Akútne zlyhanie obličiek: príčiny a patogenéza

Príčiny akútneho zlyhania obličiek nie sú úplne jasné, avšak zaznamenajú sa štyri hlavné mechanizmy jeho vývoja:

• tubulárna obštrukcia;
• intersticiálny edém a pasívny reverzný prúd glomerulárneho filtrátu na úrovni tubulov;
• hemodynamická porucha obličiek;
• diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.

Na veľkej štatistické materiáli teraz osvedčené: morfologický podklad akútneho zlyhania obličiek je zlyhanie väčšinou rúrkové zariadenia vo forme nekrózy nephrothelial s poškodenia bazálnej membrány alebo bez; s neurčito definovanými léziami glomerulov. Niektoré zahraničné autori ako synonymum výrazu "s akútnym zlyhaním obličiek" je používaný jazyka Pojem "akútna tubulárna nekrózy." Morfologické zmeny sú zvyčajne reverzibilné, teda klinické a biochemické symptóm tiež invertible. Avšak, v niektorých prípadoch, keď závažné endotoxín (menej exotoxic) účinky sa môžu vyvinúť dvojstrannú celkom alebo medzisúčtu kortikálnej nekrózu, vyznačujúci sa tým, morfologické a funkčné nezvratnosti.

Existuje niekoľko fáz vývoja akútneho zlyhania obličiek:

• počiatočná fáza (účinky poškodzujúceho faktora);
• stupňová oligúria alebo anúria (zvýšenie klinických príznakov ochorenia). Obdobie zlyhania obličiek sa vyznačuje nestabilitou diurézy, stav sa pravidelne posúva z anúrie na oligúriu a naopak, takže toto obdobie sa nazýva oligoanurická;
• diuretická fáza (začiatok vyriešenia ochorenia);
• štádiu obnovy.

Pôsobenie faktorov poškodzujúcich spôsobuje poškodenie rúrkové jednotky, a predovšetkým vo forme tubulárneho epitelu nekrobiotických a degeneratívnych procesov, ktoré vedú ku štádiu vývoja oligoanuricheskoy. Po poškodení trubicového prístroja získava anúria stabilný charakter. Okrem toho je pri podrobnom akútnom zlyhaní obličiek charakteristický ešte jeden faktor: tubulárna obštrukcia, ktorá je dôsledkom ničenia nefrothely a jej preťaženia s pigmentovými troskami. Ak sa bazálna membrána zachováva a funguje ako lešenie, potom sa paralelne s nekrózou nefrothelie vyvíja regeneračný proces. Regenerácia tubulov je možná len pri zachovaní integrity nefronu. Bolo zistené, že novovytvorený epitel v funkčne neúplné prvýkrát, a iba 10-ty deň od začiatku ochorenia objavia známky oživenia svoje enzymatickej aktivity, čo zodpovedá klinicky diuretikami ranej fáze.

U pacientov s chirurgickým profilom, ktorí sú hospitalizovaní, môžu byť príčiny akútneho zlyhania obličiek rozdelené do dvoch skupín:

• progresie základnej choroby alebo vývoj komplikácií;
• komplikácií lieku, infúznej terapie alebo komplikácií krvnej transfúzie.

U pacientov, ktorí podstúpili operáciu, v pooperačnom období definícia etiologických faktorov akútneho zlyhania obličiek predstavuje významnú diagnostickú ťažkosť. Tieto faktory priamo súvisia s traumou chirurgického zákroku a komplikáciami pooperačného obdobia, medzi ktoré patria pravdepodobne peritonitída, deštruktívna pankreatitída, obštrukcia čriev atď. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy významné zmeny v niektorých reakciách tela charakterizujúcich purulentno-zápalový proces. Horúčka s hnisavým septickým procesom často zmäkčuje, zimnica nie je vždy sprevádzaná zodpovedajúcim zvýšením telesnej teploty, najmä u pacientov s hyperhydratáciou. Vývoj akútneho renálneho zlyhania u chirurgických pacientov, ktorí podstúpili operáciu. Komplikuje diagnostiku hnisavých komplikácií z brušných orgánov. Významné zlepšenie stavu pacienta po hemodialýze svedčí o absencii komplikácií.

