Antibiotiká na pyelonefritídu

Antibiotiká na pyelonefritídu by mali mať vysoké baktericídne vlastnosti, široké spektrum účinku, minimálnu nefrotoxicitu a vylučované močom vo vysokých koncentráciách.

Používajú sa nasledujúce lieky:

• antibiotiká;
• materské lieky;
• nefluórované chinolóny (deriváty nalidixu a kyseliny pipemidovej);
• deriváty 8-hydroxychinolínu;
• sulfónamidy;
• rastlinné uroantiseptiká.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Antibiotiká používané pri liečbe pyelonefritídy

Základom liečby sú antibakteriálne antibiotiká, a medzi nimi je skupina beta-laktámov: aminopenicilíny (ampicilín, amoxicilín), sa vyznačujú veľmi vysokou prirodzenou aktivita proti E. Coli, Proteus, Enterococcus. Ich hlavnou nevýhodou je citlivosť na pôsobenie enzýmov - betalaktamáz produkovaných radom klinicky relevantných patogénov. V súčasnej dobe aminopenicilíny neodporúča na liečbu pyelonefritídy (s výnimkou tehotné pyelonefritída) kvôli rezistentných kmeňov na vysokej úrovni z E. Coli (viac ako 30%) na tieto antibiotiká, avšak lieky voľby pre empirickej liečby sú chránené penicilíny (amoxicilín + klavulanát, ampicilín + sulbaktám), vysoko účinné proti obom gramnegatívnych baktérií, ktoré produkujú beta-laktamázu, rovnako ako proti gram-pozitívnym baktériám, vrátane penicilín rezistentné zlata a koagulazonegativ Nye stafylokoky. Úroveň odporu kmene Escherichia coli na penicilíny chránených nie je vysoká. Priradenie amoxicilín + klavulanát vnútro 625 mg 3x denne, alebo parenterálne 1,2 g 3 krát denne po dobu 7-10 dní.

"Flemoklav Solutab"  je inovatívnou dávkovou formou amoxicilínu s kyselinou klavulanovou. Liečivo patrí do skupiny aminopyninilinónu chráneného inhibítorom a má preukázateľnú účinnosť pri infekciách obličiek a dolných močových ciest. Je povolené používať u detí od 3 mesiacov a tehotných žien.

Tableta "Solutab" je tvorená mikroguľôčkami, ktorých ochranný plášť chráni obsah pred pôsobením žalúdočnej šťavy a rozpúšťa sa len pri alkalickom pH. Tj v horných častiach tenkého čreva. To poskytuje najefektívnejšiu absorpciu účinných zložiek prípravku "Flemoclav Solutab" v porovnaní s analógmi. V tomto prípade zostáva účinok kyseliny klavulanovej na črevnú mikroflóru minimálny. Významné zníženie výskytu nežiaducich reakcií na liek (najmä hnačky) s použitím lieku Flemoklava Solutab u detí a dospelých potvrdzuje klinické štúdie.

Forma uvoľňovanie liečiva "Flemoklav Soljutab" (dispergovateľné tablety) poskytuje pohodlie prijatie: pilulky môže byť v úplne alebo rozpustí vo vode na prípravu sirupu alebo suspenzie s príjemnou ovocnou chuťou.

Keď komplikované tvary pyelonefritídy a podozrenie na infekciu spôsobené  Pseudomonas aeruginosa  (Pseudomonas aeruginosa), môžu byť použité  karboksipenitsilliny  (karbenicilín, tikarcilín) a ureidopenitsilliny (piperacilín, azlocilinu). Avšak, je potrebné vziať do úvahy vysokú úroveň sekundárneho rezistencie patogénu na tieto lieky. Antipseudomonal penicilíny neodporúča ako monoterapia ako možný rýchly rozvoj rezistencie počas liečby však kombinácia týchto liečiv s inhibítormi beta-laktamázy (ticarcilinu + klavulanovej kyseliny, piperacilín + tazobaktámu), alebo v kombinácii s aminoglykozidom alebo fluorochinolón. Liečivo je predpísané zložitých foriem pyelonefritídy, závažných nozokomiálnych infekcií močového systému.

Spolu s široko používaný penicilínu a iných betalaktámových antibiotík, najmä  cefalosporíny, ktoré sa hromadia v parenchýme obličiek a moču vo vysokých koncentráciách a majú mierny nefrotoxicitu. Cefalosporíny v súčasnosti zaujímajú prvé miesto medzi všetkými antimikrobiálnymi látkami pre frekvenciu užívania u pacientov v nemocnici.

