Biela horúčka alebo alkoholové delírium.

Delirium tremens alebo akútna alkoholom vyvolaná psychóza sa pozoruje u pacientov so závislosťou od alkoholu v štádiách II-III ochorenia a je charakterizovaná kombináciou delíriového syndrómu a výrazných somatovegetatívnych a neurologických porúch.

Čo spôsobuje delírium tremens?

Hlavné príčiny delíria tremens:

• silné a dlhotrvajúce prejedanie sa;
• používanie náhrad alkoholu;
• výrazná somatická patológia;
• organické poškodenie mozgu.

Patogenéza alkoholického delíria nie je úplne známa; pravdepodobne má hlavný vplyv narušenie metabolizmu neurotransmiterov v centrálnom nervovom systéme a ťažká, primárne endogénna, intoxikácia.

Príznaky delíria tremens

Podľa epidemiologických štúdií sa prvé delírium tremens najčastejšie vyvíja najskôr po 7-10 rokoch pokročilého štádia alkoholizmu. Alkoholické delírium sa zvyčajne vyvíja na vrchole abstinenčného syndrómu od alkoholu (najčastejšie na 2.-4. deň) a spravidla sa prejavuje večer alebo v noci. Skorými príznakmi nástupu delíria tremens sú nepokoj a vrtenie sa pacienta, silná úzkosť a pretrvávajúca nespavosť. Zvyšujú sa príznaky excitácie sympatoadrenálneho systému - bledosť kože, často s modrastým odtieňom, tachykardia a arteriálna hypertenzia, hyperhidróza, mierna hypertermia. Vždy prítomné vegetatívne poruchy (ataxia, svalová hypotónia, hyperreflexia, tremor) sú vyjadrené v tej či onej miere. Pozorujú sa charakteristické poruchy vodno-elektrolytovej rovnováhy (dehydratácia, hyperazotémia, metabolická acidóza atď.), zmeny v krvnom obraze (leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava, zvýšená sedimentácia erytrocytov, zvýšené hladiny bilirubínu atď.) a subfebrilná teplota.

Vegetatívne a neurologické poruchy sa vyskytujú pred objavením sa porúch vedomia a pretrvávajú dlho po ich zmiernení. K vyššie opísaným poruchám sa potom pridávajú pareidolické ilúzie (ploché obrazy premenlivého, často fantastického obsahu, zvyčajne založené na reálne existujúcej kresbe, ornamente atď.). Iluzívne vnímanie okolitého prostredia rýchlo ustupuje vzniku vizuálnych halucinácií. Psychotické poruchy môžu byť nestabilné: pri aktivácii pacienta sa halucinačné poruchy môžu na istý čas zmierniť a dokonca úplne zmiznúť.

Znížené formy delíria tremens

Hypnagogické delírium sa vyznačuje početnými živými, scénickými snami alebo vizuálnymi halucináciami pri zaspávaní alebo zatváraní očí. Večer a v noci sa pozoruje zvýšenie psychotických symptómov, ktoré sú charakterizované miernym strachom, afektom prekvapenia a somatovegetatívnymi príznakmi typickými pre delírium. Obsah halucinácií je rôznorodý: môžu sa vyskytnúť desivé obrazy (napríklad nebezpečná naháňačka) a dobrodružné dobrodružstvá. V niektorých prípadoch je pacient prenesený do halucinačného prostredia, čo naznačuje čiastočnú dezorientáciu. Po otvorení očí alebo prebudení sa kritický postoj k videnému neobnoví okamžite, čo môže ovplyvniť správanie a výpovede pacienta. Hypnagogické delírium tremens zvyčajne trvá 1-2 noci a môže byť nahradené alkoholickými psychózami rôznej štruktúry a formy.

Hypnagogické delírium tremens fantastického obsahu (hypnagogický oneirizmus) sa od vyššie opísaného variantu líši fantastickým obsahom hojných, zmyslovo živých vizuálnych halucinácií, scénických halucinačných porúch s postupnou zmenou situácií. Je pozoruhodné, že pri otvorení očí sa sny prerušia a pri ich zatvorení sa opäť obnovia, a tak sa vývoj halucinačných epizód nepreruší. Pri tejto forme delíria často prevláda skôr afekt strachu ako záujem a prekvapenie. Ďalším charakteristickým znakom je dezorientácia v okolí (ako konštantný príznak). Trvanie a výsledky sú podobné ako pri variante hypnagogického delíria.

Hypnagogické delírium tremens a hypnagogický onirizmus nie sú v ICD-10 identifikované ako samostatné nozologické formy.

Delírium bez delíria, delírium tremens bez delíria tremens (delirium lucidum, syndróm trasenia) - I. Salum. (1972) (F10.44*) - atypická forma charakterizovaná absenciou halucinácií a delíria v klinickom obraze. Prebieha akútne. Hlavné poruchy zahŕňajú neurologické príznaky vyjadrené vo významnej miere: výrazný, hrubý tremor, ataxiu, potenie. Dezorientácia v čase a priestore je prechodná. Vplyv úzkosti a strachu je konštantný. V správaní prevláda zmätenosť, rozrušenosť, nepokoj, agitácia. Priebeh tejto formy delíria je krátkodobý - 1-3 dni, zotavenie je často kritické. Prechod do iných foriem delíria je možný.

