Chirurgická liečba chronickej tonzilitídy

Semi-chirurgické metódy sú účinné len v prípadoch, keď sú vykonávané podľa príslušných indikácií a pri absencii významných patologických zmien v parenchýme mandlí a metatonsilárnych komplikácií. V podstate by sa mali vzťahovať na pomocnú metódu, ktorá optimalizuje následnú neoperatívnu liečbu. Predovšetkým je zameraná na odkrytie medzery a uľahčenie ich vyprázdňovania z odpadu, nasýtených abscesov a odstránenia uzavretých priestorov v tkanivách amygdaly. Na tento účel boli v predchádzajúcich rokoch použité galvanokustické, diatermokoagulačné a disekcia medzery. V súčasnej dobe zostáva relevantný iba rozrezanie medzery v lacunárnej forme chronickej tonzilitídy.

Za týmto účelom sa používa jedna z dvoch metód - disekcia medzery pomocou špeciálneho úzkeho zakriveného skalpelu (lacunotoma) alebo galvanokustickej metódy. V obidvoch prípadoch v predvečer zákroku sa odporúča vyprať medzery, čím ich uvoľníte z patologického obsahu. Bezprostredne pred zásahom sa lacuna opäť premyje malým množstvom antiseptického roztoku (furacilín alebo antibiotikum) a po aplikácii anestézie sa použije jedna z vyššie uvedených metód. Pri použití lacunotómu sa jeho čepeľ zasunie hlboko do medzery, pokúša sa dostať sa k jej dnu a oddelí ju von zvonku, čím rozdeľuje mandľu pozdĺž priebehu krypty. Rovnaká manipulácia sa robí s inými medzerami, ktoré sú k dispozícii pre túto metódu. Aby sa predišlo spájaniu povrchov rany, sú niekoľko dní lubrikované 5% roztokom dusičnanu strieborného. Ak nie je medzera nakrájaná na jej dno, hrozí nebezpečie izolácie nerozpustenej časti jazvového tkaniva a vytvorenie uzavretého priestoru - uzavreté ložiská infekcie a alergizácie tela. V týchto prípadoch kompenzovaná tonzilitída postupne nadobúda charakter dekompilovanej a stav pacienta sa zhoršuje.

Lacunotómia s galvanokrvnosťou sa uskutočňuje nasledujúcim spôsobom. Po vyššie popísanej príprave sa zakrivená sonda ohne do medzery a od vstupu do medzery sa postupne rozkladá svojim žeravým kazetom na samotný koniec sondy. Pokiaľ je to potrebné, galvanická kaviareň je posunutá do hĺbky 2-3 mm (nie viac!) Na dosiahnutie spodnej časti krypty.

Chirurgické metódy na liečbu chronickej tonzilitídy a fyziologickej hypertrofie mandlí.

Chirurgická liečba chronických ochorení mandlí bola vykonávaná od doby Hippokrates a Celsus. Aulus Cornelius Celsus, ktorý žil na konci 1. Storočia. BC. E. A v prvej polovici prvého storočia. N. E., produkoval odstránenie mandlí nechtu ukazováka alebo nakrájajte skalpelom, zatiaľ čo "odolné" jazva modifikované kapsule do 10-tych rokoch minulého storočia pred naším letopočtom. E. Etius (Oetius), kvôli strachu z krvácania, odstránil len voľnú časť palatinových mandlí. Odporúčil po odstránení mandlí na opláchnutie hrdla chladenou octovou vodou. Paul Engin (Paul dc Engina), ktorý praktizoval okolo roku 750 nl. E. Znížil na minimum indikáciu na odstránenie palatinových mandlí. Abulkar (Abulkar) na začiatku tisícročia II opisuje prevádzku odstránenie mandle nasledovne: hlava pacienta je zovretý medzi operácii kolena, asistent stlačí jazyk dole, mandle sú zachytené hákom a nožnicami alebo nožom s čepeľou klenutý. Sushruta - veľký staroveký indický lekár a vedec - lexicographer, jeden z prekladačov ajurvédy, pred Abulkara navrhoval odstránenie mandlí tým, že zachytí jeho háčik a rezanie kosáčik nôž.

V ranom stredoveku, až XIV c., Tam bola tendencia sa veľkoobchodného mandlí ako všeliek na mnohé choroby (mimochodom, niektorí terapeuti oživí v druhej polovici XX storočia.). Okolo roku 1550 bol francúzsky lekár J. Guillemeau prvý, ktorý používal drôtenú slučku na odstránenie hypertrofovaných mandlí, ktorých princíp pretrval až do súčasnosti. Okolo roku 1900 bola táto metóda zdokonalená talianskym Ficanom a Francúzom Vacherom.

