Amyloidóza kože

Kožná amyloidóza je metabolické ochorenie, pri ktorom sa amyloid ukladá v koži.

Výskum preukázal, že amyloid je glykoproteín proteínovej povahy. Ukladanie tohto proteínu vedie k narušeniu funkcie tkanív a orgánov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny a patogenéza kožnej amyloidózy

Príčiny a patogenéza amyloidózy nie sú úplne objasnené. Podľa niektorých autorov je základom ochorenia mutácia, ktorá vedie k tvorbe klonu buniek mezenchymálneho pôvodu - amyloidoblastov, syntetizujúcich fibrilárny proteín amyloid.

Amyloidóza je mezenchymálna dysproteinóza sprevádzaná výskytom abnormálneho fibrilárneho proteínu v tkanivách s tvorbou komplexnej látky, amyloidu, v intersticiálnom tkanive.

V. V. Serov a G. N. Tichonova (1976), L. N. Kapinus (1978) ukázali, že amyloidná látka je glukoproteín, ktorého hlavnou zložkou je fibrilárny proteín (F-zložka). Elektrónová mikroskopia ukázala, že amyloidné fibrily majú priemer 7,5 nm a dĺžku 800 nm a nemajú priečne pruhovanie. Fibrilárny proteín je syntetizovaný mezenchymálnymi bunkami - amyloidoblastmi (fibroblasty, retikulárne bunky). V tkanive sa spája s proteínmi a polysacharidmi krvnej plazmy, ktoré sú jeho druhou povinnou zložkou (P-zložka); v elektrónovom mikroskope sa javí ako tyčinkovité štruktúry s priemerom 10 nm a dĺžkou 400 nm, pozostávajúce z päťuholníkových útvarov. Amyloidné fibrily a plazmatická zložka sa spájajú s tkanivovými glykozaminoglykánmi a fibrín a imunitné komplexy sa pripájajú k výslednému komplexu. Fibrilárna a plazmatická zložka majú antigénne vlastnosti. GG Glenner (1972) sa domnieva, že amyloid môže vznikať z monoklonálnych ľahkých reťazcov a imunoglobulínov, ktoré sú súčasťou amyloidných fibríl bez ohľadu na klinickú klasifikáciu amyloidu pri primárnej aj sekundárnej amyloidóze. G. Husby a kol. (1974) tiež opisujú tvorbu amyloidných hmôt z neimunoglobulínového proteínu (amyloid A). Oba typy amyloidu sa zvyčajne nachádzajú spoločne.

Morfogenéza amyloidózy podľa V. V. Serova a G. N. Tikhonovej (1976), V. V. Serova a I. A. Šamova (1977) pozostáva z nasledujúcich článkov:

1. transformácia prvkov systému makrofágov a histiocytov s výskytom klonu buniek schopných syntetizovať fibrilárnu zložku amyloidu;
2. syntéza fibrilárneho proteínu týmito bunkami;
3. agregácia fibríl s tvorbou „rámca“ amyloidnej látky a
4. spojenia fibrilárnej zložky s proteínmi a glukoproteínmi plazmy, ako aj s tkanivovými glykozaminoglykánmi.

Tvorba amyloidu prebieha mimo buniek v úzkom spojení s vláknami spojivového tkaniva (retikulín a kolagén), čo dáva dôvod na rozlíšenie dvoch typov amyloidu - periretikulárneho a perikolagénneho. Periretikulárna amyloidóza sa vyskytuje hlavne v léziách sleziny, pečene a obličiek, nadobličiek, čriev, cievnej intimy a perikolagén je charakteristický pre amyloidózu cievnej adventície, myokardu, priečne pruhovaného a hladkého svalového tkaniva, nervov a kože.

Amyloidné masy sa farbia na svetloružovo hematoxylínom a eozínom a na žlto Van Giesonovou metódou. Špecifické farbivo Kongo červená ich farbí na červeno. Špeciálnou metódou na detekciu amyloidu sú aj reakcie s tioflavínom T s následnou imunofluorescenčnou mikroskopiou.