Pri abortívnom delírium tremens (F0.46*) prodromálne javy zvyčajne chýbajú. Klinický obraz zahŕňa izolované vizuálne ilúzie a mikroskopické halucinácie; z iných halucinačných porúch sa najčastejšie pozorujú akoazmy a fonémy. Afekt úzkosti a strachu je charakteristický podobne ako iné formy delíriového zahmlievania vedomia. Poruchy s bludmi sú rudimentárne, poruchy správania sú nestále, prechodné. Neurologické poruchy nie sú výrazné.

V prípade abortívneho delíria a relatívne plytkého zahmlievania vedomia môžu mať pacienti kritické pochybnosti o realite toho, čo sa deje, a to aj počas halucinačných zážitkov. Stupeň kritickosti pacienta k prežitým zážitkom sa zvyšuje s jeho zotavením a s tým súvisiacim vymiznutím delíriových príznakov. Trvanie abortívneho delíria je až 1 deň. Kritický je koniec.

Typické alebo klasické delírium tremens

Pri typickom delíriu tremens príznaky mihajú od niekoľkých hodín do jedného dňa, po ktorých sa halucinácie stanú trvalými. Alkoholické delírium prechádza niekoľkými po sebe idúcimi štádiami svojho vývoja.

Prodromálne obdobie

Počas tohto obdobia, ktoré zvyčajne trvá niekoľko dní, prevládajú poruchy spánku (nočné mory, desivé sny, strachy), charakteristický je premenlivý afekt s prevalenciou, astenické ťažkosti sú konštantné. V 20 % prípadov predchádzajú rozvoju delíria tremens závažné a menej často abortívne epileptické záchvaty, ktoré sa často vyskytujú v prvý alebo druhý deň existencie abstinenčného syndrómu po alkohole. Na 3. až 4. deň od začiatku abstinenčného syndrómu po alkohole sú epileptické záchvaty zriedkavé. V iných prípadoch sa delírium môže vyvinúť po epizóde verbálnych halucinácií alebo po prepuknutí akútneho senzorického delíria. Pri diagnostikovaní alkoholického delíria by sa nemalo zabúdať na možnú absenciu prodromálneho obdobia.

Prvá etapa

Zmeny nálady prítomné v prodróme ochorenia sa stávajú výraznejšími, pozoruje sa rýchla zmena opačných afektov: depresia, úzkosť alebo plachosť sa ľahko vystriedajú eufóriou, bezpríčinnou radosťou. Pacienti sú nadmerne zhovorčiví, nepokojní, vrtošiví (akatázia). Reč je rýchla, nekonzistentná, mierne nesúvislá, pozornosť sa ľahko rozptyľuje. Výrazy tváre a pohyby sú živé, rýchle, prudko premenlivé. Často sa pozoruje dezorientácia alebo neúplná orientácia v mieste a čase. Orientácia vo vlastnej osobnosti sa spravidla zachováva aj v pokročilých štádiách delíria tremens. Pacienti sa vyznačujú mentálnou hyperestéziou - prudkým zvýšením náchylnosti na vplyv rôznych podnetov, niekedy aj indiferentných. Vyskytujú sa prívaly živých spomienok, obrazných predstav, vizuálnych ilúzií; niekedy sa vyskytujú epizódy sluchových halucinácií vo forme akoazmov a foném, zaznamenávajú sa rôzne prvky obrazného delíria, večer sa všetky príznaky prudko zhoršujú. Nočný spánok je narušený, pozorujú sa časté prebúdzania v stave úzkosti.

Emocionálna a psychomotorická agitácia, rýchla zmena afektu sú významnými diagnostickými znakmi na rozlíšenie delírium tremens od abstinenčného syndrómu po alkohole s prevahou mentálnej zložky. V diferenciálnej diagnostike je potrebné rozlišovať medzi počiatočným štádiom vývoja delírium tremens a kocovinovým stavom, charakterizovaným typickým monotónnym depresívne-úzkostným afektom.

Druhá etapa

Klinický obraz 1. štádia sa spája s pareidóliou - vizuálnymi ilúziami fantastického obsahu. Môžu byť čiernobiele alebo farebné, statické alebo dynamické. Charakteristické sú hypnagogické halucinácie rôznej intenzity. Spánok je stále prerušovaný, s desivými snami. Počas prebudení pacient nedokáže okamžite rozlíšiť sen od reality. Zvyšuje sa hyperestézia, zvyšuje sa fotofóbia. Svetelné intervaly sú možné, ale sú krátkodobé. Snové zážitky sa striedajú so stavom relatívnej bdelosti, s otupenosťou.

Tretia etapa

V treťom štádiu sa pozoruje úplná nespavosť a vyskytujú sa skutočné vizuálne halucinácie. Charakteristické sú vizuálne zoologické halucinácie (hmyz, malé hlodavce atď.), taktilné halucinácie (najčastejšie vo forme veľmi realistického pocitu prítomnosti cudzieho predmetu - nite alebo vlasu v ústach), možné sú verbálne halucinácie, prevažne hrozivého charakteru. Stráca sa orientácia v mieste a čase, ale človek si zachováva svoju osobnosť. Oveľa menej často sa halucinácie vyskytujú vo forme veľkých zvierat alebo fantastických príšer. Afektívne poruchy sú labilné, prevláda strach, úzkosť, zmätenosť.

