Tupozrakosť u detí

Amblyopia je funkčné zníženie zrakovej ostrosti spôsobené nepoužívaním oka počas vývoja zraku. Ak sa amblyopia nediagnostikuje a nelieči pred 8. rokom veku, môže sa v postihnutom oku vyvinúť slepota. Diagnóza je založená na zistení rozdielu v zrakovej ostrosti medzi oboma očami. Liečba amblyopie u detí závisí od príčiny.

Neexistuje definitívna definícia podstaty amblyopie. Tento termín znamená zníženie zrakovej ostrosti, ku ktorému dochádza pri narušení normálneho vývoja zrakového systému počas tzv. „senzitívneho“ obdobia. Ak sa táto patológia zistí včas, kým „senzitívne“ obdobie ešte neskončilo, je porucha reverzibilná. Stanovenie diagnózy neskôr však znižuje účinnosť liečby. Všeobecne sa uznáva, že amblyopia spojená s monokulárnym vrodeným kataraktom nereaguje na liečbu začatú po prvých mesiacoch života.

Amblyopia sa zvyčajne považuje za jednostranné zníženie zraku, ale za určitých okolností môže byť porucha bilaterálna. Existuje najmenej päť odlišných foriem amblyopie, ktoré sa líšia etiológiou zrakovej deprivácie a bilaterálnou alebo jednostrannou povahou procesu.

1. Jednostranné:
   • forma deprivácie;
   • strabizmus;
   • anizometropia.
2. Obojstranné:
   • ametropické (vrátane meridiónového);
   • forma deprivácie.

Predpokladá sa, že každá z týchto foriem má individuálne trvanie „citlivého“ obdobia. Možnosti liečby a jej vyhliadky teda priamo závisia od etiológie ochorenia. Napríklad na dosiahnutie účinku pri liečbe anizometropickej amblyopie a amblyopie, ktorá vznikla na pozadí strabizmu, je potrebných niekoľko rokov tvrdej práce, zatiaľ čo amblyopia, ktorá vznikla na pozadí oklúzie, je liečiteľná v priebehu niekoľkých mesiacov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny amblyopie u detí

Amblyopia sa vyskytuje približne u 2 – 3 % detí a takmer vždy sa vyvinie pred dosiahnutím veku dvoch rokov.

Mozog musí súčasne prijímať jasný obraz z každého oka. Amblyopia sa vyvíja, ak pretrváva skreslenie vizuálneho obrazu z jedného oka, zatiaľ čo vizuálny obraz z druhého oka je jasný. Zraková oblasť mozgovej kôry potláča vizuálny obraz z postihnutého oka.

Existujú 3 známe príčiny amblyopie. Strabizmus môže spôsobiť amblyopiu, pretože nesprávne zarovnanie očných buliev spôsobuje, že sa zo sietnice do zrakovej kôry mozgu posielajú rôzne impulzy. Podobne anizometropia (nerovnaká refrakcia oboch očí, najčastejšie pri astigmatizme, krátkozrakosti, hyperopii) vedie k rôznym obrazom na sietnici, pričom vizuálny obraz z oka s väčšou refrakčnou chybou je menej zaostrený. Zhoršená priehľadnosť zrakovej osi kdekoľvek medzi povrchom oka a sietnicou (napríklad pri katarakte) zhoršuje alebo úplne prerušuje tvorbu obrazu na sietnici postihnutého oka.

Príznaky amblyopie u detí

Deti sa zriedkavo sťažujú na zhoršený zrak na jednom oku. Veľmi malé deti si buď nevšimnú, alebo nedokážu pochopiť, že ich oči nevidia rovnako. Niektoré staršie deti môžu hlásiť zhoršený zrak na jednej strane alebo vykazovať slabé vnímanie hĺbky. Ak je príčinou strabizmus, odchýlka očnej buľvy môže byť viditeľná aj pre ostatných. Katarakta, ktorá bráni prechodu svetla cez oko, môže zostať nepovšimnutá.

Diagnostika amblyopie u detí

Skríning na amblyopiu (a strabizmus) je indikovaný u všetkých detí pred nástupom do školy, optimálne vo veku 3 rokov. Fotoskríning je jednou z metód skríningu veľmi malých detí a detí s vývojovým oneskorením, ktoré nie sú schopné absolvovať subjektívne testy. Fotoskríning zahŕňa použitie kamery na zaznamenávanie snímok pupilárnych reflexov počas fixácie na vizuálny cieľ a červených reflexov v reakcii na svetlo; snímky sa potom porovnávajú z hľadiska symetrie. Skríning starších detí pozostáva z testovania zrakovej ostrosti pomocou figurálnych tabuliek (napr. rotačných E-tabuľiek, Allenových tabuliek alebo HOTV tabuliek) alebo Snellenových tabuliek.