V závislosti od kauzálneho faktora sa podľa klasifikácie V. V. Serova a I. A. Šamova (1977) amyloidóza delí na nasledujúce formy: idiopatická (primárna), dedičná, získaná (sekundárna), senilná, lokálna (nádorová).

Koža je najčastejšie postihnutá pri primárnej lokalizovanej, potom pri primárnej systémovej amyloidóze. Pri familiárnych formách amyloidózy sú kožné zmeny menej časté ako pri systémových. Kožné zmeny pri systémovej amyloidóze sú polymorfné. Hemoragické vyrážky sú častejšie, ale typickejšie sú asymptomatické, žltkasté nodulárno-nodulárne elementy lokalizované prevažne na tvári, krku, hrudníku a v ústnej dutine, často sprevádzané makroglosiou. Môžu sa vyskytnúť škvrnité, sklerodermii podobné ložiská plakov, zmeny podobné ceantomatóznym a myxedematóznym léziám, v zriedkavých prípadoch - bulózne reakcie, alopécia. Sekundárna systémová amyloidóza sa zvyčajne vyskytuje bez kožných zmien. Sekundárna lokálna amyloidóza kože sa vyvíja na pozadí rôznych kožných ochorení, najmä v ložiskách lichen planus a neurodermatitídy.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patomorfológia kožnej amyloidózy

Pri lokalizovanej papulárnej amyloidóze sa amyloidné masy nachádzajú v léziách, zvyčajne v papilárnej vrstve dermy. V čerstvých léziách sa pozorujú malé agregáty v redukovaných papilách kože alebo priamo pod epidermou. Tieto usadeniny sú často lokalizované perikapilárne a okolo nich sa nachádzajú početné retikulínové vlákna, mierny počet fibroblastov a v niektorých prípadoch chronické zápalové infiltráty.

Vo veľkých amyloidných masách sú viditeľné makrofágy obsahujúce melanín, fibroblasty, histiocyty a niekedy aj lymfocyty. Občas sa v zhrubnutej epiderme môžu pozorovať menšie amyloidné usadeniny. Kožné výrastky sú väčšinou neporušené.

Histogenéza amyloidného lišajníka nie je úplne objasnená. Existujú dôkazy o epidermálnom pôvode amyloidu v dôsledku ložiskového poškodenia epitelových buniek s ich transformáciou na fibrilárne masy a následne na amyloid. Účasť keratínu na tvorbe amyloidu je dokázaná reakciou amyloidných fibríl s protilátkami proti ľudskému keratínu, prítomnosťou disulfidových väzieb v amyloide a tiež nepriamym pozitívnym účinkom použitia derivátov kyseliny retínovej.

Primárna makulárna kožná amyloidóza

Primárna bodkovaná kožná amyloidóza sa vyznačuje výskytom výrazne svrbivých škvŕn s priemerom 2-3 cm, hnedej alebo hnedej farby, ktoré sú lokalizované na trupe, ale najčastejšie - v hornej časti chrbta, medzilopatkovej oblasti. Je opísaný prípad výskytu pigmentovanej amyloidózy okolo očí. Škvrny majú tendenciu spájať sa a tvoriť hyperpigmentované oblasti. Retikulovaná hyperpigmentácia je charakteristickým znakom bodkovanej amyloidózy. Súčasne s hyperpigmentáciou sa môžu vyskytnúť hypopigmentované ložiská, ktoré pripomínajú poikilodermu. Pacienti sa sťažujú na svrbenie rôznej intenzity. V 18 % prípadov môže svrbenie chýbať. Súčasne s bodkovanými vyrážkami sa objavujú aj malé uzlíky (nodulárna amyloidóza).

Počas patomorfologického vyšetrenia sa v papilárnej vrstve dermy deteguje amyloid. Opisuje sa vývoj makulopapulárnej amyloidózy u pacienta s vírusom Epstein-Barrovej. Po liečbe acyklovirom a interferónom sa makulopapulárne vyrážky výrazne zmiernili, čo potvrdzuje úlohu vírusov pri ukladaní amyloidu v tkanivách. Makulopapulárna forma amyloidózy sa vyskytuje u dospelých, muži aj ženy sú postihnutí rovnako. Ochorenie je bežné v Ázii a na Blízkom východe, zriedkavé v Európe a Severnej Amerike.

