Ateroskleróza brušnej aorty a jej vetiev

Ateroskleróza je známe a rozšírené ochorenie, ktoré postihuje tepny a je sprevádzané tvorbou cholesterolových usadenín na vnútorných cievnych stenách. Ak je do procesu zapojená brušná časť aortálnej cievy, ktorá prechádza spodnou časťou brušnej dutiny, lekár stanoví diagnózu „ateroskleróza brušnej aorty“. Ochorenie môže spôsobiť vážne komplikácie vrátane invalidity a smrti. Nie je však také jednoduché podozrievať patológiu, čo je spôsobené nejasnosťou symptómov a častým latentným priebehom.

Epidemiológia

U každého druhého pacienta s poruchou aortálneho obehu je postihnutá brušná časť cievy. Táto časť je zodpovedná za zásobovanie brušných orgánov, dolných končatín a panvy krvou.

V posledných rokoch sa výskyt aterosklerózy výrazne zvýšil a úmrtnosť na toto ochorenie presiahla miery spôsobené úrazmi, infekčnými patológiami a onkológiou. Najčastejšie sa ateroskleróza brušnej aorty vyskytuje u mužov vo veku 45 – 55 rokov. Ženy ochorejú približne 3 – 4-krát menej často a riziko ochorenia sa výrazne zvyšuje s nástupom menopauzy. [ 1 ]

Toto ochorenie je pomerne časté: diagnostikuje sa približne u každej dvadsiatej osoby nad 65 rokov.

V európskych krajinách a Spojených štátoch amerických je ateroskleróza brušnej aorty oveľa častejšia ako v afrických krajinách. Najväčší výskyt ochorenia sa pozoruje v Spojených štátoch, Kanade, Veľkej Británii, Fínsku a Austrálii. Najnižší výskyt je zaznamenaný v Japonsku. [ 2 ]

Ateroskleróza a jej komplikácie v súčasnosti zostávajú hlavnou príčinou morbidity a mortality v mnohých krajinách sveta vrátane postsovietskeho priestoru. Lézie brušnej aorty sa zisťujú u viac ako 75 % pitiev pacientov, ktorí zomreli na ischemickú chorobu srdca. [ 3 ] Vo viac ako polovici prípadov sa patológia zisťuje iba na pozadí vzniku akútnej mezenterickej cirkulačnej poruchy.

Príčiny ateroskleróza brušnej aorty

Ateroskleróza brušnej aorty je chronická patológia. Ochorenie sa vyznačuje špecifickým poškodením ciev, proliferáciou spojivového tkaniva na pozadí tukovej infiltrácie vnútornej steny, čo vo všeobecnosti vedie k poruchám orgánov a celkového krvného obehu.

Existuje niekoľko teórií vzniku patológie – najmä teória infiltrácie lipoproteínov a najbežnejšia – spôsobená výskytom patologických zmien v dôsledku poškodenia cievnej steny. Takéto poškodenie nie je dôsledkom mechanickej traumy endotelu, ale porušenia jeho funkcie. Hovoríme o zvýšenej permeabilite, adhézii a zvýšenej syntéze prokoagulačných a vazokonstrikčných faktorov. [ 4 ]

Porušenie endotelovej funkcie môže byť spôsobené infekciou (napríklad herpes vírusom), intoxikáciou (fajčenie atď.), [ 5 ] hormonálnou nerovnováhou (hyperinzulinémia), hemodynamickými poruchami (hypertenzia) atď. Vedci však za hlavný prvok jednomyseľne považujú hypercholesterolémiu.

Základnou príčinou aterosklerózy brušnej aorty je zhoršený metabolizmus lipidov a bielkovín, ktorý vyvoláva vznik typických aterosklerotických plakov. Poruchy výživy vedú k metabolickým poruchám, poškodeniu cievnych stien a zmenám v ich štruktúre. [ 6 ] Pravidelná hypotermia, oslabená imunita, častý stres a psychoemocionálne napätie, infekčné a zápalové procesy, hormonálne zmeny a zranenia vedú k poškodeniu vnútornej cievnej steny. Situáciu môže zhoršiť: nezdravý životný štýl s množstvom zlých návykov, nadváha, endokrinné patológie a užívanie určitých liekov. Významnú negatívnu úlohu zohrávajú aj sprievodné ochorenia: hypertenzia, obezita, cukrovka, [ 7 ] koronárne patológie.

Odborníci identifikujú nasledujúce hlavné príčiny ochorenia:

• poruchy trávenia (výživy);
• neurogénne faktory (stres, emocionálna nestabilita, neurózy);
• endokrinopatie;
• dlhodobé zvýšenie krvného tlaku, hypoxické stavy;
• autoimunitné patológie;
• dedičná predispozícia; (bol preukázaný vplyv hypercholesterolémie matky počas tehotenstva na progresiu skorých aterosklerotických lézií v detstve) [ 8 ];
• nadváha, rôzne stupne obezity; [ 9 ]
• nedostatočná fyzická aktivita;
• alkohol, nikotín, drogová závislosť.

Rizikové faktory

Faktory, ktoré môžu viesť k rozvoju aterosklerózy brušnej aorty, možno rozdeliť do niekoľkých skupín: trvalé faktory, prechodné a potenciálne prechodné.

Večné faktory sú trvalé a nemožno ich odstrániť:

• vek nad 40-45 rokov;
• mužské pohlavie (muži trpia aterosklerózou častejšie ako ženy);
• dedičná predispozícia (ochorenie sa často vyskytuje u ľudí, ktorých príbuzní tiež trpia aterosklerózou brušnej aorty). Tvorba tukových pruhov sa vyskytuje v aorte ľudského plodu a je výrazne zvýšená hypercholesterolémiou u matky. [ 10 ]
• etnické rizikové faktory. [ 11 ], [ 12 ]

Odborníci poukazujú na to, že dedičná predispozícia prispieva k skoršiemu nástupu vývoja patológie.

Medzi prechodné rizikové faktory patria tie, ktoré je možné eliminovať:

• fajčenie, jeho negatívny vplyv na elasticitu ciev;
• zlá výživa, konzumácia veľkého množstva živočíšnych tukov;
• nedostatok fyzickej aktivity, pasívny životný štýl, nadváha.

