Horúčka Astrachánskej rickettsiózy: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Astrachánska rickettsióza (synonymá: astrachánska škvrnitá horúčka, astrachánska horúčka, astrachánska kliešťová škvrnitá horúčka) je rickettsióza zo skupiny škvrnitých horúčok, prenášaná kliešťom Rhipicephalus pumilio a charakterizovaná benígnym priebehom, prítomnosťou primárneho afektu, horúčkou a makulopapulárnou vyrážkou.

Kód MKCH-10

A77.8 Iné škvrnité horúčky.

Epidemiológia astrachánskej rickettsióznej horúčky

Hlavným epidemiologicky významným faktorom v ohniskách astrachánskej rickettsiózy je neustála a pomerne rozsiahla infestácia psov kliešťom Rhipicephalus pumilio, hlavným rezervoárom a prenášačom rickettsií. Kliešťom nie sú postihnuté len túlavé psy, ale aj zvieratá držané na vodítku a strážne psy, ktoré neopúšťajú svoje dvory. Významná infestácia kliešťami R. pumilio bola zistená u voľne žijúcich zvierat (napríklad ježkov a zajacov). Kliešte sa môžu prepašovať zo psov, z povrchu pôdy a rastlín na ľudí. Kliešte sú v regióne nerovnomerne rozmiestnené v závislosti od mikroklímy, krajiny, počtu a charakteru osídlenia hostiteľov: ježkov, zajacov atď. Pred niekoľkými desaťročiami sa kliešť R. pumilio zriedkavo vyskytoval na hospodárskych a domácich zvieratách, hoci počet postihnutých voľne žijúcich zvierat a stupeň ich infestácie kliešťami v severnej časti Kaspického mora bol vysoký. V dôsledku antropogénneho vplyvu (priemyselný rozvoj Astrachanského poľa kondenzátu plynu, výstavba a uvedenie do prevádzky dvoch etáp zariadenia na výrobu kondenzátu plynu) sa z dovtedy neznámeho prirodzeného ohniska rickettsiózy s nízkou aktivitou stalo manifestné prirodzeno-antropurgické ohnisko astrachanskej rickettsiózy.

Kliešte si uchovávajú rickettsie po celý život a prenášajú ich transovariálne. Človek sa nakazí prisatím kliešťa. Infekcia je možná kontaktom pri vtieraní hemolymfy rozdrveného kliešťa, jeho nymfy alebo larvy do poškodenej kože, slizníc očí, nosa alebo prostredníctvom aerosólovej suspenzie. Prirodzená náchylnosť na astrachánsku rickettsiózu je u ľudí všetkých vekových kategórií. Najčastejšie sú postihnutí obyvatelia vidieckych oblastí Astrachánskej oblasti: dospelí v produktívnom veku a starší ľudia (práca v zeleninových záhradách, letných chatkách, v poľnohospodárstve), deti predškolského a základného školského veku (väčší kontakt s domácimi zvieratami). Ochorenie je sezónne: apríl - október s vrcholom výskytu v júli - auguste, čo je spojené so zvýšením počtu kliešťov v tomto období, najmä ich juvenilných foriem (nymfy, larvy). Výskyt astrachánskej rickettsiózy bol zistený aj v regiónoch susediacich s Astrachánskou oblasťou, najmä v Kazachstane. Prípady astrachánskej rickettsiózy boli zaznamenané u dovolenkárov v Astrachánskej oblasti po ich odchode.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Čo spôsobuje astrachánsku rickettsióznu horúčku?

