Augmentin na bolesť hrdla: kedy je predpísaný a priebeh liečby

Akútna tonzilofaryngitída je zápal mandlí a hltana. Najčastejšie ju spôsobujú vírusy, ktoré sú neúčinné proti antibiotikám a zvyšujú riziko vedľajších účinkov. Bakteriálne príčiny sú najčastejšie spojené s beta-hemolytickým streptokokom skupiny A. Kľúčom je rozlíšiť vírusovú infekciu od streptokokovej infekcie a predpísať antibiotiká iba v prípade potvrdenia alebo vysokého podozrenia na bakteriálnu infekciu. [1]

Diagnóza zahŕňa klinické pravdepodobnostné skóre, ako je modifikovaný Centorov index alebo FeverPAIN, a laboratórne potvrdenie rýchlym testom na streptokokový antigén alebo kultiváciou hrdla. Pozitívny test naznačuje potrebu antibakteriálnej liečby, zatiaľ čo negatívny test naznačuje symptomatickú liečbu. [2]

Aj v prípadoch potvrdenej streptokokovej infekcie zostávajú fenoxymetylpenicilín alebo amoxicilín liekmi voľby, pretože sú vysoko cielené, účinné a bezpečné. Zbytočné rozšírenie spektra zvyšuje riziko nežiaducich reakcií a neznižuje mieru zlyhania liečby. [3]

Antibiotiká skracujú trvanie bolesti v krku približne o 1 deň a znižujú riziko skorých hnisavých komplikácií a zriedkavých imunitných komplikácií, ako je akútna reumatická horúčka. Toto sa nevzťahuje na vírusové formy, kde antibiotiká nie sú účinné. [4]

Tabuľka 1. Kedy je opodstatnené predpísať antibiotikum pri akútnej tonzilofaryngitíde?

Situácia	Čo robiť
Pozitívny rýchly streptokokový test alebo pozitívna kultivácia	Predpíšte antibiotikum
Vysoká klinická pravdepodobnosť podľa Centora alebo FeverPAIN a neschopnosť testovania	Zvážte antibiotiká alebo odložený predpis na základe klinického posúdenia
Nízka klinická pravdepodobnosť, negatívny test	Iba symptomatická liečba
Podozrenie na komplikáciu, ako je peritonzilárny absces	Urgentné vyšetrenie a antibiotická liečba podľa protokolov

Zdroj: Klinické odporúčania pre liečbu bolesti hrdla a streptokokovej faryngitídy. [5]

Miesto amoxicilínu s kyselinou klavulánovou

Amoxicilín s kyselinou klavulánovou je kombináciou aminopenicilínu a inhibítora beta-laktamázy. Je účinný proti kmeňom produkujúcim beta-laktamázu a rozširuje spektrum účinku nad rámec typickej nekomplikovanej streptokokovej bolesti hrdla. Preto pri izolovanej streptokokovej tonzilofaryngitíde zostáva fenoxymetylpenicilín alebo amoxicilín liečbou prvej voľby. [6]

Kombinácia je vhodná v klinických situáciách, kde je pravdepodobná prítomnosť zmiešanej flóry s beta-laktamázami, ako je recidivujúca tonzilitída, súbežná akútna bakteriálna sinusitída, zápal stredného ucha, stomatogénne procesy alebo zlyhanie úvodnej liečby amoxicilínom napriek dodržiavaniu režimu. Voľba by mala byť vždy v súlade s lokálnou epidemiológiou a zásadami antimikrobiálnej bdelosti. [7]

Nepreukázalo sa, že širokospektrálna terapia znižuje mieru zlyhania liečby v porovnaní s úzkospektrálnou terapiou pri nekomplikovanej streptokokovej faryngitíde, ale zvyšuje riziko hnačky a kandidózy. Preto by malo byť rozšírenie pokrytia odôvodnené špecifickými indikáciami. [8]

Ak sa rozhodne použiť amoxicilín s kyselinou klavulánovou, je potrebné prísne dodržiavať dávkovanie, trvanie a funkciu obličiek a pečene, aby sa minimalizovalo riziko nežiaducich reakcií. [9]

Tabuľka 2. Lieky prvej voľby a miesto amoxicilínu s kyselinou klavulánovou

Klinický scenár	Liek voľby	Alternatíva pre intoleranciu	Komentár
Potvrdená nekomplikovaná streptokoková faryngitída	Fenoxymetylpenicilín alebo amoxicilín	Cefalexín alebo cefadroxil pri intolerancii bez anafylaxie; klindamycín alebo makrolid pri skutočnej alergii	Uprednostňuje sa úzke spektrum
Opakujúca sa tonzilitída alebo súbežná akútna bakteriálna sinusitída alebo zápal stredného ucha	Amoxicilín plus kyselina klavulánová	Podľa indikácií, alternatívy podľa lokálnych protokolov	Rozšírenie spektra je opodstatnené
Zlyhanie liečby amoxicilínom s potvrdenou dodržiavaním liečby	Amoxicilín plus kyselina klavulánová	Podľa údajov	Vylúčte iné príčiny