Medzi potenciálne prechodné faktory patria choroby, ktoré možno korigovať, kontrolovať a zabrániť ich ďalšiemu rozvoju:

• hypertenzia, ktorá podporuje ukladanie lipidov v cievnej stene a tvorbu aterosklerotických plakov; [ 13 ]
• dyslipidémia, porucha metabolizmu tukov, ktorá je sprevádzaná zvýšením hladiny cholesterolu, lipoproteínov a triglyceridov;
• diabetes mellitus a obezita niekoľkonásobne zvyšujú riziko vzniku aterosklerózy brušnej aorty, čo je spôsobené súčasným narušením metabolizmu lipidov; [ 14 ]
• Infekčné a intoxikačné procesy prispievajú k poškodeniu cievnych stien.

Ak poznáte a zohľadníte hlavné provokujúce faktory, môžete určiť základné pravidlá prevencie ochorenia. [ 15 ]

Patogenézy

Vývoj aterosklerózy brušnej aorty je spôsobený kombináciou faktorov, najmä endotelovej dysfunkcie, zápalovej reakcie, imunologického procesu, dyslipidémie, ruptúry plaku, vonkajších negatívnych vplyvov (napríklad fajčenia).

Endotel produkuje látky potrebné na riadenie funkcie zrážania krvi a metabolických procesov v mozgu, reguláciu cievneho tonusu a krvného tlaku, filtráciu funkcie obličiek a kontraktilnú srdcovú aktivitu. Prvé štádium vývoja aterosklerózy je vyvolané porušením endotelovej vazodilatačnej funkcie, ktorá je zase dôsledkom straty oxidu dusnatého endotelom. Dysfunkciu endotelu spôsobujú aj zvýšené hladiny cholesterolu v krvi, cukrovka, dlhodobá hypertenzia a závislosť od nikotínu. Porucha sa vyskytuje pod vplyvom oxidácie lipoproteínov s nízkou hustotou. [ 16 ]

• Zápalové procesy pri ateroskleróze boli pozorované takmer vo všetkých prípadoch. Zahŕňali makrofágy, cytokíny, chemotaktický proteín monocytov, rastové faktory, interleukín-1, -3, -6, -8, -18, faktor nekrózy nádorov α, ligand CD40. Vývoj aterosklerózy je tiež spojený so sérovým C-reaktívnym proteínom. Zvýšené hladiny fosfolipázy asociovanej s lipoproteínmi zvyšujú pravdepodobnosť komplikácií; možné je aj zapojenie cytokínov, ktoré indukujú proliferáciu buniek a stimulujú produkciu aktívnych foriem kyslíka, aktivujú matrixové metaloproteinázy a expresiu tkanivového faktora.
• Poruchy lipidov sú dôležitým faktorom pri rozvoji aterosklerózy brušnej aorty. Riziko sa zvyšuje najmä pri hladinách cholesterolu v sére vyšších ako 3,9 mmol/liter.
• Zvýšený tlak v mozgových a koronárnych arteriálnych cievach zvyšuje napätie cievnej steny, čo negatívne ovplyvňuje regeneračné procesy a prispieva k tvorbe patologických výbežkov. [ 17 ]
• Závislosť od nikotínu má negatívny vplyv počas všetkých štádií vývoja aterosklerózy a tento vplyv je pomerne intenzívny: zhoršuje sa endotelovo-dependentná vazodilatácia, zvyšujú sa prozápalové faktory (vrátane C-reaktívneho proteínu, interleukínu-6 a faktorov nekrózy nádorov α), znižuje sa dostupnosť NO v krvných doštičkách, zvyšuje sa oxidačná modifikácia LDL a znižuje sa aktivita paraoxonázy v plazme.
• Zvýšené hladiny inzulínu vedú k zvýšeniu obsahu cytokínov (-6 a MCP-1), ktoré prispievajú k rastu aterosklerotických procesov.

Za obzvlášť dôležité základné faktory sa považuje zvýšenie LDL a zníženie HDL. Prvé uvedené sa hromadia v aterosklerotických plakoch (penových bunkách), čo má za následok mitochondriálnu dysfunkciu, apoptózu a nekrózu s uvoľňovaním bunkových proteáz, prozápalových cytokínov a trombotických molekúl. Oxidácia LDL vyvoláva zápalové a imunitné zmeny, zvyšuje sa agregácia krvných doštičiek a plaky sa stávajú nestabilnými. [ 18 ]

Lipoproteíny s vysokou hustotou podporujú aktiváciu reverzibilnej redukcie cholesterolu, podporujú endotelovú funkciu a chránia pred zvýšenou tvorbou trombov.

Hlavné patogenetické články vo vývoji aterosklerózy sa považujú za:

• Porucha metabolizmu tukov.
• Netukové zmeny (hemodynamické poruchy, zhoršenie reologických vlastností krvi, primárne patológie a poškodenie cievnej steny, genetická predispozícia).

Existujú dôkazy, že myostatín (inhibítor rastu kostrového svalstva zapojený do metabolických porúch a srdcovej fibrózy) je novým hráčom v progresii aterosklerózy. Podľa štúdie myostatín sprostredkováva progresiu aterosklerózy brušnej aorty tým, že spôsobuje dysfunkciu buniek hladkého svalstva ciev. [ 19 ]

Príznaky ateroskleróza brušnej aorty

Ateroskleróza brušnej aorty sa vo väčšine prípadov vyskytuje bez špecifických príznakov, ale patológiu možno zistiť počas diagnostických opatrení. S postupom ochorenia sa objavujú nešpecifické príznaky:

• nepohodlie v bruchu a dolnej časti chrbta;
• pravidelná bolesť brucha, ktorá sa zhoršuje po jedle (najmä po veľkom jedle);
• tráviace poruchy bez zjavnej príčiny (hnačka, zápcha, nadúvanie);
• nepríjemné grganie, pravidelné pálenie záhy po jedle;
• progresívne vychudnutie.

