia.
6. Vykonanie fázy "čreva":
   • Separácia adhéziou medzi slučkami tenkého čreva (akútna), starostlivé kontrola stien abscesu dutiny, tj. Stanovenie stupňa deštruktívne zmeny v črevnej stene a v jeho hrubého a ich odstránenie (serózna malé chyby a odstrániť svalovú črevo vrstvy prekrývanie združujúca šedo-serózna alebo serózna-svalovej švy priečne vikrilom № 000 na črevnú atraumatické ihly). Pre prevenciu ileu, zlepšené podmienky evakuácie a opráv, rovnako ako rozsiahle zrasty medzi slučkami tenkého čreva na konci operácie by mala byť vykonávaná transnazálnych črevnej intubácia sondy.
   • Vedenie apendektómie v prítomnosti sekundárnych purulentno-infiltračných zmien v prílohe.
7. Dôkladne dezinfikujte brušnú dutinu fyziologickým roztokom (5 litrov) pridaním roztoku dioxidínu (10 ml 10% roztoku na 400 ml fyziologického roztoku). V posledných rokoch sa na účely ozonizuje riešenia sú široko používané: plákanie na konci dutiny brušnej posledný 10-15 min ozonizovaného zavedená 3 litroch izotonického roztoku (koncentrácia ozónu 6 mg / l), sa ochladí na teplotu 10-12 ° C, Po sanácii je zobrazené úplné odstránenie (aspirácia) akéhokoľvek dezinfekčného roztoku. Ak sa z nejakého dôvodu nepoužije alebo plánuje dlhodobá epidurálna anestézia, do mezenteru tenkého čreva sa má zaviesť 0,5% roztok novokaínu (200 ml).
8. Odtok dutiny brucha by mal byť dostatočný na to, aby sa zabezpečilo úplné odstránenie patologického substrátu z brušnej dutiny v priebehu vyriešenia zápalového procesu. Pri peritonitíde sa odporúča použiť iba aktívnu odvodňovaciu a odvodňovaciu drenáž. Priemerná doba trvania drenáže u pacientov s peritonitídou je 4 dni. Kritériami na ukončenie odvodnenia sú zlepšenie stavu pacienta, obnovenie funkcie čriev, zvládnutie zápalového procesu v brušnej dutine. Správne vykonávané odvádzanie odsávania (usporiadanie rúrok, starostlivé sledovanie ich funkcie), t. úplné odstránenie patologických exsudátov zo všetkých častí brušnej dutiny počas 4 dní nás oslobodzuje od používania programovej laparotómie v pooperačnom období. Nasledujúce metódy zavádzania drenážnych rúrok sa často používajú:
   • Hlavné žľaby vždy zavedený transvaginálna (cez otvorený kopula po vaginálnej hysterektómii, alebo zadnej strane, pokiaľ sa skladuje colpotomy maternice), - je výhodné použiť dva kanalizácie 11 mm v priemere;
   • okrem transvaginálna transabdominálnou cez counteropening mesogastric v nadbrušku a umiestni najväčší degradácii platiť dodatočné odvodňovanej 2-3 8 mm (optimálny režim výboje v prístroji vypustením brušnej dutiny je 30-40 cm vôd. článok).
9. Pre spoľahlivé prevenciu pooperačnej a pooperačných kýl eventrace účelné šiť oddeliť brušnej steny z nylonom alebo kaproaga cez všetky vrstvy v dvoch podlažiach (pobrušnice - aponeurózou a podkožného tkaniva - kože).
10. Pre prevenciu bakteriálnej a toxického šoku počas chirurgického zákroku a pooperačných septických komplikácií (infekcia rany, septické tromboflebitídy, septikémiu) pre všetkých pacientov v okamihu reze kože je znázornená v priečnom reze, antibiotiká pôsobiace na hlavné patogény, s pokračovaním antimikrobiálnej terapie v pooperačnom období. Používame nasledujúce antibiotiká:

• kombinácie penicilínov s inhibítormi beta-laktamázy, napríklad ticarcilín / kyselina klavulanová (timentín) 3,1 g;

Alebo

• cefalosporíny III generácie, ako je cefotaxímu (Claforan) alebo 2 g ceftazidímu (Fortum), 2 g v kombinácii s nitroimidazolu (Clion, metrogil) 0,5 g;

Alebo

• Meropenem (merón) v dávke 1 g alebo tiénam v dávke 1 g. Charakteristiky pooperačného manažmentu pacientov s peritonitídou.

