Amblyopia u detí

Amblyopia je funkčné zníženie zrakovej ostrosti spôsobené nepoužívaním oka pri vizuálnom vývoji. V postihnutom oku sa môže objaviť slepota, ak nie je amblyopia diagnostikovaná a liečená pred dosiahnutím veku 8 rokov. Diagnóza je založená na zistení rozdielu zrakovej ostrosti medzi dvomi očami. Liečba amblyopie u detí závisí od príčiny.

Aj keď neexistuje definitívna definícia amblyopie. Tento termín znamená zníženie zrakovej ostrosti, ku ktorému dochádza, keď je normálny vývoj vizuálneho systému narušený v takzvanom "citlivom" období. Pri včasnej detekcii tejto patológie, zatiaľ čo "citlivé" obdobie ešte neskončilo, má vada reverzibilný charakter. Stanovenie diagnózy neskôr však znižuje účinnosť liečby. Je všeobecne akceptované, že amblyopia sprevádzajúca monokulárne kongenitálne katarakty nie je vhodná na liečbu, ktorá sa začala po prvých mesiacoch života.

Amblyopia sa zvyčajne považuje za jednostranný pokles videnia, ale za určitých okolností môže mať porucha obojsmerný charakter. Existuje najmenej päť samostatných foriem amblyopie, ktoré sa líšia od etiológie vizuálnej deprivácie a dvojstrannej alebo jednostrannej povahy procesu.

1. One-way:
   • forma deprivácie;
   • škúlenie;
   • anizometropie.
2. obojsmerný:
   • ametropické (vrátane poludní);
   • formy deprivácie.

Predpokladá sa, že každá z týchto foriem má individuálne trvanie "citlivého" obdobia. Možnosti liečby a jej vyhliadky tak priamo závisia od etiológie choroby. Napríklad na vytvorenie efektu v liečbe anisometropic amblyopia a amblyopia, škúlenie došlo na pozadí, je nutné po dobu niekoľkých rokov tvrdej práce, zatiaľ čo amblyopia, sa objavili na pozadí uzáveru je liečiteľná počas niekoľkých mesiacov.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Príčiny amblyopie u detí

Amblyopia sa vyskytuje u približne 2-3% detí a takmer vždy sa vyvíja až do veku dvoch rokov.

Mozog musí súčasne dostať jasný obraz z každého oka. Amblyopia sa vyvíja, ak existuje trvalé narušenie vizuálneho obrazu z jedného z očí, zatiaľ čo druhý obraz má jasný obraz. Vizuálna oblasť mozgovej kôry potláča vizuálny obraz postihnutého oka.

Existujú tri príčiny amblyopie. Strabizmus môže spôsobiť amblyopia, v dôsledku porušenia umiestnení buľvy v zrakovej kôre rôznych pulzov odoslaných od sietnice. Podobne anizometropie (nerovné refrakcie oboch očí, najčastejšie s astigmatizmus, myopia, ďalekozrakosť) vedie na iný obraz na sietnici, vizuálny obraz oka s väčšou presnosťou refrakciou menej cielené. Porušenie transparentnosti vizuálnej osi kdekoľvek medzi povrchom oka a sietnice (napr., Šedý zákal), zhoršuje alebo úplne preruší vytváranie obrazu na sietnici postihnutého oka.

Symptómy amblyopie u detí

Deti zriedkavo sa sťažujú na zhoršenie zraku jedného oka. Veľmi malé deti buď nevšimnú, alebo nedokážu pochopiť, že ich oči nevidia to isté. Niektoré staršie deti môžu na jednej strane vykazovať zhoršenie zraku alebo preukázať malú hĺbku zmyslového vnímania. Ak je príčinou strabizmus, odchýlka očnej bulvy môže byť nápadná pre ostatných. Katarakta, ktorá zabraňuje prechodu svetelného lúča prostredím oka, môže zostať bez povšimnutia.

Diagnóza amblyopie u detí

Skríning na detekciu amblyopie (a strabizmu) je preukázaný všetkým deťom pred prijatím do školy, optimálne vo veku 3 rokov. Hodnotenie fotografií je jednou z metód skríningu u veľmi malých detí a detí s vývojovým oneskorením, ktorí nie sú schopní podrobiť sa subjektívnym testom. Hodnotenie fotografií zahŕňa použitie kamery na zaznamenávanie obrazu pupilárnych reflexov počas fixácie na vizuálny objekt a červených reflexov v reakcii na svetlo; obrazy sa potom porovnávajú a vyhodnocujú ich symetria. Skríning starších detí pozostáva z určenia zrakovej ostrosti pomocou kresebných tabuliek (napríklad tabuľky s otočným písmenom E, tabuľkou Allen alebo tabuľkou HOTV) alebo tabuliek Snellen.

