Anaplastický meningióm

Arachnoidný endotelióm alebo anaplastický meningióm je nádorová patológia pochádzajúca z arachnoidálneho endotelového tkaniva. Nádor patrí do kategórie relatívne malígnych a podľa klasifikácie WHO je mu priradený tretí stupeň malignity.

Anaplastický meningióm sa vyznačuje rýchlym rastom a intenzívnym prenikaním do okolitých zdravých štruktúr s následnou deštrukciou. Nádor je považovaný za agresívny prúd, môže sa zväčšiť a dosiahnuť veľké objemy už po niekoľkých mesiacoch. Malígny proces má dobre definovanú štrukturálnu bunkovú atypiu.[1]

Epidemiológia

Anaplastický meningióm pochádza z buniek arachnoidnej drene. Ide o najčastejší primárny nádor centrálneho nervového systému. Najčastejšie sa nachádza v oblasti lebečnej klenby (konvexitálny meningióm), sagitálneho sínusu superior (parasagitálny meningióm) a krídel hlavnej kosti.

Nie je také bežné nájsť nádor v iných častiach lebečnej bázy:

• v prednej alebo zadnej lebečnej jamke;
• z tuberosity tureckého sedla;
• cerebelárneho stanu;
• bočné komory;
• puzdra zrakového nervu.

Asi 6 % meningiómov je lokalizovaných v miechovom kanáli.

Anaplastický meningióm postihuje najmä pacientov vyššieho a stredného veku. U detí sa choroba zisťuje iba v ojedinelých prípadoch. Ženy majú toto ochorenie o niečo častejšie ako muži, čo je spôsobené častými hormonálnymi zmenami.[2]

Príčiny Anaplastický meningióm

Vedci nemôžu uviesť jasnú príčinu anaplastického meningiómu. S výskytom choroby sú pravdepodobne spojené niektoré provokujúce faktory, napríklad:

• Radiačná záťaž (jadrová, radiačná záťaž).
• Dedičná predispozícia.
• Negatívne účinky intoxikácií, chemikálií, ktoré môžu vstúpiť do tela cez dýchací systém, sliznice, potravinárske výrobky.
• Traumatické poranenia hlavy, kraniocerebrálne poranenia (hlavne vo forme vzdialených následkov).

Potenciálnymi rizikami môže byť fajčenie tabaku, chronické infekčné ochorenia, pobyt v tesnej blízkosti elektrického vedenia, nevhodná strava s prevahou neprirodzených potravín, častý stres a negatívne psycho-emocionálne rozpoloženie.

Jednou z tém na zamyslenie sú potravinové karcinogény. Hovoríme o margarínoch a hydrogenovaných olejoch, klobásach a polotovaroch, snackoch a čipsoch, sladkých sýtených nápojoch atď. Všetky tieto produkty spôsobujú nenapraviteľné škody, najmä na pozadí nízkej spotreby rastlinných potravín. Všetky tieto produkty spôsobujú nenapraviteľné škody, najmä v kontexte nízkej spotreby rastlinných potravín.

Exogénne faktory vždy zahŕňali životné prostredie vrátane ionizujúceho žiarenia, vlhkosti a znečistenia ovzdušia. Vzťah s výskytom onkológie je v tomto prípade priamy. Atypické bunky začínajú rásť, nekontrolovateľne sa delia a vytvárajú anaplastický meningióm.[3]

Rizikové faktory

Je dôležité si uvedomiť rizikové faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť vzniku anaplastického meningiómu:

• pokročilý vek;
• onkologické patológie v anamnéze (aj úspešne liečené);
• rakovinové patológie u krvných príbuzných;
• fajčenie, zneužívanie alkoholu;
• metabolické poruchy, trauma hlavy;
• určité infekčné procesy - napríklad ľudský papilomavírus;
• vystavenie chemickým a toxickým látkam;
• ionizačné účinky (vrátane ultrafialových lúčov).

Riziká novotvarov CNS, vrátane anaplastického meningiómu, sa opakovane zvyšujú na pozadí imunosupresie, vyvolanej medikamentóznou terapiou pri transplantácii tkanív a orgánov, ako aj v iných prípadoch závažného oslabenia alebo stresu imunitného systému.[4]

Patogenézy

U niektorých pacientov môže byť vývoj anaplastického meningiómu spôsobený prítomnosťou jednej z dedičných patológií, najmä neurofibromatózy typu I a II atď. Väčšina takýchto syndrómov sa prenáša autozomálne dominantnou dedičnosťou. Podiel dedičných chorôb však nie je väčší ako 5-6%. Zvyšné percento prípadov primárnych anaplastických meningiómov sa vyskytuje sporadicky – teda bez jasne definovanej príčiny.

