Anaplastický meningióm

Arachnoidný endotelióm alebo anaplastický meningióm je patológia nádoru pochádzajúce z arachnoidného endotelového tkaniva. Nádor patrí do kategórie relatívne malígnych a podľa klasifikácie WHO je pridelený tretí stupeň malignity.

Anaplastický meningióm sa vyznačuje rýchlym rastom a intenzívnou penetráciou do okolitých zdravých štruktúr s následnou deštrukciou. Nádor sa považuje za agresívny prúd, môže sa zvýšiť a dosiahnuť veľké objemy, po niekoľkých mesiacoch. Zhubný proces má dobre definovaný štrukturálny bunkový atypia. [1]

Epidemiológia

Anaplastický meningióm pochádza z buniek arachnoidnej medully. Je to najbežnejší primárny nádor centrálneho nervového systému. Najčastejšie sa nachádza v oblasti lebečného trezoru (konvexitálny meningióm), vynikajúceho sagitálneho sínusu (parasagittálny meningióm) a krídla hlavnej kosti.

Nie je také bežné nájsť nádor v iných častiach kraniálnej základne:

• V prednej alebo zadnej kraniálnej fosícii;
• Tureckého sedla tureckého sedla;
• Cerebelárneho stanu;
• Bočné komory;
• Z optického nervového plášťa.

Asi 6% meningiómov je lokalizovaných v miechovom kanáli.

Anaplastický meningióm postihuje hlavne starších a pacientov stredného veku. U detí sa choroba nachádza iba v izolovaných prípadoch. Ženy majú chorobu trochu častejšie ako muži, čo je spôsobené častými hormonálnymi zmenami. [2]

Príčiny Anaplastický meningióm

Vedci nemôžu dať jasnú príčinu anaplastického meningiómu. Pravdepodobne sú napríklad niektoré provokované faktory spojené s výskytom choroby:

• Vystavenie žiarenia (jadrové, ožarovanie).
• Dedičná predispozícia.
• Negatívne účinky intoxikácií, chemikálií, ktoré môžu vstúpiť do tela prostredníctvom respiračného systému, sliznice, potravinárskych výrobkov.
• Traumatické zranenia hlavy, zranenia kraniocerebrálnych (hlavne vo forme vzdialených dôsledkov).

Potenciálnym rizikám môže byť fajčenie tabaku, chronické infekčné choroby, žijúce v tesnej blízkosti elektrických vedení, nesprávna strava s prevahou neprirodzených potravín, častého stresu a negatívnej psycho-emocionálnej nálady.

Jednou z tém reflexie sú karcinogény potravín. Hovoríme o margaránoch a hydrogenovaných olejoch, klobásach a polotovom výrobkoch, občerstvení a hranolkách, na sladké sýtené nápoje atď. Všetky tieto výrobky spôsobujú nenapraviteľnú škodu, najmä v kontexte nízkej spotreby rastlinných potravín.

Exogénne faktory vždy zahŕňali životné prostredie vrátane ionizujúceho žiarenia, vlhkosti a znečistenia ovzdušia. Vzťah s výskytom onkológie v tomto prípade je priamy. Atypické bunky začínajú rásť, nekontrolovateľne sa delia a vytvárajú anaplastický meningióm. [3]

Rizikové faktory

Je dôležité poznať rizikové faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť rozvoja anaplastického meningiómu:

• Pokročilý vek;
• Onkologické patológie v anamnéze (dokonca aj úspešne ošetrené);
• Patológia rakoviny u príbuzných v krvi;
• Fajčenie, zneužívanie alkoholu;
• Metabolické poruchy, trauma hlavy;
• Určité infekčné procesy - napríklad ľudský papilomavírus;
• Vystavenie chemickým a toxickým látkam;
• Ionizujúce účinky (vrátane ultrafialových lúčov).

Riziká novotvarov CNS, vrátane anaplastického meningiómu, sa opakovane zvyšujú na základe pozadia imunosupresie, vyvolané liekovou terapiou v transplantácii tkanív a orgánov, ako aj v iných prípadoch vážneho oslabenia alebo stresu imunitného systému. [4]

Patogenézy

U niektorých pacientov môže byť vývoj anaplastického meningiómu spôsobený prítomnosťou jednej z dedičných patológií, najmä neurofibromatózou typu I a II atď. Väčšina takýchto syndrómov sa prenáša autozomálnym dominantným dedičstvom. Podiel zdedených chorôb však nie je viac ako 5-6%. Zostávajúce percento prípadov primárnych anaplastických meningiómov sa vyskytuje sporadicky - to znamená bez jasne definovanej príčiny.

