Anatómia a fyziológia žíl dolných končatín

Klasická anatómia spája cesty odtoku krvi z dolných končatín do dvoch systémov: povrchového a hlbokého. Z hľadiska cievnej chirurgie je vhodné rozlíšiť tretí systém - perforujúce žily.

Povrchový venózny systém dolných končatín pozostáva z veľkej safénovej žily (v. saphena magna) a malej safénovej žily (v. saphena parva). Lekári sa často zaoberajú aj ďalšou safénovou žilou - laterálnou, ktorej charakteristickým znakom je prítomnosť početných spojení s hlbokými žilami. Laterálna povrchová žila môže ústiť do veľkej safénovej žily, ale môže samostatne odtekať do femorálnej žily alebo dolnej sedacej žily. Frekvencia jej pozorovaní nepresahuje 1 %. Môže byť postihnutá súčasne s veľkou a malou safénovou žilou, ale pozorovali sme aj izolovaný patologický proces v jej povodí.

Veľká saféna je pokračovaním vnútornej marginálnej žily chodidla. Pred mediálnym členkom sa bezprostredne pod kožou nachádza kmeň veľkej safény a je jasne viditeľný a palpovateľný u prevažnej väčšiny zdravých aj chorých ľudí vo vertikálnej polohe. Proximálne prechádza veľká saféna pod povrchovou fasciou a u zdravých ľudí nie je viditeľná. U pacientov sa v dôsledku rozšírenia cievy a prítomnosti dynamickej hypertenzie znižuje tonus jej stien, veľká saféna je jasnejšie viditeľná a lepšie hmatná palpáciou. Ak je však povrchová fascia hustá, je pod ňou skrytá aj veľká saféna. Potom sú možné diagnostické chyby: kmeň veľkej safény sa považuje za jej prítok, ktorý je bližšie ku koži a je lepšie definovaný.

Veľká saféna sa pozdĺž svojej dĺžky vlieva do žily značný počet prítokov, ktoré nie sú z chirurgického hľadiska ekvivalentné. Medzi nimi stojí za zmienku často sa vyskytujúca žila, ktorá začína v jamke za vnútorným členkom, prebieha rovnobežne s hlavným kmeňom veľkej safény na holeni a spája sa s ňou na rôznych úrovniach. Zvláštnosťou tejto cievy sú jej početné spojenia s hlbokými žilami prostredníctvom perforantných žíl.

Do ústia veľkej safénovej žily vstupuje mnoho variantov prítokov. Ich počet sa pohybuje od 1 do 8. Najkonštantnejším prítokom veľkej safénovej žily v tejto oblasti je povrchová epigastrická žila (v. epigastrica superficialis). Vstupuje do veľkej safénovej žily zhora a najbližšie k jej ústiu. Udržiavanie tejto žily neviazanej počas operácie je najčastejšou príčinou obnovenia patologického výtoku zo stehennej žily do safénových žíl stehna a relapsu ochorenia. Z ďalších prítokov treba spomenúť aj vonkajšiu pudendálnu žilu (v. pudenda) a povrchový circumflex ilium superficialis. Povrchové prídavné a predné femorálne safénové žily (v. saphena accessoria, v. femoralis anterior) sa spájajú s kmeňom veľkej safénovej žily 5-10 cm distálne od safenofemorálnej anastomózy a často sú ťažko dostupné na ligáciu v operačnej rane. Tieto žily anastomózujú s inými safénovými žilami a podporujú v nich kŕčové zmeny.

Malá saféna je pokračovaním laterálnej marginálnej žily chodidla. Medzi anatomické znaky tejto cievy patrí umiestnenie jej strednej tretiny intrafasciálne a hornej tretiny subfasciálne, čo znemožňuje kontrolu a palpáciu trupu cez kožu a komplikuje diagnostiku jej lézií. Anatómia proximálnej časti malej safény je chirurgicky zaujímavá. Nie vždy končí v popliteálnej jamke. V prácach boli pozorované varianty, keď bolo ústie malej safény posunuté smerom nahor a vliala sa do femorálnej žily, alebo smerom nadol, potom ju prijala jedna z hlbokých žíl nohy. V iných prípadoch malá saféna komunikuje s jednou zo surálnych žíl. Ak tá zlyhá, výtok sa môže pozorovať nie z popliteálnej žily, ale zo svalovej žily, čo je potrebné poznať pred operáciou, aby sa táto anastomóza mohla zachytiť. Zvláštnu pozornosť si zaslúži jedna z ciev v oblasti safenopopliteálnej anastomózy - táto žila je priamym pokračovaním kmeňa malej safenóznej žily do stehna, udržiava rovnaký smer prietoku krvi a je prirodzeným kolaterálom pre odtok krvi z holene. Vďaka tomu môže malá safenózna žila končiť v ktoromkoľvek bode stehna. Neznalosť tejto skutočnosti pred operáciou je dôvodom neúčinnosti operácie. Na základe klinických príznakov je možné vo výnimočných prípadoch stanoviť správnu diagnózu. Flebografia môže byť do istej miery nápomocná. Hlavnú diagnostickú úlohu však zohráva ultrazvukové angioskenovanie. Práve s jeho pomocou boli objavené safeno-surálne anastomózy a opísaná vetva bola pomenovaná Giacomini.