Pre tento nádorový proces je typický difúzny typ rastu s penetráciou (pučaním) do blízkeho zdravého mozgového tkaniva.

Otázka provokujúcich faktorov vzniku anaplastického meningiómu je stále aktuálna. Existuje vysoká pravdepodobnosť geneticky podmienených chorôb, ale dedičnosť neprevláda vo všetkých prípadoch. Možné mutácie sú vyjadrené porušením počtu chromozómov, poškodením DNA. Tieto zmeny neovplyvňujú celý organizmus, ale iba tkanivá určitej lokalizácie. Získané mutácie alebo generatívne mutácie sú založené na koncepte „rakovinových faktorov“, ale nie vždy sa prenášajú „dedením“.

Patogenetický mechanizmus vývoja meningiómu by sa teda mal posudzovať individuálne. K výskytu patologického procesu sú viac náchylní tí ľudia, ktorí mali prípady ochorenia medzi najbližšími príbuznými. Ak boli v rodinnej línii nádory centrálneho nervového systému, riziko anaplastického meningiómu sa skutočne zdvojnásobuje.

Príznaky Anaplastický meningióm

Symptomatológia anaplastického meningiómu je rôznorodá a závisí najmä od lokalizácie a prevalencie patologického procesu. Popredné miesto pri určovaní klinického obrazu zaujíma hodnotenie neurologických znakov.

• Všeobecné cerebrálne symptómy:
  • Bolesť hlavy;
  • zvýšený krvný tlak, hydrocefalus.
• Fokálne neurologické príznaky:
  • Porušenie alebo strata niektorých funkcií - najmä motorické a zmyslové postihnutie, dysfunkcia hlavových nervov, duševné a rečové poruchy, poruchy pamäti a pod.;
  • záchvaty.
• Endokrinné poruchy (keď je zapojená hypofýza).

V závislosti od priebehu môžu byť aplastické meningiómy zjavné a asymptomatické. Prvé príznaky sa často objavujú náhle - napríklad vo forme epileptiformného alebo hydrocefalus-okluzívneho záchvatu alebo krvácania.

Najčastejšie počiatočné prejavy ochorenia:

• bolesť v hlave (tupá, konštantná, náchylná na zhoršenie);
• vracanie, nevoľnosť nesúvisiaca s príjmom potravy;
• závraty, vestibulárne poruchy;
• porucha zraku, porucha reči;
• záchvaty;
• znížená citlivosť, oslabenie končatín, paréza alebo paralýza (častejšie jednostranná).

Etapy

Klasifikácia meningiómov podľa stupňa:

1. Benígne novotvary, bez klíčenia do okolitých tkanív.
2. Malígne ložiská s vysokou mierou recidívy, pomerne agresívnym a rýchlym rastom.
3. Malígne ložiská s vysokou mierou recidívy, rýchlym rastom a postihnutím okolitého mozgového tkaniva.

Zmena klasifikácie:

• T1 - novotvar do priemeru 30 cm, s lokalizáciou v cerebelárnom vermis a na streche 4. Komory.
• T2 - novotvar nad 30 mm v priemere, s pučaním do susedných tkanív, alebo s čiastočným plnením 4. Komory.
• T3A - nidus s priemerom nad 30 mm prerastajúci do oblasti cerebrálneho konduitu alebo do foramen Luschka a Majandie, vyvolávajúci hydrocefalus.
• T3B - ohniská nad 30 mm, vrastajúce do mozgového kmeňa.
• T4 - hmota nad 30 mm s hydrocefalom spôsobeným blokádou odtokovej cesty likvoru a s klíčením do mozgového kmeňa.
• M0 - žiadne metastázy.
• M1 - mikroskopia odhalí nádorové bunky v mozgovomiechovom moku.
• M2 - metastázy v subpautínnom priestore 3. A 4. Komory.
• M3 - metastáza do subpautínneho priestoru miechy.
• M4 - metastázy mimo centrálneho nervového systému.