Keď sa do procesu zapájajú aj iné orgány, objavujú sa ďalšie príznaky:

• bolesť v oblasti obličiek a/alebo slabín;
• opuch končatín;
• opuch tváre ráno;
• poruchy močenia;
• zvýšený krvný tlak.

Keďže príznaky nie sú špecifické, pacient môže byť nesprávne diagnostikovaný a môže mu byť poskytnutá nesprávna liečba. Okrem toho, ateroskleróza brušnej aorty často koexistuje s inými patológiami vrátane chronických, čo tiež komplikuje správnu diagnózu.

Prvé príznaky

U väčšiny pacientov sa ateroskleróza brušnej aorty začína rozvíjať v mladom veku a postupuje v priebehu rokov. Navyše, pacient sa dlho vôbec na nič nesťažuje a prvé príznaky sa začínajú objavovať až vtedy, keď sa veľká tepna výrazne zúži alebo upchá.

Medzi najtypickejšie patologické príznaky patria:

• bolesť v epigastriu, ktorá nie je spojená s ochoreniami žalúdka, vyžarujúca do dolnej časti chrbta, slabín;
• poruchy trávenia, pálenie záhy, ktoré nie sú spojené s patológiami gastrointestinálneho traktu;
• studené nohy;
• pocit brnenia, znecitlivenia v nohách;
• mužská impotencia;
• znížený svalový tonus v dolných končatinách;
• slabosť alebo absencia arteriálnej pulzácie v oblasti chodidiel, kolien a slabín;
• výskyt prerušovanej klaudikácie (keď sa lézia šíri do ciev dolných končatín).

Ak ateroskleróza postihuje nielen brušnú, ale aj hrudnú časť aorty, potom sa po fyzickej námahe alebo strese objavuje bolesť na hrudníku, ktorá vyžaruje do chrbta alebo krku, ako aj pálenie záhy, pocit nepríjemného pocitu na hrudníku, bez súvislosti so srdcovou patológiou. [ 20 ]

Ak sa patológia rozšíri do renálnych artérií, vyvíja sa arteriálna hypertenzia. [ 21 ] Vyšetrenie moču odhalí proteinúriu, erytrocytúriu a cylindrúriu. Poškodenie mozgových artérií sa prejavuje stratou pamäti a intelektuálnym poškodením, závratmi, poruchami spánku a v závažných prípadoch sa zvyšuje riziko mozgovej príhody a trombózy.

Pri aterosklerotických zmenách v mezenterických artériách sa zhoršuje prekrvenie čriev, silná bolesť sa objavuje niekoľko hodín po jedle - lokalizovaná v pupočnej oblasti alebo epigastriu. Bolesť môže trvať niekoľko hodín (zvyčajne 1-3 hodiny), v mnohých prípadoch po užití nitroglycerínu ustúpi.

Etapy

Ateroskleróza brušnej aorty prechádza vo svojom vývoji nasledujúcimi štádiami:

1. Cievne mikropoškodenia a fokálne spomalenie prietoku krvi prispievajú k ukladaniu lipidov v stene aorty. Trvanie lipidového štádia sa môže líšiť: tukové usadeniny a difúzne zhrubnutie intimy a proteoglykánov extracelulárnej matrice [ 22 ] je možné pozorovať iba mikroskopicky.
2. Štádium liposklerózy je sprevádzané nárastom oblastí spojivového tkaniva v oblastiach ukladania tuku. Postupne sa vytvára aterosklerotický plak, ktorého zloženie tvoria tuky a vlákna spojivového tkaniva. V tomto štádiu je možné plaky ešte odstrániť, pretože sa dajú rozpustiť pomocou liekov. Úlomky týchto usadenín však môžu upchať cievy a stena aorty v oblasti pripojeného plaku stráca elasticitu a je poškodená: v tomto bode sa zvyšuje riziko vzniku trombov.
3. Štádium aterokalcinózy sa vyznačuje zhutnením plaku a ukladaním vápenatých solí v ňom. Plaky sa zväčšujú, zužujú lúmen cievy a zhoršujú prekrvenie orgánov. Zvyšuje sa riziko oklúzie alebo aneuryzmy.

Klinické štádiá vývoja aterosklerózy brušnej aorty sú nasledovné:

1. Osoba vedie normálny život, nemá žiadne súvisiace príznaky a patológiu možno zistiť iba pomocou Dopplerovho vyšetrenia.
2. Pacient sa po zjedení veľkého jedla začne sťažovať na bolesť brucha.
3. Bolesť brucha sa objavuje aj po normálnom, ľahkom jedle.
4. Bolesť sa stáva konštantnou a po jedle sa zintenzívňuje.

Formuláre

Existuje niekoľko variantov klasifikácie aterosklerózy brušnej aorty. Podľa priebehu zápalového procesu sa teda ochorenie delí na komplikované a nekomplikované. Rozlišuje sa aj typ a lokalizácia patologického procesu: ateroskleróza môže postihnúť proximálny segment brušnej aorty, infrarenálnu časť alebo celú brušnú časť cievy.

• Ateroskleróza brušnej aorty a jej vetiev je najčastejšie sprevádzaná klinickým obrazom abdominálnej ischemickej choroby, ktorá sa inak nazýva syndróm chronickej abdominálnej ischémie alebo brušná ropucha. Pacient sa môže sťažovať na pocit ťažkosti a plnosti v bruchu, bolesť v epigastriu bez zjavnej iradiácie, dysfunkciu žalúdka a čriev a stabilný úbytok hmotnosti. Zaznamenáva sa funkčný systolický šelest v epigastrickej zóne. [ 23 ]
• Ateroskleróza brušnej aorty a iliakálnych artérií sa nazýva Larischov syndróm. Ide o klinický symptomatický komplex, ktorý sa vyvíja na pozadí výrazného zúženia alebo úplného zablokovania brušnej aorty. Medzi charakteristické príznaky patrí intermitentná klaudikácia, absencia pulzu na chrbte chodidla, ako aj na popliteálnej a femorálnej artérii, tvorba trofických vredov na prstoch a chodidlách, znížený systolický krvný tlak v nohách, neustály pocit studených nôh a zhoršené libido. Navonok sa prejavuje svalová hypotrofia dolných končatín, známky trofických porúch na koži a nechtoch a systolický hluk v brušnej aorte a femorálnej artérii.
• Obliterujúca ateroskleróza brušnej aorty je spôsobená zablokovaním lúmenu cievy aterosklerotickým plakom a môže sa pozorovať v oblasti rozvetvenia hlavného kmeňa alebo v oblasti jeho rozdelenia na vetvy prvého a druhého rádu. Patológia je prevažne jednostranná, hoci sa vyskytujú aj bilaterálne lézie.
• Stenózna ateroskleróza brušnej aorty je spôsobená stenózou cievy a je charakterizovaná výskytom brušných záchvatov, ktoré majú nepriaznivú prognózu a môžu viesť k ischemickým poruchám, reverzibilnej črevnej dystrofii alebo trombóze a črevnému infarktu.