Astrachánsku rickettsiózu spôsobuje Rickettsia conori, var. casp., ktorá sa morfologickými a tinktoriálnymi vlastnosťami nelíši od ostatných zástupcov skupiny patogénov škvrnitej horúčky. Rickettsie parazitujú v cytoplazme. Ako ukazujú metódy elektrónovej mikroskopie, dĺžka rickettsie je 0,8-1 μm, bunka je obklopená dvoma trojvrstvovými membránami. Pestujú sa v tkanivových kultúrach, ako aj v žĺtkovom vaku vyvíjajúceho sa kuracieho embrya a v postihnutých mezoteliálnych bunkách laboratórnych zvierat (zlaté škrečky). Podrobná analýza molekulárno-genetických charakteristík rickettsií, ktoré spôsobujú astrachánsku rickettsiózu, umožňuje ich odlíšenie od iných patogénov rickettsióz skupiny ASF.

Patogenéza astrachánskej rickettsióznej horúčky

V mieste prichytenia kliešťa sa patogén začína množiť a vzniká primárny afekt. Rickettsie potom prenikajú do regionálnych lymfatických uzlín, kde sa tiež rozmnožujú, sprevádzané zápalovou reakciou. Ďalším štádiom je rickettsiémia a toxinémia, ktoré tvoria základ patogenézy astrachánskej rickettsiózy. Morfologicky sa v primárnom afekte pozoruje nekrotické poškodenie epidermy, neutrofilné mikroabscesy papilárnej vrstvy kože. Vyvíja sa akútna vaskulitída ciev rôzneho priemeru s výrazným opuchom endotelu, miestami s fibrinoidnou nekrózou, deštrukciou elastickej štruktúry, opuchom kolagénových vlákien dermy. Zaznamenávajú sa zväčšené lúmeny ciev, niektoré cievy obsahujú tromby. Vaskulitída je spočiatku lokálna, v rámci primárneho afektu, a s rozvojom rickettsiémie sa stáva generalizovanou. Postihnuté sú najmä cievy mikrocirkulácie: kapiláry, arterioly a venuly. Vyvíja sa diseminovaná trombovaskulitída.

Hemoragické elementy sú spôsobené perivaskulárnymi diapedetickými krvácaniami. Na začiatku zotavenia sa v epiderme začínajú množiť bazálne keratocyty; v dôsledku rozpadu erytrocytov a hemoglobínu sa vyvíja hyperpigmentácia; znižuje sa infiltrácia a opuch endotelu; proliferujú prvky hladkého svalstva cievnej steny; fibrinoidný opuch kolagénových vlákien a edém dermy postupne miznú.

Rickettsie sa šíria do rôznych parenchymatóznych orgánov, čo sa klinicky prejavuje zväčšením pečene, sleziny a zmenami v pľúcach.

Príznaky astrachánskej rickettsiálnej horúčky

Existujú štyri obdobia ochorenia:

• inkubácia;
• elementárne;
• výška;
• rekonvalescencia.

Inkubačná doba astrachánskej rickettsiózy sa pohybuje od 2 dní do 1 mesiaca.

Prvé príznaky astrachánskej rickettsióznej horúčky sú primárnym afektom v mieste prichytenia kliešťa. Frekvencia a trvanie jednotlivých príznakov u pacientov s astrachánskou rickettsióznou horúčkou

Príznak	Počet pacientov, %	Trvanie príznakov, dni
Horúčka	100	9-18
Slabosť	95,8	12
Bolesť hlavy	88,5	10
Závraty	33 9	7
Nespavosť	37 5	7
Zápal spojiviek	42,7	7
Skleritída	45,8	7
Hyperémia hltana	70,8	8
Krvácanie do slizníc	151	6,5
Hemoragická vyrážka	41,7	11
Makulopapulárno-rozeolárna vyrážka	100	13
Vyrážka s pretrvávajúcou pigmentáciou	59,9	11,5
Lokalizácia vyrážky: ruky	98,9	12
Nohy	100	11
Trup	100	11
Tvár	39 1	11
Podrážky	43,2	10
Palmy	34,9	11
Zväčšené lymfatické uzliny	15,6	7

