Bežné syndrómy nosových ochorení

Pri ochoreniach nosa a paranazálnych dutín, ktoré sa líšia etiológiou a patogenézou, existuje množstvo bežných klinických syndrómov, ktoré odrážajú dysfunkciu tohto systému a určujú hlavné sťažnosti pacientov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny a patogenéza primárneho zápalu orgánov systému rinosinus

Po narodení dieťa dýcha prevažne nosom. Iba v prípade vrodených chýb vo vývoji endonazálnych štruktúr (nostrálna stenóza, chondrálna atrézia atď.) je nosové dýchanie narušené. U značného počtu novorodencov je však nosové dýchanie stále narušené, čo spôsobuje množstvo všeobecných a lokálnych nedostatkov vo vývoji dieťaťa, ktoré vznikajú v dôsledku chronickej hypoxie v dôsledku zhoršeného nosového dýchania a neustáleho poklesu dolnej čeľuste. V týchto prípadoch sa u detí po primárnej nádche v prvých rokoch života vyvíja nadmerná sekrécia a v dôsledku toho hypertrofia nosovej sliznice a intersticiálneho tkaniva nachádzajúceho sa medzi žilovým systémom nosových mušlí. Súčasne sa vyskytujú aj vazomotorické poruchy, ktoré majú spočiatku periodický charakter a potom sa stávajú trvalými. Za týchto podmienok sa znižuje lokálna imunita endonazálnych štruktúr, narúšajú sa bariérové funkcie, v dôsledku čoho sa saprofytická mikrobiota stáva patogénnou, čo vedie k vzniku a generalizácii zápalového procesu, ktorý sa často šíri do celého lymfoidného systému horných dýchacích ciest. Nosový sekrét obsahujúci patogénne mikroorganizmy preniká do paranazálnych dutín, priedušnice a priedušiek, čo často vedie k alergizácii tela a rozvoju astmatického syndrómu.

Príčiny primárnych zápalových ochorení nosového systému v ranom detstve sú umelé kŕmenie, detské infekcie, nesprávna hygienická údržba dieťaťa, napríklad izolácia od faktora chladu alebo neopatrný prístup k dieťaťu. Je známe, že chlad je účinným prostriedkom na otužovanie tela svojím celkovým účinkom, ale vdýchnutie studeného a vlhkého vzduchu narúša imunitnú funkciu horných dýchacích ciest a podporuje transformáciu saprofytickej mikrobioty na patogénnu. Medzi ďalšie príčiny zhoršeného nosového dýchania u detí patrí zakrivenie nosovej priehradky, dedičný syfilis s nosovou lokalizáciou, gonokoková nádcha, cudzie telesá, hypertrofia adenoidného tkaniva, angiofibróm nosohltanu, banálne zápalové ochorenia atď.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Syndróm nosovej obštrukcie

Tento syndróm zahŕňa otvorené ústa, hlučné dýchanie nosom, zlý spánok, prítomnosť defektov vo vývoji maxilofaciálnej oblasti, vývojové oneskorenia u dieťaťa atď. Pri dlhodobom porušení respiračnej funkcie nosa u detí sa teda pozorujú nielen poruchy vo vývoji maxilofaciálnej kostry, ale aj poruchy vo vývoji chrbtice (skolióza), ramenno-lopatkovej oblasti a deformácie hrudníka. Charakteristické sú aj zmeny v zafarbení reči (uzavretý nos), ťažkosti so spevom, telesnou výchovou a poruchy čuchových a chuťových funkcií.

Zhoršené nosové dýchanie môže tiež spôsobiť množstvo reflexogénnych symptómov, ako sú vazomotorické dysfunkcie, zmeny metabolizmu (COS), hematopoézy atď.

Syndróm vaskulárnej dysfunkcie

Cievne plexy nosa a autonómne vlákna, ktoré ich inervujú, sú citlivé na zmeny celkového cievneho tonusu tela a najmä ciev mozgu. Povrchová poloha ciev v nosovej dutine a slabosť ich stien často spôsobujú krvácanie z nosa pri stavoch, ako je hypertenzná kríza, poruchy koagulácie a iné ochorenia krvi. Okrem toho, narušenie regulácie cievneho tonusu trigeminálnou autonómnou inerváciou často spôsobuje výskyt stavov, ako je zvýšená vazokonstrikcia alebo dilatácia cievnych endonazálnych plexov, čo často koreluje s podobnými stavmi kardiovaskulárneho systému. Porušenie vazomotorických reakcií v štruktúrach nosa môže byť spravidla spôsobené mechanickými aj fyzikálnymi faktormi (dráždivá chrbtica nosovej priehradky, studený vzduch atď.), ako aj účinkom vnútorných adrenergných faktorov spôsobených aktiváciou emocionálnej sféry alebo ochoreniami nadobličiek. Počiatočné štádiá týchto stavov sa vyznačujú striedavým zúžením a rozširovaním ciev, po ktorom nasleduje štádium parézy cievnej steny, zvýšenie jej priepustnosti, výskyt edému intersticiálneho tkaniva s jeho organizáciou do sklerotického tkaniva. Tento stav sa nazýva hypertrofická rinitída.