Komplikácie a následky

Za najčastejšie nežiaduce účinky aterosklerózy brušnej aorty sa považuje vznik aneuryzmy aorty alebo disekčného hematómu aorty. Ide o lokálne rozšírenie cievneho úseku spojené so zvyšujúcou sa slabosťou jeho stien alebo intramurálny hematóm vedúci k disekcii cievy. V brušnej dutine sa objavuje pulzujúci nádorovitý útvar, ktorý sa nachádza na úrovni pupka alebo mierne pod ním, vľavo. Ruptúra je nebezpečná pre aneuryzmu, keď cieva prerazí do brušnej dutiny alebo retroperitoneálneho priestoru. Pri disekujúcom hematóme môže dôjsť k smrti v dôsledku progresívnej straty krvi. Pacient pociťuje silnú bolesť, môže sa vyvinúť kolaps, objavia sa príznaky akútnej straty krvi; na elektrokardiograme sa zvyčajne neprejavujú žiadne známky infarktu myokardu. Aneuryzma sa môže prejaviť ako hrubý systolický šelest. [ 24 ]

Medzi ďalšie príznaky aneuryzmy môže patriť:

• tlaková, ťahajúca, boľavá bolesť v bruchu a dolnej časti chrbta bez zjavnej príčiny;
• pocit pulzácie, pocit prítomnosti pulzujúcej formácie vo vnútri brucha.

Príznaky vzniku komplikácií vo forme ruptúry brušnej aorty:

• náhly nástup alebo zosilnenie bolesti;
• silná bolesť bedrovej chrbtice vyžarujúca do oblasti slabín, vnútorných stehien, genitálií;
• príznaky pripomínajúce infarkt myokardu
• zníženie krvného tlaku;
• príznaky narastajúcej anémie;
• vracanie krvi atď.

Vzhľadom na nedostatočnú špecifickosť klinického obrazu sa komplikácie často zamieňajú s inými ochoreniami. Preto je veľmi dôležitý kvalifikovaný a komplexný prístup ku každému pacientovi: podľa štatistík sa v 70 % prípadov, keď sa aneuryzma skomplikuje, stanoví nesprávna diagnóza, čo vedie k mimoriadne nepriaznivým následkom. Ak sa včas neposkytne lekárska pomoc, pacient s ruptúrou zomrie v priebehu niekoľkých hodín. [ 25 ]

Aneuryzma a disekcia brušnej aorty však nie sú jedinými možnými komplikáciami. Ateroskleróza nakoniec vedie k bunkovej hypoxii a nekrotickým procesom v tkanivách. Cievne steny strácajú elasticitu, stávajú sa hustými a krehkými, náchylnými na poškodenie. Intravaskulárne plaky sa zväčšujú, môžu sa odlomiť a upchať menšie cievy. Medzi hlavné komplikácie tohto druhu patria:

• šírenie aterosklerotického procesu do cievnych vetiev vrátane kapilár;
• nedostatočný prísun kyslíka do myokardu a mozgu, do brušných orgánov;
• vaskulárna stenóza, začiatok vývoja nekrotických procesov;
• ruptúra aterosklerotického plátu, vaskulárna oklúzia;
• rozvoj nekrózy, gangrény (napríklad čriev);
• infarkt myokardu, srdcová ischémia, mozgová príhoda, zlyhanie obličiek;
• Boli opísané prípady penetrujúcich aterosklerotických vredov brušnej aorty. [ 26 ]

Včasná kompetentná diagnostika umožňuje identifikovať existujúce poruchy a včas vykonať vhodnú liečbu. Ateroskleróza brušnej aorty v počiatočných štádiách sa dá zastaviť, ak sa dodržiavajú všetky lekárske odporúčania.

Hypertrofia ľavej komory a hrúbka steny aorty môžu predpovedať celoživotné riziko kardiovaskulárnych ochorení.[ 27 ]

Diagnostika ateroskleróza brušnej aorty

Fyzikálne vyšetrenie by malo zahŕňať povinnú palpáciu brušnej oblasti, po ktorej nasleduje perkusia a auskultácia brušnej dutiny pomocou fonendoskopu. Pulz a krvný tlak sa merajú samostatne.

Testy často zahŕňajú merania celkového cholesterolu, LDL, HDL a triglyceridov.

Analýza krvi pomáha určiť celkový stav aortálneho lôžka a posúdiť pravdepodobnosť aterosklerózy. Najorientačnejšie hodnotiace kritériá sú:

• celková hladina cholesterolu s normou 3,1-5,2 mmol/liter;
• Hladina HDL (dobrého cholesterolu) s normou 1,42 (ženy) a 1,58 (muži);
• Hladina LDL (zlého cholesterolu) s normou do 3,9 mmol/liter;
• hladina triglyceridov s normou 0,14-1,82 mol/liter;
• aterogénny index (dobrý cholesterol vo vzťahu k zlému) s normou do 3.