Astrachánska rickettsióza má akútny nástup, ochorenie začína výskytom horúčky. U polovice pacientov horúčke predchádza výskyt primárneho afektu. Vo väčšine prípadov je lokalizovaná na dolných končatinách, o niečo menej často na trupe a v ojedinelých prípadoch na krku, hlave, rukách a penise. Primárny afekt je prevažne jednoduchý, občas sa pozorujú dva prvky. Vznik primárneho afektu nie je sprevádzaný subjektívnymi pocitmi, ale v deň jeho výskytu sa niekedy pozoruje mierne svrbenie a bolestivosť. Primárny afekt vyzerá ako ružová škvrna, niekedy na vyvýšenom podklade, s priemerom od 5 do 15 mm. V centrálnej časti škvrny sa objaví bodkovaná erózia, rýchlo pokrytá hemoragickou tmavohnedou kôrkou, ktorá sa odmietne 8. až 23. deň ochorenia a zanecháva bodkovitú povrchovú atrofiu kože. Na báze primárneho afektu, na rozdiel od iných kliešťových rickettsióz, nie je žiadna infiltrácia, kožný defekt je výlučne povrchový bez hlbokých nekrotických zmien v derme. Niekedy je ťažké rozpoznať medzi ostatnými prvkami vyrážky.

Regionálna lymfadenitída sa pozoruje u každého piateho pacienta s primárnym postihnutím. Lymfatické uzliny nie sú väčšie ako fazuľa, sú bezbolestné, pohyblivé a nie sú navzájom zrastené.

Počiatočné (preexantematózne) obdobie astrachánskej rickettsiálnej horúčky trvá 2-6 dní. Má nasledujúce príznaky astrachánskej rickettsiálnej horúčky: zvýšenie telesnej teploty, ktoré do konca dňa dosiahne 39-40 °C, objavenie sa pocitu horúčavy, opakované zimnice, bolesť hlavy, bolesti kĺbov a svalov, strata chuti do jedla. Bolesť hlavy sa rýchlo zintenzívňuje, u niektorých pacientov sa stáva neznesiteľnou a bráni im v spánku. Niekedy sa vyskytujú závraty, nevoľnosť a vracanie. U starších ľudí môžu horúčke predchádzať prodromálne javy vo forme narastajúcej slabosti: únava, vyčerpanosť, depresia. Horúčkovitú reakciu sprevádza mierna tachykardia. Počas tohto obdobia sa pozoruje zväčšenie pečene. Často sa zaznamenáva skleritída a zápal spojiviek. Hyperémia sliznice zadnej steny hltana, mandlí, oblúkov a uvuly mäkkého podnebia v kombinácii so sťažnosťami na bolesť hrdla a upchatý nos sa zvyčajne považuje za prejavy akútnych respiračných infekcií a v prípade kašľa za bronchitídu alebo zápal pľúc.

Na 3. až 7. deň horúčky sa objaví vyrážka a ochorenie vstúpi do svojho vrcholného obdobia, ktoré je sprevádzané zvýšením príznakov intoxikácie.

Vyrážka je rozsiahla a lokalizovaná na koži trupu (najmä anterolaterálnych častí), horných (najmä na ohýbačoch svalov) a dolných končatín vrátane dlaní a chodidiel. Vyrážka sa zriedkavo vyskytuje na tvári, v prípadoch závažnejšej intoxikácie.

Exantém má zvyčajne polymorfný, makulopapulózno-rozeolózno-papulózny, hemoragický charakter a v miernejších prípadoch môže byť monomorfný. Po vymiznutí vyrážky pretrváva pigmentácia. Vyrážka na dlaniach a chodidlách má papulárny charakter. Rozeolózne elementy sú zvyčajne hojné, občas jednotlivé: ružové alebo červené, s priemerom 0,5 až 3 mm. V závažnejších prípadoch sa v dôsledku ich hojnosti pozoruje zrastenie rozeol. Rozeola sa často transformuje na hemoragické škvrny, najčastejšie na dolných končatinách.

Väčšina pacientov má tlmené srdcové ozvy a tachykardiu zodpovedajúcu závažnosti teplotnej reakcie; menej často sa pozorujú rôzne poruchy rytmu (paroxyzmálna tachykardia, extrasystola, fibrilácia predsiení) a občas arteriálna hypotenzia.

