Anaplastický meningeóm

Arachnoidálny endotelióm alebo anaplastický meningióm je nádorová patológia pochádzajúca z arachnoidálneho endotelového tkaniva. Nádor patrí do kategórie relatívne malígnych a podľa klasifikácie WHO mu je priradený tretí stupeň malignity.

Anaplastický meningióm sa vyznačuje rýchlym rastom a intenzívnym prenikaním do okolitých zdravých štruktúr s následnou deštrukciou. Nádor sa považuje za agresívne priebehlý, môže sa zväčšiť a dosiahnuť veľké objemy už po niekoľkých mesiacoch. Malígny proces má dobre definovanú štrukturálnu bunkovú atypiu. [ 1 ]

Epidemiológia

Anaplastický meningióm pochádza z buniek arachnoidey. Je to najčastejší primárny nádor centrálneho nervového systému. Najčastejšie sa nachádza v oblasti lebečnej klenby (konvexný meningióm), horného sagitálneho sínusu (parasagitálny meningióm) a krídel hlavnej kosti.

Nie je také bežné nájsť nádor v iných častiach lebečnej bázy:

• V prednej alebo zadnej lebečnej jamke;
• O hrbolčeku tureckého sedla;
• Z mozočkového stanu;
• Bočné komory;
• Z puzdra zrakového nervu.

Približne 6 % meningiómov je lokalizovaných v miechovom kanáli.

Anaplastický meningióm postihuje prevažne starších pacientov a pacientov stredného veku. U detí sa ochorenie vyskytuje len v ojedinelých prípadoch. Ženy trpia týmto ochorením o niečo častejšie ako muži, čo je spôsobené častými hormonálnymi zmenami. [ 2 ]

Príčiny anaplastický meningeóm

Vedci nemôžu uviesť jasnú príčinu anaplastického meningiómu. Pravdepodobne sú s výskytom ochorenia spojené niektoré provokujúce faktory, napríklad:

• Radiačná expozícia (jadrová, radiačná expozícia).
• Dedičná predispozícia.
• Negatívne účinky intoxikácií, chemikálie, ktoré sa môžu do tela dostať cez dýchací systém, sliznice, potravinárske výrobky.
• Traumatické poranenia hlavy, kraniocerebrálne poranenia (najmä vo forme vzdialených následkov).

Potenciálnymi rizikami môžu byť fajčenie tabaku, chronické infekčné choroby, bývanie v tesnej blízkosti elektrického vedenia, nesprávna strava s prevahou neprirodzených potravín, častý stres a negatívna psychoemocionálna nálada.

Jednou z tém na zamyslenie sú potravinové karcinogény. Hovoríme o margarínoch a hydrogenovaných olejoch, klobásach a polotovaroch, pochutinách a čipsoch, sladkých sýtených nápojoch atď. Všetky tieto produkty spôsobujú nenapraviteľné škody, najmä na pozadí nízkej konzumácie rastlinných potravín. Všetky tieto produkty spôsobujú nenapraviteľné škody, najmä v kontexte nízkej konzumácie rastlinných potravín.

Medzi exogénne faktory vždy patrilo prostredie vrátane ionizujúceho žiarenia, vlhkosti a znečistenia ovzdušia. Vzťah s výskytom onkológie je v tomto prípade priamy. Atypické bunky začínajú rásť, nekontrolovateľne sa deliť a tvoriť anaplastický meningióm. [ 3 ]

Rizikové faktory

Je dôležité poznať rizikové faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť vzniku anaplastického meningiómu:

• Pokročilý vek;
• Onkologické patológie v anamnéze (aj úspešne liečené);
• Rakovinové patológie u krvných príbuzných;
• Fajčenie, zneužívanie alkoholu;
• Metabolické poruchy, trauma hlavy;
• Niektoré infekčné procesy – napríklad ľudský papilomavírus;
• Vystavenie chemickým a toxickým látkam;
• Ionizačné účinky (vrátane ultrafialového žiarenia).

Riziká vzniku novotvarov CNS vrátane anaplastického meningiómu sa opakovane zvyšujú na pozadí imunosupresie vyvolanej farmakoterapiou pri transplantácii tkanív a orgánov, ako aj v iných prípadoch závažného oslabenia alebo stresu imunitného systému. [ 4 ]

Patogenézy

U niektorých pacientov môže byť vývoj anaplastického meningiómu spôsobený prítomnosťou jednej z dedičných patológií, najmä neurofibromatózy typu I a II atď. Väčšina takýchto syndrómov sa prenáša autozomálne dominantne. Podiel dedičných ochorení však nepresahuje 5 – 6 %. Zvyšné percento prípadov primárnych anaplastických meningiómov sa vyskytuje sporadicky – teda bez jasne definovanej príčiny.