Pre tento nádorový proces je typický rozptýlený typ rastu s penetráciou (klíčenie) do blízkeho zdravého mozgového tkaniva.

Otázka provokujúcich faktorov pri rozvoji anaplastického meningiómu je stále relevantná. Existuje vysoká pravdepodobnosť geneticky určených chorôb, ale dedičnosť vo všetkých prípadoch neprevažuje. Možné mutácie sú vyjadrené porušením počtu chromozómov, poškodenia DNA. Tieto zmeny neovplyvňujú celý organizmus, ale iba tkanivá určitej lokalizácie. Získané mutácie alebo generatívne sú založené na koncepcii „rakovinových faktorov“, ale nie vždy sa prenášajú „dedičnosťou“.

Patogenetický mechanizmus vývoja meningiómu by sa preto mal považovať za jednotlivo. Na výskyt patologického procesu je viac náchylnejší k ľuďom, ktorí mali prípady choroby medzi najbližšími príbuznými. Ak v rodinnej línii boli nádory centrálneho nervového systému, riziko anaplastického meningiómu sa skutočne zdvojnásobí.

Príznaky Anaplastický meningióm

Symptomatológia anaplastického meningiómu je rôznorodá a závisí hlavne od lokalizácie a prevalencie patologického procesu. Hlavné miesto pri určovaní klinického obrazu je obsadené vyhodnotením neurologických príznakov.

• Všeobecné mozgové príznaky:
  • Bolesť hlavy;
  • Zvýšený krvný tlak, hydrocefalus.
• Fokálne neurologické príznaky:
  • Poškodenie alebo strata niektorých funkcií - najmä motorické a zmyslové poškodenie, dysfunkcia kraniálnych nervov, duševné a reči, poruchy pamäte atď.;
  • Záchvaty.
• Endokrinné poruchy (keď je zapojená hypofýza).

V závislosti od kurzu môžu byť aplastické meningiómy zjavné a asymptomatické. Prvé príznaky sa často objavujú náhle - napríklad vo forme epileptiformného alebo hydrocefalusového záchvatu alebo krvácania.

Najbežnejšie počiatočné prejavy choroby:

• Bolesť v hlave (nudná, konštantná, náchylná k zhoršeniu);
• Zvracanie, nevoľnosť nesúvisí s príjmom potravy;
• Závraty, vestibulárne poruchy;
• Zrakové poškodenie, porucha reči;
• Záchvaty;
• Znížený pocit, oslabenie končatín, paréza alebo paralýza (častejšie jednostranné).

Etapy

Klasifikácia meningiómov triedy:

1. Benígne novotvary, bez klíčenia do okolitých tkanív.
2. Zhubné ložiská s vysokou mierou recidívy, relatívne agresívne a rýchly rast.
3. Zhubné ložiská s vysokou mierou recidívy, rýchleho rastu a zapojenia okolitého mozgového tkaniva.

Klasifikácia Chang:

• T1 - neoplazma do priemeru 30 cm, s lokalizáciou v cerebelárnej vermise a strechou 4. komory.
• T2 - neoplazma s priemerom viac ako 30 mm, s klíčením do susedných tkanív alebo s čiastočnou plnením 4. komory.
• T3A - nidus s priemerom viac ako 30 mm rastúcich do oblasti mozgového potrubia alebo do foramen Luschkovej a Majandieho, čo vyvoláva hydrocefalus.
• T3B - ložiská nad 30 mm, rastúce do mozgového kmeňa.
• T4 - Hmotnosť nad 30 mm s hydrocefalusom spôsobeným blokovaním odtokovej dráhy mozgomiechového moku a klíčením do mozgového kmeňa.
• M0 - Žiadne metastázy.
• Mikroskopia odhaľuje nádorové bunky v mozgovomiechovom moku.
• M2 - Metastázy v subpautínovom priestore 3. a 4. komory.
• M3 - Metastázy do subpautínového priestoru miechy.
• M4 - Metastázy za centrálny nervový systém.