Jazyk je potiahnutý sivastým povlakom. Chuť do jedla je znížená až do bodu anorexie. Pozoruje sa cheilitída. V prvých dňoch ochorenia je možná prechodná hnačka. Hepatomegália sa pozoruje u každého druhého pacienta, v priemere do 10. – 12. dňa ochorenia. Pečeň je bezbolestná, hustej elastickej konzistencie, jej spodný okraj je rovný, povrch hladký. Zväčšenie sleziny sa prakticky nepozoruje.

Telesná teplota nad 39 °C pretrváva 6 – 7 dní, horúčka nad 40 °C sa pozoruje zriedkavo. V priemere mnohých pacientov trápi zimnica až do 7. dňa. Teplotná krivka je remitujúca, menej často – konštantná alebo nepravidelná. Febrilné obdobie trvá v priemere 11 – 12 dní a vo väčšine prípadov končí skráteným lýzom.

Obdobie rekonvalescencie začína normalizáciou teploty. Zdravotný stav pacientov sa postupne zlepšuje, príznaky intoxikácie miznú a objavuje sa chuť do jedla. U niektorých zotavujúcich sa pacientov pretrvávajú príznaky asténie pomerne dlho.

Astrachánska rickettsiózna horúčka môže byť komplikovaná pneumóniou, bronchitídou, glomerulonefritídou, flebitídou, metro- a rinoreou, infekčným toxickým šokom, akútnou cerebrovaskulárnou príhodou. Niektorí pacienti vykazujú známky toxického poškodenia centrálneho nervového systému (nevoľnosť alebo vracanie so silnou bolesťou hlavy, jasný erytém tváre, stuhnutosť okcipitálnych svalov a Kernigov príznak, ataxia). Pri vyšetrení mozgovomiechového moku sa nezistili žiadne zápalové zmeny.

Krvný obraz je zvyčajne necharakteristický. Zaznamenáva sa normocytóza; chýbajú významné zmeny vo vzorci krvi a indexoch fagocytovej aktivity. V závažných prípadoch sa pozoruje leukocytóza, trombocytopénia a príznaky hypokoagulácie. Testy moču v mnohých prípadoch odhaľujú proteinúriu a zvýšenie počtu leukocytov.

Diagnóza astrachánskej rickettsióznej horúčky

Diagnostické kritériá pre astrachánsku rickettsiózu:

• epidemiologické údaje:
  • sezónnosť ochorenia (apríl – október),
  • zostať v prirodzenom (antropurgickom) ohnisku,
  • kontakt s kliešťami (imago, larvy, nymfy);
• vysoká horúčka;
• ťažká intoxikácia bez vzniku týfusového stavu;
• artralgia a myalgia;
• hojná polymorfná, nezhŕňajúca sa a nesvrbiaca vyrážka na 2. až 4. deň ochorenia;
• primárny vplyv:
• skleritída, zápal spojiviek, katarálne zmeny v hltane;
• zväčšená pečeň.

Špecifická diagnostika astrachánskej rickettsióznej horúčky využíva reakciu RNIF so špecifickým antigénom patogénu. Vyšetrujú sa párové krvné séra odobraté na vrchole ochorenia a počas obdobia zotavenia. Diagnóza sa potvrdzuje 4-násobným alebo vyšším zvýšením titrov protilátok. Používa sa aj metóda PCR.

[ 7 ]

Diferenciálna diagnostika astrachánskej rickettsióznej horúčky

Počas prednemocničného vyšetrenia sa u 28 % pacientov s astrachánskou rickettsiózou vyskytli diagnostické chyby. Astrachánsku rickettsiózu je potrebné odlišovať od týfusu, osýpok, rubeoly, pseudotuberkulózy, meningokokémie, krymskej hemoragickej horúčky (CHF), leptospirózy, enterovírusovej infekcie (enterovírusový exantém) a sekundárneho syfilisu.