Zdroje: CDC, IDSA, národné a regionálne smernice pre predpisovanie antibiotík.[10]

Dávkovacie režimy pre dospelých

U dospelých a dospievajúcich s hmotnosťou 40 kg alebo viac sa zvyčajne používa jeden z dvoch ekvivalentných režimov: 875 mg plus 125 mg každých 12 hodín alebo 500 mg plus 125 mg každých 8 hodín. Výber režimu je založený na závažnosti infekcie, znášanlivosti a sprievodných faktoroch. [11]

Beta-laktámová liečba streptokokovej faryngitídy zvyčajne trvá 10 dní, čo znižuje riziko relapsu a komplikácií. Kurz by sa mal dokončiť, aj keď sa príznaky zlepšia skoro. [12]

V závažných prípadoch, pri častých relapsoch alebo postihnutí paranazálnych dutín môže byť potrebný častejší dávkovací režim. Rozhodnutie robí lekár s prihliadnutím na miestne protokoly a znášanlivosť. [13]

V prípadoch poruchy funkcie obličiek sa dávky upravia a dávka 875 mg plus 125 mg sa nepodáva, ak je rýchlosť glomerulárnej filtrácie nižšia ako 30 ml za minútu. Monitorovanie funkcie obličiek a nežiaducich reakcií je obzvlášť dôležité u starších ľudí. [14]

Tabuľka 3. Dávky pre dospelých pri výbere amoxicilínu s kyselinou klavulánovou

Schéma	Dávka	Násobnosť	Typické trvanie
Štandard	875 mg plus 125 mg	Každých 12 hodín	10 dní
Alternatíva	500 mg plus 125 mg	Každých 8 hodín	10 dní
Zlyhanie obličiek, rýchlosť glomerulárnej filtrácie 10 – 30 ml za minútu	500 mg alebo 250 mg	Každých 12 hodín	Podľa závažnosti
Zlyhanie obličiek, rýchlosť glomerulárnej filtrácie pod 10 ml za minútu	500 mg alebo 250 mg	Každých 24 hodín	Podľa závažnosti

Zdroj: oficiálne pokyny a časť o úprave dávky u pacientov s renálnou insuficienciou. [15]

Dávkovanie pre deti

Pre deti od 3 mesiacov sa dávka vypočítava na základe telesnej hmotnosti. Štandardný rozsah je 25 – 45 mg/kg amoxicilínu denne, rozdelených do 2 dávok každých 12 hodín, alebo 20 – 40 mg/kg denne, rozdelených do 3 dávok každých 8 hodín. Maximálna denná dávka by nemala prekročiť dávku pre dospelých. [16]

Pri opakujúcej sa tonzilitíde sú prijateľné „nízke“ dávkovacie rozsahy, zatiaľ čo pri kombinovaných infekciách horných dýchacích ciest, ako je zápal stredného ucha alebo akútna bakteriálna sinusitída, sa často používajú „vysoké“ dávkovacie rozsahy so zameraním na pokrytie pneumokokov. Lekár sa rozhoduje na základe údajov o lokálnej citlivosti. [17]

Pre deti s hmotnosťou 40 kg alebo viac sa používajú dávky pre dospelých. Pri formuláciách s fixným pomerom by sa mala zvoliť vhodná lieková forma a treba poznamenať, že rôzne tablety a žuvacie formy nie sú zameniteľné. [18]

Liečba streptokokovej faryngitídy u detí je tiež 10 dní, pokiaľ nie je v miestnom protokole uvedené inak. Dokončenie liečby znižuje riziko relapsu a komplikácií. [19]

Tabuľka 4. Približné dávky pre deti podľa telesnej hmotnosti

Telesná hmotnosť	Denná dávka amoxicilínu každých 12 hodín	Príklad rozdelenia na recepciu
10 kg	250 – 450 mg denne	125 – 225 mg dvakrát
20 kg	500 – 900 mg denne	250 – 450 mg dvakrát
30 kg	750 – 1350 mg denne	375 – 675 mg dvakrát
40 kg a viac	Pozri dávkovanie pre dospelých	Podľa schém pre dospelých

Zdroje: oficiálne pokyny a národné údaje o dávkovaní u detí. [20]