Formuláre

Meningiómy majú rôzne histologické druhy. Podľa tohto princípu sa odlišujú nasledujúce typy patológie:

• Meningoteliomatózny meningióm zahŕňa bunky prítomné mozaiky s okrúhlym alebo oválnym jadrom a miernym počtom chromatínu. Nádorová stróma má malú vaskulatúru a tenké spojivové tkanivové vlákna, ktoré obklopujú bunkové polia. Štruktúra je typická, pozostávajúca z vrstvenia skvamóznych nádorových buniek s kalcifikovanou centrálnou časťou zaostrenia.
• Vláknitý meningióm predstavuje štruktúry podobné fibroblastom usporiadané paralelne a vzájomne prepojené vo forme zväzkov obsahujúcich vlákna spojivového tkaniva. Tvar jadier je predĺžený.
• Prechodný novotvar pozostáva z prvkov vláknitého a meningoteliomatózneho meningiómu.
• Psammomatózny novotvar zahŕňa mnoho psammómov.
• Angiomatózny meningióm je vybavený dobre vyvinutou vaskulárnou sieťou.
• Mikrocystický meningióm je reprezentovaný viacerými mikroskopickými cystmi obklopenými nádorovými bunkami hviezdnej konfigurácie.
• Sekrečný meningióm je zriedkavý nádor, ktorý má tendenciu vylučovať komponenty, ktoré tvoria hyalínové inklúzie.
• Metaplastický meningióm je sprevádzaný transformáciou meningotelových štruktúr do štruktúr iných typov.

Komplikácie a následky

Pravdepodobnosť recidívy anaplastického meningiómu po liečbe sa odhaduje na 60-80%. Miera prežitia zvyčajne nepresahuje 2 roky.

V pooperačnom štádiu je možné vyvinúť komplikácie infekčnej a flapmálnej povahy, vrátane hnisu rany, meningitídy, hnisavých procesov v kraniálnych kostiach atď. Takéto komplikácie si vyžadujú intenzívnu antibiotickú terapiu, niekedy - opakovanú chirurgickú intervenciu. [5]

U pacientov s poruchami koagulácie v krvi alebo tendenciou k hypertenzii v počiatočnej pooperačnej fáze je možné vyvinúť vnútorné krvácanie v oblasti operácie. [6]

Ďalšie možné komplikácie zahŕňajú:

• Opakovanie anaplastického meningiómu (relaps);
• Šírenie ložisiek dcérskych nádorov do iných tkanív a orgánov (metastázy).

Diagnostika Anaplastický meningióm

Zobrazovanie mozgu magnetickej rezonancie sa považuje za diagnostický štandard pre podozrenie na primárny nádor centrálneho nervového systému. Používajú sa injekcia kontrastného činidla, režimy T1 bez vylepšenia kontrastu, režimy T2, vkus T2, T1 s vylepšením kontrastu alebo v troch projekciách alebo v režime SPGR. Tieto metódy poskytujú najkompletnejšie informácie o umiestnení, mierke, štruktúre novotvaru, jeho prieniku do susedných tkanív a klíčiac do plavidiel.

Základné kritérium pre konečnú diagnostiku anaplastického meningiómu je výsledkom histologickej analýzy. Hlavnými znakmi vysoko malígneho nádorového procesu sa považujú za bunkovú atypiu, polymorfizmus, malý cytoplazmatický objem, vysokú mitotickú aktivitu, hustú lokalizáciu bunkových prvkov, proliferáciu vaskulárneho endotelu, oblasti s určujúcimi hemoragiami a tkanivovou nekrózou a zmenenú intercelulárnu matrix.

V závažných prípadoch s výrazným rizikom úmrtnosti je možné diagnostiku anaplastického meningiómu na základe klinických a rádiologických informácií. [7]

Krvné testy - všeobecné a biochemické - sú predpísané ako súčasť štandardných diagnostických opatrení. Hodnotia sa kvalita koagulácie krvi, pravdepodobnosť anémie a zápalových procesov.

• Rozšírená klinická krvná práca.
• Krvná biochémia (močovina, kreatinín, celkový proteín, albumín, celkový bilirubín, laktátdehydrogenáza, alanín aminotransferáza, hladiny aspartátu aminotransferázy).
• Štúdium systému koagulácie krvi, ukazovatele hemostázy.
• Krvné testy na nádorové markery (Plazma AFP, chorionický gonadotropín, aktivita laktátu dehydrogenázy).

Odporúča sa molekulárna genetická analýza génových mutácií génov IDH1-IDH2 v biomateriále, ako aj hodnotenie metylácie génu MGMT.

Vo väčšine prípadov je uvedená inštrumentálna diagnóza:

• S CT skenom s kontrastom;
• MRI s kontrastom.