Formuláre

Meningiómy majú rôznu histologickú druhovú príslušnosť. Podľa tohto princípu sa rozlišujú tieto typy patológie:

• Meningoteliomatózny meningióm zahŕňa mozaikovo vyzerajúce bunky s okrúhlym alebo oválnym jadrom a miernym počtom chromatínu. Nádorová stróma má malú vaskulatúru a tenké vlákna spojivového tkaniva obklopujúce bunkové polia. Štruktúra je typická, pozostáva z vrstvenia skvamóznych nádorových buniek, s kalcifikovanou centrálnou časťou ohniska.
• Fibrózny meningióm predstavujú štruktúry podobné fibroblastom usporiadané paralelne a prepletené vo forme zväzkov obsahujúcich vlákna spojivového tkaniva. Tvar jadier je predĺžený.
• Prechodný novotvar pozostáva z prvkov fibrózneho a meningoteliomatózneho meningiómu.
• Psamomatózny novotvar zahŕňa veľa psamómov.
• Angiomatózny meningióm je vybavený dobre vyvinutou vaskulárnou sieťou.
• Mikrocystický meningióm je reprezentovaný viacerými mikroskopickými cystami obklopenými nádorovými bunkami hviezdicovej konfigurácie.
• Sekrečný meningióm je zriedkavý nádor, ktorý má tendenciu vylučovať zložky tvoriace hyalínové inklúzie.
• Metaplastický meningióm je sprevádzaný transformáciou meningotelových štruktúr na štruktúry iných typov.

Komplikácie a následky

Pravdepodobnosť recidívy anaplastického meningiómu po liečbe sa odhaduje na 60 – 80 %. Miera prežitia zvyčajne nepresahuje 2 roky.

V pooperačnom štádiu je možné vyvinúť komplikácie infekčno-zápalovej povahy, vrátane hnisania rany, meningitídy, hnisavých procesov v lebečných kostiach atď. Takéto komplikácie vyžadujú intenzívnu antibiotickú liečbu, niekedy opakovanú chirurgickú intervenciu.[5]

U pacientov s poruchami zrážanlivosti krvi alebo sklonom k ​​hypertenzii v počiatočnej pooperačnej fáze je možné vyvinúť vnútorné krvácanie v oblasti operácie.[6]

Ďalšie možné komplikácie zahŕňajú:

• recidíva anaplastického meningiómu (recidíva);
• šírenie dcérskych nádorových ložísk do iných tkanív a orgánov (metastázy).

Diagnostika Anaplastický meningióm

Magnetická rezonancia mozgu sa považuje za diagnostický štandard pre podozrenie na primárny nádor centrálneho nervového systému. Používa sa vstrekovanie kontrastnej látky, režimy T1 bez zosilnenia kontrastu, režimy T2, T2 FLAIR, T1 so zvýšením kontrastu alebo v troch projekciách alebo v režime SPGR. Tieto metódy poskytujú najúplnejšie informácie o umiestnení, mierke, štruktúre novotvaru, jeho penetrácii do susedných tkanív, klíčení do ciev.

Základným kritériom pre konečnú diagnózu anaplastického meningiómu je výsledok histologickej analýzy. Za hlavné znaky vysoko malígneho nádorového procesu sa považujú bunkové atypie, polymorfizmus, malý objem cytoplazmy, vysoká mitotická aktivita, hustá lokalizácia bunkových elementov, proliferácia cievneho endotelu, oblasti bodových krvácaní a nekrózy tkaniva a zmenená medzibunková matrica.

V závažných prípadoch s výrazným rizikom úmrtnosti je možné diagnostikovať anaplastický meningióm na základe klinických a rádiologických informácií.[7]

Krvné testy - všeobecné a biochemické - sú predpísané ako súčasť štandardných diagnostických opatrení. Hodnotí sa kvalita zrážanlivosti krvi, pravdepodobnosť anémie a zápalových procesov.

• Rozšírená klinická krvná práca.
• Biochémia krvi (močovina, kreatinín, celkový proteín, albumín, celkový bilirubín, laktátdehydrogenáza, alanínaminotransferáza, hladiny aspartátaminotransferázy).
• Štúdium systému zrážania krvi, indikátory hemostázy.
• Krvné testy na nádorové markery (plazmatický AFP, chorionický gonadotropín, aktivita laktátdehydrogenázy).

Odporúča sa molekulárno-genetická analýza mutácií génu IDH1-IDH2 v biomateriáli, ako aj posúdenie metylácie génu MGMT.

Inštrumentálna diagnostika je prezentovaná vo väčšine prípadov:

• s CT vyšetrením s kontrastom;
• MRI s kontrastom.