Diferenciálna diagnostika astrachánskej rickettsióznej horúčky

Nozoform	Príznaky bežné pre ARL	Diferenciálne diagnostické rozdiely
Týfus	Akútny nástup, horúčka, intoxikácia. Poškodenie CNS. vyrážka, enantém, zväčšenie pečene.	Horúčka je dlhšia, až 3 týždne, poškodenie CNS je závažnejšie, s poruchami vedomia, agitáciou, pretrvávajúcou nespavosťou, bulvárnymi poruchami, tremorom: vyrážka sa objavuje na 4.-6. deň ochorenia, nevystupuje nad povrch kože, je roseolózno-petechiálna. Tvár je hyperemická. Bielko a spojivka sú injekčne sprevádzané. Chiari-Avtsynove škvrny: slezina je zväčšená. Primárny afekt chýba, lymfadenopatia. Sezónnosť je zima-jar, v dôsledku rozvoja pedikulózy. Pozitívny RNIF a RSK s Prowaczekovým antigénom.
Osýpky	Akútny nástup, horúčka, intoxikácia, vyrážka	Katarálne príznaky sú výrazné, vyrážka na 4. – 5. deň, vyrážka postupne, drsná, splývavá, škvrny Belsky-Filatov-Koplik. Na dlaniach a chodidlách vyrážka nie je. Neexistuje súvislosť s uhryznutím kliešťom (kontakt), rovnako ako primárna CT.
Rubeola	Horúčka, vyrážka, lymfadenopatia	Horúčka je krátkodobá (1-3 dni), na dlaniach a chodidlách sa nevyskytuje vyrážka, intoxikácia nie je výrazná. Zväčšené sú prevažne zadné krčné lymfatické uzliny. Neexistuje súvislosť medzi ochorením a uhryznutím kliešťom (kontakt), ako aj s primárnym afektom. V krvi - leukopénia a lymfocytóza.
Pseudotuberkulóza	Akútny nástup, horúčka, intoxikácia, vyrážka	Vyrážka je drsná, hojnejšia v oblasti kĺbov; príznaky „ponožiek“, „rukavíc“, dyspeptický syndróm. Neurotoxikóza, artralgia, polyartritída nie sú charakteristické, neexistuje súvislosť medzi ochorením a uhryznutím kliešťom (kontakt), ako aj primárnym afektom.
Meningokokémia	Akútny nástup, horúčka, intoxikácia, vyrážka	Vyrážka, ktorá sa objaví prvý deň, je hemoragická, prevažne na končatinách, zriedkavo hojná. Od 2. dňa má väčšina pacientov hnisavú meningitídu. Zväčšenie pečene nie je typické. Primárny afekt a lymfadenopatia sa nepozorujú. V krvi - neutrofilná leukocytóza s posunom vzorca doľava. Nepozoruje sa súvislosť s uhryznutím kliešťom (kontakt).
KGL	Akútny nástup, horúčka, intoxikácia, vyrážka, hyperémia tváre, poškodenie CNS, primárny afekt, uhryznutie kliešťom	Vyrážka je hemoragická, možné sú aj iné prejavy hemoragického syndrómu, bolesti brucha, sucho v ústach. Závažná leukopénia, trombocytopénia, proteinúria, hematúria. Pacienti sú nákazliví.
Leptospiróza	Náhly nástup, zimnica, vysoká horúčka, vyrážka	Horúčka je vyššia, vyrážka je krátkodobá, nepigmentovaná. Žltačka. Hepatosplenický syndróm. Výrazná myalgia. Poškodenie obličiek až po akútne zlyhanie obličiek. Často - meningitída. V krvi - neutrofilná leukocytóza, v moči - bielkoviny, leukocyty, erytrocyty, valce. Neexistuje žiadna súvislosť medzi ochorením a uhryznutím kliešťom (kontakt), ako aj primárnym afektom. Lymfadenopatia chýba.
Enterovírusový exantém	Akútny nástup, horúčka, intoxikácia, makulopapulárna vyrážka, enantém	Katarálne príznaky sú vyjadrené. Vyrážka na dlaniach a chodidlách je zriedkavá, charakteristická je konjunktivitída. Zväčšenie krčných lymfatických uzlín. Často serózna meningitída. Neexistuje žiadna súvislosť medzi ochorením a uhryznutím kliešťom (kontakt), ako aj primárnym afektom.
Sekundárny syfilis	Roseola-papulárna vyrážka, lymfadenopatia	Horúčka a intoxikácia nie sú typické, vyrážky sú stabilné, pretrvávajú 1,5-2 mesiace, a to aj na slizniciach. Neexistuje žiadna súvislosť medzi ochorením a uhryznutím kliešťom (kontakt), ako aj primárnym afektom. Pozitívne sérologické syfilitické testy (RW atď.)