Manipulácia s anestetikami môže viesť k toxickým a toxicko-alergickým účinkom na obličky. Existuje napríklad dôkaz nefrotoxicity halotanu. Často v týchto prípadoch predchádza anúria arteriálna hypertenzia počas operácie alebo prvého dňa pooperačného obdobia; predĺžený odchod z narkotického snu; predĺženie mechanickej ventilácie.

Posturálne akútne zlyhanie obličiek je najčastejšie spôsobené akútnou obštrukciou močových ciest.

• Obštrukcie mochetochnikov:
  • stone;
  • krvné zrazeniny;
  • nekrotická papilitída.
• Kompresia močovodov:
  • nádor;
  • prechodná fibróza.
• Infekcia močového mechúra:
  • kamene;
  • nádor;
  • šistosomozom
  • zápalová obštrukcia hrdla močového mechúra;
  • adenóm prostaty;
  • poruchy inervácie močového mechúra (poranenie miechy, diabetická neuropatia).
• Stricture uretra.

Pri akútnej anúrii, sprevádzanej bolesťou, je potrebné vylúčiť urolitiázu. Aj pri jednostrannej obture močovodu so silnou bolesťou (renálna kolika) je možné zastaviť močenie so zdravou obličkou (reflexná anúria).

Keď nekrotizujúca papillitis (nekróza obličkovej papily) sa vyvíja ako postrenálna a obličiek akútneho zlyhania obličiek. Postrenálna častejšie akútne zlyhanie obličiek v dôsledku obštrukcie močovodu nekrotické papíl a krvných zrazenín u pacientov s diabetes mellitus, analgetické nefropatia alebo alkohol. Priebeh pogrenálneho akútneho zlyhania obličiek s nekrotickou papillizídou je reverzibilný. V rovnakej dobe, obličiek akútne zlyhanie obličiek spôsobené akútne nekrotizujúci celkom papillita komplikuje purulent pyelonefritídu, sa často stáva ireverzibilné zlyhanie obličiek.

Snáď vývoj akútneho zlyhania obličiek a syndróm TUR, komplikovaná prostata TUR pre adenóm (vyskytuje sa približne v 1% prípadov). TUR-syndróm sa vyskytuje 30-40 minút od začiatku resekcie prostaty a je charakterizovaný zvýšeným krvným tlakom, bradykardiou, zvýšeným krvácaním z rany; mnohí pacienti majú vzrušenie a kŕče, pravdepodobne vznik kómy. V skorom pooperačnom období sa hypertenzia nahrádza hypotenziou, ktorá je zle korektná; vyvíja oligúriu, anúriu. Do konca dňa sa objaví žltačka. Počas operácie je potrebné neustále alebo čiastočne opláchnuť operačnú ranu a močový mechúr destilovanou vodou pri tlaku 50 až 60 cm vody. Pretože tlak v žilových cievach v pracovnom priestore nepresahuje 40 cm vody, zavlažovacia tekutina vstupuje do žilových ciev. Je dokázaná možnosť absorpcie tekutín cez paravický priestor počas disekcie žľazovej kapsuly. Rýchlosť absorpcie zavlažovacej tekutiny z pracovnej oblasti je 20 až 61 ml / min. Počas jednej hodiny sa môže absorbovať 300 až 8000 ml kvapaliny. Pri použití destilovanej vody vzniká hypoosmolarita krvnej plazmy s následnou intravaskulárnou hemolýzou erytrocytov, ktorá bola považovaná za hlavnú príčinu vývoja syndrómu TUR. Avšak následne s použitím nehemolytických roztokov sa úplne zabránilo syndrómu TUR a akútne zlyhanie obličiek sa nepodarilo napriek absencii hemolýzy. V tomto prípade všetci vedci zaznamenajú hyponatrémiu, hypokalciémiu a všeobecnú hyperhydratáciu. Podľa literatúry sú pravdepodobné nasledujúce príčiny akútneho zlyhania obličiek:

• mechanická blokáda renálnych tubulov depozíciou krvného pigmentu;
• objavenie nefrotoxínu pôsobením elektrického prúdu na tkanivo;
• narušenie krvného obehu v obličkách.

Pri syndróme TUR sa akútne zlyhanie obličiek vyskytuje u 10% pacientov a v 20% prípadov vedie k smrti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],