Syndróm zhoršeného cievneho tonusu endonazálnych štruktúr sa vyznačuje periodickým a potom trvalým zhoršením nosového dýchania a všetkými ostatnými dôsledkami tohto stavu opísanými vyššie.

Syndrómy zhoršenej sekrečnej funkcie nosovej sliznice

Tieto syndrómy sa môžu prejaviť ako zvýšené alebo znížené vylučovanie hlienu žľazovým aparátom nosovej sliznice, ktorý je pod dvojitým vplyvom parasympatického a sympatického nervového systému. Prevaha vplyvu prvého spôsobuje zvýšenú aktivitu žliaz, prejavujúcu sa tzv. rinoreou, prevaha druhého - suchosťou a subatrofiou nosovej sliznice.

Jednoduchá rinorea exkrečného a nealergického charakteru sa môže vyskytnúť v prípadoch, keď sa niektoré toxické látky vylučujú nosovým hlienom, u pacientov trpiacich zlyhaním obličiek, dnou, intoxikáciou jódom atď. Takáto nádcha nie je paroxyzmálna, trvá dlho a nie je sprevádzaná kýchaním, zhoršeným nosovým dýchaním a inými príznakmi charakteristickými pre akútnu zápalovú, vazomotorickú alebo alergickú nádchu. Množstvo vylučovaného hlienu sa môže líšiť a v niektorých prípadoch môže dosiahnuť 1 l/deň alebo viac. Nosový výtok je priehľadný, bezfarebný, prakticky neobsahuje žiadne vytvorené prvky, nezahusťuje a netvorí kôry.

Liečba je účinná iba vtedy, ak sa zistí a odstráni príčina ochorenia. Vo všeobecnosti sa používajú všeobecné posilňujúce fyzioterapeutické metódy, zlepšuje sa gastrointestinálny trakt, neodporúča sa fajčenie a konzumácia korenených jedál a obmedzuje sa konzumácia kuchynskej soli a potravín bohatých na bielkoviny. V niektorých prípadoch sa perorálne predpisuje extrakt z belladony, chlorid vápenatý a antihistaminiká.

Syndróm suchej nosovej sliznice je zvyčajne dôsledkom predchádzajúcej ulceróznej rinitídy (záškrt, šarlach atď.) alebo nesprávne vykonaných chirurgických zákrokov na štruktúrach nosovej dutiny (opakovaná kauterizácia nosových mušlí, ich radikálne odstránenie). Ako príčiny tohto syndrómu boli uvedené endokrinné poruchy (Gravesova choroba). Pri ozene sa pozorujú výrazné prejavy suchosti a atrofie anatomických štruktúr vnútorného nosa vrátane kostrového systému.

Liečba je výlučne paliatívna, určená stavom nosovej sliznice a príčinou jej suchosti a atrofie.

Syndróm nosovej likvorey

Liquorhea je dlhotrvajúci únik mozgovomiechového moku z prirodzených otvorov lebky a chrbtice s povinným narušením integrity tvrdej pleny mozgovej. Podľa zdroja vzniku sa rozlišuje subarachnoidálna a ventrikulárna likvorea. V dôsledku strelných poranení lebky sa tento syndróm pozoruje v 6,2 % prípadov. Najčastejšie sa likvorea pozoruje pri bazálnych alebo parabazálnych poraneniach, najmä ak je postihnutá oblasť paranazálnych dutín (etmoidálne kosti atď.) s narušením integrity ich stien ohraničujúcich mozog a ruptúrou mozgových blán. Rozpoznanie likvorey nie je ťažké, ak je okolo krvnej škvrny na obväze kruh priehľadnej žltkastej tekutiny. Ťažšie je zistiť únik mozgovomiechového moku nosom, najmä ak k jeho uvoľňovaniu dochádza iba pri kýchaní, namáhaní, zdvíhaní závaží atď., alebo ak sa mozgovomiechový mok dostane do nosohltana a prehltne sa. Prítomnosť mozgovomiechového moku sa často zisťuje detekciou vzduchu v oblasti fistuly pomocou röntgenového vyšetrenia lebky alebo CT mozgu.