Hlboké žilové tepny dolných končatín sú reprezentované párovými zadnými a prednými tibiálnymi a peroneálnymi žilami a nepárovými popliteálnymi, femorálnymi, vonkajšími a spoločnými iliakálnymi a dolnými dutými žilami. Môže sa však pozorovať aj zdvojenie popliteálnych, femorálnych a dokonca aj dolných dutých žíl. Pre správnu interpretáciu získaných výsledkov je potrebné mať na pamäti možnosť takýchto variantov.

Tretím systémom sú perforujúce alebo perforujúce žily. Počet perforujúcich žíl sa môže pohybovať od 53 do 112. Klinický význam má 5 až 10 takýchto ciev, ktoré sa nachádzajú prevažne na holeni. Perforujúce žily holene majú normálne chlopne, ktoré umožňujú prechod krvi iba smerom k hlbokým žilám. Po trombóze sú chlopne zničené. Neschopným perforujúcim žilám sa pripisuje hlavná úloha v patogenéze trofických porúch kože.

Perforujúce žily nohy sú dobre preskúmané a zvyčajne majú chlopne, ktoré umožňujú prúdenie krvi iba do hlbokých žíl. Podľa ich umiestnenia sa delia na mediálne, laterálne a zadné skupiny. Mediálna a laterálna skupina sú priame, t. j. spájajú povrchové žily so zadnými tibiálnymi a fibulárnymi žilami. Na rozdiel od týchto skupín perforujúce žily zadnej skupiny neústia do hlbokých žilových kmeňov, ale uzatvárajú sa na svalové žily. Nazývajú sa nepriame.

IV. Červjakov podrobne opísal lokalizáciu perforujúcich žíl nohy: pozdĺž mediálneho povrchu - 4,9-11 cm a 13-15 cm nad mediálnym malleolom a 10 cm pod kolenným kĺbom; pozdĺž bočného povrchu - 8-9, 13 a 20-27 cm nad laterálnym malleolom; pozdĺž zadného povrchu - na hranici strednej a hornej tretiny (vo vnútri stredovej čiary).

Umiestnenie perforujúcich žíl v stehne je menej konštantné a zdá sa, že sa zriedkavo podieľajú na patológii. Najkonštantnejšou je žila v dolnej tretine vnútorného stehna, pomenovaná po Doddovi, ktorý ju opísal.

Charakteristickým znakom žíl sú chlopne. Časti chlopne tvoria vrecko na stene žily (chlopňový sínus). Skladá sa z chlopňového listu, chlopňových hrebeňov a časti steny žily. List má dva okraje - voľný a pripevnený k stene, miestom jeho pripojenia je lineárny výbežok steny žily v lúmene cievy a nazýva sa chlopňový list. Podľa V. N. Vankova môže mať chlopňa v žile jedno až štyri vrecko.

Počet chlopní sa v rôznych žilách líši a s vekom klesá. V hlbokých žilách dolných končatín je najväčší počet chlopní na jednotku dĺžky cievy. Navyše, čím distálnejšie, tým viac. Funkčným účelom chlopní je zabezpečiť jediný možný smer prietoku krvi cievami. V povrchových aj hlbokých žilách krv u zdravých ľudí prúdi iba do srdca, cez perforujúce žily - iba zo subkutánnych ciev do subfasciálnych.

V súvislosti so vzpriameným držaním tela človeka je stanovenie faktorov venózneho návratu zložitou a mimoriadne dôležitou otázkou fyziológie krvného obehu v dolných končatinách. Existuje názor, že ak sa obehový systém považuje za tuhú trubicu v tvare U, na ktorej obe kolená (na tepny a žily) pôsobí gravitačná sila rovnako, potom by na návrat krvi do srdca malo stačiť malé zvýšenie tlaku. Samotná tlačná sila srdca však nestačí. Na pomoc prichádzajú nasledujúce faktory: tlak okolitých svalov; pulz blízkych tepien; kompresia žíl fasciou; arteriovenózne anastomózy; „aktívna diastola“ srdca; dýchanie.

Uvedené ukazovatele možno rozdeliť na centrálne a periférne. Medzi prvé patrí vplyv dýchacích fáz na prietok krvi v brušnej časti dolnej dutej žily, dôležitým centrálnym faktorom venózneho návratu je práca srdca.

Zvyšok vyššie uvedených faktorov sa nachádza v končatine a je periférny. Nevyhnutnou podmienkou pre návrat krvi do srdca je venózny tonus. Určuje zachovanie a reguláciu kapacity žíl. Venózny tonus je určený neuromuskulárnym aparátom týchto ciev.