Kontraindikácie, upozornenia a úprava dávky

Kontraindikované pri závažných reakciách z precitlivenosti na penicilíny a iné betalaktámové antibiotiká, ako aj u pacientov s anamnézou cholestatickej žltačky alebo dysfunkcie pečene spojenej s užívaním kombinácie amoxicilínu a kyseliny klavulánovej. Ak sa objavia príznaky okamžitej alergickej reakcie, prestaňte užívať liek a poskytnite urgentnú starostlivosť. [21]

Pri závažnom zlyhaní obličiek je potrebná úprava dávky. Pacientom s rýchlosťou glomerulárnej filtrácie pod 30 ml/min sa nemá predpisovať dávka 875 mg plus 125 mg. U pacientov s poruchou funkcie pečene sa má liek používať s opatrnosťou a monitorovať parametre. [22]

Mali by sa zvážiť zriedkavé, ale závažné kožné reakcie, ako je Stevensov-Johnsonov syndróm, toxická epidermálna nekrolýza, lieková reakcia s eozinofíliou a systémovými prejavmi a akútna generalizovaná exantematózna pustulóza. Ak sa objaví vyrážka so systémovými prejavmi, liek sa má vysadiť. [23]

Existuje riziko poškodenia pečene vyvolaného liekmi, ktoré je častejšie u starších mužov a pri dlhodobom užívaní. Poškodenie je zvyčajne reverzibilné, ale boli hlásené aj závažné prípady s dlhotrvajúcou žltačkou. Je dôležité zhodnotiť pomer prínosu a rizika, najmä ak neexistujú jasné indikácie pre režim so širokým spektrom liečby. [24]

Tabuľka 5. Pre koho je liek kontraindikovaný a kedy je potrebná úprava dávkovania?

Situácia	Akcia
Skutočná alergia na penicilíny alebo závažná reakcia na iné betalaktámové antibiotiká	Nepredpisujte
Už existujúca cholestatická žltačka sekundárna k kombinovanej liečbe amoxicilínom/kyselinou klavulánovou	Nepredpisujte
Glomerulárna filtrácia pod 30 ml za minútu	Vyhnite sa dávke 875 mg plus 125 mg, upravte dávkovanie
Dysfunkcia pečene	Používajte opatrne, monitorujte

Zdroj: Oficiálne pokyny a databáza o poškodení pečene spôsobenom liekmi. [25]

Liekové interakcie

Táto kombinácia môže pri súbežnom užívaní s perorálnymi antikoagulanciami predĺžiť protrombínový čas. Vyžaduje sa monitorovanie medzinárodného normalizovaného pomeru a v prípade potreby úprava dávky antikoagulancií. [26]

Súčasné užívanie s alopurinolom zvyšuje riziko kožnej vyrážky. Kombinácia s probenecidom sa neodporúča kvôli zvýšeným koncentráciám amoxicilínu. [27]

Komplexné údaje o vplyve na účinnosť perorálnej hormonálnej antikoncepcie sú zmiešané. Randomizovaná štúdia nepreukázala žiadny významný vplyv na medzinárodný normalizovaný pomer u pacientok užívajúcich warfarín bez infekcie a neexistuje dostatok dôkazov o znížení účinnosti antikoncepcie pri väčšine antibiotík vrátane tejto kombinácie. V praxi sa pri silnej hnačke alebo vracaní odporúča dodatočná antikoncepcia. [28]

Pri vykonávaní laboratórnych testov sú možné falošne pozitívne výsledky niektorých imunologických testov. Tento bod sa berie do úvahy pri interpretácii testov. [29]

Tabuľka 6. Kľúčové interakcie a taktiky

Droga alebo situácia	Možný účinok	Čo robiť
Perorálne antikoagulanciá	Predĺženie protrombínového času	Monitorovanie a úprava dávky antikoagulancia
Alopurinol	Zvýšené riziko vyrážky	Vyhnite sa kombinácii alebo pozorne sledujte
Probenecid	Zvýšená koncentrácia amoxicilínu	Nekombinujte
Perorálne kontraceptíva	Teoreticky znížená účinnosť pri črevných poruchách	Dodatočná antikoncepcia pri vracaní alebo hnačke

Zdroj: Oficiálne informácie o liekoch a recenzie interakcií.[30]

Vedľajšie účinky a bezpečnosť

Najčastejšími nežiaducimi reakciami sú hnačka, nevoľnosť, bolesť brucha, vyrážka a kandidóza. V zriedkavých prípadoch sa vyvinie závažná hnačka spojená s klostridioidmi, ktorá si vyžaduje okamžité vysadenie lieku a špecifickú liečbu. [31]

