Barotrauma ucha, pľúc, oka.

Barotrauma je poškodenie tkaniva spôsobené zmenou objemu plynov v telesných dutinách spojenou so zmenou tlaku.

Dochádza k poškodeniu priestorov obsahujúcich vzduch, vrátane pľúc, uší, dutín, gastrointestinálneho traktu, vzduchových priestorov v zuboch a priestoru pod potápačskou maskou. Medzi príznaky môže patriť bolesť ucha, závraty, strata sluchu, bolesť dutín, krvácanie z nosa a bolesť brucha. Dýchacie ťažkosti a strata vedomia sú život ohrozujúce a môžu sa vyvinúť v dôsledku ruptúry alveolárneho kanálika a pneumotoraxu. Diagnóza je klinická, ale môže vyžadovať zobrazovacie vyšetrenia. Liečba barotraumy je vo všeobecnosti podporná, ale môže zahŕňať dekongestanty a analgetiká pri barotraume ucha a dutín alebo inhaláciu O2 a pleurálnu drenáž pri pneumotoraxe. Ak sa po pľúcnej barotraume vyvinie arteriálna plynová embólia, je indikovaná rekompresná terapia (v hyperbarickej komore). Dodržiavanie bezpečnostných pravidiel pri potápaní a užívanie profylaktických dekongestantov môže znížiť pravdepodobnosť barotraumy.

Najvyššie riziko barotraumy začína v hĺbke 9 metrov. Riziko sa zvyšuje pri akomkoľvek stave, ktorý môže brániť vyrovnaniu tlaku (napr. zápal prínosových dutín, upchatá Eustachova trubica, vrodené anomálie, infekcia) v dutinách tela obsahujúcich vzduch. Barotrauma ucha predstavuje približne tretinu všetkých zranení u potápačov. Ak sa potápač v hĺbke nadýchne čo i len jedného nádychu vzduchu alebo iného plynu a pri výstupe mu nedovolí voľne uniknúť, expandujúci plyn môže nadmerne nafúknuť pľúca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príznaky barotraumy

Prejavy závisia od miesta poranenia. Všetky typy barotraumy sa vyvíjajú takmer okamžite po zmene tlaku. Niektoré nefatálne poruchy, ak sa vyskytnú v hĺbke, môžu plavca paralyzovať, dezorientovať a tým viesť k utopeniu.

Pľúcna barotrauma

Počas ponoru s veľmi dlhým hlbokým zadržiavaním dychu môže kompresia pľúc v niektorých prípadoch znížiť objem pľúc pod reziduálny objem, čo spôsobuje edém sliznice, vaskulárnu stázu a krvácanie, ktoré sa počas výstupu klinicky prejavuje respiračným zlyhaním a hemoptýzou.

Keď ľudia dýchajú stlačený vzduch, zvýšenie objemu pľúc v dôsledku príliš rýchleho výstupu alebo nedostatočného výdychu môže spôsobiť nadmerné nafúknutie a prasknutie alveol, čo vedie k pneumotoraxu (spôsobujúcemu dýchavičnosť, bolesť na hrudníku a jednostranné zníženie dýchacích zvukov) alebo pneumomediastinu (spôsobujúcemu pocit plnosti na hrudníku, bolesť krku, pleuritickú bolesť na hrudníku, ktorá môže vyžarovať do ramena, dýchacie ťažkosti, kašeľ, dysfóniu a dysfágiu). Tenzný pneumotorax, hoci je pri barotraume zriedkavý, môže spôsobiť hypotenziu, rozšírené krčné žily, hyperrezonančný perkusionový zvuk nad pľúcami a tracheálnu deviáciu. Pneumomediastinum môže byť sprevádzané krepitusom na krku v dôsledku subkutánneho emfyzému, ktorého praskavý zvuk je možné počuť aj pri auskultácii srdca počas systoly (Hammanov príznak). Keď alveoly prasknú, vzduch sa často dostáva do pľúcneho venózneho systému, čo vedie k arteriálnej plynovej embólii.

Vyššie uvedené príznaky vyžadujú neurologické vyšetrenie na zistenie príznakov poškodenia mozgu v dôsledku plynovej embólie. Pri absencii neurologických príznakov sa vykoná RTG hrudníka v stoji (prítomnosť kontrastného pásu pozdĺž srdcovej kontúry), aby sa vylúčil pneumotorax alebo pneumomediastinum. Ak je RTG hrudníka nejednoznačný, ale klinické podozrenie pretrváva, je indikované CT, ktoré môže byť citlivejšie ako obyčajné RTG snímky a môže pomôcť pri diagnostike.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Barotrauma ucha

Potápanie môže spôsobiť traumu vonkajšieho, stredného a vnútorného ucha. Potápač zvyčajne pociťuje upchatie ucha a bolesť počas ponorenia. Ak sa tlak rýchlo nevyrovná, je možné krvácanie zo stredného ucha alebo prasknutie bubienka. Pri vyšetrení vonkajšieho zvukovodu môže byť za bubienkom prítomná krvná zrazenina, hemotympanum a nedostatočná pohyblivosť bubienka počas vdychovania vzduchu z pneumatického otoskopu. Zvyčajne sa pozoruje vodivá strata sluchu.