1. Použitie primeranej analgézie v pooperačnom období. Dlhodobá epidurálna anestézia sa často používa u všetkých pacientov, ktorí nemajú absolútne kontraindikácie tejto metódy anestézie. Je známe, že epidurálna blokáda je nielen anestetická metóda, ale aj terapeutická metóda. Epidurálna blokáda vám umožňuje udržať nezávislé dýchanie v pooperačnom období v plnom rozsahu. Vzhľadom k absencii bolesti v rane, a brušnej dutiny u pacientov s aktívnym zase do postele, skoro na to sadnúť, zhlboka dýchať, aktívne odkašle hlien, zatiaľ čo zavedenie narkotických analgetík, najmä v intervaloch 3-4 hodín, oslabených pacientov môže spôsobiť útlm dýchania a komplikácie vo forme hypostatickej alebo aspiračnej pneumónie:
   • sa vykonáva s minimálnym liečebným účinkom;
   • znižuje kŕče periférnych ciev;
   • zlepšuje prietok krvi v obličkách, stimuluje diurézu;
   • výrazne zlepšuje funkciu evakuácie motora v zažívacom trakte;
   • má antiarytmický účinok;
   • zlepšuje psychoemotický stav;
   • selektívne ovplyvňuje krvný obeh, predĺžený epidurálna anestézia v prípade jeho použitia pre niekoľko dní po veľké operácie je mierou prevencia trombózy plavidiel panvy a dolných končatín a tromboembolických komplikácií v pooperačnom období;
   • ekonomicky výhodná, čo je v moderných podmienkach dôležité.

Ak sú kontraindikácie pre použitie spôsobu kontinuálnej epidurálnej analgézie by mala byť narkotické analgetiká pre prvé tri dni, ich zavedenie v rôznych intervaloch (4-6-8-12 hodín). Ak chcete posilniť účinok a znížiť potrebu liekov, mali by byť kombinované s antihistaminikami a sedatívami. Treba mať na pamäti, že spoločné vymenovanie narkotických a narkotických analgetík nie je vhodné. Je zistené, že analgetický účinok liekov na pozadí používania analginu a jeho derivátov je výrazne znížený v dôsledku opačných mechanizmov účinku.

2. Vedúcu úlohu vo výsledku ochorenia zohráva antibakteriálna liečba. Ak je známy pôvodca ochorenia, potom sa uskutoční riadená liečba. Vo veľkej väčšine prípadov sa empiricky používajú širokospektrálne antibiotiká pôsobiace na hlavné patogény (anaeróbne, gramnegatívne baktérie a grampozitívne mikroorganizmy). Liečba sa vykonáva s maximálnymi jednorazovými a dennými dávkami, trvanie liečby je 7-8 dní.

V klinickej praxi na liečbu peritonitídy sa úspešne použili nasledujúce liečivá alebo ich kombinácie:

• monoterapia beta-laktámovými antibiotikami s inhibítormi beta-laktamázy - TIC / KK (timentín) v jednorazovej dávke 3,1, dennej dávke 12,4 g;
• cefalosporíny III Výroba v kombinácii s nitroimidazolu zlúčeninou, napríklad cefotaxím (Claforan) + metronidazol alebo ceftazidímu (Fortum) + metronidazol (cefotaxím v jedinej dávke 2 g denne - 6 g, ESP - 48 g; ceftazidím jednorazová dávka 2 g denne - 6 g, ESP - 48 g metronidazolu vo forme jednej dávky 0,5 g denne - 1,5 g, ESP - 4,5 g);
• a kombinácie linkozaminov aminoglykozidy, napríklad gentamicín, linkomycín + (NETROMYCINE) + gentamicín alebo klindamycín (NETROMYCINE) (linkomycín v jednotlivej dávke 0,9 g denne - 2,7 g, ESP - 18,9 g, v jednej dávke klindamycínu 0,9 g denne - 2,7 g, ESP - 18,9 g gentamicín v dennej dávke 0, 24 g, ESP - 1,68 g; NETROMYCINE v dennej dávke 0,4 g, ESP - 2 g intravenózne) ;
• monoterapia s časovým oneskorením, napríklad: meróném v jednej dávke 1 g, denne - 3 g, priebeh - 21 g; tienám v jednej dávke 1 g, denne - 3 g, kurz - 21 g.

3. Infúzna terapia.

Objem infúzií je individuálny a určený povahou CVP a veľkosťou diurézy. Údaje z vlastných výskumov umožňujú zvážiť, že množstvo injekčnej kvapaliny, za podmienok zachovanej funkcie obličiek, by malo byť 35-40 ml / kg telesnej hmotnosti za deň. Keď sa telesná teplota zvýši o 1 stupeň, množstvo tekutiny podávanej denne sa má zvýšiť o 5 ml / kg telesnej hmotnosti. Celkové množstvo tekutiny podávanej denne s normálnym močením v priemere najmenej 50 ml / h je teda 2,5 až 3 litre.

Na korekciu polyorganických porúch v pooperačnom období je dôležitý objem infúzie aj kvalita infúznych médií.