Existujú opisy poškodenia pečene vyvolaného liekmi s cholestatickou žltačkou. Zmeny sú zvyčajne reverzibilné, ale zotavenie môže byť dlhšie. Riziko je vyššie u starších ľudí a pri dlhodobom užívaní. [32]

Závažné kožné reakcie, ako je Stevensov-Johnsonov syndróm a toxická epidermálna nekrolýza, sú mimoriadne zriedkavé, ale potenciálne nebezpečné. Výskyt progresívnej vyrážky, horúčky a slizničných lézií je dôvodom na okamžité prerušenie liečby a vyhľadanie lekárskej pomoci. [33]

U pacientov s infekčnou mononukleózou užívanie aminopenicilínov často spôsobuje generalizovanú vyrážku, preto sa liek v takýchto prípadoch neodporúča. [34]

Tabuľka 7. Nežiaduce reakcie a opatrenia pacienta

Reakcia	Typickosť	Čo robiť
Mierna hnačka	Často	Pitný režim, pozorovanie
Silná hnačka s krvou alebo horúčkou	Zriedkavo	Okamžite sa poraďte s lekárom a prestaňte užívať liek.
Svrbivá vyrážka, opuchnuté pery, ťažkosti s dýchaním	Zriedkavo	Okamžite prestaňte užívať liek a zavolajte záchrannú službu.
Stmavnutie moču, zožltnutie pokožky	Zriedkavo	Prestaňte to užívať a dajte si vyšetriť pečeň.

Zdroj: Oficiálne označenie a bezpečnostný profil.[35]

Účinnosť, trvanie, prevencia komplikácií

Pri potvrdených streptokokových infekciách beta-laktámy zmierňujú príznaky a znižujú riziko komplikácií vrátane reumatickej horúčky. Úzkospektrálne účinné látky sú však vhodnejšie, pretože širokospektrálne terapie neznižujú riziko zlyhania, ale s väčšou pravdepodobnosťou spôsobujú vedľajšie účinky. [36]

Odporúčaná dĺžka liečby perorálnymi betalaktámovými antibiotikami je 10 dní pre deti aj dospelých. Liečba sa nemá ukončiť bez konzultácie, a to ani v prípade, že príznaky ustúpia skôr. [37]

V prípade častých relapsov a zlyhaní liečby je dôležité vyhodnotiť dodržiavanie režimu, vylúčiť nosičstvo, zvážiť sprievodné ložiská infekcie v paranazálnych dutinách a ústnej dutine a prehodnotiť taktiku s ohľadom na lokálnu citlivosť. [38]

Prevencia komplikácií zahŕňa včasné začatie liečby po potvrdení diagnózy a kompletnú liečebnú kúru, čo znižuje riziko peritonzilárneho abscesu a zápalových poststreptokokových komplikácií. [39]

Tabuľka 8.

Krok	Akcia
1	Posúďte klinickú pravdepodobnosť vírusovej infekcie pomocou stupnice a symptómov
2	V prípade potreby vykonajte rýchly streptokokový test a kultiváciu.
3	Ak sa potvrdí, predpíšte úzky betalaktámový antibiotikum na 10 dní; ak je prítomná intolerancia, zvážte alternatívy.
4	Amoxicilín s kyselinou klavulánovou zvážte iba v prípade jasnej indikácie.
5	Sledujte príznaky a toleranciu, dokončite kurz

Zdroje: CDC, NICE, IDSA. [40]

Často kladené otázky

Je bezpečné začať s kombinovanou liečbou „pre istotu“ pri bolestiach hrdla bez testovania?
Nie. Väčšina prípadov je vírusová. Antibiotiká neurýchľujú zotavenie z vírusovej príčiny a zvyšujú riziko nežiaducich reakcií. Diagnózu je potrebné potvrdiť testovaním alebo kultiváciou. [41]

Koľko dní by som to mal užívať?
V prípade beta-laktámových antikoncepčných tabliet na streptokokovú faryngitídu je odporúčaná kúra 10 dní pre deti aj dospelých. Nedokončenie celej kúry zvyšuje riziko relapsu a šírenia infekcie. [42]

Čo sa môže namiesto toho použiť pri alergiách na penicilín?
Pri absencii anafylaxie sa môže zvážiť cefalexín alebo cefadroxil. Pri skutočných alergiách sa odporúča klindamycín alebo makrolidová antibiotiká vzhľadom na rastúcu rezistenciu na makrolidy. [43]

Mal by sa makrolid používať „len pre istotu“?
Nie. Kombinovanie tried bez indikácií zvyšuje riziká a nezlepšuje výsledky pri štandardnej tonzilitíde. Výber liekov by mal byť cielený a dobre podložený. [44]