Výhoda včasných diagnostických opatrení by sa nemala podceňovať, pretože anaplastický meningióm v priebehu času rastie rýchlejšie a stáva sa agresívnejším voči susedným tkanivám a štruktúram, ktoré môžu predstavovať priamu hrozbu pre život pacienta. [8]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnóza sa vykonáva s neonkologickými patológiami - napríklad s krvácaním u pacientov s arteriálnymi alebo arteriovenóznymi malformáciami, s pseudotumorózovým typom demyelinačného procesu, zápalovými chorobami mozgu (abscesy, toxoplasmóza atď.).

Okrem toho sa rozlišujú primárne nádorové procesy centrálneho nervového systému a metastáz. Na tento účel sa vykonáva zobrazovanie magnetickej rezonancie, ktoré identifikuje anaplastické meningiómy s pomerne vysokou presnosťou a naznačuje rozlišovacie body od iných podobných patológií.

Ak je to uvedené, ošetrujúci lekár si môže objednať CT sken s kontrastom alebo bez kontrastu, CT angiografia alebo MR angiografia, magnetickú rezonančnú traktografiu, funkčnú MRI s hodnotením motorických oblastí a rečových centier, CT perfúzie alebo perfúzie MR.

Liečba Anaplastický meningióm

Meningiom nie je vždy umiestnený spôsobom, ktorý by bol vhodný pre jeho odstránenie. Chirurgia je naznačená iba vtedy, keď neexistuje žiadne alebo minimalizované riziko poškodenia dôležitých funkčných oblastí mozgu.

Anaplastický meningióm sa považuje za malígny novotvar, hoci má vlastnosti malígnych aj benígnych nádorov. Patologický proces môže zničiť mozgové tkanivo, stlačiť ho, šíriť metastázy. Na zastavenie choroby sa používajú hlavne chirurgické (optimálne) a rádiochirurgické taktiky.

Kontraindikácia pri vykonávaní operácie sa považuje za:

• Pokročilý vek pacienta;
• Nedostatok primeraného prístupu k nidusu (napr. Jeho rast do kavernózneho sínusu).

Klasická radiačná terapia sa prakticky nepoužíva kvôli svojej neúčinnosti a vysokej pravdepodobnosti poškodenia zdravých oblastí mozgu a miechy. V niektorých prípadoch je ožarovanie predpísané v kombinácii s chirurgickou resekciou, aby sa zničil patologické zameranie v nefunkčných oblastiach alebo na zníženie rizika opätovnej formy meningiómu.

Radiačná terapia pomocou zariadenia Cyberknife sa považuje za jeden z najmodernejších a najmodernejších spôsobov, ako eliminovať meningiómy s diametrickými veľkosťami do 35-40 mm. Prúd ionizujúceho žiarenia je zameraný na zameranie. Riziko poškodenia okolitých štruktúr je minimalizované.

Vďaka Cyberknife sa môžu anaplastické meningiómy bezpečne odstrániť. Postup sa vykonáva ambulantne a nie je potrebná žiadna hospitalizácia. [9]

Lieky

Je možné podať chemoterapiu v individualizovaných režimoch, [10] Napríklad:

• Lomustín 100 mg/m², vinkristín 1,5 mg/m², prokarbazín 70 mg/m²;
• Temozolomid ako súčasť chemoradiačnej liečby 75-100 mg/m²;
• Temozolomid 150-200 mg/m², cisplatina alebo karboplatin 80 mg/m².

Pre opakujúci sa anaplastický meningióm sú uvedené nasledujúce režimy:

• Bevacizumab 5-10 mg/kg (deň 1, 15) a irinotecan 125-200 mg/m² (deň 1, 15) každých 28 dní;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (deň 1, 15, 29) a lomustín 90 mg/m² (deň 1) každých 6 týždňov;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (deň 1, 15) a lomustín 40 mg/m² (deň 1, 8, 15, 22) každých šesť týždňov;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (deň 1, 15) každých 28 dní.

Doplnková terapia sa predpisuje aj individuálne:

• Lieky kortikosteroidov dexametazón, prednizolón v dávkach v závislosti od závažnosti symptómov (predpisuje sa minimálna účinná dávka). Po regresii symptómov sa dávka postupne znižuje až do úplného stiahnutia. Súčasne s kortikosteroidmi sa odporúča užívať gastroprotektory (blokátory protónových čerpadiel). V prípade závažného edému navyše predpisujú saluretiku (furosemid) alebo osmotické diuretiká (manitol).
• V prítomnosti záchvatov alebo epileptiformných prejavov sa používajú antikonvulzíva. Preferuje sa kyselina valproová, levetiracetam, lamotrigín. Použitie karbamazepínu, fenobarbitálu a fenytoínu na pozadí chemoterapie je veľmi nežiaduce. Aby sa zabránilo záchvatom, antikonvulzívne sa nepoužívajú. Režimy terapie sú individualizované.
• Analgetiká sú predpísané pre pacientov s léziami miechy alebo miechy. Sú to hlavne narkotické analgetiká, ako je fentanyl, trimeperidín v jednotlivých dávkach.
• Korekcia hemostázy zahŕňa perioperačné podávanie heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou, ako je vápenatý nalar, dalteparín sodný atď., Aby sa zabránilo pľúcnemu embólii. Pacienti, ktorí neustále užívajú lieky na riedenie krvi (aspirín, klopidogrel), ich nahradia heparínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou najneskôr ako týždeň pred intervenciou, s ďalším zrušením deň pred operáciou a obnovením 48 hodín po operácii.