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa nasledujúce štúdie:

• Röntgenové vyšetrenie aorty – pomáha odhaliť zmeny vo veľkosti ciev, prítomnosť vápenatých usadenín alebo aneuryzmu. Rozšírená aorta sa prejavuje zväčšením priečnej veľkosti tieňa, zväčšením vyčnievania aortálnych oblúkov do pľúcnych polí. Z predoľavej šikmej projekcie sa tieň rozširuje, aortálne okno sa zväčšuje. Predĺžená cieva mení veľkosť smerom nahor a doprava a tvorí pravý horný obrys cievneho tieňa, silne vyčnievajúceho do oblasti tieňa hornej dutej žily. Počas fluoroskopie aneuryzmy sa pozoruje zvýšená pulzácia.
• Röntgenová aortografia s kontrastnou látkou pomáha určiť polohu a veľkosť existujúcich aneuryziem alebo oblastí zúženia ciev. Zdvojený obrys brušnej aorty je znakom disekcie steny.
• Dvojrozmerný ultrazvuk umožňuje detekciu patologických zmien, ako je zhrubnutie, zhutnenie, parietálna kalcifikácia, drsnosť vnútornej cievnej steny, zakrivenie alebo predĺženie tepny, prítomnosť aterosklerotických plakov. Aneuryzma je indikovaná, ak existuje obmedzený výčnelok steny alebo diametrálne zväčšenie brušnej aorty dvojnásobne v porovnaní s normálnou hodnotou.
• Röntgenová počítačová tomografia a magnetická rezonancia jasne odhaľujú morfologické abnormality v aorte a hlavných vetvách. [ 28 ] Umožňuje vyhodnotenie indexov pre klasifikáciu lokalizácie, závažnosti a progresie kalcifikovaných lézií brušnej aorty. [ 29 ]
• Ak sa plánuje chirurgický zákrok, predpísaná je selektívna angiografia.

Patologické vyšetrenie aterosklerotického plátu preukazuje nasledujúce zmeny:

• bielkovinovo-tukové zvyšky v strede;
• okolo kruhu - spojivové tkanivo.

Makropreparát na vyšetrenie: aorta a veľké alebo malé tepny svalového a svalovo-elastického typu. Zistia sa lipidové škvrny a pruhy, vláknité štruktúry, kalcifikácia, menej často ulcerácie, trombotické masy.

Odlišná diagnóza

Diferenciácia by sa mala vykonať s nasledujúcimi patológiami:

• zápal slepého čreva;
• zápal žlčníka;
• zápal pankreasu;
• nefrolitiáza, cholelitiáza;
• žalúdočný vred a dvanástnikový vred;
• pseudobrubová ischémia.

Je dôležité včas odlíšiť patológiu od glomerulonefritídy, pyelonefritídy, renálnej amyloidózy, renovaskulárnej (vazorenálnej) arteriálnej hypertenzie, aterosklerózy obličkových ciev, polycystického ochorenia obličiek, fibromuskulárnej aplázie, nešpecifickej aortoarteritídy, primárneho aldosteronizmu, feochromocytómu, Itsenko-Cushingovho syndrómu, koarktácie aorty, insuficiencie aortálnej chlopne, kongestívneho srdcového zlyhania.

Na objasnenie diagnózy sa spravidla vykonáva EKG, echokardiogram a ultrazvuk brušných orgánov. Menej často sa používa angioskopia, digitálna subtrakčná angiografia a optická koherentná tomografia.

Liečba ateroskleróza brušnej aorty

Ak pacient nezaznamená žiadne patologické príznaky, má nízku úroveň rizika (menej ako 5 % podľa SCORE) a celková hladina cholesterolu presahuje 5 mmol/liter, liečba zahŕňa iba úpravu životného štýlu:

• vylúčenie fajčenia a iných zlých návykov;
• zmena stravy;
• udržiavanie fyzickej aktivity.

Po normalizácii hladiny celkového cholesterolu na 5 mmol/liter a LDL na 3 mmol/liter sa predpisuje pravidelná preventívna prehliadka každé 3-5 rokov.

Pacienti s vysokým rizikom podľa SCORE a hladinou celkového cholesterolu viac ako 5 mmol/liter by mali tiež zmeniť svoj životný štýl s kontrolnou laboratórnou diagnostikou po 3 mesiacoch. Ak sa situácia po tomto období stabilizuje, potom sa každoročne predpisuje preventívna diagnostika. Ak sú indikátory nestabilné alebo ak sú prítomné typické príznaky aterosklerózy, predpisuje sa konzervatívna liečba.

Lieky, ktoré eliminujú hyperlipidémiu, sú zastúpené niekoľkými triedami liekov: statíny (lieky, ktoré inhibujú HMG-CoA reduktázu), ezetimib, sekvestranty (lieky, ktoré viažu žlčové kyseliny), fibráty, prípravky kyseliny nikotínovej, polynenasýtené mastné kyseliny, inhibítory lipázy. [ 30 ]

• Statíny sú lieky, ktoré inhibujú HMG-CoA reduktázu: lovastatín, simvastatín, atorvastatín, pravastatín, fluvastatín, rosuvastatín.
• Lieky, ktoré inhibujú vstrebávanie cholesterolu v čreve: Ezetemib je účinné hypocholesterolemické činidlo.
• Sekvestranty žlčových kyselín sú lieky, ktoré zvyšujú vylučovanie žlčových kyselín z tela, základného produktu metabolizmu cholesterolu (cholestyramín, kolestipol).
• Deriváty kyseliny fibrovej – fibráty – sú zastúpené gemfibrozilom, bezafibrátom, ciprofibrátom, fenofibrátom a klofibrátom.
• Prípravky kyseliny nikotínovej – niacín – majú hypocholesterolemické vlastnosti a znižujú hladinu lipoproteínov.
• Omega-3 polynenasýtené mastné kyseliny v dostatočne veľkých dávkach (až 4 g denne) eliminujú hypertriglyceridémiu.

Pri ateroskleróze brušnej aorty je vhodná kombinovaná terapia, ktorá umožňuje zastaviť vývoj patologického procesu a zabrániť vzniku komplikácií.

