Nežiaduce účinky kontrastných látok

Použitie of radiopakními drog predstavuje najväčšie riziko pre pacientov kvôli vysokému výskytu a závažnosti komplikácií. Tieto škodlivé účinky vo vode rozpustných kontrastných látok (RCC), používané na intravenóznu urografia, CT obličiek, AGP a CT angiografia, ako aj iných štúdiách obličiek a močových ciest spojené s chemotaktické pôsobením jódu, karboxylové skupiny na bunky; osmotický lokálnej toxicity a iónovú nerovnováhu v lumen bolusovú iónovej kontrastnej látky. Fenomén osmotickej toxicita sa opakuje zvýšenie osmotického tlaku lieku v mieste vpichu, ktorý spôsobuje, že dehydratácia a poškodenie na endotelové bunky a krvné bunky. Výsledkom je, že červené krvinky strácajú svoju pružnosť a schopnosť meniť tvar v pohybe v kapilárach, existuje nerovnováha medzi tvorbou endotelínu, endoteliálny relaxačný faktor (NO), aktivovaný výrobu iných biologicky aktívnych molekúl narušená regulácia cievneho tonusu a mikrocirkulácie dochádza trombózy.

Toxicita PKC je určená štruktúrou ich molekuly a jej schopnosťou disociovať vo vodnom roztoku na ióny. Až do nedávnej doby použiť iba iónovej alebo rozložiteľného  RTG kontrastné prostriedky (urografin, verografin et al.), Ktoré sa skladajú zo solí, ktoré disociujú do katiónov a aniónov. Vyznačujú sa vysokou osmolaritu (5 krát vyššia, než v krvnej plazme), tak aj tzv vysokoosmolyarnymi kontrastnej látky a môže spôsobiť lokálne iónové nevyrovnanosti. Keď sa používajú, vedľajšie účinky sa často rozvíjajú až po najťažšie. Bezpečnejšie sú neionogénne alebo nedisociujúce, nízko osmolárne  rádiokontrastné látky (yogexol, iopromid, iodixanol). Nemajú disociujú na ióny, vyznačujúci sa tým, vysokým pomerom atómov jódu k počtu liekových častíc na jednotku objemu roztoku (tj., Dobrý kontrast je opatrený na nižší osmotický tlak), atómy jódu, sú chránené hydroxylové skupiny, čo znižuje chemická toxicita. Zároveň sú náklady na nízko osmolárne rádiokompatibilné látky niekoľkonásobne vyššie ako náklady s vysokou osmolaritou. Navyše, rádioaktívne činidlá sú v štruktúre rozdelené na monomérne a dimérne, v závislosti od počtu benzénových kruhov so zabudovanými atómami jódu. Pri použití dimérnych prípravkov obsahujúcich šesť namiesto troch atómov jódu v jednej molekule je potrebná nižšia dávka liečiva, čo znižuje osmotoxicitu. Mechanizmom vývoja sú vedľajšie účinky rozdelené na:

• anafylaktoid alebo nepredvídateľný (anafylaktický šok, edém Quincke, urtikária, bronchospazmus, hypotenzia);
• priame toxické (nefrotoxicita, neurotoxicita, kardiotoxicita atď.);
• lokálne (flebitída, nekróza mäkkých tkanív v mieste vpichu).

Anafylaktoidné alebo nepredvídateľné reakcie na kontrastné látky obsahujúce jód sú pomenované, pretože príčina a presný mechanizmus ich vývoja nie sú známe, hoci určité stavy zvyšujú ich riziko. Neexistuje jasný vzťah medzi ich závažnosťou a dávkou lieku. Určitú úlohu zohráva aktivácia sekrécie serotonínu a histamínu. Rozdiel medzi anafylaktoidnými reakciami a skutočnou anafylaxiou v praxi nie je významný, pretože symptómy a liečebné opatrenia sa s nimi nelíšia.

Podľa závažnosti sú vedľajšie účinky rozdelené na miernu (nevyžadujúcu intervenciu), mierne (vyžaduje liečbu, ale nie život ohrozujúce) a závažné (život ohrozujúce alebo deaktivujúce).

Medzi ľahké vedľajšie účinky patrí pocit tepla, suchosť v ústach, nevoľnosť, nedostatok vzduchu, bolesti hlavy, mierny závrat. Nevyžadujú liečbu, ale môžu byť prevratom závažnejších účinkov. Ak prídu pred dokončením kontrastnej látky, je potrebné ju zastaviť. Bez odstránenia ihly z žily pokračujte v sledovaní pacienta, pripravte lieky v prípade vzniku závažnejších komplikácií.