Prínos včasných diagnostických opatrení netreba podceňovať, pretože anaplastický meningióm časom rastie rýchlejšie a stáva sa agresívnejším voči susedným tkanivám a štruktúram, čo môže predstavovať priamu hrozbu pre život pacienta.[8]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s neonkologickými patológiami - napríklad s krvácaním u pacientov s arteriálnymi alebo arteriovenóznymi malformáciami, s pseudotumoróznym typom demyelinizačného procesu, zápalovými ochoreniami mozgu (abscesy, toxoplazmóza atď.).

Okrem toho sa rozlišujú primárne nádorové procesy centrálneho nervového systému a metastázy. Na tento účel sa vykonáva magnetická rezonancia, ktorá identifikuje anaplastické meningiómy s pomerne vysokou presnosťou a označuje rozlišovacie body od iných podobných patológií.

V indikovaných prípadoch môže ošetrujúci lekár objednať CT vyšetrenie s kontrastom alebo bez kontrastu, CT angiografiu alebo MR angiografiu, magnetickú rezonančnú traktografiu, funkčnú MRI s hodnotením motorických oblastí a rečových centier, CT perfúziu alebo MR perfúziu.

Liečba Anaplastický meningióm

Meningióm nie je vždy lokalizovaný spôsobom, ktorý by bol vhodný na jeho odstránenie. Chirurgický zákrok je indikovaný len vtedy, keď neexistuje žiadne alebo je minimalizované riziko poškodenia dôležitých funkčných oblastí mozgu.

Anaplastický meningióm sa považuje za malígny novotvar, hoci má vlastnosti malígnych aj benígnych nádorov. Patologický proces môže zničiť mozgové tkanivo, stlačiť ho, šíriť metastázy. Na zastavenie ochorenia sa používa hlavne chirurgická (optimálne) a rádiochirurgická taktika.

Za kontraindikáciu operácie sa považuje:

• pokročilý vek pacienta;
• Nedostatok primeraného prístupu k nidu (napr. Jeho prerastaniu do kavernózneho sínusu).

Klasická radiačná terapia sa prakticky nepoužíva pre jej neúčinnosť a vysokú pravdepodobnosť poškodenia zdravých oblastí mozgu a miechy. V niektorých prípadoch je ožarovanie predpísané v kombinácii s chirurgickou resekciou na zničenie patologického ložiska v inoperabilných oblastiach alebo na zníženie rizika opätovného vytvorenia meningiómu.

Radiačná terapia prístrojom CyberKnife je považovaná za jeden z najmodernejších a minimálne traumatických spôsobov eliminácie meningiómov s priemerom do 35-40 mm. Prúd ionizujúceho žiarenia smeruje do ohniska. Riziko poškodenia okolitých štruktúr je minimalizované.

Vďaka CyberKnife možno bezpečne odstrániť anaplastické meningiómy. Zákrok sa vykonáva ambulantne a nie je potrebná hospitalizácia.[9]

Lieky

Je možné podávať chemoterapiu v individuálnych režimoch, [10]napríklad:

• lomustín 100 mg/m², vinkristín 1,5 mg/m², prokarbazín 70 mg/m²;
• temozolomid ako súčasť chemoradiačnej liečby 75-100 mg/m²;
• Temozolomid 150-200 mg/m², cisplatina alebo karboplatina 80 mg/m².

Nasledujúce režimy sú indikované pre rekurentný anaplastický meningióm:

• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1., 15. Deň) a Irinotekan 125-200 mg/m² (1., 15. Deň) každých 28 dní;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1., 15., 29. Deň) a Lomustín 90 mg/m² (1. Deň) každých 6 týždňov;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1., 15. Deň) a lomustín 40 mg/m² (1., 8., 15., 22. Deň) každých šesť týždňov;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1., 15. Deň) každých 28 dní.

Doplnková terapia je tiež predpísaná individuálne:

• Kortikosteroidné lieky Dexametazón, Prednizolón v dávkach v závislosti od závažnosti symptómov (predpísaná je minimálna účinná dávka). Po ústupe symptómov sa dávka postupne znižuje až do úplného vysadenia. Súčasne s kortikosteroidmi sa odporúča užívať gastroprotektory (blokátory protónovej pumpy). V prípade silného edému dodatočne predpisujte saluretiká (Furosemid) alebo osmotické diuretiká (Manitol).
• V prítomnosti záchvatov alebo epileptiformných prejavov sa používajú antikonvulzíva. Výhodná je kyselina valproová, levetiracetam, lamotrigín. Použitie karbamazepínu, fenobarbitalu a fenytoínu na pozadí chemoterapie je veľmi nežiaduce. Aby sa zabránilo záchvatom, nepoužívajú sa antikonvulzíva. Liečebné režimy sú individuálne.
• Analgetiká sa predpisujú pacientom s léziami miechy alebo chrbtice. Sú to najmä narkotické analgetiká ako Fentanyl, Trimeperidín v individuálnych dávkach.
• Korekcia hemostázy zahŕňa perioperačné podávanie nízkomolekulových heparínov, ako je kalcium nadroparín, sodná soľ dalteparínu atď., aby sa zabránilo pľúcnej embólii. Pacienti, ktorí neustále užívajú lieky na riedenie krvi (Aspirín, Clopidogrel), ich nahradia nízkomolekulovými heparínmi najneskôr týždeň pred zákrokom s ďalším vysadením deň pred operáciou a obnovením 48 hodín po operácii.