Kryochirurgia palatinových mandlí. Kryochirurgia je metóda lokálnej expozície nízkym teplotám na deštrukciu a odstránenie patologicky zmenených tkanív. Ako E.I.Kandel poznamenáva (1973), jeden zo zakladateľov národnej kryochirurgii, pokúsi použiť studený k zničeniu tkaniva boli odobraté v 40. Rokoch XX storočia. Keď americký chirurg T.Frey dlho chladených rakoviny u inoperabilných pacientov prijatých hoci dočasné, ale znateľné spomalenie rastu a dokonca zničenie nádorov.

Metóda umožňuje úplne zničiť daný objem tkaniva na povrchu tela aj v hĺbke akéhokoľvek orgánu; nespôsobuje poškodenie okolitých zdravých buniek. Foci kryokonštrukcie sa zvyčajne liečia bez vzniku hrubých jaziev, veľkých kozmetických defektov. V otorinolaryngológii sa kryokirurgia používa na odstránenie mandlí a nádorov hrtana. Smrť buniek pod vplyvom teploty je oveľa nižšia ako 0 ° C, a to z nasledujúcich dôvodov:

1. dehydratácia buniek počas tvorby ľadových kryštálov, čo sprevádza prudké zvýšenie koncentrácie elektrolytov a vedie k "osmotickému šoku";
2. denaturácia fosfolipidov bunkových membrán;
3. mechanické poškodenie bunkovej membrány v dôsledku expanzie pri zmrazení intracelulárnej tekutiny a tiež akútnych vonkajších a intracelulárnych ľadových kryštálov;
4. tepelný šok;
5. stagnácia krvi v zmrazovacej zóne a narušenie mikrocirkulácie v kapilárach a arteriolách, čo vedie k ischemickej nekróze. V súčasnosti sa uplatňujú tri metódy lokálneho zmrazovania: aplikácia (kryopriestor je inštalovaný v oblasti, ktorá má byť kryogestrovaná); intersticiálna (ostrý hrot cryoprobe sa vstrekuje do sekcií hlbokých tkanív); Chladiace médium chladiacej zóny chladiacej zmesi.

Pre kryochirurgické pôsobenie boli vytvorené zariadenia a prístroje univerzálne aj úzkych funkčných účelov pre autonómne a stacionárne aplikácie. Používajú rôzne chladivá - kvapalný dusík, oxid dusný, pevný oxid uhličitý, freón. Skúška freónu a iných chladív ukázala, že kvapalný dusík je najvhodnejší na kryochirurgiu (-195,8 ° C).

Kryochirurgická metóda je široko používaná pre operácie na mozgu. V roku 1961 bol prvýkrát použitý v USA v stereotaktických operáciách na vytvorenie striktne lokalizovaného miesta deštrukcie 7-9 mm v hlbokých subkortikálnych štruktúrach mozgu.

Pathomorfologické zmeny. Ako poznamenali V.Pogosov a kol. (1983), v dôsledku miestneho zmrazenia vzniká ľadová zóna, ktorá je jasne vymedzená z okolitého tkaniva. V zóne vytvárania konglomerátov ľadu dochádza k nekróze tkaniva, ale zameranie kryokonštrukcie je vždy menej ako mraziaca zóna. Kryonekróza sa postupne rozvíja počas niekoľkých hodín a dosiahne maximálny vývoj v priebehu 1-3 dní. Pri histologickom vyšetrení zóny nekrózy sú v ňom dlhodobo sledované obrysy bunkových prvkov. Proces končí tvorbou jemnej jazvy. Ak sa v dôsledku jednej kryoexpozičnej relácie nedosiahne zamýšľané množstvo deštrukcie tkaniva, vykonajú sa opakované kryo-účinky. V roku 1962 vytvorili sovietsky vedci AI Shalnikov, EI Kandel a iní nástroj na kryogénnu deštrukciu hlbokých mozgových útvarov. Jeho hlavnou časťou je tenká kovová trubica (kanála) s nezávislým zásobníkom, do ktorého je uložený kvapalný dusík, ktorý je uložený v nádobe Dewar.

Rôzne tkanivá majú odlišnú citlivosť voči kryoprotekcii. Najcitlivejšie tkanivá, ktoré obsahujú veľké množstvo vody (solídnych orgánov, svalov a mozgové tkanivo;. Nízka citlivosť má spojivového tkaniva (kosť, chrupavku, jazvy), orgánov a tkanív sú dobre prekrvené, vrátane krvných ciev, sú menej citlivé na kriovozdejstvie než tkanina s nižšou rýchlosťou v krvi, ktorý nimi prechádza. Ako už bolo uvedené V.S.Pogosov et al., (1983), miestne zmrazenie bezpečné, bez krvi, nesprevádza významným reflexné reakcie SERD ale obehový systém, teda lokálna kryoterapia by sa mala táto jemné a fyziologických metód. Podľa autorov tohto spôsobu, to je liekom voľby v niektorých ochorení horných dýchacích ciest a v niektorých prípadoch to môže byť úspešne použitý s kontraindikácií operáciu navyše , táto metóda môže byť použitá v kombinácii s druhou.