S rozvojom vedľajších účinkov strednej závažnosti (silná nevoľnosť, vracanie, rinokonjunktivitídy, zimnica, svrbenie, žihľavka, angioedém) podávané antidotá - tiosíranu sodného (10 až 30 ml 30% roztoku intravenózne), epinefrín (0,5-1,0 ml 0,1% roztok subkutánne), antihistaminiká - difenhydramín (1-5,0 ml 1% roztoku intramuskulárne) Chloropyramine (1-2,0 ml 2% roztoku intramuskulárne), prednizolón (30-90 mg intravenózne roztok glukózy) , V prípade spájanie tachykardia, pokles krvného tlaku, vzhľad bledosť navyše podávaný epinefrín (0,5-1,0ml i.v.) začatie inhalácia kyslíka v objeme 2-6 l / min. Keď sa objavia príznaky bronchospazmu, bronchodilatanciá sú predpísané vo forme inhalácií.

S rozvojom závažnej anafylaktoidné reakcie alebo reálne anafylaktický šok (bledosť, prudkému poklesu krvného tlaku, kolaps, tachykardia, astmatické stave, kŕče), potrebné pre vyvolanie intenzívnu odbornú starostlivosť, vytvoriť systém na intravenózne podanie a inhalačné začiatku kyslíka 2-6 l / min. Intravenóznou injekciou tiosíranu sodného (10 až 30 ml 30% roztoku), epinefrín, 5-1,0ml 0,1% roztoku Chloropyramine 1-2,0 ml 2% roztoku alebo difenhydramín 1-2,0 ml 1% roztoku , hydrokortizón 250 mg v izotonickom roztoku chloridu sodného. Ak je to potrebné, lekár-resuscitátor vykonal intubáciu a mechanickú ventiláciu.

Vytvoriť taký závažné komplikácie, ako akútne srdcové zlyhanie, môže spôsobiť porucha regulácie srdca (hyper-aktivácia parasympatiku vplyvu, čo vedie k bradykardii a zníženie srdcového výdaja), poškodenie myokardu v dôsledku jeho ischémie a priameho toxického účinku kontrastného činidla s arytmiou a pádu funkcie čerpacieho srdce, prudký nárast doťaženie v veľký a malý okruh krvného obehu v dôsledku zúženia ciev a poruchami mikrocirkulácie. Ak hypotenzia vyplývajúce z vágových cievnych reakcií sa používa a súvisiace, na rozdiel od anafylaktoidné hypotenzia bradykardické okrem intravenóznej izotonický roztok chloridu sodného, atropín (0,5 až 1,0 mg i.v.). V akútnych zlyhanie ľavej komory intravenóznych inotropných činidiel (dopamín, 5-20 ug / kg / min). Počas normálneho alebo vysokého krvného tlaku, zníženie doťaženie použitím nitroglycerínu (0,4 mg sublingválne každých 5 minút, alebo 10 až 100 mcg / min), Nitroprusid sodný (0,1 - 5 ug / kg / min) pre zníženie doťaženie.

NB! Nežiaduce reakcie na kontrastné látky v anamnéze sú absolútnou kontraindikáciou ich opakovanej aplikácie.

Rizikové faktory pre komplikácie pri použití kontrastných látok obsahujúcich jód:

• predchádzajúce alergické reakcie na lieky;
• alergia na anamnézu;
• bronchiálna astma;
• ťažké ochorenia srdca, pľúc;
• dehydratácia;
• chronické zlyhanie obličiek;
• starší a senilný vek.

Prevencia komplikácií spočíva v starostlivom zbere anamnézy a vyšetrení pred vyšetrením ošetrujúcim lekárom s cieľom identifikovať rizikové faktory. Za prítomnosti aspoň jedného z nich a najmä v kombinácii sa vyžaduje starostlivé a dôsledné posúdenie vzťahu medzi potenciálnym prínosom a nebezpečenstvom plánovanej štúdie. Mala by sa vykonávať len vtedy, ak jeho výsledky môžu ovplyvniť taktiku liečby a tým zlepšiť prognózu a kvalitu života pacienta. Najdôležitejším preventívnym opatrením je používanie nízko osmolárnych (neiónových) PC, prinajmenšom u rizikových pacientov. Podľa mnohých štúdií je výskyt vedľajších účinkov s použitím kontrastných látok s vysokou osmolaritou 5 až 12%, s nízkym osmolámym kontrastným médiom - 1-3%. V prípade reakcie je pomoc už v diagnostickej miestnosti, kde musí byť k dispozícii potrebná sada liekov. V niektorých centrách sa prednizolón premedikuje pacientom s rizikom prevencie anafylaktoidných reakcií (50 mg perorálne počas 13, 5 a 1 hodiny pred podaním kontrastnej látky). Neexistujú však presvedčivé dôkazy o tom, že toto preventívne opatrenie výrazne znižuje riziko komplikácií, a preto jeho rozsiahle uplatňovanie by sa malo považovať za nedostatočne odôvodnené.