Nodulárna plaková forma kožnej amyloidózy

Nodulárno-plaková forma je zriedkavým variantom primárnej kožnej amyloidózy. Postihuje prevažne ženy. Jednotlivé alebo viacnásobné uzlíky a plaky sú najčastejšie lokalizované na holeniach, niekedy na trupe a končatinách. Na prednom povrchu oboch holení sú striktne symetricky umiestnené početné, guľovité, lesklé uzlíky veľkosti špendlíkovej hlavičky až hrášku, tesne pri sebe, ale nespájajú sa a sú oddelené úzkymi ryhami zdravej kože. Niektoré lézie majú charakter bradavicových útvarov s rohovitými vrstvami a šupinami na povrchu. Vyrážka je sprevádzaná neznesiteľným svrbením a vizualizujú sa oblasti škrabania a lichenifikácie kože. U väčšiny pacientov je zvýšená hladina alfa- a gama-globulínov v krvnom sére. Opisujú sa kombinácie nodulárno-plakovej amyloidózy s diabetom, Sjögrenovým syndrómom a prechod tejto formy amyloidózy na systémovú amyloidózu so zapojením vnútorných orgánov do patologického procesu.

Významné ukladanie amyloidu sa nachádza v derme, podkožnej tukovej vrstve, stenách krvných ciev, bazálnej membráne potných žliaz a okolo tukových buniek. Amyloidné masy sa môžu nachádzať medzi bunkami chronického zápalového infiltrátu, ktoré obsahujú plazmatické bunky a obrovské bunky cudzích teliesok. Biochemická analýza odhalila peptidy s molekulovou hmotnosťou 29 000, 20 000 a 17 000 v amyloidných fibrilách. Imunoblotting odhalil farbenie peptidu s molekulovou hmotnosťou 29 000 protilátkami proti alfa reťazcu imunoglobulínu. Existujú dôkazy o kombinácii usadenín ľahkých χ- a λ-reťazcov imunoglobulínov. Tieto materiály naznačujú imunoglobulínovú povahu amyloidu v tejto forme amyloidózy. Predpokladá sa, že ložiská akumulujú plazmatické bunky vylučujúce ľahké L-reťazce imunoglobulínov, ktoré sú fagocytované makrofágmi a premieňané na amyloidné fibrily. Rovnako ako v prípade nodulárnej amyloidózy, aj pri bulóznej amyloidóze je potrebné vylúčiť systémovú amyloidózu. Zvláštnu formu bulóznej amyloidózy opísali T. Ruzieka a kol. (1985). Klinicky je podobná atypickej herpetiformnej dermatitíde v dôsledku svrbivej erytematóznej urtikariálnej a bulóznej vyrážky, bodkovanej hyper- a depigmentácie. Vyskytujú sa aj ložiská lichenifikácie a ichtyoziformnej hyperkeratózy. Histologické vyšetrenie odhaľuje ukladanie amyloidu v horných vrstvách dermy. Podľa elektrónovej mikroskopie sa pľuzgiere nachádzajú v zóne luminálnej platničky bazálnej membrány. Imunohistochemické štúdie s použitím antisér proti rôznym amyloidným fibrilným proteínom a monoklonálnych protilátok proti IgA boli negatívne.

Sekundárna systémová amyloidóza

Sekundárna systémová amyloidóza v koži sa môže vyvinúť najmä pri rôznych chronických hnisavých procesoch u pacientov s myelómom a plazmocytómom. Klinické zmeny v koži sú zriedkavé, ale histologicky, pri farbení alkalickou konžskou červenou, v nej možno zistiť amyloidné masy, ktoré pod polarizačným mikroskopom vyzerajú zeleno. V týchto prípadoch ich možno pozorovať okolo potných žliaz, niekedy okolo vlasových folikulov a tukových buniek.

