Shankroid: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Chancroid (synonymá: tretia pohlavná choroba, mäkký chancre, pohlavný vred) sa vyskytuje v krajinách Afriky, Ázie a Ameriky. Avšak v dôsledku rozvoja medzinárodných vzťahov a cestovného ruchu môže dôjsť k zavlečeniu infekcie.

Chancroid je v niektorých oblastiach Spojených štátov endemický a vyskytujú sa ojedinelé ohniská. Ukázalo sa, že chancroid je kofaktorom prenosu HIV a u pacientov s chancroidom v Spojených štátoch a ďalších krajinách bola hlásená vysoká miera infekcie HIV. Približne 10 % pacientov s chancroidom môže byť koinfikovaných T. pallidum a HSV.

Príčiny a patogenéza chancroidu. Pôvodcom chancroidu je streptobacil Haemophilis Dukrey, ktorý prvýkrát opísal Ferrary a súčasne O. V. Peterson v roku 1887, Ducrey v roku 1889, potom N. Krefting v roku 1892, M. Unna v roku 1892. Streptobacil je krátka (1,5-2 μm), tenká (0,5-0,6 μm) tyčinka s priemerom niekoľkých zaoblených koncov a zúžením uprostred. Je umiestnená jednotlivo alebo paralelne priečne vo forme retiazok (5-25 tyčiniek), odkiaľ dostala názov streptobacil. Pôvodca vzhľadom pripomína osmičky, činky, menej často - druh kokov. V počiatočných štádiách ochorenia sa tyčinka nachádza extracelulárne a v neskorších formách - intracelulárne. Neobsahuje endotoxíny a neuvoľňuje toxíny. Mikrób rýchlo uhynie pri zahriatí (pri teplote 50° C - do 5 minút). V hnise si bacily zachovávajú virulenciu až 6-8 dní pri izbovej teplote, až 10 dní - pri nízkej teplote.

Epidemiológia chancroidu. K infekcii dochádza priamym kontaktom, výlučne počas pohlavného styku. Patogén sa nachádza na genitáliách, menej často na vnútornej strane stehna, perianálne, zriedkavo na krčku maternice a vagíne. Chancroidy boli opísané na ústnej sliznici a prstoch. Zriedkavo sa infekcia prenáša predmetmi. Častejšie sú postihnutí muži a ženy môžu byť nositeľmi bacilov. Po ochorení nie je imunita. Inkubačná doba u mužov je 2-3 dni, niekedy 2-3 týždne, u žien - od 2-3 týždňov do 3-5 mesiacov.

Príznaky chancroidu. V mieste zavedenia mikróbu sa vytvorí malá jasnočervená škvrna. Nasledujúci deň sa nad škvrnou vytvorí papula, potom sa vytvorí pľuzgier s priehľadným obsahom. Obsah pľuzgiera sa zakalí a vytvorí sa hnisavá tekutina. Po 3-4 dňoch sa pustula otvorí a vytvorí sa vred, mierne vyvýšený nad úroveň zdravej kože, náchylný na periférny rast a dosahujúci až 1,0-1,5 cm. Vred je okrúhly, nepravidelný, jeho okraje sú zožraté, podkopané, mäkké, s nerovným mäkkým dnom. Dno je pokryté žltkastosivým povlakom. Okraje vredu sú vyvýšené a majú ostrý zápalový okraj. Palpácia ukazuje, že báza vredu má mäkkú konzistenciu. Vredy v hlavovej drážke sú výnimočne zhutnené. Z hnisavého výtoku z vredu chancroidu sa zisťujú streptobacily. U mužov je vred bolestivý, zatiaľ čo u žien môže bolesť chýbať alebo byť nevýznamná. Počet vredov sa môže zvýšiť v dôsledku autoinokulácie. Primárny vred sa môže nachádzať v strede a okolo neho sa tvoria „dcérske“ mäkké vredy. Progresia sa zastaví po 2 – 4 týždňoch, hnisavý výtok, počet vredov a zápalový proces sa postupne znižujú, v dôsledku čoho vredy granulujú a tvoria sa jazvy. Bez komplikácií sa chancroid hojí za 1 – 2 mesiace.

