Venerický lymfogranulóm: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Lymphogranuloma venereum (HSV) (synonymá: štvrtá pohlavná choroba, Nicolas-Favreho choroba) je pohlavne prenosná infekcia spôsobená patogénnymi mikroorganizmami Chlamydia trachomatis typov LI, L2, L3. Lymphogranuloma venereum nie je vo svete rozšírený, hoci v Indii a Afrike predstavuje 2 – 10 % prípadov ochorení sprevádzaných genitálnymi vredmi. Najčastejšie sa vyskytuje u ľudí vo veku 20 – 30 rokov. Muži častejšie vyhľadávajú lekársku pomoc s akútnou formou lymphogranuloma venereum, zatiaľ čo ženy – s komplikáciami v neskorom štádiu ochorenia.

Najčastejším klinickým prejavom lymfogranulomatózy venereum u heterosexuálnych mužov je bolestivá inguinálna a/alebo femorálna lymfadenopatia, zvyčajne jednostranná. Ženy a aktívni homosexuálni muži sa môžu prejaviť proktokolitídou alebo zápalovými zmenami v perirektálnom alebo perianálnom lymfatickom tkanive, čo môže nakoniec viesť k fistulám a striktúram. U väčšiny neliečených pacientov sa vyvinie samovoľne odznejúci genitálny vred, niekedy v mieste inokulácie. Diagnóza sa zvyčajne stanoví sérologickými testami a vylúčením iných príčin inguinálnej lymfadenopatie alebo genitálnych vredov.

Ani stupeň infekčnosti patogénu, ani rezervoár ochorenia nie sú presne známe, hoci sa predpokladá, že k prenosu lymfogranuloma venereum dochádza hlavne prostredníctvom asymptomatických ženských nosičiek.

Príznaky lymfogranuloma venereum. Inkubačná doba je 3 až 12 dní pred nástupom prvého štádia a 10-30 dní pred nástupom druhého štádia.

V priebehu lymfogranuloma venereum existujú 3 štádiá. Po inokulácii sa objaví malá bezbolestná papula alebo pustula, ktorá môže erodovať a tvoriť malý herpetiformný vred (prvé štádium lymfogranuloma venereum). Primárna lézia u mužov je často lokalizovaná na krčku žaluďa penisu, uzdičke predkožky, predkožke, žaluďi a tele penisu, miešku, u žien na zadnej stene vagíny, uzdičke pyskov ohanbia, zadnom pysku krčka maternice a vulve. Táto lézia sa zvyčajne zahojí do týždňa a pacienti si ju často nevšimnú. V tomto štádiu možno pozorovať hlienovo-hnisavý výtok z močovej trubice u mužov a z krčka maternice u žien.

Druhé štádium lymfogranuloma venereum sa vyskytuje do 2 až 6 týždňov po objavení sa primárnej lézie a prejavuje sa bolestivým zápalom inguinálnych a/alebo femorálnych lymfatických uzlín.

Lymphogranuloma venereum je primárne ochorenie lymfatického systému, ktoré progreduje do lymfadenitídy. Infikované makrofágy napádajú regionálne lymfatické uzliny. To vytvára typický obraz jednostranného zväčšenia lymfatických uzlín (u 65 % pacientov), infekcie a abscesu. Bolestivé lymfatické uzliny sa nazývajú bubony a u tretiny pacientov sa môžu zlúčiť a prasknúť. V ostatných prípadoch sa stanú tvrdými, nehnisavými masami. Hoci sa väčšina bubonov hojí bez komplikácií, niektoré môžu prejsť do chronických fistúl. Približne tretina pacientov má „znak ryhy“ v dôsledku zväčšenia inguinálnych a femorálnych lymfatických uzlín, ktoré sa nachádzajú nad a pod inguinálnym väzom.

Inguinálna lymfadenopatia sa vyskytuje u 20 % žien s lymfogranuloma venereum. U žien sú primárne lézie častejšie v konečníku, vagíne, krčku maternice alebo zadnej močovej rúre s postihnutím hlbokých iliakálnych alebo perirektálnych lymfatických uzlín.

Môže sa vyskytnúť bolesť v podbrušku alebo chrbte. U mnohých žien sa nevyvinie charakteristická inguinálna lymfadenopatia; približne jedna tretina z nich má príznaky a symptómy II. štádia, zatiaľ čo väčšina mužov sa v tomto štádiu ochorenia prejavuje. V tomto štádiu ochorenia sú bežné systémové príznaky, ako je mierna horúčka, zimnica, malátnosť, bolesti svalov a kĺbov. Okrem toho systémové šírenie C. trachomatis občas vedie k artritíde, pneumónii a perihepatitíde. Medzi zriedkavé systémové komplikácie patrí postihnutie srdca, aseptická meningitída a zápalové ochorenie očí.