Zobrazenie v podávaní koloidov (400-1000 ml / deň.) - hlavne riešenie oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 a 10% HAES-sterilných, bielkovinové prípravky (roztoky, čerstvé mrazené plazmy, albumín) pri rýchlosti 1 až 1,5 g natívneho proteínu na 1 kg telesnej hmotnosti (s ťažkým priebehom procesu môže byť dávka proteínu zvýšená na 150 až 200 g / sušenie); Zvyšný objem je nahradený kryštálmi. Pre ťažkú anémiu (Hb 80-70 g / l a nižšie) sa používa erytrocytická hmotnosť čerstvého (nie dlhšie ako 2 dni).

Pri ťažkých ochoreniach sa množstvo podávanej tekutiny môže zvýšiť na 4-6 l (schéma hypervolémie) s reguláciou močenia (nútená diuréza). Posledne uvedený je vykonávaný metódou VK Gostishcheva a kol. (1992): zavedenie 1000 ml kryštaloidov, 500 ml 3% roztoku hydrogénuhličitanu sodného a 400 ml reopoliglyukina potom 40-60-80 mg Lasix Ďalej 1000-1500 ml proteínové lieky (albumín, plazma, roztoky aminokyselín) s ohľadom na hodinovej diurézy.

Údaje o hlavných infúznych médiách sú uvedené v tabuľke 9 tejto monografie.

4. Stimulácia čreva.

Pri absencii dostatočného účinku je indikované použitie iných prostriedkov zvyšujúcich motorické zručnosti (proserín, kalimín, ubretid).

Pri liečbe črevnej paréza dôležitú úlohu hrá tiež korekcie hypokaliémie. Pri predpisovaní prípravkov obsahujúcich draslík by som chcel venovať osobitnú pozornosť nasledujúcim pravidlám:

• Prípravky draslíka je možné podávať iba pod kontrolou ich obsahu v krvnom sére;
• Draslík by nemali byť používané neriedené prípravky vzhľadom na nebezpečenstvo fibrilácie komôr a zástava srdca (princíp riedenie: 500 ml roztoku, je potrebné sa pridá nie viac ako 1,5 až 2 g draslíka, a bezprostredne pred použitím);
• veľmi starostlivo aplikujú prípravky draslíka u pacientov s poruchou funkcie obličiek, pretože poškodené lieky na obličky nie sú vylučované;
• berte do úvahy obsah draslíka v iných prípravkoch obsahujúcich draslík (napríklad čerstvú zmrazenú plazmu, gemózu atď.).

Zvyčajne v prvej hodine pridáme 0,8 až 1 g draslíka, potom postupne v dávke 0,4 g / h. Priemerná denná dávka prípravkov draslíka u pacientov s peritonitídou je podľa našich údajov 6 až 8 g.

5. Použitie inhibítorov proteázy, ktoré významne menia proteolytickú aktivitu krvi, eliminujú hemokoagulačné poruchy, potencujú pôsobenie antibiotík. Denné dávky Gordoxu 300 000-500 000 jednotiek, kontrikala - 800 000-1 500 000 jednotiek a tracerol 125 000 - 200 000 jednotiek.
6. Heparinoterapia sa používa u všetkých pacientov pri absencii kontraindikácií. Priemerná denná dávka heparínu je 10 tisíc jednotiek. Denne (2,5 tisíc jednotiek> 4-krát subkutánne) s postupným poklesom a zrušením lieku so zlepšením stavu pacienta a ukazovateľmi koagulogramu a agregatogramu. Je účinnejšie predpísať predĺžené nízkomolekulárne analógy heparínu-fraktasiparínu o 0,4 ml raz denne alebo kleksanu v dávke 20 mg (0,2 ml) jedenkrát denne.
7. Liečba glukokortikoidmi. V súčasnosti existujú polárne názory na potrebu hormónov. Klinické skúsenosti naznačujú, že určenie prednizolónu v dennej dávke 90 až 120 mg s postupným poklesom a zrušením lieku po 5 až 7 dňoch významne zlepšuje priebeh pooperačného obdobia.
8. Na normalizáciu agregácie, mikrocirkulácie a urýchlenie reparačných procesov sa u všetkých pacientov poukazuje aj na použitie dezagregátov (antiagregačnými činidlami). V zložení infúznej terapie zahŕňajú rheopolyglucín, aplikujte aj kurantil (trental). Posledná uvedená dávka je zahrnutá v infúznom médiu v priemere 100-200 mg / deň av prípade potreby (nemožnosť použiť priame antikoagulančné lieky) dávku možno zvýšiť na 500 mg / deň. S postupným uvedením drogy.
9. Aplikujeme liečbu pečene (esenciálna, karsilová, antispazmodika) a srdcové (srdcové glykozidy, lieky zlepšujúce trofizmus myokardu). Na zlepšenie funkcie mozgu sa používa nootropil alebo cerebrolyzín.
10. Symptomatická liečba zahŕňa vymenovanie vitamínov, liekov, ktoré zlepšujú metabolické procesy v bunkách a tkanivách a regulujú redoxné procesy.
11. Podľa údajov sa používajú mimotělné metódy detoxikácie.

[1], [2], [3], [4],