Okrem typických foriem chancroidu sa rozlišujú aj iné atypické odrody:

• zvýšený chancroid, pri ktorom je základňa vredu zdvihnutá v dôsledku granulácie, v dôsledku čoho je vred mierne zdvihnutý nad povrch okolitej kože;
• hadovitý chancroid, charakterizovaný pomalým periférnym rastom jedného z okrajov vredu;
• folikulárny chancroid, ktorý vzniká v dôsledku prenikania patogénu do vylučovacích kanálikov mazových žliaz alebo vlasových folikulov, čo vedie k tvorbe jednotlivých a viacerých uzlíkov, v ktorých strede sú hlboké vredy s hnisavým výtokom;
• lievikovitý chancroid - vyskytuje sa zriedkavo, na koronárnej drážke penisu, je obmedzený, vo forme kužeľa so zhutnením, na základni je vred a vrchol preniká do podkožného tkaniva;
• záškrtový chancroid, pri ktorom je vred hlboký, dno je pokryté hustým špinavožltým fibrinoidným povlakom. Pretrváva dlho;
• impetiginózny chancroid, charakterizovaný výskytom pľuzgierov, ktoré pretrvávajú dlhý čas. Obsah vysychá a tvorí kôru. Po odstránení kôry sa odhalí: hlboký vred;
• herpetický chancroid, klinicky podobný jednoduchému vezikulárnemu lišajníku. Je náchylný na autoinokuláciu. Vyvíja sa inguinálna lymfadenitída. V obsahu vezikúl sa nachádzajú streptobacily;
• nodulárny chancroid - na báze lézie sa palpuje zhutnenie;
• chancroid, charakterizovaný výskytom bolestivých trhlín s výraznou reakciou. Lokalizovaný v záhyboch kože;
• gangrenózny chancroid, ktorý vzniká v dôsledku prenikania anaeróbnych mikróbov a fusospirilózy. Vredy v tomto prípade rastú periférne, hlboké tkanivá sa rozpadajú, čo vedie k vredom s podkopanými okrajmi a pod nimi - hlbokým priechodom, čo u mužov môže viesť k deštrukcii kavernóznych telies a v dôsledku toho k amputácii penisu so silným krvácaním;
• fagedenický chancroid, ktorý sa od gangrény líši absenciou demarkačnej čiary a progresiou gangrény smerom dovnútra a pozdĺž periférie. Vyskytuje sa zimnica, zvyšuje sa telesná teplota a niekedy sa vyvinie sepsa.
• zmiešaný chancroid, ktorý sa vyvíja v dôsledku súčasného alebo postupného prenikania streptobacilu a bledého trepopému. V tomto prípade sa najprv objaví chancroid a potom syfilis. Vznik vredu chancroidu nastáva do 2-3 dní a syfilitického vredu do 3-4 týždňov. Dôležitá je detekcia patogénov.

Komplikácie chancroidu. Lymfangitída je častou komplikáciou chancroidu, pretože do procesu sú zapojené lymfatické cievy zadnej časti penisu u mužov a stydkých pyskov u žien. Cieva sa mení na hustý povrazec, ktorý nie je spojený s kožou a vedie od vredu do lymfatických uzlín. Koža sa stáva hyperemickou a opuchnutou, ale tvoria sa husté uzlíky. Môžu sa rozpustiť alebo ulcerovať.