Na identifikáciu konkrétnej príčiny je potrebné ďalšie preskúmanie. Strabizmus možno potvrdiť testami uzavretými oči alebo testom uzatvorením oka. Anizometropia sa môže potvrdiť vykonaním refrakčného testu na hodnotenie refrakčného výkonu každého oka. Obštrukcia vizuálnej osi oka sa môže potvrdiť oftalmoskopiou alebo vyšetrením pomocou štrbinovej lampy.

Je žiaduce vykonať diagnózu amblyopie na základe výsledkov štúdie zrakovej ostrosti. V prípadoch, keď zraková ostrosť nie je možná (u malých detí), je diagnóza stanovená prítomnosťou príčinných faktorov. Napríklad monokulárne vrodené katarakty sú nevyhnutne sprevádzané amblyopiou. Preto je skríning amblyopie zameraný na zistenie potenciálnych amblyogénnych faktorov.

• V ranom detstve: jasný červený reflex z podložia v oboch očiach vylučuje prítomnosť amblyopie s depriváciou, sprevádzajúcich takéto chyby, ako je katarakta a opacita rohovky.
• Vo veku 1 až 2 rokov: vyhodnotenie symetrie jasu reflexov z fundusu, test s následným uzatvorením pravého a ľavého oka, štúdium lomu na odstránenie strabizmu a refrakčných porúch.
• Vo veku od 3 do 6 rokov: definícia zrakovej ostrosti, skríning na detekciu anizometrickej amblyopie, ako aj amblyopia na pozadí strabizmu.

[7], [8], [9], [10]

Liečba amblyopie u detí

Hlavnou prekážkou dosiahnutia vysokej ostrosti zraku u detí s vrodenými monokulárnymi a binokulárnymi kataraktami je depresívna amblyopia. Aby sa dosiahol dobrý funkčný účinok, chirurgický zákrok by sa mal uskutočniť v prvých mesiacoch života dieťaťa a optické centrum by malo zostať čisté po pooperačnom období. Pravidelné vyšetrenia sú potrebné na účely odhalenia refrakčných porúch a výberu vhodných kontaktných šošoviek.

Avšak u významného počtu pacientov s monokulárnymi vrodenými kataraktami liečenými touto technikou nie je možné dosiahnuť vysokú zrakovú ostrosť. Oveľa lepšie výsledky v prípade binokulárnych šedých zákalov, ale mnoho pacientov nikdy nedosiahlo normálnu zrakovú ostrosť.

Pre úspešnú liečbu amblyopie je potrebná eliminácia patológie viditeľného orgánu. Vo väčšine prípadov je potrebné uzavrieť najlepšie (upevňovacie) oko. Preto pri liečbe akejkoľvek formy amblyopie sa sledujú tieto ciele:

1. deprivačná forma amblyopie - uvoľnenie optickej osi chirurgickými metódami;
2. amblyopia na pozadí strabizmu - obnovenie správnej polohy oka;
3. anizometrická amblyopia - korekcia refrakčných porúch.

Režim oklúzie sa zvyčajne stanovuje po kontrole zrakovej ostrosti uchytenia aj amblyopických očí. Nadmerná oklúzia fixačného oka môže vyvolať vývoj obscuračnej amblyopie. Alternatívou oklúzie je penalizácia fixačného oka: ide o cykloplegiu fixačného oka. Na zvýšenie účinnosti pleoptickej liečby na fixačnom oku sa vytvára hypermetropická lom. V niektorých prípadoch je táto metóda výhodnejšia, najmä pri liečbe amblyopie, ktorá sa vyvinula na pozadí strabizmu a nystagmu. Vedenie oklúzie ako pokusu o zvýšenie funkcie sa odporúča aj pri kombinácii amblyopie s anatomickými poruchami postihnutého oka.

Aplikácia oklúzie

Čím väčšia je stratu videnia v amblyopii, tým ťažšie je liečba oklúziou. Nekonzistencia terapie prostredníctvom oklúzie je hlavným dôvodom nízkej účinnosti amblyopie, ktorá sa vyskytuje s frekvenciou 30-40%. Hoci neexistujú žiadne spoľahlivé techniky na okluzívnu liečbu, pri liečbe detí, ktorých oklúzia nepriniesla výsledky, musia sa dodržiavať nasledujúce pravidlá.

