Aktinomykóza hltana

Aktinomykóza hltana je chronické infekčné ochorenie ľudí a zvierat spôsobené zavedením aktinomycétov (parazitárnych lúčnych húb) do hltana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia a príčiny aktinomykózy hltana

Aktinomycéty sú v prírode rozšírené; ich hlavným biotopom je pôda a rastliny. Aktinomycéty majú podobnú štruktúru ako baktérie, ale tvoria dlhé rozvetvené vlákna pripomínajúce mycélium. Niektoré druhy aktinomycétov sú patogénne pre ľudí a zvieratá, vrátane aeróbov aj anaeróbov. Aktinomykóza je u ľudí relatívne zriedkavá. Muži trpia týmto ochorením 3-4-krát častejšie. Pozorovania rôznych autorov neposkytujú dôvod považovať aktinomykózu za chorobu z povolania poľnohospodárskych pracovníkov, hoci v niektorých prípadoch sa ochorenie vyskytuje v dôsledku exogénneho zavedenia aktinomycétu, ktorý voľne žije v prostredí, do tela.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogenéza a patologická anatómia

Hlavnou cestou infekcie je endogénna cesta, pri ktorej je ochorenie spôsobené patogénom, ktorý nadobudol parazitické vlastnosti a osídľuje ústnu dutinu a gastrointestinálny trakt. Okolo parazita, ktorý prenikol do tkaniva, sa vyvinie špecifický infekčný granulóm, ktorý sa vyznačuje spolu s rozpadom v jeho centrálnej časti aj tvorbou vláknitého spojivového tkaniva v granulačnom tkanive. V dôsledku toho sa vytvorí patomorfologický prvok špecifický pre aktinomykózu - aktinomykotický uzlík - drúza, ktorá sa vyznačuje prítomnosťou tzv. xantomatóznych buniek, teda buniek spojivového tkaniva nasýtených malými kvapôčkami esterov cholesterolu, ktoré dodávajú bunkám, ktoré ich akumulujú, žlté (xantomatózne) sfarbenie. Aktinomycéty sa v tele môžu šíriť kontaktnou, lymfogénnou, hematogénnou cestou a najčastejšie sa usadzujú v riedkom spojivovom tkanive.

Príznaky aktinomykózy hltana

Inkubačná doba je v priemere 2-3 týždne od okamihu zavedenia aktinomycétu. Prípady dlhej, dokonca viacročnej inkubácie nie sú nezvyčajné. Celkový stav pacienta v počiatočnom štádiu ochorenia sa mení len málo. Telesná teplota je subfebrilná. Pri dlhodobých formách aktinomykózy môže telesná teplota zostať na normálnej úrovni.

Aktinomykóza môže postihnúť všetky orgány a tkanivá, ale najčastejšie je postihnutá maxilofaciálna oblasť (5 %). Vysvetľuje to skutočnosť, že patogénne druhy aktinomycétov sú trvalými obyvateľmi ústnej dutiny. Ako poznamenali D. P. Grinev a R. I. Baranova (1976), nachádzajú sa v zubnom povlaku, patologicky zmenených gingiválnych vačkoch, koreňových kanálikoch s odumretou zubnou dreňou. Najčastejšie pacient prichádza k zubárovi so sťažnosťami na infiltráty a fistuly v maxilofaciálnej oblasti, z ktorých sa uvoľňuje hnis obsahujúci veľké množstvo drúz. Infiltráty sú mierne bolestivé, nehybné, zrastené s okolitými tkanivami.