Bubo. Pozorované u 40-50% pacientov. Vyskytuje sa 2-4 týždne po preniknutí streptobacilu do regionálnych lymfatických uzlín, najčastejšie do trieslových lymfatických uzlín. Vývoj bubo sa zvyšuje fyzickou námahou a použitím kauterizačných liekov. Do patologického procesu je zapojených jedna alebo viac lymfatických uzlín. S rozvojom periadenitídy sa lymfatické uzliny môžu spájať a tvoriť konglomeráty. Koža nad uzlinou je hyperemická, opuchnutá, bolestivá, telesná teplota stúpa a dochádza k malátnosti. Neskôr zápal ustúpi, stred zmäkne a dochádza k fluktuačným javom. Koža sa stenčuje a zhoršuje, z výslednej dutiny sa uvoľňuje veľké množstvo hnisu zmiešaného s krvou, niekedy dutina granuluje a vytvorí sa jazva. Bubo sa často zmení na veľký vred, často obklopený novými léziami (chankrotický bubo). U niektorých pacientov je proces pomalý, s tvorbou studených abscesov, hlbokých, fistulóznych chodieb (goitrózny bubo). Adenopatia sa môže vyskytnúť niekoľko týždňov alebo mesiacov po liečbe.

Fimóza. Vyvíja sa v dôsledku tvorby viacerých vredov na vnútornej vrstve predkožky alebo pozdĺž jej okraja, čo zväčšuje veľkosť penisu v dôsledku opuchu predkožky. Koža sa stáva hyperemickou, otvor predkožkového vaku sa zužuje a pozoruje sa hojný hnisavý výtok, zvýšená telesná teplota a bolesť.

Parafimóza. Zriedkavo sa vyvíja, dochádza k nútenému obaleniu edémovej predkožky za hlavičkou, ktorá stláča penis v hlavovej drážke a vedie k narušeniu krvného obehu. Hlavička penisu opuchne, zväčší sa, farba sa zmodraje, objaví sa silná bolesť, môže sa vytvoriť nekróza hlavičky a predkožky.

Laboratórna diagnostika. Na detekciu streptobacilov sú potrebné vredy a hnisavý výtok z otvorených alebo neotvorených lymfatických uzlín (buboov). Na to sa oblasti, z ktorých sa bude materiál odoberať, vyčistia, nanesú na sklo a zafarbia sa metódou Romanovského-Giemsy alebo metylénovou modrou; pri zafarbení podľa Grama sú negatívne. Preparát by sa mal zafarbiť po miernom zahriatí. Ak sú výsledky negatívne, možno použiť metódu autoinokulácie aplikáciou hnisu alebo kúskov odobratých z ulceróznych ložísk nekrotického tkaniva.

Definitívna diagnóza chancroidu vyžaduje izoláciu čistej kultúry H. ducreyi na špeciálnych médiách, ktoré nie sú komerčne dostupné; aj pri týchto médiách je citlivosť nižšia ako 80 % a zvyčajne ešte nižšia. Pravdepodobnú diagnózu (pre liečbu aj sledovanie) možno stanoviť, ak má pacient jeden alebo viac bolestivých genitálnych vredov a (a) neexistuje žiadny dôkaz infekcie T. pallidum pri vyšetrení vredového exsudátu v tmavom poli alebo sérologickým testovaním na syfilis najmenej 7 dní po vzniku vredu a (b) vzhľad a umiestnenie vredov a regionálna lymfadenopatia, ak sú prítomné, sú typické pre chancroid a test na HSV je negatívny. Kombinácia bolestivého vredu a citlivých lymfatických uzlín v slabinách (ktoré sa nachádzajú u jednej tretiny pacientov) potvrdzuje prítomnosť chancroidu a ak je táto kombinácia sprevádzaná hnisavými lymfatickými uzlinami, je takmer patognomická. Očakáva sa, že PCR sa čoskoro stane široko dostupnou metódou diagnostiky chancroidu.

Liečba chancroidu. Používajú sa antibiotiká a sulfónamidy. Azitromycín (azimed) sa predpisuje v dávke 1,0 g perorálne jedenkrát alebo ceftriaxón 250 mg intramuskulárne jedenkrát, alebo erytromycín 500 mg 4-krát denne počas 7 dní, alebo ciprofloxacín 500 mg 2-krát denne počas 3 dní.

Úspešná liečba chancroidu vedie k vyliečeniu, ústupu klinických príznakov a prevencii prenosu infekcie na iných. V prípade rozsiahlych lézií môže dôjsť k zjazveniu aj napriek úspešnej liečbe.