Na identifikáciu špecifickej príčiny je potrebné ďalšie testovanie. Strabizmus možno potvrdiť testom zakrytia oka alebo testom otvorenia oka. Anizometropiu možno potvrdiť vykonaním refrakčného testu na posúdenie refrakčnej sily každého oka. Obštrukciu zrakovej osi možno potvrdiť oftalmoskopiou alebo vyšetrením štrbinovou lampou.

Odporúča sa diagnostikovať amblyopiu na základe výsledkov vyšetrenia zrakovej ostrosti. V prípadoch, keď vyšetrenie zrakovej ostrosti nie je možné (u malých detí), sa diagnóza stanoví na základe prítomnosti kauzálnych faktorov. Napríklad monokulárna vrodená katarakta je nevyhnutne sprevádzaná amblyopiou. Preto je skríning amblyopie zameraný na nájdenie potenciálnych amblyogénnych faktorov.

• V ranom detstve: jasne červený reflex z očného pozadia v oboch očiach vylučuje prítomnosť deprivačnej amblyopie, ktorá sprevádza defekty, ako je katarakta a zákal rohovky.
• Vo veku 1 až 2 rokov: posúdenie symetrie jasnosti reflexov z očného pozadia, test so striedavým zatváraním pravého a ľavého oka, refrakčný test na vylúčenie strabizmu a refrakčných porúch.
• Vo veku 3 až 6 rokov: stanovenie zrakovej ostrosti, skríning anizometropickej amblyopie, ako aj amblyopie spôsobenej strabizmom.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liečba amblyopie u detí

Hlavnou prekážkou dosiahnutia vysokej zrakovej ostrosti u detí s vrodeným monokulárnym a binokulárnym kataraktom je deprivačná amblyopia. Na dosiahnutie dobrého funkčného efektu by sa mal chirurgický zákrok vykonať v prvých mesiacoch života dieťaťa a optické centrum by sa malo udržiavať čisté počas celého pooperačného obdobia. Pravidelné vyšetrenia sú povinné na zistenie refrakčných chýb a výber vhodnej kontaktnej šošovky.

Významný počet pacientov s monokulárnym vrodeným kataraktom liečených touto metódou však nedosiahne vysokú zrakovú ostrosť. Výsledky sú výrazne lepšie v prípadoch binokulárneho kataraktu, ale mnohí pacienti nikdy nedosiahnu normálnu zrakovú ostrosť.

Úspešná liečba amblyopie vyžaduje odstránenie patológie zrakového orgánu. Vo väčšine prípadov je potrebné uzavrieť lepšie (fixujúce) oko. Preto sa pri liečbe akejkoľvek formy amblyopie sledujú nasledujúce ciele:

1. deprivačná forma amblyopie - uvoľnenie optickej osi chirurgickými metódami;
2. amblyopia na pozadí strabizmu - obnovenie správnej polohy oka;
3. anizometropická amblyopia - korekcia refrakčných chýb.

Režim oklúzie sa zvyčajne nastavuje po kontrole zrakovej ostrosti fixujúceho aj amblyopického oka. Nadmerná oklúzia fixujúceho oka môže vyvolať rozvoj obskurnej amblyopie. Alternatívou k oklúzii je penalizácia fixujúceho oka: v tomto prípade sa používa cykloplégia fixujúceho oka. Na zvýšenie účinnosti pleoptickej liečby sa na fixujúcom oku vytvorí hypermetropická refrakcia. V niektorých prípadoch je táto metóda výhodnejšia, najmä pri liečbe amblyopie, ktorá sa vyvinula na pozadí strabizmu a nystagmu. Oklúzia ako pokus o zlepšenie funkcií sa odporúča, aj keď je amblyopia kombinovaná s anatomickými poruchami postihnutého oka.

Aplikácia oklúzie

Čím výraznejšia je strata zraku pri amblyopii, tým ťažšie je liečiť ju oklúziou. Zlyhanie oklúznej terapie je hlavným dôvodom nízkej účinnosti liečby amblyopie, ktorá sa vyskytuje s frekvenciou 30 – 40 %. A hoci neexistuje spoľahlivá technika liečby oklúziou, pri liečbe detí, u ktorých oklúzia nepriniesla výsledky, je potrebné dodržiavať nasledujúce pravidlá.