V závislosti od spektra antimikrobiálneho účinku a stupňa rezistencie na beta-laktamázy sa cefalosporíny delia na štyri generácie. Cefalosporíny 1. Generácie (cefazolín a kol.) Vzhľadom na obmedzené spektrom aktivity (grampozitívne koky väčšinou vrátane penicilín-rezistentným Staphylococcus aureus) v akútnej pyelonefritída neuplatňuje. Širšie spektrum aktivity, napríklad E. Coli a iné enterobaktérie, charakterizované cefalosporíny 2. Generácie (cefuroxím a kol.). Používajú sa v ambulantnej praxi na liečbu nekomplikovaných foriem pyelonefritídy. Častejšie je účinok týchto liekov širší ako účinok 1. Generácie (cefazolin, cefalexín, cefradín atď.). Pri použití komplikovaných infekcií cefalosporíny 3. Generácie pre orálne podávanie (cefixím, ceftibuten et al.) Alebo pre parenterálne podávanie (cefotaxím, ceftriaxón, atď.). Druhý je charakterizovaný dlhším polčasom a prítomnosťou dvoch ciest - moču a žlče. Medzi tretiu generáciu cefalosporínov niektorých prípravkov (ceftazidím, cefoperazón a ceftazidím + ingibitorzaschischonny cefalosporín sulbaktám), sú účinné proti Pseudomonas aeruginosa. Cefalosporíny 4. Generácie (cefepimu obličkami) pri zachovaní vlastností prípravkov 3. Generácie proti gram negatívne Enterobacteriaceae a Pseudomonas aeruginosa, sú viac účinné proti gram-pozitívne koky.

Pri liečbe pyelonefritídy, zložitých foriem, dlhodobé používanie nozokomiálnych infekcií  aminoglykozidy  (gentamicín, netilmicín, tobramycínu, amikacínu), ktoré majú silný baktericídny účinok na famotritsatelnye baktérie, vrátane Pseudomonas aeruginosa, byť na ich výber prostriedkov. V závažných prípadoch, ktoré sú kombinované s penicilíny, cefalosporíny. Farmakokinetika aminoglykozidov je ich nízka absorpcia v tráviacom trakte, a preto sú podávané parenterálne. Prípravky z obličiek v nezmenenej forme, obličková nedostatočnosť nevyhnutné upraviť dávkovanie. Hlavné nevýhody aminoglykozidy sú ototoxicita a nefrotoxicita exprimovaný. Sluchu poklesu frekvencie dosiahne 8%, poškodenie obličiek (neoliguricheskaya zlyhanie obličiek, zvyčajne reverzibilné) - 17%, ktorý diktuje nutnosť kontrolovať hladinu draslíka, močoviny, kreatinínu v sére počas liečby. V súvislosti s týmto závislosti závažnosť nežiaducich účinkov na úrovni koncentrácie krvných produktov navrhovaného zavedenia celková denná dávka raz prípravkov; v rovnakom dávkovacom režime znižuje riziko nefrotoxicity.

Rizikové faktory rozvoja nefrotoxicity pri používaní aminoglykozidov sú:

• vek;
• opakované užívanie lieku v intervale kratšom ako jeden rok;
• chronická liečba diuretikami;
• kombinované použitie s cefalosporínmi vo vysokých dávkach.

V posledných rokoch, lieky prvej voľby pri liečbe pyelonefritídy ako ambulantný a ústavné považované  fluoroquinolones 1. Generácie  (ofloxacín, pefloxacín, ciprofloxacín), ktoré sú účinné proti mnohým patogénom urogenitálneho systému infekcií a majú nízku toxicitu, dlhý polčas, ktorá dáva možnosť recepcie 1-2 krát denne; dobre znášaný pacientmi, vytvára vysoké koncentrácie v moči, krvi a obličkové tkanivá, môže byť použitá orálny a parenterálne (Norfloxacín výnimka: iba použitá P.O.).

Príprava  nových fluorochinolóny (2) generácie  (navrhované pre použitie po 1990): levofloxacínu, lomefloxacinu, sparfloxacín, moxifloxacín - vykazujú oveľa vyššiu aktivitu proti gram-pozitívnym baktériám (najmä pneumokokovej), zatiaľ čo pre aktivitu proti gram-negatívnym baktériám nemajú pripustiť čoskoro (s výnimkou Pseudomonas aeruginosa).

[7], [8], [9], [10], [11]

Ciprofloxacín na pyelonefritídu

Najvyššou aktivitou proti P. Aeruginosa je ciprofloxacín.

Ciprofloxacín ("Cyprinol") je systémový fluórchinolón so širokým spektrom antimikrobiálnej aktivity. Má baktericídny účinok na väčšinu gram-negatívnych a na niektoré pozitívne mikroorganizmy. Na ciprofloxacín in vitro sú niektoré intracelulárne patogény stredne citlivé.

[12], [13], [14], [15],

Dávkovanie

Tablety sa užívajú celé s malým množstvom tekutiny. Na intravenózne podanie je najlepšie použiť krátku infúziu (60 minút).