Barotrauma vnútorného ucha často zahŕňa ruptúru okrúhleho alebo oválneho okienka, čo spôsobuje tinitus, senzorineurálnu stratu sluchu, závraty, nevoľnosť a vracanie. Vznik labyrintovej fistuly a presakovanie bubienkov môže spôsobiť trvalé poškodenie vnútorného ucha. Pacienti podstupujú rutinnú audiometriu. Neurologické vyšetrenie by sa malo zamerať na vestibulárne testovanie.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Barotrauma paranazálnych dutín

Barotrauma najčastejšie postihuje frontálne dutiny, ktoré komunikujú s etmoidálnymi a maxilárnymi dutinami. Potápači môžu pociťovať mierny tlak až silnú bolesť s pocitom plnosti v postihnutých dutinách počas výstupu alebo zostupu a niekedy aj krvácanie z nosa. Bolesť môže byť silná, niekedy sprevádzaná citlivosťou tváre pri palpácii. Zriedkavo môže dôjsť k prasknutiu paranazálnych dutín, čo spôsobí pneumocefalus s bolesťou tváre alebo úst, nevoľnosťou, závratmi alebo bolesťami hlavy. Klinické vyšetrenie môže odhaliť citlivosť dutín alebo krvácanie z nosa. Diagnóza je klinická. Zobrazovacie vyšetrenia (napr. obyčajná rádiografia, CT) nie sú indikované, hoci CT môže byť užitočné, ak existuje podozrenie na ruptúru dutín.

[ 13 ], [ 14 ]

Zubná barotrauma

Počas zostupu alebo výstupu sa tlak vo vzduchových bublinách v koreňoch zubov postihnutých kazom alebo v ich blízkosti môže rýchlo meniť a spôsobiť bolesť alebo dokonca poškodenie zuba. Poškodený zub je veľmi citlivý na perkusiu špachtľou. Diagnóza je založená predovšetkým na klinických údajoch.

[ 15 ], [ 16 ]

Barotrauma tkanív pod maskou

Ak sa tlak v priestore medzi maskou a tvárou počas zostupu nevyrovná, vzniká relatívny podtlak, ktorý môže viesť k lokálnej bolesti, krvácaniu do spojoviek a ekchymóze kože v miestach, kde sa maska dotýka tváre. Diagnóza je založená na klinických nálezoch.

[ 17 ], [ 18 ]

Barotrauma oka

Malé vzduchové bubliny zachytené pod tvrdými kontaktnými šošovkami môžu poškodiť oko a spôsobiť silnú bolesť, zníženú zrakovú ostrosť a kruhy okolo svetiel. Diagnóza je založená na klinických nálezoch, ale na vylúčenie iných príčin je potrebné skríningové očné vyšetrenie.

[ 19 ], [ 20 ]

Gastrointestinálna barotrauma

Nesprávne dýchanie pomocou regulátora alebo používanie techník vyrovnávania tlaku v ušiach a dutinách môže spôsobiť, že potápač počas ponoru prehltne malé objemy vzduchu. Tento vzduch sa počas výstupu rozpína, čo spôsobuje pocit plnosti brucha, kŕče, bolesť, grganie a plynatosť; tieto príznaky samy odznejú a nevyžadujú si vyšetrenie. Ruptúra gastrointestinálneho traktu je zriedkavá a vyznačuje sa silnou bolesťou brucha a citlivosťou s napätím svalov prednej brušnej steny. Tieto príznaky vyžadujú röntgenové vyšetrenie brucha a hrudníka v stoji alebo CT vyšetrenie na detekciu voľného vzduchu.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika

Diagnóza je primárne založená na klinických údajoch a niekedy je potvrdená zobrazovacími vyšetreniami.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Liečba barotraumy

Liečba začína stabilizáciou stavu, podáva sa 100 % O2 pri vysokom prietoku, zabezpečí sa intravenózny prístup a intubácia sa vykoná, ak sú príznaky bezprostredného rozvoja respiračného zlyhania. Ventilácia s pozitívnym tlakom môže spôsobiť alebo zhoršiť pneumotorax.

Pacienti s neurologickými príznakmi alebo inými prejavmi arteriálnej plynovej embólie sú okamžite prevezení do rekompresnej komory na liečbu. Ak je pacient s podozrením na pneumotorax hemodynamicky nestabilný alebo má príznaky napäťového pneumotoraxu, pleurálny priestor sa okamžite drenuje cez veľký trokar v druhom medzirebrovom priestore na stredoklavikulárnej línii kvôli dekompresii. Ak je pneumotorax malý a nie sú žiadne známky hemodynamickej alebo respiračnej nestability, pneumotorax sa môže vyriešiť vysokoprietokovou 100 % kyslíkovou infúziou počas 24 až 48 hodín. Ak je táto liečba neúčinná alebo sa pneumotorax zhorší, pleurálny priestor sa drenuje.