1. Uistite sa, že rodičia plne chápu účel a dôležitosť predpisu oklúzie. Bez ich úprimnej účasti je liečba odsúdená na neúspech.
2. Ak je dieťa dostatočne staré, vysvetlite mu nevyhnutnosť predpísanej liečby.
3. Pred aplikáciou okludéra utrite pokožku. Na ochranu pokožky možno použiť koloidné prípravky.
4. Je lepšie aplikovať okludér, kým dieťa spí.
5. Vonkajší povrch okluzora je lepšie spevniť ďalšou vrstvou lepiacej pásky.
6. Používajte mäkké bavlnené rukavice s remienkami na zápästie, aby ste zabránili dieťaťu odstrániť okluzór.
7. Používajte pre svoje dieťa mäkké lakťové ortézy. Môžu byť vyrobené z kartónu alebo iných netraumatických materiálov.
8. Chváľte a odmeňte svoje dieťa aj inými spôsobmi, kedykoľvek uvidíte pozitívne výsledky z oklúzie.
9. Pri každom ďalšom vyšetrení dieťaťa nezabudnite zdôrazniť potrebu oklúzie.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Monokulárna forma deprivácie

Väčšina výskumníkov odporúča vykonať chirurgický zákrok v prvých 2-3 mesiacoch života, aby sa dosiahla vysoká zraková ostrosť. V pooperačnom období by sa mala bezodkladne predpísať optická korekcia a oklúzie. Čiastočné oklúzie (50-70 % celého času bdenia) sa predpisujú, aby sa predišlo riziku vzniku obštrukčnej amblyopie fixujúceho oka a, čo je dôležitejšie, vyvolaniu nystagmu vo fixujúcom oku.

Binokulárna forma deprivácie

Ak sa u pacienta s bilaterálnou vrodenou kataraktou bez prítomnosti nystagmu vykonáva chirurgický zákrok a rehabilitačné opatrenia, riziko vzniku bilaterálnej deprivačnej amblyopie prakticky neexistuje. Avšak pri objavení sa nystagmu je zraková ostrosť výrazne znížená, a to aj pri intenzívnej liečbe. V mnohých prípadoch binokulárnej deprivácie sa vyskytuje aj monokulárna forma a na vyrovnanie zrakovej ostrosti je potrebné vykonať oklúziu vedúceho fixačného oka. Komplikácie pri operácii katarakty u detí sú veľmi dôležité a často sú neporovnateľné s komplikáciami, ktoré sa vyskytujú u dospelých pacientov. Medzi tieto komplikácie patria nasledujúce.

• Amblyopia. Ako už bolo spomenuté, amblyopia je hlavnou prekážkou dosiahnutia vysokej zrakovej ostrosti pri monokulárnych a binokulárnych vrodených kataraktách. Príčinou je oklúzia optickej osi spôsobená kataraktou. Okrem toho môžu byť ďalšími faktormi, ktoré vyvolávajú rozvoj amblyopie, anizometropia a strabizmus.
• Zakalenie kapsuly. Zakalenie zadnej kapsuly sa vyskytuje takmer v 100 % prípadov u malých detí a vyskytuje sa v priebehu prvých týždňov alebo mesiacov po operácii. Preto bola zavedená technika lensvitrektomie, aby sa predišlo potrebe pooperačnej zadnej kapsulektómie.

Pri použití aspiračnej techniky v pooperačnom období je často potrebná zadná kapsulektómia YAG laserom.