Pre tento nádorový proces je typický difúzny typ rastu s prenikaním (pučaním) do blízkeho zdravého mozgového tkaniva.

Otázka provokujúcich faktorov pri vzniku anaplastického meningiómu je stále relevantná. Existuje vysoká pravdepodobnosť geneticky podmienených ochorení, ale dedičnosť neprevláda vo všetkých prípadoch. Možné mutácie sa prejavujú porušením počtu chromozómov, poškodením DNA. Tieto zmeny neovplyvňujú celý organizmus, ale iba tkanivá určitej lokalizácie. Získané mutácie alebo generatívne sú založené na koncepte „rakovinných faktorov“, ale nie vždy sa prenášajú „dedením“.

Patogenetický mechanizmus vývoja meningiómu by sa preto mal posudzovať individuálne. K výskytu patologického procesu sú viac náchylní tí ľudia, ktorí mali prípady ochorenia u najbližších príbuzných. Ak sa v rodinnej línii vyskytli nádory centrálneho nervového systému, riziko anaplastického meningiómu sa v skutočnosti zdvojnásobuje.

Príznaky anaplastický meningeóm

Symptomatológia anaplastického meningiómu je rôznorodá a závisí hlavne od lokalizácie a prevalencie patologického procesu. Vedúce miesto pri určovaní klinického obrazu zaujíma hodnotenie neurologických príznakov.

• Všeobecné mozgové príznaky:
  • Bolesť hlavy;
  • Zvýšený krvný tlak, hydrocefalus.
• Fokálne neurologické príznaky:
  • Zhoršenie alebo strata niektorých funkcií – najmä motorické a senzorické poškodenie, dysfunkcia hlavových nervov, duševné a rečové poruchy, zhoršenie pamäti atď.;
  • Záchvaty.
• Endokrinné poruchy (keď je postihnutá hypofýza).

V závislosti od priebehu môžu byť aplastické meningiómy zjavné a asymptomatické. Prvé príznaky sa často objavujú náhle – napríklad vo forme epileptiformného alebo hydrocefalus-okluzívneho záchvatu, prípadne krvácania.

Najčastejšie počiatočné prejavy ochorenia:

• Bolesť hlavy (tupá, konštantná, náchylná na zhoršenie);
• Vracanie, nevoľnosť nesúvisiaca s príjmom potravy;
• Závraty, vestibulárne poruchy;
• Zrakové postihnutie, porucha reči;
• Záchvaty;
• Znížená citlivosť, oslabenie končatín, paréza alebo paralýza (častejšie jednostranná).

Etapy

Klasifikácia meningiómov podľa stupňa:

1. Benígne novotvary bez prerastania do okolitých tkanív.
2. Malígne ložiská s vysokou mierou recidívy, relatívne agresívne a rýchlym rastom.
3. Malígne ložiská s vysokou mierou recidívy, rýchlym rastom a postihnutím okolitého mozgového tkaniva.

Chang-klasifikácia:

• T1 - novotvar s priemerom do 30 cm s lokalizáciou v mozočkovom červe a streche 4. komory.
• T2 - novotvar s priemerom nad 30 mm, s prorastaním do susedných tkanív alebo s čiastočným plnením 4. komory.
• T3A - ložisko s priemerom nad 30 mm, ktoré prerastá do oblasti mozgového vývodu alebo do foramenu Luschku a Majandieho, vyvolávajúc hydrocefalus.
• T3B - ložiská nad 30 mm, prerastajúce do mozgového kmeňa.
• T4 - masa nad 30 mm s hydrocefalom spôsobeným blokádou odtokovej cesty mozgovomiechového moku a s prorastaním do mozgového kmeňa.
• M0 - žiadne metastázy.
• M1 - mikroskopia odhaľuje nádorové bunky v mozgovomiechovom moku.
• M2 - metastázy v subpautínnom priestore 3. a 4. komory.
• M3 - metastázy do subpautínneho priestoru miechy.
• M4 - metastázy mimo centrálneho nervového systému.