Existujú dva typy nosovej liquorhey: spontánna a spôsobená mechanickým poškodením dura mater (chirurgický zákrok na etmoidálnej dutine, čelových a sfenoidálnych dutinách, poranenia so zlomeninou lebečnej bázy a strelné poranenia). Liquorhea, spontánna aj spôsobená, je závažný stav, ktorý prispieva k sekundárnej infekcii mozgových blán a je ťažké ju vyliečiť.

Spontánna nosová likvorea je zriedkavé ochorenie spôsobené vrodeným narušením integrity kribriformnej platničky a priľahlej tvrdej pleny mozgovej. Spontánna nosová likvorea sa vyskytuje periodicky bez zjavnej príčiny a môže na chvíľu prestať. Môže sa vyskytnúť po fyzickej námahe, pri niektorých ochoreniach mozgu, sprevádzaná venóznou kongesciou a zvýšeným intrakraniálnym tlakom.

Nosová likvorea môže byť simulovaná likvoreou, ktorá sa vyskytuje pri poraneniach ucha, keď mozgovomiechový mok vstupuje do stredného ucha, preniká cez sluchovú trubicu do nosohltana a odtiaľ, keď je hlava naklonená, do nosovej dutiny.

Liečba

V akútnych prípadoch úniku mozgovomiechového moku sa predpisujú širokospektrálne antibiotiká (intramuskulárne a subarachnoidálne); vykonáva sa dehydratačná terapia, lumbálne punkcie s čiastočnou náhradou mozgovomiechového moku vzduchom (fistulová embólia). Pacientovi sa dosiahne zvýšená poloha v lôžku, čo prispieva k menšiemu úniku mozgovomiechového moku. Masívna strata mozgovomiechového moku vedie k kolapsu komôr a syndrómu závažnej mozgovej hypotenzie. V prípadoch pretrvávajúceho úniku mozgovomiechového moku z nosa sa používa chirurgická liečba.

Syndrómy zníženej citlivosti nosovej sliznice

Inerváciu nosovej sliznice predstavuje prevažne trojklanný nerv a vlákna autonómneho nervového systému. Troklanný nerv zabezpečuje teplotnú, hmatovú a bolestivú citlivosť a hrá dôležitú úlohu pri zabezpečovaní mnohých ochranných funkcií nosa a normálneho stavu nosovej sliznice. Lézie trojklanného nervu (syfilis, nádory, poranenia atď.) môžu spôsobiť poruchy citlivosti nosového systému a trofické zmeny nosovej sliznice.

Sympatická inervácia pochádza prevažne z karotického plexu a z horného krčného sympatického ganglia, parasympatická inervácia smeruje do sliznice nosa ako súčasť nervu pterygoidného kanála, ktorý prináša parasympatické vlákna z n. petrosus major. Obe časti ANS sa podieľajú na inervácii žliaz, všetkých vnútorných orgánov vrátane horných dýchacích ciest, krvných a lymfatických ciev, hladkého a čiastočne priečne pruhovaného svalstva. Sympatický systém inervuje všetky orgány a tkanivá tela a poskytuje na ne generalizovaný aktivačný účinok na základe adrenergných mechanizmov, a preto má vazokonstrikčný účinok na cievy sliznice nosa. Parasympatický nervový systém reguluje činnosť vnútorných orgánov, najmä sekrečnú funkciu ich žľazového aparátu (vrátane horných dýchacích ciest), a má vazodilatačný účinok.

Syndróm anestézie nosovej sliznice sa vyznačuje stratou všetkých typov citlivosti a stratou kýchacieho reflexu. Tento syndróm je spôsobený poškodením trojklanného nervu na rôznych úrovniach, vrátane jeho senzorických zakončení nachádzajúcich sa v nosovej sliznici. K tomuto syndrómu dochádza pri anestézii, hlbokých formách banálnej atrofie nosovej sliznice, vystavení škodlivým priemyselným aerosólom a plynom. Pri týchto formách nie je anestézia vždy úplná, niektoré typy citlivosti môžu zostať v zníženej forme. Celková anestézia nastáva iba pri úplnom poškodení kmeňa trojklanného nervu alebo jeho uzla takými patologickými procesmi, ako je syfilitická pachymeningitída, hnisavá meningitída zadnej lebečnej jamy, nádory nervového systému a mozgového kmeňa, poranenia a zranenia zodpovedajúcich oblastí lebky atď. V týchto prípadoch je narušená funkcia nielen trojklanného nervu, ale aj iných hlavových nervov nachádzajúcich sa v zadnej lebečnej jame.