• Edém rohovky. Mierny edém rohovky sa môže u detí vyskytnúť bezprostredne po operácii katarakty, najmä ak sa použije intrastromálna infúzna kanyla. Vo väčšine prípadov edém nepretrváva dlho a spontánne ustúpi.
• Cystoidný makulárny edém. Hlásenia o jeho výskyte u detí sú zriedkavé.
• Endoftalmitída. Hoci je endoftalmitída zriedkavá, vyskytuje sa pri operácii katarakty u detí. Operácia pri obštrukcii nazolakrimálneho kanálika, infekcii horných dýchacích ciest alebo periorbitálnej patológii kože predisponuje k rozvoju komplikácie. Funkčný výsledok u týchto pacientov je zvyčajne slabý. Glaukóm. Hlavná komplikácia u pediatrických pacientov s afakiou. Jeho prevalencia pri vrodených kataraktách môže dosiahnuť 20 – 30 %. Riziko vzniku komplikácie sa zvyšuje pri kombinovanom mikroftalme, PGPS a jadrovej katarakte. Nemusí sa prejaviť niekoľko rokov po operácii. Na včasnú detekciu glaukómu sa odporúčajú pravidelné merania vnútroočného tlaku, vyšetrenia optického disku a štúdie refrakčných chýb. Rýchly pokles hyperopickej refrakcie v afakickom oku naznačuje možnosť glaukómu. Výsledky liečby afakického glaukómu u detí zostávajú neuspokojivé.
• Nepravidelný tvar zrenice. Nepravidelný tvar zrenice je častým dôsledkom operácie katarakty u detí, ale má malý význam pre funkčný výsledok operácie. V niektorých prípadoch môže pri operácii PGPS dôjsť k poškodeniu dúhovky v čase odstránenia rigidného membránového tkaniva a súvisiacej trakcie ciliárnych výbežkov.
• Nystagmus. Bilaterálny nystagmus sa pozoruje u významného počtu detí s bilaterálnymi vrodenými kataraktami. Naznačuje prítomnosť binokulárnej deprivačnej amblyopie. Nystagmus sa vyskytuje aj u pacientov s monokulárnymi vrodenými kataraktami. Môže byť jednostranný alebo obojstranný, ale v oboch prípadoch prítomnosť nystagmu zhoršuje prognózu.
• Odlúčenie sietnice. Výskyt odlúčenia sietnice u detí s afakiou sa od zavedenia techniky lensvitrektomie pred dvoma desaťročiami znížil. Je však dôležité pripomenúť si výsledky predchádzajúcich štúdií s inými typmi chirurgických techník na odstránenie šošovky, ktoré zdôrazňujú, že odlúčenie sietnice sa nemusí prejaviť tri alebo dokonca štyri desaťročia. Záver o nízkom riziku odlúčenia sietnice pri vykonávaní lensvitrektomie u pacientov s vrodeným kataraktom možno teda vyvodiť až po dlhodobom pozorovaní.
• Strabizmus (zvyčajne konvergentný) je často prítomný u detí s monokulárnym vrodeným kataraktom. Môže sa vyskytnúť po odstránení šošovky. Hoci je strabizmus pred operáciou bilaterálneho vrodeného kataraktu zriedkavý, môže sa objaviť v pooperačnom období. Strabizmus je ďalším amblyogénnym faktorom v probléme zrakovej rehabilitácie týchto pacientov.

Funkčné výsledky

Za posledné dve desaťročia sa funkčné výsledky vrodených a progresívnych katarakt výrazne zlepšili. Je to spôsobené kombináciou faktorov – dôrazom na včasnú detekciu katarakty, zlepšením chirurgických techník, zlepšením kvality a väčšou dostupnosťou kontaktných šošoviek a v niektorých prípadoch aj implantáciou vnútroočných šošoviek. Pri vrodených kataraktách je najdôležitejším faktorom určujúcim zrakový výsledok operácie včasná detekcia, ktorá zdôrazňuje potrebu špeciálneho vyšetrenia všetkých novorodencov priamym oftalmoskopom alebo retinoskopom, aby sa vylúčili opacity v šošovke. Napriek tomu, že pri bilaterálnych vrodených kataraktoch sa v súčasnosti dosahujú dobré zrakové výsledky a slepota a závažné poškodenie zraku v dôsledku operácie sú zriedkavé, bilaterálne vrodené katarakty stále zostávajú významným problémom.

Výsledky liečby pacientov s monokulárnym vrodeným kataraktom sú horšie, ale zároveň dávajú nádej. Najvýznamnejšou pooperačnou komplikáciou vedúcou k zníženiu pôvodne vysokej zrakovej ostrosti je glaukóm.

Amblyopia u detí sa môže stať nezvratnou, ak sa nezistí a nelieči pred dosiahnutím veku 8 rokov, kedy je zrakový systém dieťaťa plne vyvinutý. Väčšina detí s amblyopiou pociťuje určité zlepšenie zraku, ak sa zistí a lieči pred dosiahnutím veku 5 rokov. Včasná liečba zvyšuje pravdepodobnosť úplného zotavenia zraku. V určitých prípadoch je možný relaps pred dozretím zrakového systému.