Sekundárna lokalizovaná amyloidóza

Sekundárna lokalizovaná amyloidóza sa môže vyvinúť na pozadí rôznych chronických dermatóz, ako je lichen planus, neurodermatitída a niektoré kožné nádory: seboroická bradavica, Bowenova choroba a bazalióm. Pri bodkovanej amyloidóze, amyloidnom lišajníku, v obvode keratómov alebo epiteliómov, pri chronickom ekzéme sa často pozorujú takzvané amyloidné telieska (amyloidné hrudky, amyloidné zrazeniny). Najčastejšie sú lokalizované v papilárnej vrstve dermy, umiestnené vo forme veľkých skupín. Niekedy sú jednotlivé papily úplne vyplnené homogénnymi masami, ale možno ich pozorovať aj v hlbších častiach dermy, častejšie vo forme hrudiek. Sú eozinofilné, PAS-pozitívne, špecificky farbené konžskou červenou, žltozelené v polarizačnom mikroskope, fluoreskujú tioflavínom T a dávajú imunitnú reakciu so špecifickými antisérami. Amyloidné telieska sú často obklopené početnými bunkami spojivového tkaniva, ktorých výbežky sú s nimi spojené, v súvislosti s čím sa niektorí autori domnievajú, že tieto masy sú produkované fibroblastmi.

Familiárna (dedičná) amyloidóza

Familiárna (dedičná) amyloidóza bola opísaná v prípade familiárnej aj lokalizovanej kožnej amyloidózy. Bola opísaná rodina, v ktorej postihnutí členovia mali hyperpigmentáciu a silné svrbenie. Predpokladá sa, že ochorenie sa dedí autozomálne dominantným spôsobom. Primárne! Kožná amyloidóza bola hlásená u identických dvojčiat, ktoré okrem amyloidózy trpeli rôznymi vrodenými anomáliami. Literatúra opisuje prípady kožnej amyloidózy v kombinácii s vrodenou pachyonychiou, vrodenou dyskeratózou, palmoplantárnou keratodermou, mnohopočetnými endokrinnými dyspláziami atď.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Histopatológia

Patomorfologické vyšetrenie odhaľuje difúzne ukladanie amyloidu v koži a podkožnom tukovom tkanive v stenách ciev, membránach potných žliaz a tukových bunkách.

Príznaky kožnej amyloidózy

V súčasnosti sa amyloidóza klasifikuje do nasledujúcich foriem:

1. Systémová amyloidóza
   • primárna (s myelómom spojená) systémová amyloidóza
   • sekundárna systémová amyloidóza
2. Kožná amyloidóza
   • primárna kožná amyloidóza
   • primárna nodulárna amyloidóza
   • škvrnitá amyloidóza
   • nodulárna amyloidóza
   • nodulárna plaková amyloidóza
   • sekundárna (s nádorom spojená) kožná amyloidóza
3. Familiárna (dedičná) amyloidóza alebo kombinácia amyloidózy s familiárnymi syndrómami.

Primárna systémová amyloidóza

Primárna systémová amyloidóza sa vyskytuje bez predchádzajúceho ochorenia. V tomto prípade sú postihnuté orgány mezenchymálneho pôvodu: jazyk, srdce, gastrointestinálny trakt a koža. Medzi primárnu systémovú amyloidózu patrí aj amyloidóza spojená s myelómom. Pri primárnej systémovej amyloidóze sa v 40 % prípadov pozorujú kožné vyrážky, ktoré sú polymorfné a prejavujú sa ako petechie, purpura, uzlíky, plaky, uzliny, nádory, poikilodermia, pľuzgiere, zmeny podobné sklerodermii. Elementy majú tendenciu splývať. Purpura je najčastejšia (u 15 – 20 % pacientov). Purpura sa objavuje okolo očí, na končatinách, v ústnej dutine po úrazoch, preťažení, fyzickej námahe, vracaní, silnom kašli, pretože dochádza k zvýšeniu tlaku v cievach obklopených amyloidom.

Glositída a makroglosia sa vyskytujú v 20 % prípadov, často sú skorými príznakmi primárnej systémovej amyloidózy a môžu viesť k dysfágii. Jazyk sa zväčšuje, stáva sa ryhovaným a viditeľné sú odtlačky zubov. Na jazyku sa niekedy nachádzajú papuly alebo uzliny s krvácaním. Boli opísané vezikulárne vyrážky, ktoré sú veľmi zriedkavé. Vezikuly s hemoragickým obsahom sa objavujú v oblastiach najväčšej traumy (ruky, nohy) a klinicky sú veľmi podobné pľuzgierom pri vrodenej bulóznej epidermolýze a porfýrii cutanea tarda.