Existujú rôzne modifikácie cryopresources, vytvorené pre všeobecné použitie, a špeciálne pre cryoexposure k konkrétnej oblasti alebo orgánu. Pre Cryosurgery mandlí je možné použiť ako samostatný krioapplikatory a aplikátorov pôsobiacich v stacionárnom režime. Rozdiel medzi nimi spočíva v tom, že autonómna krioapplikator integruje izolovanú nádrž obsahujúca chladiacu kvapalinu, s kapacitou 120 ml, s pripojiteľným k nemu kasholi vodiče chladiva pracovné hrot spojený s kanylou pomocou závesu. Chladenie špičky v kryo-nástrojoch na kontaktné kryo-expozície je dosiahnuté kvôli cirkulácii chladiva v špičke.

Kryogénna reakcia pri chronickej tonzilitíde. Kryogénne liečby na poschodové mandle sa používa u pacientov s chronickou tonzilitídy s kontraindikáciou na odstránenie mandlí chirurgicky. Vzhľadom k prakticky neinvazívna spôsob zmraziť mandle a neprítomnosť bolesti a patologických reflexy vznikajúce pri chirurgické metódy mandlí, miestne zmrazenie, je možné použiť u pacientov so závažným ochorením kardiovaskulárneho systému, ako je hypertenzia úrovni II-III, rôzne etiológie ochorenia srdca vyjadrené cerebrálna aterosklerózy a srdce sa klinicky prejavuje príznakmi ich choroby. Autori uvádzajú, že použitie kryochirurgické náraze mandlí prípustných na ochorení spojených s poruchami zrážanlivosti krvi (trombocytopenická purpura ochorenie, Henoch -. Schönleinova purpury, hemofília a ďalšie), ochorenia obličiek, endokrinného systému, všeobecne neuróza kardiovaskulárne reakcie menopauzy. Okrem toho, kryoterapia na mandlí môže byť metódou voľby u starších pacientov, ak majú atrofické javy v horných dýchacích cestách, prítomnosť abnormálnych zvyškov mandlí po vybratí v minulosti a ďalšie.

Procedúra na kryochirurgickú intervenciu na palatinových mandlích sa vykonáva za stacionárnych podmienok. 2 dni pred chirurgickým zákrokom sa pacientovi predpísané sedatíva a trankvilizéry, ak je to nutné, korekcia kardiovaskulárneho systému, systému krvnej koagulácie a ďalšie. Predoperačné rovnaký ako v mandlí. Operácia sa vykonáva v miestnom znecitlivení (2 ml aplikátora 1% roztok tetrakaín infiltráciou cez prednú so závesnými hákmi zamindalikovoe priestoru 10 ml 1% roztoku lidokaínu alebo Novocaine).

Kryoterapia vyrábať chirurgické krioapplikatorom s trubkou, ktorou je distálny koniec rúrky, je dimenzovaný tak, mandle, s prívodom kanylu, cez ktorú je koniec závesu západky pripojenej špičky pripojenú k krioapplikatoru. Svetlo trubice musí voľne prejsť špičkou pripevnenou k kanyle. Zariadenie zostavené v tomto stave je pripravené na kryoexpozíciu. Špička by mal zodpovedať povrchu mandlí a byť zmrazené, aby zabezpečila tesný kontakt s amygdala. Bezprostredne pred kryoaktívou sa zásobník kryoaplikátora naplní kvapalným dusíkom. Operácia sa začína, keď sa špička ochladí na teplotu 196 ° C; Tento moment zodpovedá tvorbe transparentných kvapiek kvapalného vzduchu na povrchu špičky. Miestne zmrazenie mandle vykonávané dvoch-cyklu, tj. E. Počas každej operácie amygdaly zmrazené a rozmrazené dvakrát. Celý postup pozostáva zo 6 etáp:

1. po dosiahnutí požadovanej teploty hrotu sa trubica dostane na povrch amygdaly a upevní sa na ňu;
2. presuňte kanylu s hrotom pozdĺž trubice do amygdaly a pevne ju zatlačte proti nej;
3. zmrazenie amygády na 2-3 minúty;
4. odstránenie aplikátora s hrotom z orofaryngu;
5. vykonávanie rozmrazovania mandlí;
6. odstránenie trubice.