Syndróm hyperestézie nosovej sliznice je zvyčajne spôsobený prítomnosťou náhle sa objavujúceho dráždivého činidla vo vdychovanom vzduchu alebo akútnym zápalovým procesom, alergickou krízou a niekedy aj prítomnosťou IT.

Reflexné reakcie nosovej sliznice

Vďaka svojej vysokej citlivosti môže byť nosová sliznica zdrojom početných reflexov na diaľku, niekedy simulujúcich rôzne patologické stavy „nejasnej etiológie“. Tieto stavy sa môžu týkať bronchopulmonálneho systému (astmatický syndróm, „bezpríčinný“ kašeľ, bronchorea nespôsobená žiadnym zápalovým procesom atď.), gastrointestinálneho traktu (grganie, štikútanie, dysfunkcia pyloru prejavujúca sa pálením záhy atď.), kardiovaskulárneho systému (arytmia, arteriálna hypertenzia, angina pectoris atď.). Ako príklad prítomnosti spúšťacej zóny v nosovej sliznici spôsobujúcej vestibulárnu dysfunkciu môžeme uviesť pozorovanie Ja. S. Temkina (1965), ktorý spájal ich výskyt s traumatickým zakrivením nosovej priehradky. Po odstránení tejto anatomickej chyby vestibulárne krízy ustali. Bol opísaný aj podobný prípad riogénnej epilepsie. D. I. Zimont (1957) sa domnieval, že RBN ORL vďačí za svoj výskyt nielen zápalu „zadných“ paranazálnych dutín, ale aj reflexnému spazmu ORL artérií, ktorého zdrojom sú patologické stavy rinosinusového systému.

Početné štúdie preukázali, že spúšťacími zónami patologických reflexov sú rôzne morfologické zmeny v nosovej dutine (odchýlky septa v horných častiach nosovej dutiny, hypertrofia strednej nosovej mušle, najmä jej zadnej časti, inervovanej systémom pterygopalatinových ganglií). Podráždenie týchto zón vedie ku kŕču hladkých svalov dolných dýchacích ciest a k javom astmatického syndrómu. U astmatikov sa nosová polypóza pozoruje v 10 % prípadov, čo pravdepodobne vedie k podráždeniu spúšťacích zón nosovej membrány.

Liečba je zvyčajne stabilná až po zistení a odstránení príčiny vzdialeného syndrómu, najmä „úplnej“ sanácie nosového systému. Paliatívne metódy zahŕňajú anestetické blokády nosovej sliznice: nosová priehradka, oblasť strednej nosovej mušle, ager nasi (oblasť nachádzajúca sa mierne nad a pred strednou nosovou mušľou).

Syndrómy vzdialených komplikácií

Ochorenia nosovej dutiny môžu viesť k vzdialeným komplikáciám, ako sú zápalové ochorenia ucha, lymfadenoidného systému hltana, hrtana, priedušnice a priedušiek, slzných kanálikov a mnohých vnútorných orgánov.

Bronchopulmonálne ochorenia, ktoré často vznikajú ako komplikácie patologických procesov v nosovej dutine u detí, simulujú pľúcnu tuberkulózu, ale na druhej strane sa zistilo, že práve poruchy nosového dýchania prispievajú k častejšiemu výskytu tohto špecifického ochorenia pľúc. Syndróm bronchopulmonálneho ochorenia u detí s obštrukciou horných dýchacích ciest sa vyznačuje nasledujúcimi príznakmi: bledosť, zvýšená únava, pretrvávajúci kašeľ, anémia, subfebrilný stav, oslabené a drsné dýchanie, suchý sipot, dýchavičnosť, regionálna a mediastinálna adenopatia atď.

Pri bronchopulmonálnych ochoreniach spôsobených rhinosinusom bakteriologické vyšetrenie odhalí iba početné saprofytické mikroorganizmy, bronchoskopia odhalí prítomnosť viskózneho hlienu v lúmene priedušiek a vyšetrenie ORL orgánov odhalí určité prejavy rinosinusopatie a obštrukcie horných dýchacích ciest.