Tretie štádium lymfogranuloma venereum sa často nazýva „genitoanorektálny syndróm“ a je častejšie u žien. Najprv sa vyvinie proktitída, po ktorej nasleduje pararektálny absces, striktúry, fistuly a stenóza konečníka, čo vedie k tvorbe „lymforoidálnych uzlín“ (podobných hemoroidom). Ak sa chronická lymfangitída nelieči, vedie k tvorbe viacerých jaziev, striktúr a fistúl, čo môže v konečnom dôsledku viesť k elefantiáze.

Laboratórne vyšetrenie náterov pripravených z hnisavého výtoku a zafarbených Romanovského-Giemsovou metódou preukázalo prítomnosť chlamídií trachomatis; protilátky proti chlamídiám trachomatis boli tiež zistené pomocou ELISA. Výsledky sérologických reakcií na syfilis boli negatívne.

Laboratórna diagnostika. Bakterioskopická metóda: detekcia patogénu v náteroch pripravených z hnisavého výtoku a zafarbených podľa Romanovského-Giemsu.

Kultivačná metóda. Diagnózu LGV možno stanoviť izoláciou kultúry mikroorganizmu a typizáciou buniek vo vzorke. Materiál sa najlepšie odoberá z postihnutej lymfatickej uzliny alebo postihnutého tkaniva pomocou tampónu. Táto technika je relatívne necitlivá: 50 % pozitívnych výsledkov, aj keď sa použijú bunky McCoy ošetrené cyklohexamidom alebo bunky HeLa ošetrené DEEA.

Reakcia fixácie komplementu v párových sérach. Diagnostickou hodnotou je titer reagínu 1:64 alebo 4-násobné zvýšenie titra protilátok po 2 týždňoch (tzv. „párové séra“).

Alternatívne metódy zahŕňajú imunofluorescenčný test s použitím monoklonálnych protilátok a PCR.

Priebeh je nepredvídateľný. Často dochádza k spontánnym remisiám.

Liečba venózneho lymfogranulómu. Vykonáva sa etiotropná liečba. Má dobrý účinok v skorých štádiách ochorenia. Odporúčaný režim je doxycyklín 100 mg 2-krát denne počas 21 dní. Ako alternatívny režim sa predpisuje erytromycín 500 mg 4-krát denne počas 21 dní.

Liečba je zameraná na príčinu ochorenia a na prevenciu poškodenia tkaniva, pretože môže dôjsť k zjazveniu. Ak sú prítomné bubony, môže byť potrebná aspirácia alebo incízia cez neporušenú kožu s drenážou. Uprednostňovanou liečbou je doxycyklín.

Odporúčaná schéma

Doxycyklín 100 mg perorálne 2-krát denne počas 21 dní.

Alternatívna schéma

Erytromycín 500 mg perorálne 4-krát denne počas 21 dní.

Účinok azitromycínu proti C. trachomatis naznačuje, že tento liek môže byť účinný pri podávaní vo viacerých dávkach počas 2 až 3 týždňov, ale klinické údaje o jeho použití pri tomto ochorení sú obmedzené.

Následné pozorovanie

Pacientov treba sledovať, kým príznaky a prejavy neustúpia.

Manažment sexuálnych partnerov

Sexuálni partneri pacientov s lymfogranulomatózou venereum by mali byť vyšetrení, testovaní na uretrálnu alebo cervikálnu chlamýdiovú infekciu a liečení, ak mali s pacientom pohlavný styk v priebehu 30 dní predtým, ako sa u pacienta objavili príznaky lymfogranulomatózy venereum.

Špeciálne poznámky

Tehotenstvo

U tehotných a dojčiacich žien sa má použiť liečebný režim s erytromycínom.

HIV infekcia

Jedinci s HIV infekciou a Hodgkinovou chorobou venereum by sa mali liečiť podľa vyššie uvedených režimov. Zriedkavé údaje o kombinácii Hodgkinovej choroby venereum a HIV infekcie naznačujú, že takíto pacienti potrebujú dlhšiu liečbu a že môže dôjsť k oneskorenému vymiznutiu príznakov.