Lieky

Konzervatívna liečba najčastejšie zahŕňa použitie nasledujúcich liekov:

• Antikoagulanciá - napríklad heparín v počiatočnej dávke 5 000 U injekciou pod kontrolou zrážanlivosti krvi alebo enoxaparín sodný v dávke 20-40 mg denne vo forme subkutánnych injekcií alebo nadroparín vápenatý v dávke 0,2-0,6 ml vo forme subkutánnych injekcií 1-2-krát denne (v závislosti od hmotnosti pacienta).
• Antiagregačné látky – napríklad kyselina acetylsalicylová v množstve 75 – 325 mg denne perorálne alebo klopidogrel 75 – 300 mg denne perorálne alebo dipyridamol 50 – 600 mg denne perorálne. Pacienti by mali užívať takéto lieky dlhodobo (niekedy celoživotne) pod pravidelným laboratórnym monitorovaním. Chaotický príjem liekov vo veľkých dávkach môže viesť k hemoragickým komplikáciám, objaveniu sa príznakov srdcového zlyhania.
• Na zmiernenie bolesti sa predpisujú nasledujúce lieky:
  • nesteroidné protizápalové lieky, ak neexistujú kontraindikácie (ketorol, ibuprofén), paravertebrálne blokády;
  • opioidy (morfín, fentanyl) – v závažných prípadoch, ak nepomáhajú nesteroidné protizápalové lieky.
• Lieky, ktoré normalizujú mikrocirkuláciu a zlepšujú stav ciev (angioprotektory):
  • Pentoxifylín 100 – 300 mg injekčne;
  • Alprostadil 20-60 mcg injekcia denne.

Medzi možné vedľajšie účinky pri užívaní angioprotektorov patria alergické reakcie, bolesti brucha a tráviace poruchy. [ 31 ]

• Anticholesterolemické lieky sa užívajú niekoľko mesiacov (zvyčajne až rok, v závislosti od hladiny cholesterolu v krvi). Simvastatín a atorvastatín sa zvyčajne predpisujú perorálne. Vedľajšie účinky, ako sú alergie, myopatia a dyspeptické príznaky, sa vyskytujú zriedkavo.
• Lieky na patogenetickú liečbu sú často zastúpené β-blokátormi - propranolol, bisoprolol, metaprolol. Dávkovanie je štandardné, terapia sa vykonáva za pravidelného monitorovania srdcovej frekvencie a krvného tlaku. Tieto lieky sa vysadzujú postupne.

Diéta pri ateroskleróze brušnej aorty

Úprava stravy je účinný spôsob, ako zastaviť rozvoj aterosklerózy. A táto metóda nie je v žiadnom prípade horšia ako farmakoterapia a často ju dokonca prekonáva. Mnohí lekári poukazujú na to, že by sa človek nemal spoliehať len na lieky: bez zmien vo výžive sa nemožno spoliehať na stabilný a dlhodobý účinok liečby.

Pacientom s aterosklerózou brušnej aorty sa spravidla predpisuje diétny stôl č. 10 - zodpovedajúca diétna výživa normalizuje hladinu cholesterolu v krvi a spomaľuje progresiu ochorenia. Okrem toho strava obsahuje veľké množstvo rastlinných produktov bohatých na vlákninu a polynenasýtené mastné kyseliny, ktoré pomáhajú zvyšovať množstvo „dobrého“ cholesterolu.

Okrem dodržiavania diéty je dôležité sledovať príjem kalórií v strave. Pri nízkej fyzickej aktivite by ste nemali konzumovať viac ako 2 500 kilokalórií denne. A pacientom s nadváhou môže lekár pomôcť s výberom denného príjmu kalórií.

Pri ateroskleróze sú živočíšne a hydrogenované tuky zakázané, pretože prispievajú k zvýšeniu hladiny cholesterolu a jeho ukladaniu na cievnych stenách. Je dôležité vylúčiť zo stravy nasledujúce produkty:

• mastné mäso, bravčová masť;
• maslo, margarín, zmesi rastlinných tukov, bravčová masť;
• droby (vrátane pečene);
• vývary z mäsa alebo kostí;
• klobásy, párky v rožku, párky v rožku;
• akékoľvek časti hydiny okrem filé bez kože;
• mlieko, tvrdý syr, mastný tvaroh, smotana, kondenzované mlieko, kyslá smotana, zmrzlina;
• rýchle občerstvenie;
• zemiak;
• omáčky;
• cukor, pečivo, cukrovinky.

Mali by ste tiež obmedziť konzumáciu alkoholu, alebo ešte lepšie, úplne ho vylúčiť.

Strava by mala obsahovať nasledujúce produkty:

• olúpané kuracie a morčacie filé;
• teľacie mäso kŕmené mliekom;
• ryby, morské plody;
• fermentované mliečne výrobky (nízkotučný tvaroh, kefír, jogurty bez prísad);
• vajcia (nie viac ako 2 týždenne);
• akákoľvek zelenina, ovocie, bylinky, bobule;
• cestoviny z tvrdej pšenice;
• obilniny (pohánka, ryža, jačmeň, pšenica, ovsené vločky, bulgur, kuskus);
• strukoviny (fazuľa, cícer, mungo fazuľa, šošovica, hrach);
• tmavý chlieb, otruby;
• bylinné čaje, zelený čaj, kompóty zo sušeného ovocia, ovocné nápoje;
• sušené ovocie.

Nikdy by ste nemali zanedbávať úpravu stravy. Strava zohráva zásadnú úlohu pri liečbe aterosklerózy a slúži aj ako preventívne opatrenie proti komplikáciám, najmä infarktu myokardu a iným kardiovaskulárnym patológiám. [ 32 ]

Fyzioterapeutická liečba

Fyzioterapia je účinná liečba využívajúca prírodné a fyzikálne faktory. Sú to tepelné účinky, ultrazvukové účinky, magnetické polia, laser, voda, liečivé bahno, masáže atď. Metódy sú zvyčajne jednoduché a zároveň mimoriadne účinné: s minimálnymi vedľajšími účinkami sa pozoruje intenzívny pozitívny účinok, ktorý umožňuje znížiť dávkovanie používaných liekov. Obzvlášť výrazný účinok sa pozoruje, ak sa fyzioterapia používa v skorých štádiách vývoja patológie.