1. Uistite sa, že rodičia plne chápu účel a dôležitosť priradenia oklúzie. Bez ich úprimného zapojenia je liečba odsúdená na zlyhanie.
2. Ak je dieťa dostatočne staré, vysvetlite mu potrebu predpísanej liečby.
3. Pred aplikáciou uzáveru utrite pokožku. Na ochranu kože sa môžu použiť koloidné prípravky.
4. Ocklor sa najlepšie aplikuje počas spánku dieťaťa.
5. Vonkajší povrch okluoru by mal byť posilnený prídavnou vrstvou náplasti.
6. Na zápästia používajte mäkké bavlnené rukavice s pásikmi tak, aby dieťa neodstraňovalo okluder.
7. Použite jemné klipy pre lakťoch dieťaťa. Môžu byť vyrobené z lepenky alebo iných netraumatických materiálov.
8. Chváľte svoje dieťa a povzbudzujte ho inými spôsobmi, keď dôjde k pozitívnemu výsledku oklúzie.
9. Nezabudnite zdôrazniť potrebu oklúzie pri každom vyšetrení dieťaťa.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Monokulárna forma deprivácie

Väčšina vedcov odporúča chirurgické zákroky v prvých 2 - 3 mesiacoch života, aby získali vysokú zrakovú ostrosť. V pooperačnom období je potrebné bezodkladne predpísať optickú korekciu a oklúziu. Čiastočné oklúzia (50-70% hodín bdenia) je priradená, aby sa zabránilo riziku vzniku obštrukčných Amblyopia upevnenie oči a čo je ešte dôležitejšie, indukciu nystagmus na závesnom oku.

Binokulárna forma deprivácie

Ak sa chirurgická intervencia a rehabilitačné opatrenia vykonávajú u pacienta s bilaterálnym vrodeným kataraktom v neprítomnosti nystagumu, prakticky chýba riziko rozvoja bilaterálnej amblyopie pri deprivácii. Avšak pri výskyte nystagmu je zraková ostrosť výrazne znížená, dokonca aj pri intenzívnej liečbe. V mnohých prípadoch binokulárnej deprivácie existuje aj monokulárna forma a na vyrovnanie ostrosti zraku je nevyhnutné vykonať oklúziu predného fixačného oka. Komplikácie chirurgického zákroku pri katarakte u detí sú veľmi dôležité a sú často neporovnateľné s komplikáciami, ktoré vznikajú u dospelých pacientov. Tieto komplikácie zahŕňajú nasledujúce.

• Amblyopia. Ako už bolo uvedené, amblyopia je hlavnou prekážkou dosiahnutia vysokej ostrosti zraku pri monokulárnych a binokulárnych kongenitálnych kataraktoch. Príčinou je oklúzia optickej osi spôsobená kataraktom. Okrem toho môžu byť ďalšími faktormi vyvolávajúcimi rozvoj amblyopie anizometropia a strabizmus.
• Zákal kapsuly. Potlačenie zadnej kapsuly u malých detí sa vyskytuje v takmer 100% prípadov a vyskytuje sa počas prvých niekoľkých týždňov alebo mesiacov po operácii. Preto, aby sa vylúčila potreba zadnej kapslektómie v pooperačnom období, bola zavedená technika lenvitretomie.

Pri použití aspiračných techník v pooperačnom období existuje často potreba laserovej asistovanej zadnej kapslektómie.