Ďalším faktorom sú arteriovenózne anastomózy, ktoré podľa V. V. Kuprijanova nie sú vývojovými chybami cievneho systému ani výsledkom jeho patologických transformácií. Ich účelom je odľahčiť kapilárnu sieť a udržiavať požadovaný objem krvi vracajúcej sa do srdca. Presun arteriálnej krvi cez arteriovenózne anastomózy sa nazýva juxtakapilárny prietok krvi. Ak je transkapilárny prietok krvi jediným spôsobom, ako uspokojiť potreby metabolizmu tkanív a orgánov, potom je juxtakapilárny prietok krvi prostriedkom na ochranu kapilár pred stagnáciou. Za normálnych podmienok sa arteriovenózne anastomózy otvárajú už vtedy, keď sa človek presunie do vertikálnej polohy.

Všetky opísané periférne faktory spolu vytvárajú podmienky pre rovnováhu medzi arteriálnym prítokom a venóznym návratom v horizontálnom stave alebo v pokoji. Táto rovnováha sa mení so začiatkom práce svalov dolných končatín. Prítok krvi do pracujúcich svalov sa výrazne zvyšuje. Zvyšuje sa však aj jej odtok, pretože je zahrnutý aktívny faktor venózneho návratu - „svalovo-žilová“ pumpa. Podľa J. Ludbrooka je „svalovo-žilová“ pumpa systém funkčných jednotiek pozostávajúcich z myofasciálnych útvarov, segmentu hlbokých žíl spojeného so zodpovedajúcim segmentom povrchových žíl. „Svalovo-žilová“ pumpa dolných končatín je technická pumpa: existuje vnútorná kapacita - hlboké žily s kapilárami striktne orientovanými do jedného smeru prietoku krvi - do srdca; svaly slúžia ako motor, pretože sťahovaním a uvoľňovaním menia tlak na hlboké žily, vďaka čomu sa ich kapacita niekedy zvyšuje, niekedy znižuje.

G. Fegan podmienečne rozdeľuje „svalovo-žilovú“ pumpu dolných končatín na štyri časti: pumpa na nohy; pumpa na lýtka; pumpa na stehná; pumpa na brušné svaly.

Plantárna pumpa má veľký význam. Hoci svaly chodidla majú relatívne malú hmotnosť, odtok krvi je tu zrejme uľahčený aj vplyvom hmotnosti celého tela. Práca plantárnej pumpy zvyšuje účinnosť pumpy holennej kosti, pretože s ňou pracuje synchrónne.

Najviac študovaná je pumpa holennej kosti. Jej kapacita pozostáva zo zadných a predných tibiálnych a peroneálnych žíl. Krv z tepien vstupuje do kapilárneho riečiska svalov, podkožného tkaniva a kože, odkiaľ sa zhromažďuje venulami. Počas svalovej kontrakcie sa v dôsledku sacieho pôsobenia intramuskulárnych žíl tieto plnia krvou z kapilár a venúl svalov, ako aj z kožných žíl cez nepriame perforujúce žily. Zároveň sa v dôsledku zvýšenia tlaku prenášaného susednými útvarmi na hlboké žily tieto zbavia krvi, ktorá pomocou funkčných chlopní opúšťa tibiálne žily do popliteálnej žily. Distálne chlopne neumožňujú krvi pohybovať sa retrográdnym smerom. Počas uvoľnenia svalov sú intramuskulárne žily stlačené svalovými vláknami. Krv z nich je vďaka orientácii chlopní vytlačená do tibiálnych žíl. Nepriame perforujúce žily sú chlopňami uzavreté. Z distálnych častí hlbokých žíl je krv tiež nasávaná do proximálnejších. Chlopne priamych perforujúcich žíl sa otvárajú a krv prúdi z podkožných žíl do hlbokých. V súčasnosti sa v činnosti „svalovo-žilovej“ pumpy rozlišujú dve funkcie – drenáž a evakuácia.

Patológia žilového systému končatín je sprevádzaná porušením evakuačnej kapacity „svalovo-žilovej“ pumpy dolných končatín, čo je sprevádzané znížením evakuačného indexu (pomer priemerného času transportu v pokoji k priemernému času pri záťaži - rádiometrická metóda na štúdium evakuačnej kapacity „svalovo-žilovej“ pumpy): svalová práca buď vôbec nezrýchľuje odtok krvi, alebo ho dokonca spomaľuje. Dôsledkom je nedostatočný žilový návrat, poruchy nielen periférnej, ale aj centrálnej hemodynamiky. Stupeň dysfunkcie „periférneho srdca“ určuje povahu chronickej žilovej insuficiencie, ktorá sprevádza kŕčové aj posttrombotické ochorenie dolných končatín.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]