V závažných infekcií a zložité, v závislosti na prostriedku (napríklad infekcia spôsobená baktériou P. Aeruginosa), denná dávka môže byť zvýšená na 750 mg trikrát pri orálnom podaní alebo 400 mg intravenózne 3 krát.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Svedectvo

• Bakteriálne infekcie močových a dolných dýchacích ciest, ucha, hrdla a nosa, kostí a kĺbov, kože, mäkkých tkanív, pohlavných orgánov.
• Prevencia infekcií počas chirurgických zákrokov, najmä v urológii, gastroenterológii (v kombinácii s metronidazolom) a ortopedickej chirurgii.
• Bakteriálna hnačka.
• Infekcie v brušnej a hepatobiliárnej oblasti.
• Ťažké systémové infekcie.

Kontraindikácie

• Precitlivenosť na liek alebo iné chinolóny.
• Tehotenstvo a laktácia.
• Nedoporučuje sa používanie ciprofloxacínu u detí a dospievajúcich počas obdobia rastu.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Obal

10 tabliet 250 mg, 500 mg alebo 750 mg; roztok na infúzie (konc.) 100 mg v 10 ml č. 5 (amp.); roztok na infúzie 200 mg v 100 ml č. 1 (fl.).

Vo väčšine prípadov sa pri pyelonefritíde podávajú fluorochinolóny perorálne, v ťažkých formách je celková infekcia parenterálna (je možné "postupnú" terapiu).

Empirická antibiotická liečba pyelonefritídy

Akútna pyelonefritída alebo exacerbácia chronickej (miernej a strednej závažnosti) - mimo nemocnice (ambulantní)

Drogy podľa výberu	Alternatívne lieky
Amoxicilín + kyselina klavulanová vo vnútri 375-625 mg trikrát denne Levofloxacín v dávke 250 mg jedenkrát denne Lomefloxacín vo forme 400 mg raz denne Norfloxacín vo forme 400 mg dvakrát denne Ofloxacín v dávke 200 mg dvakrát denne Pefloxacín vo vnútri 400 mg dvakrát denne Ciprofloxacín podávaný 250 mg dvakrát denne	Co-trimoxazol perorálne 480 mg dvakrát denne po jedle Cefixime 400 mg jedenkrát denne Ceftibutín 400 mg jedenkrát denne Cefuroxím vo vnútri 250 mg dvakrát denne

Pyelonefritída (ťažké a komplikované formy) - nemocnica

Amoxicilín + kyselina klavulanová intravenózne na 1,2 g 3-krát denne, vo vnútri 625 mg trikrát denne Levofloxacín intravenózne 500 mg jedenkrát denne, vo vnútri 500 mg jedenkrát denne Ofloxacin intravenózne 200 mg dvakrát denne, vo vnútri 200 mg dvakrát denne alebo Pefloxacín intravenózne podávaný 400 mg dvakrát denne, vo vnútri 400 mg dvakrát denne alebo Ciprofloxacín sa intravenózne podá 200 mg dvakrát denne, vo vnútri 250 mg dvakrát denne

Gentamicín intravenózne alebo intramuskulárne v dávke 80 mg 3krát denne [3-4 mg / (kilogram)) alebo Ticarcillin + klavulanová kyselina intravenózne 3,2 g 3-4 krát denne alebo Imipenem + cilastín intramuskulárne v dávke 500 mg dvakrát denne alebo Cefotaxim intravenózne alebo intramuskulárne 1-2 g 2-3-krát denne alebo Ceftazidím intravenózne alebo intramuskulárne 1-2 g 2-3-krát denne alebo Ceftriaxón intravenózne alebo intramuskulárne 1-2 g raz denne Cefoperazón intravenózne 2 g 2-3 krát denne

Polčas rôznych fl uorochinolónov sa pohybuje v rozmedzí od 3 do 4 hodín (norfloxacín) až 18 hodín (pefloxacín).

Keď je obličková funkcia narušená, polčas rozpadu ofloxacínu a lomefloxacínu je oveľa dlhší. Pri závažnom zlyhaní obličiek je potrebná korekcia dávok všetkých fluorochinolónov s porušením pečene - pefloxacínom.

Pri hemodialýze sa fluorochinolóny odstraňujú v malom množstve (ofloxacín - 10-30%, zvyšok je menej ako 10%).

Pri priraďovanie ciprofloxacín, pefloxacín a norfloxacín spoločne s liekmi, alkalizáciu moču (inhibítory karboanhydrázy, citráty, hydrogénuhličitan sodný), zvyšuje riziko kryštalúrie a nefrotoxické účinky.