Nefrotoxicita PKC vyžaduje osobitnú pozornosť. Skladá sa z priameho toxického účinku liečiva na epitelu obličkových kanálikov a obličkovej endotelu, rovnako ako osmotické toxicitu. K dispozícii je ťažká endoteliálny dysfunkcia so zvýšenou produkciou ako vazopresorických a vazodilatačných prípravkov endotelínu, všetko-zopressina, prostaglandínu E ₂, endoteliálny relaxačný faktor (NO), atriálna natriuretický peptid; Existuje však predčasné vyčerpanie depresora s prevahou vazokonstrikcie. Z tohto dôvodu, a tiež zvyšuje viskozitu krvi a poškodenia glomerulárnej perfúzie narušený mikrocirkuláciu, ischémia a hypoxia vyvíja tubulointerstitium. V podmienkach hypoxie a zvýšeného osmotického zaťaženia epiteliálnych buniek obličkových kanálikov dochádza k ich smrti. Jedným z faktorov ovplyvňujúcich epitelu renálnych tubulov je aktivácia lipidovej peroxidácie a tvorba voľných radikálov. Fragmenty zničených buniek tvoria proteínové valce a môžu spôsobiť obštrukciu renálnych tubulov. Klinicky ochorenie obličiek prejavuje proteinúria a poškodenou funkciou obličiek - reverzibilný hypercreatininemia na ťažkú akútne zlyhanie obličiek, ktoré môže nastať ako oliguric, a bez neho. Prognóza vývoja akútneho zlyhania obličiek ako reakcia na zavedenie rádiokomponentov je vážna. Každý tretí pacient s oligurickou akútnou renálnou insuficienciou má ireverzibilný pokles funkcie obličiek, zatiaľ čo polovica potrebuje konštantnú liečbu hemodialýzou. Pri absencii oligúrie sa u každého štvrtého pacienta vyvíja chronické zlyhanie obličiek a jeden z troch pacientov potrebuje konštantnú hemodialýzu.

Osvedčené rizikové faktory pre akútne zlyhanie obličiek s použitím rádiokomponentov sa vo veľkej miere zhodujú s rizikovými faktormi pre mimorezálne komplikácie. Patria medzi ne:

• chronická renálna insuficiencia;
• diabetická nefropatia;
• ťažké kongestívne zlyhanie srdca;
• dehydratácia a hypotenzia;
• vysokú dávku a frekvenciu opakovaného podávania rádiokontrastných látok.

Ak sa vo všeobecnej populácii nefrotoxicita kontrastných prostriedkov, ktorá je definovaná ako hladina sérového kreatinínu zvýšenie o viac ako 0,5 mg / dl alebo viac ako 50% východiskovej hodnoty, pozorované v 2-7% prípadov, pacienti s poruchou funkcie obličiek (kreatinín sérum viac ako 1,5 mg / dl) alebo iné preukázané rizikové faktory, pozoruje sa v 10-35% prípadov. Navyše by mal vziať do úvahy také faktory, ktoré by mohli riziko poškodenia obličiek, vysoký krvný tlak, ateroskleróza, rozšírené zhoršenou funkciou pečene, hyperurikémia. Nežiadúci účinok na riziko nefrotoxicity myelómu a diabetes mellitus bez poškodenia obličiek nebol preukázaný.

Prevencia akútneho zlyhania obličiek pomocou PKC zahŕňa:

• účtovanie rizikových faktorov a kontraindikácií;
• vedenie výskumu s CSW u rizikových pacientov len v prípadoch, kedy jeho výsledky môžu výrazne ovplyvniť prognózu;
• používanie bezpečnejších liekov s nízkym osmolarom;
• použitie najnižších možných dávok;
• hydratácia pacientov [1,5 ml Dkgxh)] počas 12 hodín pred a po štúdii;
• normalizácia krvného tlaku.

Medzi lekárskymi predpismi, ktoré sa ponúkajú na prevenciu akútneho zlyhania obličiek s použitím rádiokontrastných látok, iba hydratácia významne zlepšuje prognózu pacientov. Účinnosť iných metód založených na prospektívnych klinických štúdiách je diskutabilná (podávanie dopamínu, manitolu, antagonistov vápnika) alebo nedostatočný dôkaz (vymenovanie acetylcysteínu).

Pri MRI na kontrastné použitie sa používajú prípravky obsahujúce gadolíniové kovy vzácnych zemín, ktorých atómy majú špeciálne magnetické vlastnosti. Toxicita gadolíniových prípravkov je signifikantne nižšia (10 alebo viac krát v porovnaní s PKC obsahujúcim jód) vzhľadom na to, že jeho atómy sú obklopené chelátovými komplexmi kyseliny dietyléntriamidpentaoctovej. Avšak ak sa používa, sú opísané závažné vedľajšie účinky anafylaktoidného typu, podobné vedľajším účinkom PKC obsahujúcej jód, ako aj prípady akútneho zlyhania obličiek. Taktika liečby týchto komplikácií nemá zásadné rozdiely v porovnaní s komplikáciami rádiokontrastných látok.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],