Na vrchole delíriových porúch je pacient zainteresovaným divákom. Halucinácie majú scénický charakter alebo odrážajú určité situácie. Môžu byť jednotlivé alebo viacnásobné a často sú bezfarebné. S prehlbovaním delíria tremens sa pridávajú sluchové, čuchové, tepelné, hmatové a celkové zmyslové halucinácie. Podľa rôznych litrov nie sú halucinačné javy jednoducho rozmanité, ale komplexne kombinované. Často sa vyskytujú vizuálne halucinácie vo forme pavučiny, nití, drôtu atď. Poruchy telesnej schémy sa redukujú na pocity zmeny polohy tela v priestore: okolité predmety sa začínajú hojdať, padať a otáčať. Mení sa pocit času; u pacienta sa môže skracovať alebo predlžovať. Správanie, afekt a delírne výroky zodpovedajú obsahu halucinácií. Pacienti sú nervózni a majú ťažkosti udržať sa na mieste. V dôsledku prevládajúceho afektu strachu sa pacienti snažia utiecť, odohnať, skryť, striasť veci, zraziť alebo okradnúť, osloviť imaginárnych partnerov. Reč je v tomto prípade útržkovitá, pozostáva z krátkych fráz alebo jednotlivých slov. Pozornosť sa stáva extrémne rozptýlenou, nálada je extrémne premenlivá, výrazy tváre sú expresívne. V krátkom čase sa strieda zmätenosť, uspokojenie sa so súčasným stavom, prekvapenie, zúfalstvo, ale strach je prítomný najčastejšie a najstálejšie. Pri delíriu je delírium fragmentárne a odráža halucinačné poruchy, obsahovo tu prevláda delírium prenasledovania, fyzického ničenia, menej často žiarlivosti, manželskej nevery. Poruchy s bludmi pri delíriu nie sú generalizované, sú afektívne nasýtené, špecifické, nestabilné, úplne závislé od halucinačných zážitkov.

Pacienti sú vysoko sugestibilní. Napríklad, ak pacientovi podajú list čistého bieleho papiera a požiadajú ho, aby si prečítal, čo je napísané, vidí text na hárku a snaží sa ho reprodukovať (Reichardtov príznak); pacient začne dlhý rozhovor s partnerom, ak mu podajú vypnutý telefónny slúchadlo alebo iný predmet nazývaný telefónny slúchadlo (Aschaffenburgov príznak). Pri stlačení zatvorených očí a kladení určitých špecifických otázok pacient pociťuje zodpovedajúce vizuálne halucinácie (Lillmannov príznak). Treba mať na pamäti, že príznaky zvýšenej sugestibility sa vyskytujú nielen na vrchole psychózy, ale aj na samom začiatku jej vývoja a na jej konci, keď sú akútne príznaky zmiernené. Napríklad pretrvávajúce vizuálne halucinácie sa môžu u pacienta vyvolať po skončení delíria, ak je nútený pozerať sa na lesklé predmety (Bechterevov príznak).

Ďalší zaujímavý bod: príznaky psychózy môžu oslabiť pod vplyvom vonkajších faktorov - rozptýlenia (rozhovory s lekárom, zdravotníckym personálom). Typický je príznak prebudenia.

V treťom štádiu typického delíria tremens možno pozorovať lucidné intervaly a pacienti pociťujú výrazné astenické príznaky. Večer a v noci sa halucinačné a bludné poruchy stávajú výraznejšími a psychomotorická agitácia sa zvyšuje. Úzkosť môže dosiahnuť úroveň raptusu. Do rána sa opísaný stav zmení na soporózny spánok.

Tu sa vo väčšine prípadov končí vývoj delíria tremens. Ukončenie psychózy je zvyčajne kritické - po hlbokom, dlhotrvajúcom spánku, ale môže byť lytické - postupné; príznaky sa môžu vlnovo zmierňovať, so striedavým oslabovaním a obnovovaním psychopatologických príznakov, ale na menej intenzívnej úrovni.

Spomienky pacienta na prežitú duševnú poruchu sú útržkovité. Pamätá si (často veľmi podrobne) obsah bolestivých zážitkov, halucinácií, ale nepamätá si a nedokáže reprodukovať to, čo sa okolo neho dialo v skutočnosti, svoje správanie. Toto všetko podlieha čiastočnej alebo úplnej amnézii.

Koniec delíria tremens je sprevádzaný intenzívne vyjadrenou emocionálno-hyperestetickou slabosťou. Nálada je premenlivá: pozoruje sa striedanie plačlivosti, depresie, prvkov slabosti s bezdôvodnou sentimentálnou spokojnosťou a extázou; povinné sú astenické reakcie. 

Po zmiernení klinického obrazu delíria sa v niektorých prípadoch pozorujú prechodné syndrómy. Patria sem reziduálne delírium (nekritický postoj k zážitku alebo jednotlivým bludným predstavám), mierna hypomania (častejšia u mužov), ako aj depresívne, subdepresívne alebo astenodepresívne stavy (častejšie u žien).

Štrukturálne a dynamické charakteristiky myšlienkového procesu sú čiastočne a imenї, ale nepozoruje sa výrazná nekoherencia a rozpad myslenia. Po ukončení psychotického stavu sa pozoruje spomalenie, malý produkt poznámok. Myslenie je však vždy celkom konzistentné a koherentné. Možné sú prejavy zvláštneho alkoholického uvažovania a alkoholického humoru.