Chirurgická liečba

Operácia sa vykonáva s cieľom čo najviac zmenšiť veľkosť anaplastického meningiómu, ako aj normalizovať intrakraniálny tlak, znížiť neurologickú insuficienciu a odstrániť potrebný morfologický materiál.

Na vykonanie resekcie a biopsie je pacient prijatý na špeciálne neurochirurgické oddelenie alebo kliniku, ktorých špecialisti majú skúsenosti s vykonávaním neuroonkologických intervencií. Počas operácie je potrebné použiť mikrochirurgické techniky a chirurgický mikroskop.

Operačný prístup sa vykonáva kostno-plastickou trepanáciou v projekcii zamýšľaných chirurgických manipulácií.

Ak sa operácia plánuje vykonať anatomicky v blízkosti motorických oblastí kôry alebo motorických dráh alebo v blízkosti jadier hlavových nervov, je dodatočne zahrnuté intraoperačné elektrofyziologické monitorovanie.

Optimálne je zasiahnuť do dvoch týždňov od diagnózy. Ak tak neurobíte, môže dôjsť k rýchlemu zhoršeniu neurologického obrazu a rozvoju život ohrozujúceho stavu.

Na čo najkompletnejšiu a najradikálnejšiu operáciu sa používajú neuronavigačné súpravy a intraoperačná fluorescenčná navigácia s kyselinou 5-aminolevulenovou.

V pooperačnom štádiu pacienti s resekciou anaplastického meningiómu podstupujú kontrastnú počítačovú tomografiu alebo magnetickú rezonanciu.

Prevencia

Vedci na celom svete neustále skúmajú provokujúce faktory rozvoja a metódy prevencie rozvoja rakoviny centrálneho nervového systému. Žiaľ, každý rok sú diagnostikované tisícky ľudí s meningiómami a väčšina týchto pacientov sa z dôvodu neskorého odhalenia nedá vyliečiť.

Je dôležité, aby absolútne všetky rizikové faktory boli vnímané v rámci individuálnej zodpovednosti za vlastné zdravie. Väčšina ľudí často ignoruje odporúčania týkajúce sa výživy, odstraňovania zlých návykov, potreby ochrany pred ultrafialovým žiarením. Napriek prítomnosti preukázaných a logických základných príčin ľudia naďalej zneužívajú alkohol, fajčia, konzumujú produkty obsahujúce veľa karcinogénov.

Najjednoduchšia a najdostupnejšia prevencia zahŕňa v prvom rade vedenie zdravého životného štýlu. To výrazne znižuje riziká anaplastického meningiómu a iných malígnych novotvarov a zvyšuje šance na prežitie u mnohých pacientov, ktorí už s chorobou bojujú.

Predpoveď

Výsledok patológie závisí od lokalizácie, prevalencie anaplastického meningiómu. V mnohých prípadoch sa novotvary opakujú, metastázujú, čo výrazne zhoršuje prognózu ochorenia. Nie je vždy možné úplne odstrániť takéto nádorové procesy - napríklad sú ťažkosti s resekciou meningiómov falx tentoriálneho uhla, lebečnej bázy a kavernózneho sínusu, petrokliválnych ložísk, mnohopočetných hmôt.

Vzhľadom na rôznorodú a nejasnú symptomatológiu je včasná diagnostika často náročná. U starších pacientov je obraz nádorového procesu niekedy mylne považovaný za zmeny mozgu súvisiace s vekom, čo situáciu ďalej zhoršuje. Je veľmi dôležité včas podozrenie na problém a poslať pacienta na diagnostické opatrenia - magnetickú rezonanciu a počítačovú tomografiu, ako aj na konzultáciu s onkológom, neurochirurgom, rádioterapeutom.

V priemere sa anaplastický meningióm opakuje v 70 % prípadov. Prežitie je obmedzené na 1-2 roky.