Formuláre

Meningiómy majú rôznu histologickú druhovú príslušnosť. Podľa tohto princípu sa rozlišujú nasledujúce typy patológie:

• Meningoteliomatózny meningióm zahŕňa mozaikovito vyzerajúce bunky s okrúhlym alebo oválnym jadrom a stredným množstvom chromatínu. Nádorová stróma má malú vaskulatúru a tenké vlákna spojivového tkaniva obklopujúce bunkové polia. Štruktúra je typická, pozostáva z vrstvenia dlaždicových nádorových buniek s kalcifikovanou centrálnou časťou ložiska.
• Vláknitý meningióm je reprezentovaný fibroblastom podobnými štruktúrami usporiadanými paralelne a prepletenými vo forme zväzkov obsahujúcich vlákna spojivového tkaniva. Tvar jadier je predĺžený.
• Prechodný novotvar pozostáva z prvkov fibrózneho a meningoteliomatózneho meningiómu.
• Psamomatózny novotvar zahŕňa mnoho psamómov.
• Angiomatózny meningióm je vybavený dobre rozvinutou cievnou sieťou.
• Mikrocystický meningióm je reprezentovaný viacerými mikroskopickými cystami obklopenými nádorovými bunkami hviezdicovej konfigurácie.
• Sekrečný meningióm je zriedkavý nádor, ktorý má tendenciu vylučovať zložky tvoriace hyalínové inklúzie.
• Metaplastický meningióm je sprevádzaný transformáciou meningotelových štruktúr na štruktúry iných typov.

Komplikácie a následky

Pravdepodobnosť recidívy anaplastického meningiómu po liečbe sa odhaduje na 60 – 80 %. Miera prežitia zvyčajne nepresahuje 2 roky.

V pooperačnom štádiu je možný vývoj komplikácií infekčno-zápalového charakteru, vrátane hnisania rán, meningitídy, hnisavých procesov v lebečných kostiach atď. Takéto komplikácie vyžadujú intenzívnu antibiotickú liečbu, niekedy - opakovaný chirurgický zákrok. [ 5 ]

U pacientov s poruchami zrážanlivosti krvi alebo sklonom k hypertenzii v počiatočnej pooperačnej fáze je možné vyvinúť vnútorné krvácanie v oblasti operácie. [ 6 ]

Medzi ďalšie možné komplikácie patria:

• Recidíva anaplastického meningiómu (relaps);
• Šírenie ložísk dcérskeho nádoru do iných tkanív a orgánov (metastázy).

Diagnostika anaplastický meningeóm

Magnetická rezonancia mozgu sa považuje za diagnostický štandard pri podozrení na primárny nádor centrálneho nervového systému. Používa sa injekcia kontrastnej látky, T1 režimy bez kontrastného zvýraznenia, T2 režimy, T2 FLAIR, T1 s kontrastným zvýraznením alebo v troch projekciách alebo v SPGR režime. Tieto metódy poskytujú najkompletnejšie informácie o lokalizácii, rozsahu, štruktúre novotvaru, jeho prenikaní do susedných tkanív, prorastaní do ciev.

Základným kritériom pre konečnú diagnózu anaplastického meningiómu je výsledok histologickej analýzy. Za hlavné znaky vysoko malígneho nádorového procesu sa považujú bunková atypia, polymorfizmus, malý cytoplazmatický objem, vysoká mitotická aktivita, hustá lokalizácia bunkových elementov, proliferácia cievneho endotelu, oblasti bodových krvácaní a tkanivovej nekrózy a zmenená medzibunková matrica.

V závažných prípadoch s výrazným rizikom úmrtnosti možno diagnózu anaplastického meningiómu stanoviť na základe klinických a rádiologických informácií. [ 7 ]

Krvné testy - všeobecné a biochemické - sú predpísané ako súčasť štandardných diagnostických opatrení. Posudzuje sa kvalita zrážanlivosti krvi, pravdepodobnosť anémie a zápalových procesov.

• Rozšírené klinické krvné testy.
• Biochemické vyšetrenie krvi (močovina, kreatinín, celkový proteín, albumín, celkový bilirubín, hladiny laktátdehydrogenázy, alanínaminotransferázy, aspartátaminotransferázy).
• Štúdium systému zrážania krvi, ukazovatele hemostázy.
• Krvné testy na stanovenie nádorových markerov (plazmatický AFP, choriový gonadotropín, aktivita laktátdehydrogenázy).

Odporúča sa molekulárne genetická analýza mutácií génov IDH1-IDH2 v biomateriáli, ako aj posúdenie metylácie génu MGMT.

Inštrumentálna diagnostika sa vo väčšine prípadov vykonáva takto:

• S CT vyšetrením s kontrastnou látkou;
• MRI s kontrastom.

Prínos včasných diagnostických opatrení by sa nemal podceňovať, pretože anaplastický meningióm časom rastie rýchlejšie a stáva sa agresívnejším voči susedným tkanivám a štruktúram, čo môže predstavovať priamu hrozbu pre život pacienta. [ 8 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s neonkologickými patológiami - napríklad s krvácaním u pacientov s arteriálnymi alebo arteriovenóznymi malformáciami, s pseudotumoróznym typom demyelinizačného procesu, zápalovými ochoreniami mozgu (abscesy, toxoplazmóza atď.).