Priebeh delirium tremens je zvyčajne kontinuálny (v 90 % prípadov), ale môže byť prerušovaný: pozorujú sa 2 – 3 záchvaty, oddelené svetlými intervalmi trvajúcimi až jeden deň.

Trvanie alkoholického delíria je v priemere od 2 do 8 dní, v malom percente prípadov (do 5) môže delírium trvať až dní.

Zmiešané formy delíria tremens

Alkoholické delírium sa môže štrukturálne skomplikovať: môžu sa pridať bludné zážitky, objaviť sa myšlienky sebaobviňovania, poškodenia, postoja, prenasledovania. Halucinácie sa môžu stať zložitejšími, scénickými (každodennými, profesionálnymi, menej často náboženskými, bojovými alebo fantastickými). V takýchto prípadoch je prípustné hovoriť o zmiešaných formách delíria tremens, medzi ktoré patrí systematizované delírium a delírium s výraznými verbálnymi halucináciami. Tieto formy nie sú v ICD-10 rozlíšené.

Systematizované delírium tremens

Vývoj štádií I a II sa nelíši od priebehu typického delíria tremens. V štádiu III začínajú v klinickom obraze prevládať viacnásobné scénovité vizuálne halucinácie. Obsahu dominujú scény prenasledovania, pričom pacient je vždy objektom pokusu a prenasledovania. Správanie pacienta je diktované zážitkami, ktoré prežíva: snaží sa utiecť, skryť sa, nájsť si bezpečné miesto na úkryt pred prenasledovateľmi. Afekt strachu je výrazný, konštantný a pretrvávajúci. Menej časté sú vizuálne halucinácie s prevahou verejných predstavení alebo erotických scén, ktorých je pacient svedkom. Niektorí autori zdôrazňujú stálosť scén s pitím. V takýchto prípadoch prevláda afekt prekvapenia a zvedavosti. Zrakové halucinácie koexistujú s rôznymi ilúziami, pareidoliou, falošným rozpoznávaním, falošnou, neustále sa meniacou orientáciou v okolitom prostredí. V tomto prípade hovoríme o vývoji vizuálnej halucinozy v štruktúre alkoholického delíria.

Bludné výroky sú vzájomne prepojené s obsahom halucinácií, majú konštatujúci charakter a menia sa v závislosti od zmeny halucinácií. Harm sa vďaka konzistentnosti deja a „bludným detailom“ podobá systematizovanému.

Zahmlievanie vedomia nedosahuje hlbokú úroveň, pretože pacient po prebudení z bolestivého stavu dokáže reprodukovať obsah bolestivých zážitkov. Vegetatívne a neurologické poruchy nie sú hlboké. Trvanie psychózy je niekoľko dní až týždeň alebo viac. Ak priebeh psychózy nadobudol princeznovský charakter, potom je ukončenie vždy logické, so zvyškovým delíriom.

Delírium tremens s výraznými verbálnymi halucináciami

V tomto prípade hovoríme o vývoji verbálnej halucinozy v štruktúre delíria. Popri charakteristických intenzívnych vizuálnych, tepelných, taktilných halucináciách, poruchách telesných schém, vizuálnych ilúziách sa neustále vyskytujú verbálne halucinácie. Obsah halucinácií je podobný iným typom delíria tremens, zvyčajne desivého charakteru. Preto je afekt určený najmä úzkosťou, napätím, strachom. Bludné výroky sa podobajú tým v systematizovanom delíriu. V tomto prípade však treba poznamenať: bludné výroky nie sú podložené argumentmi, takže nie je potrebné hovoriť o systematizovanom delíriu. Okrem toho sa odhaľujú príznaky figuratívneho delíria - zmätenosť, predstavy o bludnom stagingovaní, príznak pozitívneho dvojníka, ktorý sa šíri u mnohých ľudí. Orientácia v mieste a čase je mierne narušená: hĺbka zakalenia vedomia je napriek množstvu produktívnych porúch nevýznamná. Neurologické a vegetatívne poruchy tiež nie sú vyjadrené. Trvanie psychózy je od niekoľkých dní do niekoľkých týždňov. V druhom prípade bolestivé poruchy postupne miznú so zvyškovým delíriom.

Ťažké delírium tremens

Vydelenie skupiny závažných delírium tremens je spojené s výraznými somatovegetatívnymi a neurologickými poruchami, znakmi psychopatologických porúch, ako aj s možnosťou fatálneho výsledku. Závažné delírium sa zvyčajne vyskytuje pri alkoholizme II. - III. alebo III. štádia so zachovaním vysokej tolerancie a konštantnej formy konzumácie alkoholu. Vývoju závažného delíria často predchádzajú kŕče. Existujú dve formy závažného delíria - profesionálne a mumlanie.