Odporúčané schémy

Azitromycín 1 g perorálne jedenkrát

Alebo ceftriaxón 250 mg intramuskulárne (IM) raz

Alebo ciprofloxacín 500 mg perorálne 2-krát denne počas 3 dní

Alebo erytromycínová báza 500 mg perorálne 4-krát denne počas 7 dní

POZNÁMKA: Ciprofloxacín je kontraindikovaný u tehotných alebo dojčiacich žien a u osôb mladších ako 18 rokov.

Všetky štyri režimy sú účinné pri liečbe chancroidu u pacientov s HIV infekciou. Azitromycín a ceftriaxón majú výhodu v tom, že sa podávajú v jednej dávke. Z celého sveta bolo hlásených niekoľko izolátov s rezistenciou na ciprofloxacín alebo erytromycín.

Ďalšie aspekty liečby pacienta

Liečba pacientov infikovaných HIV a pacientov, ktorí neboli obrezaní, môže byť menej účinná ako u pacientov, ktorí nie sú infikovaní HIV alebo ktorí boli obrezaní. Ak sa diagnostikuje chancroid, malo by sa súčasne vykonať testovanie na HIV. Sérologické testy na syfilis a HIV by sa mali zopakovať po 3 mesiacoch, ak boli počiatočné výsledky týchto testov negatívne.

Následné pozorovanie

Pacienti by mali byť opätovne vyšetrení 3 až 7 dní po začatí liečby. Pri úspešnej liečbe sa vredy symptomaticky zlepšujú do 3 dní a objektívne do 7 dní od začatia liečby. Ak sa nepozoruje klinické zlepšenie, lekár by mal zvážiť nasledujúce možnosti: a) nesprávna diagnóza, b) koinfekcia inou pohlavne prenosnou chorobou, c) pacient je infikovaný HIV, d) nedodržiavanie liečby alebo e) kauzálny kmeň H. ducreyi je rezistentný na predpísaný liek. Čas potrebný na úplné zahojenie závisí od veľkosti vredu; veľký vred môže vyžadovať viac ako 2 týždne liečby. Okrem toho je hojenie pomalšie u niektorých neobrezaných mužov, ktorých vred sa nachádza pod predkožkou. Klinické hojenie fluktuujúcich lymfatických uzlín trvá dlhšie ako hojenie vredu a aj pri úspešnej liečbe môže byť potrebná drenáž. Incízia a drenáž bubónov môže byť vhodnejšia ako aspirácia obsahu injekčnou striekačkou, pretože drenáž vyžaduje menej následných zákrokov, hoci aspirácia je jednoduchší postup.

Manažment sexuálnych partnerov

Osoby, ktoré mali pohlavný kontakt s pacientmi s chancroidom do 10 dní pred objavením sa klinických príznakov u týchto pacientov, by mali byť vyšetrené a liečené, aj keď nemajú žiadne príznaky ochorenia.

Špeciálne poznámky

Tehotenstvo

Bezpečnosť azitromycínu u tehotných a dojčiacich žien nebola stanovená. Ciprofloxacín je počas tehotenstva kontraindikovaný. Neboli hlásené žiadne nežiaduce výsledky tehotenstva alebo abnormality plodu s chancroidom.

HIV infekcia

Pacienti, ktorí sú koinfikovaní HIV, by mali byť dôkladne sledovaní. Títo pacienti môžu vyžadovať dlhšie kúry liečby, ako sú odporúčané v tomto usmernení. Hojenie vredov môže byť u HIV-infikovaných pacientov oneskorené a akýkoľvek daný režim môže byť neúčinný. Keďže údaje o terapeutickej účinnosti odporúčaných režimov ceftriaxónu a azitromycínu u HIV-infikovaných pacientov sú obmedzené, môžu sa u týchto pacientov použiť, ak je k dispozícii následné sledovanie. Niektorí odborníci odporúčajú u HIV-infikovaných pacientov použiť 7-dňovú kúru erytromycínu.

[ 1 ]