Okrem toho sa rozlišujú primárne nádorové procesy centrálneho nervového systému a metastázy. Na tento účel sa vykonáva magnetická rezonancia, ktorá identifikuje anaplastické meningiómy s pomerne vysokou presnosťou a označuje rozlišovacie body od iných podobných patológií.

V prípade indikácie môže ošetrujúci lekár nariadiť CT vyšetrenie s kontrastnou látkou alebo bez nej, CT angiografiu alebo MR angiografiu, magnetickú rezonančnú traktografiu, funkčnú magnetickú rezonanciu s vyhodnotením motorických oblastí a rečových centier, CT perfúziu alebo MR perfúziu.

Liečba anaplastický meningeóm

Meningióm nie je vždy umiestnený tak, aby bolo možné ho odstrániť. Chirurgický zákrok je indikovaný iba vtedy, keď neexistuje alebo je minimalizované riziko poškodenia dôležitých funkčných oblastí mozgu.

Anaplastický meningióm sa považuje za malígny novotvar, hoci má vlastnosti malígnych aj benígnych nádorov. Patologický proces môže zničiť mozgové tkanivo, stlačiť ho, šíriť metastázy. Na zastavenie ochorenia sa používa hlavne chirurgická (optimálne) a rádiochirurgická taktika.

Za kontraindikáciu pre vykonanie chirurgického zákroku sa považuje:

• Pokročilý vek pacienta;
• Nedostatočný prístup k nidusu (napr. jeho rast do kavernózneho sínusu).

Klasická rádioterapia sa prakticky nepoužíva kvôli jej neúčinnosti a vysokej pravdepodobnosti poškodenia zdravých oblastí mozgu a miechy. V niektorých prípadoch sa ožarovanie predpisuje v kombinácii s chirurgickou resekciou, aby sa zničilo patologické ložisko v neoperovateľných oblastiach alebo aby sa znížilo riziko opätovnej tvorby meningiómu.

Rádioterapia pomocou zariadenia CyberKnife sa považuje za jeden z najmodernejších a minimálne traumatických spôsobov eliminácie meningiómov s priemerom do 35-40 mm. Prúd ionizujúceho žiarenia je smerovaný do ohniska. Riziko poškodenia okolitých štruktúr je minimalizované.

Vďaka kybernetickému nožu je možné bezpečne odstrániť anaplastické meningiómy. Zákrok sa vykonáva ambulantne a nevyžaduje si hospitalizáciu. [ 9 ]

Lieky

Chemoterapiu je možné podávať podľa individuálnych režimov, napríklad [ 10 ]:

• Lomustín 100 mg/m², vinkristín 1,5 mg/m², prokarbazín 70 mg/m²;
• Temozolomid ako súčasť chemoradiačnej liečby 75 – 100 mg/m²;
• Temozolomid 150 – 200 mg/m², cisplatina alebo karboplatina 80 mg/m².

Nasledujúce režimy sú indikované pri rekurentnom anaplastickom meningióme:

• Bevacizumab 5 – 10 mg/kg (1. a 15. deň) a irinotekan 125 – 200 mg/m² (1. a 15. deň) každých 28 dní;
• Bevacizumab 5 – 10 mg/kg (1., 15., 29. deň) a lomustín 90 mg/m² (1. deň) každých 6 týždňov;
• Bevacizumab 5 – 10 mg/kg (1., 15. deň) a lomustín 40 mg/m² (1., 8., 15., 22. deň) každých šesť týždňov;
• Bevacizumab 5 – 10 mg/kg (1. a 15. deň) každých 28 dní.

Doplnková terapia sa tiež predpisuje individuálne:

• Kortikosteroidné lieky Dexametazón, Prednizolón v dávkach závislých od závažnosti príznakov (predpisuje sa minimálna účinná dávka). Po ústupe príznakov sa dávka postupne znižuje až do úplného vysadenia. Súčasne s kortikosteroidmi sa odporúča užívať gastroprotektory (blokátory protónovej pumpy). V prípade silného edému sa dodatočne predpisujú saluretiká (Furosemid) alebo osmotické diuretiká (Manitol).
• V prípade záchvatov alebo epileptiformných prejavov sa používajú antikonvulzíva. Uprednostňuje sa kyselina valproová, levetiracetam, lamotrigín. Použitie karbamazepínu, fenobarbitalu a fenytoínu na pozadí chemoterapie je veľmi nežiaduce. Na prevenciu záchvatov sa antikonvulzíva nepoužívajú. Terapeutické režimy sú individualizované.
• Pacientom s léziami miechy alebo chrbtice sa predpisujú analgetiká. Ide prevažne o narkotické analgetiká, ako je fentanyl, trimeperidín v individuálnych dávkach.
• Korekcia hemostázy zahŕňa perioperačné podávanie nízkomolekulárnych heparínov, ako je nadroparín vápenatý, dalteparín sodný atď., aby sa zabránilo pľúcnej embólii. Pacienti, ktorí neustále užívajú lieky na riedenie krvi (aspirín, klopidogrel), ich nahradia nízkomolekulárnymi heparínmi najneskôr týždeň pred zákrokom, s ďalším vysadením deň pred operáciou a obnovením užívania 48 hodín po operácii.