[ 8 ], [ 9 ]

Indikácie pre hospitalizáciu

Indikácie pre hospitalizáciu:

• vysoká horúčka;
• ťažká intoxikácia;
• odsávanie kliešťov.

Liečba astrachánskej rickettsiálnej horúčky

Etiotropná liečba astrachánskej rickettsióznej horúčky sa vykonáva tetracyklínom perorálne v dávke 0,3-0,5 g štyrikrát denne alebo doxycyklínom v prvý deň 0,1 g dvakrát denne, v nasledujúcich dňoch 0,1 g raz. Účinné sú aj rifampicín 0,15 g dvakrát denne; erytromycín 0,5 g štyrikrát denne. Vykonáva sa antibiotická liečba.až do druhého dňa normálnej teploty teľaťa vrátane.

V prípade závažného hemoragického syndrómu (silná hemoragická vyrážka, krvácanie ďasien, krvácanie z nosa) a trombocytopénie sa predpisuje kyselina askorbová + rutozid, glukonát vápenatý, menadión sodný, bisulfit, kyselina askorbová, chlorid vápenatý, želatína, kyselina aminokaprónová.

Ako sa predchádza astrachánskej rickettsióznej horúčke?

Špecifická prevencia astrachánskej rickettsiálnej horúčky nebola vyvinutá.

Dôležitá je dezinfekcia psov a odchyt túlavých psov.

V epidemických ohniskách, pri pobyte vonku počas sezóny astrachánskej rickettsiózy, je potrebné vykonať samo- a vzájomné vyšetrenia, aby sa včas odhalili kliešte. Mali by ste sa obliecť tak, aby vaše vrchné oblečenie bolo, pokiaľ je to možné, jednofarebné. To uľahčuje nájdenie hmyzu. Odporúča sa zastrčiť nohavice do golfových ponožiek. Košeľu - do nohavíc: manžety rukávov by mali pevne priliehať k pažiam. Nemôžete sedieť ani ležať na zemi bez špeciálneho ochranného oblečenia, ani tráviť noc vonku, ak nie je zaručená bezpečnosť.

Na ochranu pred kliešťami sa odporúča používať insekticídy, ako je permetrín.

Aby sa znížilo riziko prenosu kliešťov z hospodárskych zvierat a iných zvierat na ľudí, je potrebné systematicky kontrolovať zvieratá na jar a v lete, odstraňovať prichytené kliešte gumenými rukavicami a vyhýbať sa ich rozdrveniu. Kliešte odobraté zo zvierat by sa mali spáliť.

Kliešť, ktorý sa prichytil na osobu, sa musí odstrániť pinzetou spolu s hlavou; miesto uhryznutia sa musí ošetriť dezinfekčným roztokom; kliešť sa musí poslať do Štátneho hygienického a epidemiologického dozorného centra, aby sa zistilo, či je infekčný.

Aká je prognóza astrachánskej rickettsiálnej horúčky?

Astrachánska rickettsiálna horúčka má priaznivú prognózu.

Pacienti sú prepustení 8-12 dní po normalizácii telesnej teploty.