Pri primárnej systémovej amyloidóze boli opísané aj difúzna a fokálna alopécia, vyrážky podobné sklerodermii a skleromyxedému.

Amyloidná elastóza

Zvláštnou formou systémovej amyloidózy je amyloidná elastóza, ktorá sa klinicky prejavuje nodulárnymi vyrážkami a histologicky ukladaním amyloidu okolo elastických vlákien kože a podkožného tkaniva, seróznych okrajov a stien svalových ciev. Predtým sa ukázalo, že amyloidná zložka P spojená s mikrofibrilami normálnych elastických vlákien sa môže podieľať na ukladaní amyloidných fibríl.

Pri makulárnej amyloidóze kože sa v dermálnych papilách nachádzajú drobné usadeniny amyloidu. Dajú sa zistiť, aj keď nie vždy, iba špeciálnym farbením. Amyloidné masy pri tomto type amyloidózy môžu mať formu globúl alebo homogénnych hmôt umiestnených bezprostredne pod epidermou a čiastočne v jej bazálnych bunkách. V dôsledku toho môže dôjsť k inkontinencii pigmentu, ktorá sa často nachádza v melanofágoch papilárnej vrstvy dermy, čo je zvyčajne sprevádzané zápalovou reakciou. Klinicky sa makulárna amyloidóza prejavuje hyperpigmentovanými škvrnami rôznych veľkostí, ktoré sa nachádzajú prevažne na koži chrbta, alebo retikulárnymi ložiskami. Spolu so škvrnami možno nájsť nodulárne erupcie podobné tým, ktoré sa pozorujú pri amyloidnom lišajníku. Ukázalo sa, že v prípadoch makulárnej amyloidózy spôsobenej kontaktom s nylonom je hlavnou zložkou amyloidu zmenený keratín.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Sekundárna systémová amyloidóza

Sekundárna systémová amyloidóza sa vyvíja u ľudí trpiacich chronickými ochoreniami, ako je tuberkulóza, lepromatózna lepra, Hodgkinova choroba, reumatoidná artritída, Bechstova choroba, ulcerózna kolitída. V tomto prípade sú postihnuté parenchymatózne orgány, ale koža nie je postihnutá.

Primárna lokalizovaná kožná amyloidóza

Primárna lokalizovaná amyloidóza v koži sa najčastejšie prejavuje ako papulárna amyloidóza, menej často ako nodulárno-plaková, škvrnitá a bulózna.

Papulárna amyloidóza sa najčastejšie vyvíja na koži holení, ale môže sa vyskytnúť aj na iných miestach. Vyskytujú sa aj familiárne prípady. Lézie sú reprezentované svrbiacimi hustými pologuľovitými plochými alebo kužeľovitými papulami, tesne pri sebe ležiacimi. Spájaním vytvárajú veľké plaky s bradavičnatým povrchom.

Diferenciálna diagnostika

Amyloidózu treba odlišovať od lichen myxedému, lichen planus a nodulárneho pruritu.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Liečba kožnej amyloidózy

V miernych prípadoch primárnej lokalizovanej kožnej amyloidózy sú účinné silné lokálne glukokortikosteroidy. V Ekvádore, kde je veľa prípadov primárnej kožnej amyloidózy, sa pozorovali dobré výsledky pri lokálnej aplikácii 10% dimetylsulfoxidu (DMSO). Pri nodulárnej forme je otretinát pomerne účinný, ale po vysadení lieku sa ochorenie často vracia. Cyklofosfamid (50 mg denne) významne znižuje svrbenie a uvoľňuje papuly pri nodulárnej forme kožnej amyloidózy.

Niektorí autori odporúčajú liečiť kožnú amyloidózu rezorchínom (delagylom), dlhodobo, 0,5 g denne, laserovou terapiou, 5% unitiolom - intramuskulárne.