Počiatočné obdobie tohto ochorenia často zostáva bez povšimnutia, pretože nie je sprevádzané bolesťou a prebieha bez zvýšenia telesnej teploty. Často prvým príznakom rozvíjajúcej sa aktinomykózy maxilofaciálnej oblasti je neschopnosť voľne otvoriť ústa, spôsobená zápalovou kontraktúrou temporomandibulárneho kĺbu a častí žuvacích svalov susediacich s léziou (de Quervainov príznak). To sa vysvetľuje skutočnosťou, že významná časť patogénu preniká do sliznice pokrývajúcej neúplne prerezaný dolný 8. zub, ako aj do koreňových tkanív molárov s odumretou zubnou dreňou (dôležitosť včasnej zubnej hygieny, odstránenia koreňa, liečby parodontitídy!). Porážka aktinomycétom sa môže rozšíriť do žuvacieho svalu, ktorý je tiež príčinou trizmu. Keď sa proces presunie na vnútorný povrch vetvy dolnej čeľuste, trizmus sa prudko zvyšuje, objavujú sa ťažkosti a bolestivé prehĺtanie, ostrá bolesť pri stlačení jazyka, obmedzenie jeho pohyblivosti, a teda aj žuvania a pohybu potravinového bolusu v ústnej dutine, a zhoršená artikulácia.

Ďalší vývoj procesu je charakterizovaný vývojom v oblasti uhla a v zadných častiach tela dolnej čeľuste a v orálnej lokalizácii procesu - na alveolárnom výbežku, vnútornom povrchu líca, v oblasti jazyka atď., výraznej (drevnatej) hustoty cyanotického infiltrátu, ktorý nemá jasné hranice. Postupne sa jednotlivé oblasti infiltrátu dvíhajú vo forme „opuchov“ nad okolité tkanivá (koža alebo sliznica), v ktorých sa odhaľujú ložiská zmäkčenia, pripomínajúce malé abscesy. Výskyt takéhoto útvaru v oblasti podnebného oblúka alebo v peritonzilárnej oblasti môže simulovať pomalý peritonzilárny absces. Koža nad infiltrátom sa zhromažďuje do záhybu, sčervená a na niektorých miestach sa stáva červeno-cyanotickou, čo je charakteristické pre aktinomykotický infiltrát v štádiu bezprostredne predchádzajúcom vzniku fistuly. Ďalšie stenčenie a pretrhnutie kože vedie k vzniku fistuly, cez ktorú sa uvoľňuje malé množstvo viskózneho hnisu. Súčasne s roztavením tkanív na okraji ložísk zmäkčenia dochádza k procesu sklerózy, v dôsledku ktorého sa na koži tvoria charakteristické valcovité záhyby s niekoľkými fistulóznymi priechodmi. Často sa v dôsledku sekundárnej infekcie v okolitých tkanivách vyvíjajú bakteriálne abscesy a flegmóny, ktoré si vyžadujú chirurgický zákrok, ktorý je však iba symptomatickou liečbou, pretože vyprázdnenie abscesu nevedie k eliminácii zápalového procesu: infiltrát úplne nezmizne a po niekoľkých dňoch sa opäť zväčší a celý aktinomykotický proces sa obnoví.

Patomorfologické prejavy aktinomykózy v ústnej dutine sa zásadne nelíšia od prejavov kožných lézií, ale orofaryngeálny proces spôsobuje pacientovi nesmierne väčšie utrpenie, pretože hovoríme o poškodení sliznice ústnej dutiny, jazyka, hltana, ktorá je bohatá na citlivé nervy, a okrem toho aj veľmi pohyblivých orgánov, ktoré hrajú dôležitú fyziologickú úlohu pri zabezpečovaní funkcie dýchania, žuvania a trávenia.

Aktinomykóza jazyka je pre pacienta najbolestivejšia a často je zdrojom ďalšieho postupu procesu smerom k hltanu a pažeráku. V hrúbke jazyka sa objavuje jeden alebo viac hustých infiltrátov, ktoré mu dodávajú tuhosť a zbavujú ho pohyblivosti a schopnosti ľubovoľne meniť tvar (napríklad zložiť sa do trubice). V hrúbke infiltrátu sa veľmi rýchlo objaví zmäkčujúca zóna so stenčením sliznice a tvorbou fistuly. Liečebná taktika v tomto prípade spočíva v chirurgickom otvorení abscesu vo fáze zmäkčenia pred jeho otvorením, ale to nevedie k rýchlemu hojeniu, ktoré sa pozoruje pri vulgárnom abscese alebo flegmóne jazyka: proces končí pomalým zjazvením a často sekundárnymi bakteriálnymi komplikáciami.