Vykonávanie procedúry kryoaplikácie pri chronickej tonzilitíde si vyžaduje špeciálne vedomosti a zručnosti, nie menej komplexné a presné ako pri tonzilektómii. Predtým, než sa vytvorí postup krioapplikatsii povrchu mandlí opatrne vysuší gázovým loptou, inak medzi hrotom a amygdala vrstva ľadu, čo zabraňuje Palatine mandlí prenosu tepla tip. Pozícia kryoaplikátora a trubice počas zmrazovania vzhľadom na povrch palatinovej mandlí ostáva nezmenená. Pri absencii tesného kontaktu medzi amygdálou a špičkou dochádza len k povrchnému zmrazeniu; nadmerný tlak na aplikátor vedie k hlbokému ponoreniu ochladeného hrotu do amygdaly a "zachytiť" ho zmrazenou tkanivou. V tomto prípade sa operácia stáva neovládateľné, pretože po pôsobení mrazu (2-3 min), že je možné odstrániť špičku (4. Etapa prevádzky) a okamžite zastaví kriovozdejstvie. To vedie k výrazným zmenám v reaktívnych mandlí, hltana bočné plochy a ústnej časti hltana a reakcie vyjadrené všeobecným telesa (silné bolesti v krku, parézou mäkkého podnebia a jazyka, výrazné zvýšenie telesnej teploty, atď). Voľná fixácia rúrok na povrchu mandlí vedie k vnikaniu slinami v cryoexposure primorazhivaniyu zóny a hrotu k amygdala, ako aj k šíreniu mimo studené zónu mandlí.

Po expozícii v orofaryngeálnej zmrazenie iba odstráni aplikátora (s ňou kanyly pripojené) a upevnený na rúrke sa nechá amygdala (ako v priebehu zmrazovania) a zatvorenie lumen špongiu alebo bavlny. Amygdala, izolovaná trubičkou z okolitého teplého vzduchu a tkanív, sa roztopí po dobu 4-5 minút. Po ukončení prvého cyklu kryoakcie na pravej mandlí sa uskutoční rovnaký cyklus na ľavej mandlí. Potom v tom istom poradí opakujte druhý cyklus zmrazovania najskôr vpravo a potom na ľavé mandle.

Po kryo-expozícii v mandlích sa vyskytujú nasledujúce vizuálne a štrukturálne zmeny. Okamžite po zmrznutí sa amygdala stáva biela a klesá a stane sa hustá. Po rozmrazení - opuchnuté, dochádza k paretickému rozšíreniu ciev, čo vytvára dojem, že amygdala je naplnená krvou. Vyplývajú z nedostatkov. V najbližších niekoľkých hodinách sa zvyšuje hyperémia a amygdala nadobúda cyanoticko fialovú farbu. O deň neskôr sa na jeho povrchu objaví tenká biela nekrotická plaketa s jasnou hranicou vymedzenia. Po 2-3 dňoch zmizne opuchy amygády, nekrotický povlak sa stáva hustejším a stáva sa šedý. Po 12-21 dňoch sa vyčistí povrch amygdaly. Po úplnom zničení mandlí palatínu v nika sa vytvorí tenká, jemná, nepoznateľná jazva, ktorá nedeformuje oblúk a mäkké podnebie. Pri čiastočnej deštrukcii palatinových mandlí nie je určená tkanivá jazvy. Aby sa získal pozitívny terapeutický účinok, V.Pogosov a kol. (1983) odporúčajú opakovanie kryoexpozičnej relácie za 4-5 týždňov na dosiahnutie deštrukcie väčšiny tkaniva amygdaly.

Účinnosť kryochirurgie pri chronickej tonzilitíde závisí od viacerých faktorov. Po prvé, je určená hĺbkou ničenia amygdaly. Pri dostatočne úplnom vylučovaní patologicky pozmenených častí klinické príznaky chronickej tonzilitídy vrátane recidív, exacerbácií, príznakov syndrómu tonsilokardiálneho ochorenia zmiznú alebo sa slabne prejavia. Metatonzilárne komplikácie reumatoidnej, srdcovej, obličkovej, atď. Prestanú pokročiť a sú účinnejšie liečené vhodnou špeciálnou liečbou.

Špecialisti, ktorí skúmajú problém kryoexpozície na palatinových mandlích, neodporúčajú používať túto metódu v mandlích veľkých rozmerov a za prítomnosti výrazného, trojuholníčku zloženého s amygdálou. Ak neexistujú žiadne kontraindikácie tonzilektómie, potom by sa priorita pri liečbe chronickej tonzilitídy mala dať presne na túto metódu.

[1], [2], [3], [4]