• Edém rohovky. Ihneď po operácii katarakty u detí, najmä pri použití intrastromálnej infúznej kanyly, edém rohovky môže byť mierny. Vo väčšine prípadov edém nepretrváva dlho a spontánne zmizne.
• Cystický makulárny edém. Správy o jej výskyte u detí sú zriedkavé.
• Endoftalmit. Endoftalmitída, aj keď zriedkavá, sa vyskytuje pri pediatrickom chirurgickom zákroku pri katarakte. Chirurgická intervencia na pozadí obštrukcie nosolakritického kanála, respiračná infekcia horných dýchacích ciest alebo patológia periorbitálnej kože predurčujú vývoj komplikácií. Funkčný výsledok u týchto pacientov je zvyčajne slabý. Glaukóm. Hlavná komplikácia u pacientov detí s aphakiou. Jeho prevalencia pri vrodených kataraktoch môže dosiahnuť 20-30%. Riziko komplikácií sa zvyšuje pri kombinovanej mikroftalmii, PGPS a jadrovej katarakte. Nesmie sa prejaviť počas niekoľkých rokov po operácii. Na včasnú detekciu glaukómu sa odporúčajú pravidelné merania vnútroočného tlaku, vyšetrenie disku z optického nervu a vyšetrenie refrakčnej chyby. Rýchly pokles hypermetropickej refrakcie afakického oka naznačuje možnosť vzniku glaukómu. Výsledky liečby afakického glaukómu u detí zostávajú neuspokojivé.
• Nepravidelný tvar žiaka. Porucha tvaru žiaka je častým dôsledkom operácie katarakty u detí, ale nemá význam pre funkčný výsledok operácie. V mnohých prípadoch, pri interferencii s CGPP, môže dôjsť k poškodeniu dúhovky v čase odstránenia tuhého membránového tkaniva a pridruženej trakcie ciliárnych procesov.
• Nystagmus. Bilaterálny nystagmus sa pozoruje u významného počtu detí s bilaterálnym vrodeným kataraktom. Predpokladá prítomnosť amblyopie binokulárnej deprivácie. Nystagmus sa tiež vyskytuje u pacientov s monokulárnymi vrodenými kataraktami. Môže to byť jednostranné alebo bilaterálne, ale v oboch prípadoch sa prítomnosť nystagu zhoršuje prognóza.
• Odpojenie sietnice. Prevalencia odlúčenia sietnice u detí s aphakiou klesla po dvoch desaťročiach, kedy sa objavila technika lenvitretomy. Treba však pripomenúť výsledky predchádzajúcich štúdií s inými typmi chirurgických postupov na odstraňovanie šošoviek, ktoré zdôrazňujú, že oddelenie sietnice sa nemusí prejaviť už tri alebo dokonca štyri desaťročia. Záver o nízkych rizikách odlúčenia sietnice počas lasvetektómie u pacientov s vrodenými kataraktami sa dá urobiť len po dlhom pozorovaní.
• Strabizmus (zvyčajne konvergentný) je často prítomný u detí s monokulárnymi vrodenými kataraktami. Môže sa vyskytnúť po odstránení šošovky. Hoci je strabizmus pred operáciou dvojnárodnej kongenitálnej katarakty zriedkavý, môže sa prejaviť v pooperačnom období. Strabizmus je ďalším amblyogénnym faktorom v probléme vizuálnej rehabilitácie týchto pacientov.

Funkčné výsledky

Počas posledných dvoch desaťročí sa funkčné výsledky výrazne zvýšili pri vrodených a progresívnych kataraktoch. To je spôsobené kombináciou viacerých faktorov - zamerať svoju pozornosť na včasné odhalenie katarakty, zlepšenie operačnej techniky, zlepšenie kvality a väčšiu dostupnosti kontaktných šošoviek, rovnako ako v niektorých prípadoch, s implantáciou vnútroočnej šošovky. Najmä vrodené katarakty a najdôležitejším faktorom pri určovaní vizuálny efekt operácie je včasné odhalenie choroby, čo podčiarkuje potrebu osobitnou skúškou alebo priamym ophthalmoscope retinoscope všetky novorodenca, aby sa zabránilo opar v objektíve. Napriek tomu, že v súčasnej dobe v dvojstranných kongenitálna katarakt dosiahli dobrý vizuálny efekt, a slepota a vážne poruchy zraku ako výsledok operácie sú zriedkavé, bilaterálne kongenitálna katarakta je stále významný problém.

Výsledky liečby pacientov s monokulárnou kongenitálnou kataraktu sú horšie, ale poskytujú aj nádej. Najdôležitejšou pooperačnou komplikáciou vedúcou k zníženiu pôvodne vysokej ostrosti zraku je glaukóm.

Amblyopia u detí sa môže stať nezvratným, ak nie je zistená a neliečená skôr, ako dieťa dosiahne vek 8 rokov - čas, kedy zrakový systém dozrie. Pre väčšinu detí s amblyopiou, keď je zistená a liečená pred dosiahnutím veku 5 rokov, dochádza k miernemu zlepšeniu videnia. Včasná liečba zvyšuje pravdepodobnosť úplného zotavenia zraku. V niektorých prípadoch môže dôjsť k relapsu až do okamihu, keď zrakový systém dozrie.