Profesionálne delírium tremens (delírium s profesionálnymi bludmi) F10.43*

Psychóza môže začať typickými poruchami, následne sa pozoruje transformácia klinického obrazu, spravidla jeho zhoršenie. V tomto prípade sa intenzita halucinačných javov znižuje, prenasledovacie bludy oslabujú alebo miznú. Afektívne poruchy sa stávajú monotónnymi. Menia sa aj pohybové poruchy a správanie pacienta. Namiesto činností, ktoré sú obsahovo odlišné, dobre koordinované, vyžadujúce obratnosť, silu, značný priestor, začínajú prevládať monotónne pohyby obmedzeného rozsahu a stereotypného charakteru. Pacienti vykonávajú činnosti, ktoré sú im známe, vrátane profesionálnych: obliekanie a vyzliekanie, počítanie peňazí, podpisovanie papierov, umývanie riadu, žehlenie atď. Rozptýlenie vonkajšími podnetmi v tomto stave postupne klesá a neskôr môže úplne zmiznúť. V počiatočnom období delíria s profesionálnym delíriom sa pozoruje variabilné falošné rozpoznávanie okolitých ľudí a neustále sa meniaca falošná orientácia v prostredí. Uvedomenie si vlastnej osobnosti je vždy zachované. So zhoršením stavu falošné rozpoznávania miznú, pohyby sa stávajú čoraz viac automatizovanými. Počas dňa sa vyskytujú príznaky omráčenia, čo tiež naznačuje zhoršujúci sa stav.

Profesionálne delírium tremens je zvyčajne sprevádzané úplnou amnéziou. Menej často sa v pamäti zachovávajú individuálne spomienky súvisiace s nástupom psychózy. Pri zhoršení stavu sa profesionálne delírium môže zmeniť na mrmlanie; môžu sa vyskytnúť aj prechodné stavy vo forme prechodnej dysmnestiky, Korsakovovho syndrómu alebo pseudoparalýzy.

Mumlanie delíria tremens (delírium s mumlaním) F10.42*

Zvyčajne sa vyskytuje po profesionálnom delíriu, menej často - po iných formách delíria tremens s ich autochtónnym nepriaznivým priebehom alebo pridaním interkurentných ochorení. Musifikujúce delírium tremens sa môže vyvinúť veľmi rýchlo, v priebehu niekoľkých hodín alebo dní, prakticky bez halucinačných a bludných zážitkov. Tento stav sa vyznačuje kombináciou hlbokého zahmlievania vedomia, špecifických porúch motorickej sféry a výrazných somatoneurologických porúch. Motorická excitácia sa pozoruje u väčšiny obyvateľov, je obmedzená na základné pohyby uchopenia, ťahania, hladenia, vyberania (karfológia). Často sa pozorujú myoklonické zášklby rôznych svalových skupín, choreiformná hyperkinéza. Rečová excitácia - súbor jednoduchých, krátkych slov, slabík, citoslovcí; hlas je tichý, bez modulácií. Príznaky omráčenia sa zvyšujú so závažnosťou stavu, vyskytujú sa v noci aj počas dňa. Zotavenie je možné, po ktorom je celé obdobie psychózy amnestické.

Treba poznamenať, že pri mumlajúcom delírium tremens môžu neurologické a autonómne poruchy zaujímať vedúce miesto v klinickom obraze. Sprevádza ho tachykardia, prudké zmeny krvného tlaku, častejšie jeho pokles až po rozvoj kolapsových stavov, tlmené srdcové ozvy, hyperhidróza, rozvoj oligúrie až anúrie (nepriaznivý klinický príznak); často sa vyskytujú subkutánne hematómy (krehkosť kapilár, porucha zrážanlivosti krvi); pozoruje sa hypertermia (až do 40-41 °C), tachypnoe, plytké, prerušované dýchanie. Neurologické príznaky sú reprezentované ataxiou, tremorom, hyperkinézou, príznakmi orálneho automatizmu, poruchami svalového tonusu, rigiditou okcipitálnych svalov; možná je močová a fekálna inkontinencia (nepriaznivý klinický príznak).

So zhoršovaním klinického obrazu sa objavujú poruchy podobné amencii, rečová a motorická inkoherencia.

Atypické delírium tremens

Atypické formy delíria tremens zahŕňajú psychotické stavy s prítomnosťou porúch v klinickom obraze charakteristických pre endogénny proces (schizofrénia). V týchto prípadoch príznaky charakteristické pre delírium tremens koexistujú s príznakmi mentálneho automatizmu alebo sú sprevádzané oneiroidným zahmlievaním vedomia. Atypické delírium tremens sa často vyskytuje po opakovaných psychózach. Podobné klinické formy nie sú v MKCH-10 identifikované ako opísané syndrómy; v tomto prípade je opodstatnené klasifikovať takéto stavy ako abstinenčný syndróm s iným delíriom (F10.48*).

Delírium tremens s fantastickým obsahom (fantastické delírium, alkoholický oneiroid, oneiroidné delírium)

Prodromálne obdobie je charakterizované viacnásobnými fotopsiami, akoazmami, elementárnymi vizuálnymi halucináciami a epizódami figuratívneho delíria. Vývoj alkoholického oneiroidu nastáva ako komplikácia klinického obrazu. Psychóza môže začať ako fantastické hypnagogické alebo klasické delírium. Počas dňa sa môžu vyskytnúť vizuálne a verbálne halucinácie, figuratívne delírium a bludná dezorientácia. Charakteristické sú lucidné intervaly. Na 2. alebo 3. deň, zvyčajne v noci, sa klinický obraz komplikuje: vyskytujú sa scénické vizuálne a verbálne halucinácie, pozorujú sa bludné poruchy fantastického obsahu, dochádza k viacnásobnému falošnému rozpoznávaniu, motorické vzrušenie z komplexných koordinovaných akcií sa stáva neusporiadaným a chaotickým.