Je to možné, ale veľmi zriedkavé (0,01 až 0,001%) nežiaduce reakcie môže zahŕňať zápalovú reakciu šliach (spojené s porušením syntézy peptidoglykánu v štruktúre šliach) a zápalu šliach tendovaginitis (zvyčajne Achillovej šľachy ramenného kĺbu menej), v dôsledku ako je odporúčané, aby byť používaný s opatrnosťou u starších pacientov, ktorí sú na hormonálnej substitučnej terapii. Pacienti s diabetom sa môže vyvinúť hypo- alebo hyperglykémie.

Fluorchinolóny nie sú povolené u tehotných žien a detí mladších ako 16 rokov kvôli riziku chondrotoxicity. Je možné predpísať fluorochinolóny deťom na vitálne znaky (závažné infekcie spôsobené multirezistentnými bakteriálnymi kmeňmi).

Pri liečbe obzvlášť ťažkých zložitých foriem rezerv liečiv pyelonefritídy, ktoré majú ultra-širokú škálu opatrení a odolný voči väčšine betalaktanázy sú karbapenémy (imipenému + cilastatín, meropenemu). Indikácie pre používanie karbapenémov sú:

• generalizácia infekcie;
• bakterémia;
• sepsa;
• polymikrobiálna infekcia (kombinácia gramnegatívnych aeróbnych a anaeróbnych mikroorganizmov);
• prítomnosť atypickej flóry;
• neúčinnosť už používaných antibiotík vrátane beta-laktámu.

Klinická účinnosť karbapenemového je 98 až 100%. Karbapenémy sú médiom pre liečbu infekcií spôsobených rezistentných kmeňov mikroorganizmov, najmä Klebsiella spp. Alebo E. Coli, beta-laktamázu produkujúcich rozšírené spektrum a tiež chromozomálne betalaktamázy triedy C (Enterobacter spp. A kol.), ktoré sú najčastejšie v jednotkách intenzívnej starostlivosti a transplantácie orgánov. Alternatívne k eradikáciu Enterobacteriaceae produkujúce betalaktamázu rozptýleného spektra môžu používať chránené beta-laktámy (tikarcilín + kyselina klavulanová, tazobaktám + piperacilín), alebo cefepim (optimálna citlivosť pri inštalácii k nej). Treba mať na pamäti, že carbapenems nie sú aktívne na meticilín rezistentné stafylokoky a atypických patogénov - Chlamydia a Mycoplasma.

Spolu s antibiotiká používané na liečbu pyelonefritídy a ďalších antimikrobiálnych látok sú podávané v dlhodobej liečbe po zrušení obvodov antibiotiká sú niekedy podávané v kombinácii s nimi často k prevencii exacerbácie chronickej pyelonefritídy. Zahŕňajú:

• Nitrofurán (nitrofuranoín, furazidín);
• 8-hydroxychinolíny (nitroxolín);
• nalidix a kyselina pipemidová;
• kombinované antimikrobiálne látky (ko-trimoxazol).

Významný vplyv na antimikrobiálnu aktivitu niektorých formuláciách môže mať hodnotu pH moču. Zvýšená aktivita v kyslom prostredí (pH <5,5), bola pozorovaná u aminopenicilíny, nitrofurány, ol, nalidixová kyselina, v alkalickom prostredí, - aminoglykozidy, cephalo-losporinov, polosyntetické penicilíny (karbenicilín), sulfónamidy, makrolidy (erytromycín, klindamycín).

V prítomnosti chronického ochorenia obličiek v obvyklej dávky môžu byť antibiotiká, ktoré sa metabolizujú v pečeni: azitromycín, doxycyklín, pefloxacín, chloramfenikol, cefaklor, ceftazidím, erytromycín. Neodporúčame menovať aminoglykozidy, tetracyklíny, nitrofurány, ko-trimoxazol. Treba mať na pamäti, že nefrotoxicita rôznych liekov sa zvyšuje v podmienkach používania diuretík a zlyhaním obličiek.

[28], [29]

Kritériá účinnosti antibiotík pre pyelonefritídu

[30], [31], [32], [33]

Skoré kritériá (48-72 hodín)

Pozitívna klinická dynamika:

• znížená horúčka;
• zníženie intoxikácie;
• zlepšenie všeobecného blahobytu;
• normalizácia funkčného stavu obličiek;
• sterilita moču po 3-4 dňoch liečby.

[34], [35], [36], [37], [38]

Neskoré kritériá (14-30 dní)

Trvalá pozitívna klinická dynamika:

• bez recidívy horúčky;
• neprítomnosť zimnica do 2 týždňov po skončení antibiotickej liečby;
• negatívne výsledky bakteriologického vyšetrenia moču na 3-7. Deň po ukončení antibiotickej liečby.

Konečné kritériá (1-3 mesiace)

Absencia opakovaných infekcií močového traktu počas 12 týždňov po ukončení antibakteriálnej liečby pyelonefritídy.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]