Chirurgická liečba

Operácia sa vykonáva, aby sa čo najviac znížila veľkosť anaplastického meningiómu, ako aj na normalizáciu intrakraniálneho tlaku, znižovala neurologickú nedostatočnosť a odstránila potrebný morfologický materiál.

Na vykonanie resekcie a biopsie je pacient prijatý na špeciálne neurochirurgické oddelenie alebo kliniku, ktorého odborníci majú skúsenosti s vykonávaním neuro-onkologických zásahov. Počas operácie sa musia použiť mikropirurgické techniky a chirurgický mikroskop.

Operatívny prístup sa vykonáva kostnou plastovou trepanáciou pri projekcii zamýšľaných chirurgických manipulácií.

Ak je prevádzka plánovaná na anatomicky blízko motorických oblastí kôry alebo motorických dráh alebo v blízkosti jadier kraniálnych nervov, je dodatočne zahrnutá intraoperačná elektrofyziologická monitorovanie.

Je optimálne zasiahnuť do dvoch týždňov od diagnózy. Ak tak neurobíte, môže to viesť k rýchlemu zhoršeniu neurologického obrazu a k rozvoju života ohrozujúceho života.

Neuronavigačné apartmány a intraoperačná fluorescenčná navigácia s kyselinou 5-aminolevulénovou kyselinou sa používajú na čo najpredávanejšie a najradikum.

V pooperačnom štádiu sa pacienti s resekciou anaplastického meningiómu podliehali kontrastnej počítačovej tomografii alebo zobrazovaniu magnetickej rezonancie.

Prevencia

Vedci z celého sveta neustále študujú faktory vývoja a metód prevencie rakoviny v centrálnom nervovom systéme. Bohužiaľ, tisícom ľudí sa každý rok diagnostikujú meningiómy a väčšina z týchto pacientov sa z tejto choroby nemožno kvôli oneskorenej detekcii vyliečiť.

Je dôležité, aby sa všetky rizikové faktory vnímali v rámci individuálnej zodpovednosti za svoje zdravie. Odporúčania týkajúce sa výživy, eliminácie zlých návykov, potreba ochrany pred ultrafialovým žiarením často ignoruje väčšina ľudí. Napriek prítomnosti osvedčených a logických príčin, ľudia naďalej zneužívajú alkohol, dym, konzumujú výrobky obsahujúce veľa karcinogénov.

Najjednoduchšia a najdostupnejšia prevencia zahŕňa predovšetkým, čo vedie zdravý životný štýl. To významne znižuje riziká anaplastického meningiómu a iných malígnych novotvarov a zvyšuje šance na prežitie pre mnohých pacientov, ktorí už s touto chorobou bojujú.

Predpoveď

Výsledok patológie závisí od umiestnenia, prevalencie anaplastického meningiómu. V mnohých prípadoch sa neoplazmy opakujú, metastázujú, čo významne zhoršuje prognózu choroby. Nie vždy je možné úplne odstrániť takéto nádorové procesy - napríklad existujú ťažkosti s resekciou meningiómov falxového stanoveného uhla, kraniálnej základne a kavernózneho sínusu, petroklivalových ložisiek, viacerých hmôt.

V dôsledku rozmanitých a nejasných symptomatológie je včasná diagnóza často zložitá. U starších pacientov sa obraz nádorového procesu niekedy pomýli s zmenami mozgu súvisiacich s vekom, čo ďalej zhoršuje situáciu. Je veľmi dôležité mať podozrenie na problém v čase a odkázať pacienta na diagnostické opatrenia - magnetickú rezonanciu a počítačovú tomografiu, ako aj na konzultáciu s onkológom, neurochirurgom, rádioterapeutom.

Anaplastický meningióm sa v priemere opakuje v 70% prípadov. Prežitie je obmedzené na 1-2 roky.