Obsah prežívaných halucinácií má často fantastický charakter, s desivými víziami vojny, katastrofy, cestovania do exotických krajín. V mysliach pacientov sú každodenné a dobrodružno-fantastické udalosti bizarne prepletené, bez akejkoľvek konkrétnej postupnosti. Halucinačné obrazy sú zvyčajne fragmentárne, nedokončené. Ďalšie zaujímavé pozorovanie: s otvorenými očami je pacient divákom, so zatvorenými očami - účastníkom prebiehajúcich udalostí. Zároveň majú pacienti vždy pocit rýchleho pohybu v priestore.

S prevahou scénických vizuálnych halucinácií v klinickom obraze sa zvyšuje celková ospalosť a nehybnosť; stav pripomína substupor alebo stupor. Avšak, keďže je pacient v stave inhibície, odpovedá na otázky, ale až po viacerých opakovaniach, jednoslabičnými slovami. Rovnako ako pri iných typoch delíria, autopsychická orientácia je zachovaná, orientácia v mieste a čase je falošná. Často sa pozoruje dvojitá orientácia - koexistencia správnych a falošných predstáv. Výrazy tváre pacienta pripomínajú oneiroidné - zamrznutý výraz tváre sa mení na vystrašený, znepokojený, prekvapený. V počiatočných štádiách psychózy prevláda afekt strachu. S ďalšou komplikáciou klinického obrazu strach mizne, nahrádza ho zvedavosť, prekvapenie, blízke uspokojeniu sa so súčasným stavom. Pacient sa periodicky snaží niekam ísť, ale upokojí sa presviedčaním alebo menším nátlakom. Negativizmus chýba.

Trvanie psychózy je od niekoľkých dní do týždňa, ukončenie je kritické, po hlbokom, dlhom spánku. Bolestivé spomienky pretrvávajú dlho, pacient o nich podrobne hovorí aj po dlhom období. Po psychóze v niektorých prípadoch pretrváva reziduálne delírium.

[ 1 ], [ 2 ]

Delírium tremens s oneirickými poruchami (alkoholický oneirizmus)

Delírium tremens s oneirickými poruchami sa vyznačuje malou hĺbkou zahmlievania vedomia, výrazne menšou expresiou iluzórno-bludnej zložky v porovnaní s oneiroidným delíriom. Halucinácie sú od samého začiatku živé. Podľa rôznych autorov pri onirizme neexistujú pseudohalucinácie bežného obsahu, mentálne automatizmy nie sú vyjadrené. Psychóza končí kriticky, po hlbokom spánku, 6. až 7. deň od jej nástupu.

Delírium tremens s mentálnymi automatizmami

Mentálne automatizmy sa vyskytujú, keď sa typické delírium skomplikuje alebo keď je systematizované delírium na vrchole, keď je delírium kombinované s výraznými verbálnymi halucináciami alebo v oneiroidných stavoch. Mentálne automatizmy sú prechodné, neúplné a pozorujú sa takmer všetky ich varianty - ideačné, senzorické a motorické. Automatizmy sa najčastejšie vyskytujú izolovane, niekedy v kombinácii (ideačné so senzorickým alebo motorické so senzorickým); podľa mnohých autorov sa však nikdy nevyskytujú tri typy automatizmov súčasne. Pri redukcii delíria automatizmy najskôr miznú. Trvanie psychózy sa pohybuje až do 1,5-2 týždňov. Ukončenie je kritické, pri lytickom variante sa môže vytvoriť reziduálne delírium.

Diferenciálna diagnostika delíria tremens

Je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku alkoholického delíria a delíriových porúch, ktoré vznikajú v dôsledku akútnej intoxikácie liekmi s anticholinergným účinkom (atropín, difenhydramín atď.), stimulantmi (kokaín, zefedrin atď.), prchavými organickými látkami, pri infekčných ochoreniach, chirurgickej patológii (akútna pankreatitída, peritonitída) a horúčke rôzneho pôvodu.

Diferenciálna diagnostika delirium tremens pri alkohole a intoxikácii

	Delírium tremens pri závislosti od alkoholu	Delírium tremens v prípade intoxikácie
Anamnéza	Dlhodobé systematické zneužívanie alkoholu, príznaky závislosti od alkoholu	Epidemiologická anamnéza Údaje o prodróme infekčného ochorenia Chirurgická patológia Zneužívanie psychoaktívnych látok (stimulanty, prchavé organické zlúčeniny, anticholinergiká)
Klinické údaje	Absencia znakov: akútna intoxikácia psychoaktívnymi látkami; infekčné ochorenie; chirurgická patológia; horúčky	Príznaky intoxikácie psychoaktívnymi látkami Infekčné ochorenie Akútna chirurgická patológia Vysoká teplota
Laboratórne údaje	Príznaky alkoholického poškodenia pečene (zvýšené hladiny pečeňových enzýmov), chronická intoxikácia (zvýšená sedimentácia erytrocytov, relatívna leukocytóza)	Stanovenie psychoaktívnych látok v biologickom prostredí Identifikácia infekčného agensu Príznaky chirurgickej patológie (napr. vysoké hladiny amylázy pri akútnej pankreatitíde)