Chirurgická liečba

Operácia sa vykonáva s cieľom čo najviac zmenšiť veľkosť anaplastického meningiómu, ako aj normalizovať intrakraniálny tlak, znížiť neurologickú insuficienciu a odstrániť potrebný morfologický materiál.

Na vykonanie resekcie a biopsie je pacient prijatý na špeciálne neurochirurgické oddelenie alebo kliniku, ktorých špecialisti majú skúsenosti s vykonávaním neuroonkologických zákrokov. Počas operácie sa musia použiť mikrochirurgické techniky a chirurgický mikroskop.

Operatívny prístup sa vykonáva kostno-plastickou trepanáciou v projekcii zamýšľaných chirurgických manipulácií.

Ak sa plánuje operácia vykonať anatomicky blízko motorických oblastí kortexu alebo motorických dráh, alebo v blízkosti jadier hlavových nervov, je zahrnuté aj intraoperačné elektrofyziologické monitorovanie.

Optimálne je zasiahnuť do dvoch týždňov od stanovenia diagnózy. Ak tak neurobíte, môže to viesť k rýchlemu zhoršeniu neurologického obrazu a vzniku život ohrozujúceho stavu.

Na čo najúplnejší a najradikálnejší chirurgický zákrok sa používajú neuronavigačné súpravy a intraoperačná fluorescenčná navigácia s kyselinou 5-aminolevulénovou.

V pooperačnom štádiu sa pacienti s resekciou anaplastického meningiómu podrobujú kontrastnej počítačovej tomografii alebo magnetickej rezonancii.

Prevencia

Vedci na celom svete neustále skúmajú faktory, ktoré spúšťajú vznik rakoviny centrálneho nervového systému, a metódy jej prevencie. Bohužiaľ, meningiómy sú každoročne diagnostikované tisíckam ľudí a väčšina z týchto pacientov sa kvôli neskorej diagnostikovanej diagnóze nedá vyliečiť.

Je dôležité, aby sa absolútne všetky rizikové faktory vnímali v rámci individuálnej zodpovednosti za vlastné zdravie. Odporúčania týkajúce sa výživy, odstraňovania zlých návykov a potreby ochrany pred ultrafialovým žiarením väčšina ľudí často ignoruje. Napriek existencii preukázaných a logických základných príčin ľudia naďalej zneužívajú alkohol, fajčia a konzumujú výrobky obsahujúce veľa karcinogénov.

Najjednoduchšia a najdostupnejšia prevencia zahŕňa v prvom rade zdravý životný štýl. To výrazne znižuje riziká anaplastického meningiómu a iných malígnych novotvarov a zvyšuje šance na prežitie mnohých pacientov, ktorí už s touto chorobou bojujú.

Predpoveď

Výsledok patológie závisí od lokalizácie a prevalencie anaplastického meningiómu. V mnohých prípadoch neoplazmy recidivujú, metastázujú, čo výrazne zhoršuje prognózu ochorenia. Nie vždy je možné takéto nádorové procesy úplne odstrániť - napríklad existujú ťažkosti s resekciou meningiómov tentoriálneho uhla falxu, lebečnej bázy a kavernózneho sinusu, petrokliválnych ložísk, viacnásobných hmôt.

Vzhľadom na rozmanitú a nejasnú symptomatológiu je včasná diagnostika často náročná. U starších pacientov sa obraz nádorového procesu niekedy mylne považuje za zmeny mozgu súvisiace s vekom, čo situáciu ešte zhoršuje. Je veľmi dôležité včas podozrievať problém a odoslať pacienta na diagnostické vyšetrenia - magnetickú rezonanciu a počítačovú tomografiu, ako aj na konzultáciu s onkológom, neurochirurgom a rádioterapeutom.

Anaplastický meningióm recidivuje v priemere v 70 % prípadov. Prežitie je obmedzené na 1 – 2 roky.