Pri ateroskleróze brušnej aorty sú najbežnejšie typy fyzioterapeutických postupov nasledovné:

• Elektroforéza s novokaínom, ako aj vazodilatanciá, antiagregačné látky, protizápalové lieky, protizápalové látky. Často sa používa jodid draselný, salicylát sodný, heparín, lítium, zinok, multivitamínové prípravky, síran horečnatý, kyselina nikotínová, mezatón atď.
• Darsonvalizácia má výrazný antispazmodický účinok na cievnu stenu, v dôsledku čoho zmierňuje kŕče a zlepšuje prietok krvi. Účinok sa vysvetľuje podráždením nervových receptorov impulznými prúdmi.
• Hyperbarická oxygenácia je metóda saturácie kyslíkom pod vysokým tlakom. Na tento postup sa používajú špeciálne hyperbarické komory.

Liečba v sanatóriách a rekreačných zariadeniach zahŕňa balneoterapiu a bahennú terapiu. Výrazný pozitívny účinok sa pozoruje po užívaní sírovodíkových, oxidu uhličitého, jódovo-brómových, perlových a terpentínových kúpeľov.

Aplikácia prírodného bahna je indikovaná pacientom s aterosklerózou 1. – 2. štádia.

Bylinná liečba

Ateroskleróza brušnej aorty v počiatočných štádiách vývoja dobre reaguje na liečbu ľudovými prostriedkami za predpokladu úpravy životného štýlu a odstránenia zlých návykov. [ 33 ] Najbežnejšie a najúčinnejšie recepty bylinnej medicíny sa považujú za nasledujúce:

• 1 polievková lyžica kvetov pohánky sa zaleje v termoske 1 litrom vriacej vody, lúhuje sa hodinu a precedí sa. Užívajte 100 ml trikrát denne medzi jedlami.
• Ošúpte 300 g cesnaku, nasypte do nádoby a pridajte 0,5 l vodky. Nechajte mesiac stáť na tmavom mieste, potom prefiltrujte a užívajte 20 kvapiek denne so 100 ml mlieka medzi jedlami.
• Vezmite 1 polievkovú lyžicu brezových listov, zalejte 300 ml vriacej vody, nechajte vychladnúť a preceďte. Užívajte 100 ml trikrát denne pol hodiny pred jedlom.
• 1 polievkovú lyžicu kvetov hlohu zalejte 300 ml vriacej vody, nechajte vychladnúť a preceďte. Užívajte 100 ml trikrát denne pol hodiny pred jedlom.
• Vezmite 2 polievkové lyžice šípok, nalejte do termosky, pridajte 300 ml vriacej vody. Lúhujte 15 minút, prefiltrujte. Užívajte 100 ml trikrát denne 20-30 minút pred jedlom.
• Pite šťavu z jedného citróna denne, počas jedla alebo po jedle.
• Vytlačte 200 ml cibuľovej šťavy, zmiešajte s 200 ml medu. Tento liek skladujte v chladničke a užívajte 1 polievkovú lyžicu trikrát denne medzi jedlami počas 8-10 týždňov.
• Pripravte si zmes z 10 g medovky lekárskej, 10 g cibuľky, 40 g kvetov hlohu a 30 g listov jahody. 1 polievkovú lyžicu zmesi zalejte 300 ml vriacej vody a pite namiesto čaju počas celého dňa (pre chuť môžete pridať med).
• Vezmite 100 g čerstvej šalvie lekárskej, zalejte 500 ml vodky a nechajte lúhovať jeden a pol mesiaca na tmavom mieste. Potom tinktúru preceďte a užívajte 1 polievkovú lyžicu s vodou ráno a pred jedlom, celkovo 3-krát denne.
• Vytlačte šťavu z čerstvého koreňa chrenu. Zmiešajte ju s medom v pomere pol na pol a užívajte 1 polievkovú lyžicu ráno, hodinu pred prvým jedlom. Trvanie liečby je 1 mesiac.

Chirurgická liečba

Ak je konzervatívna terapia neúčinná alebo nevhodná, pacientovi je predpísaná invazívna liečba – terapeutická aferéza – plazmaferéza a LDL aferéza. Chirurgická liečba môže byť potrebná v prípade vysokého rizika alebo preukázaného vzniku arteriálnej oklúzie – trombu alebo plaku. Ak ateroskleróza postihuje srdcové cievy a zvyšuje sa riziko infarktu myokardu, vykonáva sa koronárny bypass.

Kardiochirurgia zahŕňa otvorené zákroky alebo minimálne invazívne endovaskulárne operácie. Napríklad na elimináciu ischemických procesov v dolnej polovici tela a na stabilizáciu hemodynamiky sa predpisuje vaskulárne stentovanie. A v prípade aneuryzmy aorty sú indikované protézy a endoprotézy brušnej aorty. [ 34 ]

Ak je priemer patologického výčnelku v aneuryzme menší ako 50 mm, pacient podstupuje farmakoterapiu zameranú na normalizáciu kardiovaskulárnej aktivity s pravidelným monitorovaním. Ak je priemer aneuryzmy rovný alebo väčší ako 50 mm, predpíše sa chirurgická liečba, aby sa zabránilo ruptúre aorty. Indikáciou pre operáciu môže byť aj výčnelok s priemerom 30 mm s ročným rýchlym nárastom veľkosti o 6 mm.

Chirurgická liečba sa môže vykonať v akomkoľvek veku, ak pacient nemá nasledujúce kontraindikácie:

• akútne poruchy mozgovej cievy alebo koronárneho obehu so zjavnou neurologickou insuficienciou;
• obehové zlyhanie štádia II-b alebo III.