Ak sa vyskytnú problémy s diagnostikovaním delírneho stavu, môže byť potrebná pomoc špecialistu na infekčné choroby alebo chirurga.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liečba delíria tremens a alkoholickej encefalopatie (F10.40*)

Moderné taktiky liečby delíria tremens, bez ohľadu na jeho závažnosť, sú zamerané na zníženie intoxikácie tela, udržanie životne dôležitých funkcií alebo prevenciu ich porúch. Už pri vývoji skorých príznakov delíria sa predpisuje plazmaferéza s odstránením 20 – 30 % objemu cirkulujúcej plazmy. Potom sa vykonáva infúzna terapia. Takáto taktika môže výrazne zmierniť priebeh psychózy a v niektorých prípadoch zabrániť jej ďalšiemu rozvoju. Metódou voľby detoxikačnej terapie pri typickom delíriu tremens je nútená diuréza: masívne infúzie roztokov v objeme 40 – 50 mg/kg pod kontrolou centrálneho venózneho tlaku, elektrolytovej rovnováhy, acidobázickej rovnováhy krvi, plazmatickej glukózy a diurézy; v prípade potreby sa predpisujú diuretiká a inzulín. Ako súčasť detoxikačnej terapie sa používajú aj enterosorbenty.

Je potrebné doplniť straty elektrolytov a upraviť acidobázickú rovnováhu. Strata draslíka je obzvlášť nebezpečná, pretože môže spôsobiť tachyarytmiu a zástavu srdca. Pri nedostatku draslíka a metabolickej alkalóze sa 1% roztok chloridu draselného podáva intravenózne pomaly, nie viac ako 150 ml/deň. Pri poruche funkcie obličiek sú prípravky draslíka v každej klinickej situácii kontraindikované; dávky sa stanovujú v závislosti od indikácií vodno-elektrolytovej rovnováhy a acidobázickej rovnováhy. Na odstránenie metabolickej acidózy sa používajú tlmivé roztoky obsahujúce tzv. metabolizovateľné anióny organických kyselín (acetát, citrát, malát, glukonát), napríklad sterofundín, acesol a iné roztoky, ktoré sa podávajú intravenózne pomaly pod kontrolou acidobázickej rovnováhy.

Do roztokov na intravenóznu infúziu sa pridávajú veľké dávky vitamínov (tiamín - až 1 g/deň, pyridoxín, kyselina askorbová a nikotínová).

Predpísané lieky, ktoré zvyšujú metabolizmus (1,5 % roztok meglumínsukcinátu sodného 400 – 800 ml intravenózne kvapkaním 4 – 4,5 ml/min počas 2 – 3 dní alebo citoflavín 20 40 ml v 200 – 400 ml 5 % roztoku glukózy intravenózne kvapkaním 4 – 4,5 ml/min počas 2 – 3 dní).

Cytoflavín je prvý komplexný neurometabolický liek vyvinutý na základe moderných poznatkov a objavov v oblasti molekulárnej biológie bunkového dýchania a klinickej medicíny.

Cytoflavín je harmonické neuroprotektívne zloženie, ktoré podporuje bezpečné a rýchle zotavenie z abstinenčných príznakov.

Po prvom dni liečby miznú bolesti hlavy, potenie, slabosť a podráždenosť. Po skončení terapie sa normalizuje spánok a zmierňujú sa afektívne poruchy. Cytoflavín je dobre tolerovaný a bezpečný.

• Zloženie: 1 ml prípravku obsahuje: kyselinu jantárovú - 100 mg, nikotínamid - 10 mg, riboxín - 20 mg, riboflavín - 2 mg.
• Indikácie: toxická (vrátane alkoholickej) encefalopatia, abstinenčný syndróm po alkohole.
• Kontraindikácie: individuálna intolerancia na zložky lieku.
• Spôsob podania a dávkovanie: 10 ml roztoku intravenózne kvapkovou infúziou zriedeného v 200 ml glukózy 2-krát denne počas 5 dní.
• Balenie: ampulky s injekčným roztokom č. 10, č. 5.

Potrebné sú aj látky, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi (dextrán (reopolyglucín) 200-400 ml/deň), mozgový obeh (roztok instenónu 2 ml 1-2 krát denne alebo 2% roztok pentoxifylínu 5 ml v 5% roztoku glukózy 1-2 krát denne). Používajú sa nootropiká, ktoré nestimulujú centrálny nervový systém [semax - 0,1% roztok 2-4 kvapky a nos 2 krát denne alebo kyselina hopanténová (pantogam) 0,5 g 3 krát denne) a hepatoprotektory |ademetionín (heptral) 400 mg 1-2 krát denne, kyselina tioktová (espa-lipon) 600 mg 1 krát denne|. Sú tiež indikované lieky a opatrenia zamerané na prevenciu hypoxie a mozgového edému: 10% roztok meldónia (mildronátu), 10 ml jedenkrát denne alebo 5% roztok mexidolu, 2 ml 2-3 krát denne. 25% roztok síranu horečnatého, 10 ml 2-krát denne, kyslíková terapia, hyperbarická oxygenácia, kraniálna hypotermia atď. Je potrebné starostlivé sledovanie vitálnych funkcií pacienta (dýchanie, srdcová činnosť, diuréza) a včasná symptomatická liečba zameraná na ich udržanie (napríklad predpisovanie srdcových glykozidov pri srdcovom zlyhaní, analeptík pri respiračnom zlyhaní atď.). Špecifický výber liekov a infúznych roztokov, liekovej a neliečivej terapie by mal byť založený na poruchách prítomných v každom konkrétnom prípade.