Primárna aktinomykóza hltana sa nevyskytuje, ale je dôsledkom buď aktinomykózy maxilofaciálnej oblasti, alebo aktinomykózy jazyka. Lokalizácia infiltrátu na zadnej stene hltana, mäkkom podnebí a podnebných oblúkoch je zriedkavý jav, ale keď sa vyskytne, v závislosti od štruktúry anatomického útvaru, na ktorom tento infiltrát vznikol, klinický obraz sa javí odlišne. Napríklad, keď sa infiltráty vyskytnú na zadnej stene hltana, patogén môže preniknúť do hlbokých častí hltana a spôsobiť nielen poškodenie mäkkých tkanív, ale po dosiahnutí stavcov môže spôsobiť aj poškodenie kostného tkaniva; alebo po preniknutí do hrtanovej časti hltana sa rozšíriť na steny pažeráka alebo predsiene hrtana a spôsobiť tu zodpovedajúce deštruktívne lézie.

Pri aktinomykóze sú okrem lokálneho procesu možné aj metastatické lézie mozgu, pľúc, brušných orgánov a pri dlhom priebehu ochorenia sa môže vyvinúť amyloidóza vnútorných orgánov - forma proteínovej dystrofie, pri ktorej sa v orgánoch a tkanivách ukladá (alebo tvorí) abnormálny proteín - amyloid.

Ako rozpoznať aktinomykózu hltana?

Diagnóza sa stanovuje na základe typických klinických údajov (drevnatý cyanotický infiltrát, tvorba zmäkčujúcich opuchov v ňom, stenčenie kože a tvorba fistuly na každom opuchu, ktorá vylučuje viskózny hnis). Konečná diagnóza sa stanovuje na základe mikroskopického vyšetrenia hnisavého obsahu, v ktorom sa nachádzajú drúzy typické pre aktinomykózu. Používa sa aj diagnostika kožno-alergickej reakcie s aktinolyzátom, biopsia. Ďalšie výskumné metódy sú určené formou a anatomickou lokalizáciou patologického procesu (dopplerografia parenchymatóznych orgánov, rádiografia kostných útvarov, CT a MRI).

Liečba aktinomykózy hltana

Liečba aktinomykózy hltana je zvyčajne komplexná. Zahŕňa chirurgické metódy, metódy zvyšovania špecifickej imunity pomocou aktinolyzátu alebo iných nešpecifických imunomodulátorov, stimulačnú a regeneračnú terapiu. Pri komplexnej liečbe sa používajú jódové prípravky (jodid draselný), antibiotiká penicilínovej skupiny (benzylpenicilín, fenoxymetylpentán), antimikrobiálne látky v kombináciách (ko-trimoxazol), tetracyklíny (doxycyklín, metacyklín), desenzibilizačné lieky, fyzioterapeutické metódy vrátane lokálnej röntgenovej terapie, diatermokoagulácie, galvanokauterizácie. Rozsah a povaha chirurgického zákroku pri aktinomykóze závisí od formy ochorenia, lokalizácie jeho ložísk a výsledných život ohrozujúcich sekundárnych hnisavých a septických komplikácií.

Ako zabrániť aktinomykóze hltana?

Prevencia spočíva v sanitácii ústnej dutiny, eliminácii ložísk hnisavej infekcie a zvýšení odolnosti tela. Obzvlášť dôležité pre prevenciu aktinomykózy je používanie respirátorov pri vykonávaní „prašných“ poľnohospodárskych prác v senníkoch, výťahoch atď.

Aká je prognóza aktinomykózy hltana?

Prognóza pre život s aktinomykózou maxilofaciálnej lokalizácie je spravidla priaznivá. Prognóza sa stáva vážnou, keď sa infiltráty vyskytnú v oblasti vstupu do hrtana, v blízkosti hlavných ciev, keď sú postihnuté životne dôležité vnútorné orgány.