Operácia brušnej aorty pri ateroskleróze

Náhrada brušnej aorty sa vykonáva otvoreným prístupom (rez 15 – 20 cm) alebo mini prístupom vo forme rezu na brušnej stene dlhého približne 5 – 7 cm. Chirurg ošetrí operačné pole, vykoná potrebné rezy a upevní brušnú aortu nad a pod postihnutou oblasťou svorkami. Aneuryzma sa vyreže a na miesto odstráneného segmentu sa prišije vopred pripravený cievny implantát. Po overení tesnosti stehov lekár inštaluje drény a ranu zašije. Najbežnejšie cievne implantáty sú impregnované striebrom: sú odolnejšie voči infekčným účinkom. Zákrok trvá približne 3,5 hodiny, potom je pacient prevezený na jednotku intenzívnej starostlivosti, kde je jeho stav monitorovaný 24 hodín. Priemerná doba hospitalizácie je približne týždeň (za predpokladu, že nie sú žiadne komplikácie). [ 35 ]

Za modernejšiu chirurgickú metódu sa považuje aortálna endoprotéza. Poškodený segment brušnej aorty sa nahradí špeciálnou cievnou protézou, ktorá sa umiestni priamo do dutiny aneuryzmy pod röntgenovým dohľadom. Takáto technika umožňuje predchádzať veľkému počtu komplikácií, skrátiť pobyt pacienta v nemocnici a urýchliť rehabilitáciu. Snáď jedinou nevýhodou takéhoto zákroku sú jeho vysoké náklady. [ 36 ]

Možné kontraindikácie chirurgického zákroku:

• sepsa;
• závažné poruchy životne dôležitých orgánov, ako je akútne zlyhanie pečene alebo obličiek, cievne mozgové príhody, infarkt myokardu atď.

Prevencia

Na určenie najúčinnejšej prevencie rozvoja aterosklerózy brušnej aorty je potrebné pamätať na hlavné rizikové faktory a snažiť sa ich ovplyvniť:

• zbaviť sa zlých návykov – najmä fajčenia a pitia alkoholu;
• udržiavať si primeranú hladinu cholesterolu v krvi, pravidelne absolvovať krvné testy;
• sledovať hodnoty krvného tlaku;
• normalizovať telesnú hmotnosť, viesť aktívny životný štýl;
• vyhýbajte sa emocionálnemu napätiu a stresu;
• jesť správne a kvalitne.

Ak sa eliminujú hlavné predisponujúce faktory, je možné predchádzať a spomaliť vývoj ochorenia a zabrániť vzniku nežiaducich komplikácií.

Je dôležité rozumne si naplánovať stravu a znížiť konzumáciu potravín, ktoré obsahujú veľa cholesterolu. Patria sem živočíšne tuky a maslo, vajcia, mastné mliečne výrobky a vnútornosti. Mali by ste sa tiež vyhýbať ľahko stráviteľným sacharidom, sladkostiam a cukru. Uprednostňovať by sa mali rastlinné oleje, ryby, biele mäso, morské plody a rastlinné potraviny. Vláknina a komplexné sacharidy by mali mať v jedálničku osobitné miesto. Podiel surovej zeleniny, ovocia a listovej zeleniny by mal tvoriť ¾ stravy kvôli vysokému obsahu pektínu v rastlinných potravinách, ktorý inhibuje vstrebávanie cholesterolu v črevách. [ 37 ]

Bielkoviny sú tiež veľmi dôležitou zložkou stravy. Telo ich môže získať z bieleho mäsa hydiny, rýb, strukovín a zeleniny.

Je dôležité sledovať telesnú hmotnosť, predchádzať vzniku obezity, prestať fajčiť a nezneužívať alkohol.

Dostatočná fyzická aktivita je kľúčom k normálnej funkcii srdca a dostatočnému prísunu kyslíka do myokardu. Okrem toho pravidelné fyzické cvičenie zabraňuje nadmernému priberaniu a udržiava normálny cievny tonus. Stupeň fyzickej aktivity je úmerný veku a celkovému zdravotnému stavu. Optimálne je denne cvičiť 30 – 40 minút chôdze.

Okrem toho by prevencia mala byť doplnená elimináciou stresových situácií, zabránením prepracovania tela. Je dôležité trénovať odolnosť voči stresu, nastaviť kvalitný režim práce a odpočinku a normalizovať nočný spánok.

Predpoveď

V súčasnosti je jednou z hlavných oblastí činnosti kardiológov hľadanie riešení pre optimálnu liečbu aterosklerózy brušnej aorty. Treba vziať do úvahy, že táto patológia je predpokladom pre rozvoj nezvratných patologických procesov – najmä ischemickej choroby srdca, stenózy renálnej artérie, aneuryzmy aorty, ischemickej cievnej mozgovej príhody atď. [ 38 ]

Prognóza pre pacientov sa líši, nemôže byť jednoznačná, pretože závisí od veku pacienta a prítomnosti sprievodných ochorení, štádia patologického procesu atď. Ak sa dodržiavajú všetky odporúčania lekára (zmeny vo výžive, odstránenie zlých návykov, kvalitná a včasná liečba liekmi), prognóza môže byť relatívne priaznivá, pretože ďalší vývoj ochorenia sa často môže spomaliť. Ak sa odporúčania ignorujú, porušuje diéta, fajčí sa atď., potom sa výrazne zvyšuje riziko komplikácií: aneuryzma aorty, infarkt myokardu, mozgová príhoda atď. [ 39 ]

Bohužiaľ, úplne sa zbaviť choroby nie je možné: ateroskleróza brušnej aorty je chronické ochorenie s postupnou progresiou patologických zmien.

Zdravotné postihnutie

Získanie skupiny invalidity pre aterosklerózu brušnej aorty je možné, ak sa v dôsledku patologických procesov vyvinuli závažné funkčné poruchy orgánov a došlo k strate pracovnej kapacity. Napriek tomu, že ochorenie je veľmi časté a jeho komplikácie sú často smrteľné, invalidita sa nepriraďuje kvôli samotnej aterosklerotickej lézii, ale v dôsledku vývoja nepriaznivých následkov.

Pacient môže byť vyhlásený za nespôsobilého, ak má nasledujúce komplikácie:

• mikromŕtvica, mozgová príhoda;
• akútna porucha koronárneho obehu;
• aortálna stenóza a aneuryzma.

Ktorýkoľvek z vyššie uvedených stavov, ako aj paralýza končatín, cievne mozgové príhody môžu byť dôvodom na registráciu invalidity na základe výsledkov lekárskeho a sociálneho vyšetrenia. Ateroskleróza brušnej aorty bez klinických prejavov alebo s príznakmi, ktoré možno korigovať liekmi, nie je indikáciou pre invaliditu.