Pneumomediastinum nevyžaduje špecifickú liečbu. Príznaky zvyčajne spontánne vymiznú v priebehu niekoľkých hodín až dní. Po niekoľkých hodinách pozorovania je väčšina pacientov prepustená na ambulantnú liečbu. Indikovaná je inhalácia 100 % O2 pri vysokom prietoku, ktorá urýchľuje absorpciu extraalveolárneho plynu. V zriedkavých prípadoch sa na odstránenie napätého pneumomediastina vykonáva mediastinotómia.

Pacienti s ruptúrou gastrointestinálneho traktu potrebujú intenzívnu fluidnú terapiu, liečbu širokospektrálnymi antibiotikami (napr. imipenem + cilastín 500 mg intravenózne každých 6 hodín) a vyšetrenie chirurgom na určenie indikácií pre prípadnú exploratívnu laparotómiu.

Liečba barotraumy paranazálnych dutín a stredného ucha je rovnaká. Dekongestanty (0,05% oxymetazolín 2 vstreky do každej nosovej dierky 2-krát denne počas 3-5 dní; pseudoefedrín 60-120 mg perorálne 2-4-krát denne, maximálne 240 mg denne počas 3-5 dní) môžu otvoriť upchaté dutiny. V závažných prípadoch sa môžu použiť intranazálne glukokortikoidy. Valsalvov manéver bezprostredne po intranazálnom vstreku môže zlepšiť distribúciu dekongestantu a pomôcť otvoriť dutiny. Na úľavu od bolesti sa predpisujú NSAID a opioidné analgetiká. V prípade krvácania a príznakov výpotku sa predpisujú antibiotiká (napríklad amoxicilín perorálne 500 mg každých 12 hodín počas 10 dní; kotrimoxazol [sulfametoxazol + trimetoprim] 1 dvojitá tableta perorálne počas 10 dní). V prípade barotraumy stredného ucha niektorí lekári vykonávajú krátkodobú liečbu glukokortikoidmi perorálne (prednizón 60 mg perorálne jedenkrát denne počas 6 dní, potom sa dávka v nasledujúcich 7-10 dňoch znižuje).

Ak dôjde k významnému poškodeniu vnútorného alebo stredného ucha alebo dutín, môže byť potrebný chirurgický zákrok (napr. tympanotómia na priamu opravu natrhnutého okrúhleho alebo oválneho okienka, myringotómia na odtok tekutiny zo stredného ucha, dekompresia dutín). Pri závažných, pretrvávajúcich príznakoch je indikované odporučenie otorinolaryngológa.

Prevencia barotraumy

Barotraume ucha sa možno vyhnúť častým prehĺtaním alebo pokusom o výdych so zatvorenými nosnými dierkami a ústami, čo pomáha „vyfúknuť“ sluchové trubice a vyrovnáva tlak medzi stredným uchom a prostredím. Tlak pod maskou sa vyrovnáva vydychovaním vzduchu z nosa do masky. Tlak za štuple do uší a plaveckými okuliarmi sa vyrovnať nedá, preto sa táto metóda nedá použiť pri potápaní. Okrem toho, profylaxia pseudoefedrínom (perorálne 60 – 120 mg 2 – 4-krát denne, maximálne do 240 mg denne), ktorá sa začína 12 – 24 hodín pred potápaním, môže znížiť stupeň barotraumy uší a dutín. Potápanie je kontraindikované v prípade infekcie horných dýchacích ciest, nekontrolovanej alergickej nádchy alebo edému sliznice horných dýchacích ciest akejkoľvek etiológie.

Pacienti s pľúcnymi bulami alebo cystami, Marfanovým syndrómom alebo CHOCHP sú vystavení vysokému riziku pneumotoraxu a nemali by sa potápať ani pracovať v prostredí s vysokým tlakom. Pacienti s astmou sú tiež vystavení riziku pľúcnej barotraumy, ale mnohí sa po správnom vyšetrení a liečbe môžu bezpečne potápať.

Pacienti, ktorí boli predtým liečení na zranenia súvisiace s potápaním, by nemali pokračovať v potápačských aktivitách bez konzultácie s lekárom špecializujúcim sa na potápanie.

Predpoveď

Väčšina barotraum sa spontánne vyrieši a vyžaduje si iba symptomatickú liečbu a ambulantné pozorovanie. Medzi potenciálne život ohrozujúce barotraumy patrí alveolárna alebo gastrointestinálna ruptúra, najmä ak má pacient neurologické príznaky, príznaky pneumotoraxu, peritoneálne príznaky alebo nestabilitu vitálnych funkcií.

[ 29 ], [ 30 ]