Liečba delírium tremens a akútnej encefalopatie

Štáty	Odporúčaná liečba
Predelirium, prodromálne obdobie akútnej alkoholickej encefalopatie	Liečba zameraná na zníženie intoxikácie, úpravu elektrolytových porúch a zlepšenie reológie krvi: plazmaferéza (20 – 30 % objemu cirkulujúcej plazmy); povidón 5 g 3-krát denne perorálne zriedený vodou; izotonický sterofundín 500 ml alebo disol 400 ml; 1 % roztok chloridu draselného 100 – 150 ml intravenózne kvapkaním (s hypokaliémiou, primeranou diurézou); dextrán (reopolyglucín) 200 – 400 ml intravenózne kvapkaním
	Liečba zameraná na zmiernenie psychomotorického nepokoja a porúch spánku: 0,5 % roztok diazepamu, 2 – 4 ml intramuskulárne alebo intravenózne kvapkaním do 0,08 g/deň; 0,1 % roztok fenazepamu, 1 – 4 ml intramuskulárne a intravenózne kvapkaním do 0,01 g/deň
	Vitamínová terapia: 5% roztok tiamínu (vitamín B1), 4 ml intramuskulárne; 5% roztok pyridoxínu (vitamín B6), 4 ml intramuskulárne; 1% roztok kyseliny nikotínovej (vitamín PP), 2 ml intramuskulárne; 5% roztok kyseliny askorbovej (vitamín C), 5 ml intravenózne; 0,01% roztok kyanokobalamínu (vitamín B12), 2 ml intramuskulárne.
	Neurometabolická terapia: Semax - 0,1% roztok 2-4 kvapky do nosa 2-krát denne alebo kyselina hopanténová 0,5 g 3-krát denne
	Hepatoprotektory: ademetionín 400 mg T-2-krát denne; kyselina tioktová (espa-lipón) 600 mg 1-krát denne
Plne rozvinuté delírium tremens, akútna alkoholická encefalopatia	Fixácia pacienta
	Infúzna terapia v objeme 40-50 ml/kg pod kontrolou centrálneho venózneho tlaku, elektrolytovej rovnováhy, acidobázickej rovnováhy krvi, glukózy v krvnej plazme a diurézy, v prípade potreby predpísať diuretiká, inzulín. Použiť 1,5% roztok meglumínsukcinátu sodného (reamberín) 400-500 ml intravenózne kvapkovo rýchlosťou 4-4,5 ml/min počas 2-3 dní alebo citoflavín 20-40 ml v 200-400 ml 5% roztoku glukózy intravenózne kvapkovo rýchlosťou 4-4,5 ml/min počas 2-3 dní, dextrán (reopolyglucín) 200-400 ml/deň, sterofundín, acesol dizol.
	Prevencia hypoxie a mozgového edému; 10% roztok medónia, 10 ml jedenkrát denne alebo 5% roztok mexidolu, 2 ml 2-3-krát denne, 25% roztok síranu horečnatého, 10 ml 2-krát denne
	V prípade nekontrolovateľného vzrušenia, kŕčových stavov - krátkodobo pôsobiace barbituráty (tiopental sodný, texobarbital (hexenal) do 1 g/deň intravenózne kvapkovo za neustáleho monitorovania dýchania a krvného obehu).
	Kyslíková terapia alebo hypertenzná kyslíková terapia
	Symptomatická liečba somatických komplikácií
Závažné formy delírium tremens, Wernickeho encefalopatia.	Monitorovanie vitálnych funkcií (dýchanie, srdcová frekvencia, diuréza), pravidelná kontrola acidobázickej rovnováhy, stanovenie koncentrácií draslíka, sodíka, glukózy v krvnej plazme
	Vyvážená infúzna terapia
	Kraniálna hypotermia
	Nootropiká: piracetam 5-20 ml 20% roztoku intravenózne, kortexín 10 mg intramuskulárne v 1 ml 0,9% roztoku chloridu sodného
	Vitamínová terapia
	Kurz hyperbarickej oxygenácie
	Symptomatická liečba somatických komplikácií

Treba poznamenať, že antipsychotická aktivita existujúcich psychotropných liekov pri delírium tremens nebola preukázaná. Predpisujú sa pri psychomotorickej agitácii, ťažkej úzkosti a nespavosti, ako aj pri prítomnosti a anamnéze kŕčov. Liekmi voľby sú benzodiazepínové lieky: 0,5% roztok diazepamu (Relanium), 2-4 ml intramuskulárne alebo intravenózne kvapkaním do 0,06 g/deň; 0,1% roztok fenazepamu, 1-4 ml intramuskulárne alebo intravenózne kvapkaním do 0,01 g/deň a krátkodobo pôsobiace barbituráty tiopental sodný, hexobarbital (hexenal) do 1 g/deň intravenózne kvapkaním za neustáleho monitorovania dýchania a krvného obehu. Pri ťažkom delírium tremens (profesionálnom, musifikujúcom) a akútnej alkoholickej encefalopatii je podávanie psychotropných liekov kontraindikované.